中医护理文书书写规范.pptx
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1、内容提要内容提要新护理文书书写规范新护理文书书写规范护理文书中如何体现中医特色护理文书中如何体现中医特色等级医院检查中的三个中医特色等级医院检查中的三个中医特色中医特色的健康教育和康复指导中医特色的健康教育和康复指导第1页/共62页新规范产生背景新规范产生背景安徽省中医院组织护理专家在学习安徽省中医院组织护理专家在学习安徽省护理文书书写规范安徽省护理文书书写规范的基础上,结合的基础上,结合中医医院特点制定了本规范,以规范护理文书书写,确保病人安全,更好地提供中医医院特点制定了本规范,以规范护理文书书写,确保病人安全,更好地提供符合病人需求的护理服务。符合病人需求的护理服务。第2页/共62页新规
2、范产生背景新规范产生背景新规范前提新规范前提等级医院评审标准等级医院评审标准2012013 3年年安徽省护理文书安徽省护理文书书写规范书写规范新规范宗旨新规范宗旨确保病人安全和护士安全确保病人安全和护士安全为患者提供符合要求的护理服务为患者提供符合要求的护理服务第3页/共62页基本要求基本要求(基本同(基本同2010版)版)1.1.护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完整。2.2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔,记录者须签护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔,记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写
3、的护理文件,应当经过本医疗机构指定的合法写的护理文件,应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅,其修改意见及签名用红色水笔书护士即时审阅,其修改意见及签名用红色水笔书写,签于书写者的左侧。写,签于书写者的左侧。3.3.护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,标点符号应用正确。确,标点符号应用正确。第4页/共62页基本要求基本要求4.4.书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上字上(记录者本人用蓝黑水笔画双横线,修改(记录者本人用蓝黑水笔画双横线,修改者用红色墨水笔画双横线)者用红色墨水笔画双横线),然后
4、更正,保留,然后更正,保留原记录清楚、可辨,并注明修改日期、时间、原记录清楚、可辨,并注明修改日期、时间、修改人签名,不得采取刮、粘、涂、贴等方法修改人签名,不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。掩盖或抹去原来的字迹。5.5.因抢救危重症病人未能及时书写记录时,当班因抢救危重症病人未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后护士应在抢救后6 6小时内及时据实补记,并加以小时内及时据实补记,并加以注明。注明。6.6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用公历年,采用日期用公历年,采用2424小时制记录,具体到分小时制记录,具体到分钟钟。第
5、5页/共62页体温单体温单 1.1.术后日数:术后日数:1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6l l 7 72 2 8 83 3,更换体温单,更换体温单时只写第二次手术日期。时只写第二次手术日期。2.2.增加疼痛评分:增加疼痛评分:1-31-3分,每天评估分,每天评估1 1次;次;4 4分,每天评估分,每天评估2 2次,将分值用红笔次,将分值用红笔绘制在体温单上。绘制在体温单上。第6页/共62页第7页/共62页疼痛评分疼痛评分第8页/共62页第9页/共62页疼痛护理措施疼痛护理措施第10页/共62页第11页/共62页临时医嘱单临时医嘱单1.1.输血需两人交叉核对后方可执行,核对人均应在
6、输血需两人交叉核对后方可执行,核对人均应在“执行签名栏执行签名栏”内签名。内签名。2.2.各种药物过敏试验,其结果记录在该医嘱的末端,阳性结果用红笔记录为各种药物过敏试验,其结果记录在该医嘱的末端,阳性结果用红笔记录为“(+)”;阴性结果用蓝黑笔记录为;阴性结果用蓝黑笔记录为“(-)”。其执行时间栏内签写皮试时间,。其执行时间栏内签写皮试时间,双人签名。双人签名。第12页/共62页住院患者入院护理评估单住院患者入院护理评估单 1.1.增加评分:疼痛、自理能力、压疮、增加评分:疼痛、自理能力、压疮、跌倒、管道滑脱。跌倒、管道滑脱。2.2.护理常规选项打钩。护理常规选项打钩。3.3.增加专科护理及
7、辨证施护栏。增加专科护理及辨证施护栏。第13页/共62页第14页/共62页第15页/共62页住院患者评估单住院患者评估单1.1.住院患者生活自理能力评估单住院患者生活自理能力评估单2.2.住院患者压疮高危因素评估单住院患者压疮高危因素评估单 3.3.住院患者跌倒住院患者跌倒/坠床高危因素评估单坠床高危因素评估单4.4.住院患者管道滑脱危险因素评估单住院患者管道滑脱危险因素评估单 第16页/共62页第17页/共62页第18页/共62页第19页/共62页第20页/共62页特殊护理记录单特殊护理记录单1.1.血液透析记录单血液透析记录单2.PICC2.PICC穿刺记录穿刺记录3.3.急诊、危重患者抢
