肾性骨病的诊断与防治.pptx

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1、肾性骨病的的防治指南美国 K/DOQI-肾性骨病指南（2003）中国 继发性甲旁亢治疗共识（2004）印度 透析病人肾性骨病指南（2005）国际 KDIGO肾性骨病指南（2006）英国 成人慢性肾脏病指南 钙、磷、甲旁腺素紊乱治疗（2006）第1页/共46页肾性骨病的概念第2页/共46页肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年KDIGO权威论述2003年KDIGO成立2005年9月于西班牙马德里市召开了“肾性骨营养不良定义、评估和分类 研讨会”任务：1、制定肾性骨病临床实用的定义及分类 2、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法和分类 3、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标志物及影像学

2、检查进行评价 Moe S,et al.Kidney Int,2006,69,1945-1953 第3页/共46页肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年KDIGO权威论述会议推荐：1、“肾性骨营养不良”（renal osteodystrophy）是经骨组织形态学检查，在测定骨转换、骨矿化及骨容量（TMV）指标基础上，对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断第4页/共46页肾性骨营养不良的分类分类原则分类原则疾病名称疾病名称病理生理分类病理生理分类高转换骨病高转换骨病低转换骨病低转换骨病病理解剖分类病理解剖分类纤维性骨炎纤维性骨炎无动力骨病无动力骨病 软骨病软骨病病因学分类病因学分类甲旁亢甲旁亢甲旁

3、低等甲旁低等 活性活性VDVD缺乏缺乏铝中毒铝中毒活性活性VDVD适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治第5页/共46页高转运骨病纤维性骨炎成骨细胞活跃大量骨样组织形成，并矿化成骨组织破骨细胞活跃骨吸收增加，形成大量囊腔纤维组织广泛增生 （囊性）纤维性骨炎第6页/共46页肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年KDIGO权威论述肾性骨营养不良分类应用TMV分类系统进行操作第7页/共46页肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年KDIGO权威论述2.“慢性肾脏病-矿物质及骨异常”（chronic kidney disease-mi

4、neral and bone disorder,CKD-MBD)是根据临床表现（骨痛、骨折）、实验室检查【PTH、Ca（离子钙或校正白蛋白后总钙）、P、ALK（总ALK或骨特异ALK）、碳酸氢盐】及影像学资料（血管及软组织钙化），对CKD骨病变进行的临床（综合征）诊断（广义）第8页/共46页肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年KDIGO权威论述CKD-MBD分类框架注：L实验室异常 B骨病 C血管或软组织钙化第9页/共46页肾性骨病的检查第10页/共46页甲状旁腺素检测时机GFR降在7040ml/min水平，PTH升高（印）CKD第1、2期不需要检测PTH，除非病人矿物质密度减少（英）

5、应从CKD第3期起定期检测PTH（美、英、印）在校正钙磷及PTH异常时检测应较频；在钙磷及PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）第11页/共46页CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002第12页/共46页甲状旁腺素检测内容检测MBDwPTH（1-84）比iPTH（7-84）好（印）wPTH与iPTH检测发现的CKD继发性甲旁亢发生率相似（英）wPTH目前还不能替代iPTH作为临床检测的标准工具（美）第1

6、3页/共46页甲状旁腺素检测意义PTH水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）PTH水平极高预示高转换骨病 （透析病人PTH450pg/ml）（印）PTH水平中度升高预示正常转换骨病（印）PTH低于目标值预示低转换骨病 （透析病人PTH300pg/ml（印）第15页/共46页血清钙磷检测时机GFR降在60ml/min水平，血磷才明显升高（印）GFR降在30ml/min水平，血钙才呈现异常（印）应从CKD3期起定期检测血钙磷（美、英、印）在校正钙磷及PTH异常时检测应较频；在钙磷及PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）第16页/共46页CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清

7、钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002第17页/共46页血清钙磷检测内容低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正（美、英）有条件时应检测血清游离钙（美、国际）校正钙（mg/dl）=总钙（mg/dl）+0.0840-血清白蛋白（g/L）（中）校正钙（mg/dl）=总钙（mg/dl）+0.070432-血清白蛋白（g/L）（美）第18页/共46页血清钙磷目标值范围治疗时，血清磷水平应保持在：CKD3、4期：2.7mg/dl（0.87mmol/L）（美）4.6 mg/dl（1