8、救护理记录单急诊、危重患者抢救护理记录单 4.4.患者转科交接护理记录单患者转科交接护理记录单第21页/共62页 安徽省中医院患者转科交接护理记录单患者姓名 住院号 性别 年龄 诊断 目项目项 科室科室转出科室转出科室转入科室转入科室转出科室转出科室转入科室转入科室转出科室转出科室转入科室转入科室日期、时间日期、时间科室、床号科室、床号意识评价意识评价随随身身导导管管输液管、输液管、导尿管导尿管吸氧管、吸氧管、胃管胃管其他其他皮皮肤肤评评估估压压疮疮部位部位面积面积分期分期创创伤伤部位部位面积面积填塞物及数量填塞物及数量药物药物交接交接当前补液当前补液转科带药转科带药物品物品交接交接病历(份)
9、病历(份)腕带腕带腹带腹带引流瓶引流瓶约束带约束带贵重物品贵重物品X片片护士签名护士签名第22页/共62页告知书告知书护理巡视单:护理巡视单:集巡视、翻身记录于一单。集巡视、翻身记录于一单。适用于危重患者、需按时协助翻身患者及适用于危重患者、需按时协助翻身患者及其他病情特殊的患者。其他病情特殊的患者。危重患者每小时巡视危重患者每小时巡视1 1次并记录次并记录 需翻身患者每需翻身患者每2 2小时更换体位并记录。小时更换体位并记录。第23页/共62页安徽省中医院安徽省中医院 患者陪护告知书尊敬的朋友:您好!您家人和朋友的健康是我们共同的心愿,为了促进他们早日康复,确保在院期间的安全,我们将竭尽全力
10、。在此期间,我们也需要您的理解和配合,因此请您仔细阅读以下告知内容。该患者因以下原因需留有陪护一人(打钩选择):该患者因以下原因需留有陪护一人(打钩选择):1.未满14周岁的儿童及60岁以上的老人,需家属陪伴照护。2.老弱病残,生活需要照料的患者,应遵医嘱留有陪客。3.病情危重,随时有可能发生病情变化,医嘱要求留有陪护的患者。4.有悲观厌世情绪、自杀倾向的患者等。5.麻醉未清醒、躁动、有意外受伤可能的患者,需留有陪护一人。6.有精神疾病史和精神疾病的患者,其人身监护责任由家属承担。7.其他。陪护人员应履行以下义务:陪护人员应履行以下义务:1.陪护人员应身体健康,没有传染病、有陪护能力。2.陪护
11、人员应做到不间断陪护,如有事暂时离开患者,必须通知护理人员帮助照看,方可离开,时间不能超过30分钟。3.陪护人员必须遵守医院的规章制度,爱护公共财物、讲究公共卫生、服从医疗机构医务工作者的管理和安排。4.陪护人员应协助护士按要求做好患者的生活护理。发现患者异常情况应及时告知当班医护人员。5.如因陪护疏于看护而发生患者跌倒、坠床、烫(烧)伤、走失或自杀等意外事件,后果由患方自负。6.陪护人员不得擅自进行各项护理操作及其他非护理人员交待的事宜。患者家属和陪护人员已详细阅读并接受以上内容,签字为据。患者家属签名:陪护人员签名:护士签名:日期:院方已告知陪护的重要性,家属仍因各种原因不愿留有陪护,住院
12、期间发生因不留陪护而给患者造成意外伤害,责任由患方自己承担,并签字为据。患者家属签名:护士签名:日期:第24页/共62页安徽省中医院安徽省中医院应用保护性约束告知书尊敬的患者及家属:根据患者病情及治疗、护理的需要,医护人员将对患者采取保护性约束措施,现将有关事项和风险告知如下:一、采取保护性约束措施目的防止患者发生坠床、撞伤及抓伤等意外,确保治疗、护理顺利进行。二、保护性约束措施的实施1.护士对不能配合治疗的患者,如拔管、抓伤口等,给予手脚约束,用棉质约束带束缚手腕、踝部,护士在操作过程中会注意松紧度。2.对四肢躁动较剧烈,发生打人、蹬踹、双腿跨越床档者,需要给予四肢约束,用约束具束缚肩部、上
13、肢、膝部。3.在采取约束措施期间,护士会观察约束部位的皮肤颜色,肢端血液循环。4.在采取约束措施期间,护士会将肢体处于功能位置,并保证患者安全和舒适。5.在采取约束期间,陪护人员应注意观察患者的情绪状况、病情变化、约束部位皮肤颜色情况,如有异常,及时通知医护人员。6.采取约束措施可能会给患者局部造成一定的损伤,请家属理解。7.以上风险请家属理解并配合我们的治疗。对患者采取保护性约束措施的目的、具体方法、可能存在的风险及我们陪护人员观察病情异常的义务,病房护士已向我详细告知,对此我们理解并同意采取保护性约束措施,由此发生的风险,我们愿意承担。科室:床号:患者/家属签名:与患者关系:日期:年 月
14、日 护士签名:日期:年 月 日 第25页/共62页安徽省中 医 院 护理巡视单床号/病房号:姓名:性别:年龄:日 期时 间卧 位签 名备 注第26页/共62页护理文书中如何体现中医特色护理文书中如何体现中医特色第27页/共62页住院患者入院护理评估记录单住院患者入院护理评估记录单基本要求基本要求中医入院患者护理评估记录单是指患者入住中医院或西医院中医科,中医入院患者护理评估记录单是指患者入住中医院或西医院中医科,由责任护士或值班护士书写的记录,评估记录单应在接诊护士本班内由责任护士或值班护士书写的记录,评估记录单应在接诊护士本班内完成。本记录应遵循护理文书书写的基本要求。完成。本记录应遵循护理
15、文书书写的基本要求。危重患者入院后不填写评估记录单,书写危重患者入院后不填写评估记录单,书写“危重患者护理记录危重患者护理记录”。入院诊断入院诊断:是指医师在入院记录上填写的诊断,包括中医诊断是指医师在入院记录上填写的诊断,包括中医诊断/西医诊西医诊断断专科情况:记录患者专科疾病的主要症状和阳性体征。属科室优势病专科情况:记录患者专科疾病的主要症状和阳性体征。属科室优势病种患者要进行辨证分析。种患者要进行辨证分析。常规护理:根据患者具体情况选项或补充。常规护理:根据患者具体情况选项或补充。专科护理及辨证施护:护理措施要体现针对性和专科特色,记录与本专科护理及辨证施护:护理措施要体现针对性和专科
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