8、.48mmol/L）CKD5期及透析：3.5mg/dl（1.13mmol/L）（美、印）5.5 mg/dl（1.78mmol/L）第19页/共46页血清钙磷目标值范围病人血清总钙校正值应保持在：8.4mg/dl（2.10mmol/L）9.5 mg/dl（2.37mmol/L）超过10.2mg/dl（2.54mmol/L）应与予治疗（美）8.4mg/dl（2.10mmol/L）10.2 mg/dl（2.54mmol/L）超过10.2mg/dl（印）第20页/共46页血清钙磷目标值范围病人血钙磷乘积应维持于70pg/ml则应检测25羟VD3；若血清25羟VD3减少即应开始替代治疗，而后一般不需要重

9、复血清25羟VD3检测（英）第22页/共46页CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002第23页/共46页血清25羟VD3目标值血清25羟VD3不应正常水平2倍，不可能为低转换骨病其值正常，不可能为高转换骨病第25页/共46页骨密度检查GFR7.0mg/dl（2.26mmol/L）时短期（4周内）服用（美）含钙：作为第一线磷结合剂（美、印）透析病人血钙10.2mg/dl（2.54mmol/L）或（和）iPT

10、H1500mg/d,总 钙入量不应2000mg/d（美、印）含镧：仅适于软组织/血管钙化的透析病人（美）Sevelamel：同上（美、英）第33页/共46页降低高血磷治疗透析清除血液透析每次能够移除800mg磷腹膜透析每天能够移除300mg磷（印）第34页/共46页CRF继发性甲旁亢治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术第35页/共46页活性维生素D治疗甲旁亢机制直接作用：抑制甲状旁腺细胞增殖；减少PTH合成和分泌；增加甲状旁腺钙敏感性间接作用：促进小肠钙吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌第36页/共46页活性VD3的应用药物种类常用活性VD3

11、 钙三醇（calcitriol）包括口服及静脉制剂 1a-骨化醇（alfacalcidol）活性VD3类似物 比钙三醇对血钙磷影响小 帕立骨化醇（paricalcitol）度骨化醇（doxercalciferol）氟骨三醇（falecalcitol）maxicalcitol felcecalcitriol （美、印）第37页/共46页活性VD3的应用适应证当iPTH水平超过CKD各期目标值时或（和）血清25羟VD3水平低于30ng/ml时（美）必须在校正后血清总钙9.5mg/dl，血清磷4.6mg/dl条件下才能应用（美）、钙磷乘积1000pg/ml，每次4.06.0ug 每周2次口服（中）第

12、39页/共46页活性VD3的应用用法如果应用活性VD治疗后发生如下情况：iPTH值低至各期目标值以下血清校正后血清总钙9.5mg/dl 血清磷4.6mg/dl需要及时停止活性VD治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性VD治疗（美）第40页/共46页活性VD3的应用目前存在的问题不检测血清iPTH，凡慢性肾功能不全即用活性VD。此危害是：诱发无动力性骨病致成软组织钙化未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活性VD治疗不知道不同CKD分期病人，应用活性VD治疗甲旁亢血清iPTH指标及治疗目标值不同不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTH水平决定第41页/共46页CRF继发性甲旁亢治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术第42页/共46页甲状旁腺酒精注射术适应证治疗指征：血清iPTH500pg/ml对活性VitD3冲击治疗抵抗超声和/或CT证实甲状旁腺增大，单个或多发，至少有一个腺体体积0.5cm3，并且彩色多普勒示血流丰富第43页/共46页甲状旁腺酒精注射术优缺点优点：操作较简便，能一定程度降低iPTH水平；治疗后可能提高活性VD疗效缺点：有一定副作用（局部出血，喉返神经损伤）；有一定复发率；与周围组织形成粘连，将来手术切除困难第44页/共46页谢谢谢谢!第45页/共46页感谢您的观看！第46页/共46页