腹腔镜手术的麻醉分享上传.pptx

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1、1腹腔腹腔镜手手术概述概述CO2气腹的病理生理改变气腹的病理生理改变手术体位的病理生理改变手术体位的病理生理改变腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的并发症腹腔镜手术的并发症第第1页页/共共67页页2腹腔腹腔镜手手术概述概述CO2气腹的病理生理改变气腹的病理生理改变手术体位的病理生理改变手术体位的病理生理改变腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的并发症腹腔镜手术的并发症第第2页页/共共67页页3概述 Introduction19101910年瑞典的年瑞典的JacobaeusJacobaeus开始在人体开展腔开始在人体开展腔镜手手术；19631963年德国的年德国的S

2、emmSemm设计气腹机、冷光源及气腹机、冷光源及许多腹腔多腹腔镜器械，施行大量器械，施行大量妇科腹腔科腹腔镜手手术；19871987年年电视腹腔腹腔镜研制成功，法国的研制成功，法国的MouretMouret开始腹腔开始腹腔镜下胆囊切除下胆囊切除术，继之开之开展腹腔展腹腔镜下下结肠、胃、脾、肝、胃、脾、肝、肾手手术 ；19911991年，我国也独立完成了首例年，我国也独立完成了首例LCLC手手术。第第3页页/共共67页页4腹腔镜手术范围腹腔镜手术范围普通外科普通外科普通外科普通外科 1 1、胆囊切除、胆囊切除、胆囊切除、胆囊切除术术 2 2、胆、胆、胆、胆总总管探管探管探管探查术查术 3 3、

3、肝包虫内囊摘除、肝包虫内囊摘除、肝包虫内囊摘除、肝包虫内囊摘除术术 4 4、肝囊、肝囊、肝囊、肝囊肿肿开窗引流开窗引流开窗引流开窗引流术术 5 5、胃大部切除、胃大部切除、胃大部切除、胃大部切除术术 6 6、肠肠切除切除切除切除术术 7 7、阑阑尾切除尾切除尾切除尾切除术术 8 8、疝修、疝修、疝修、疝修补术补术 9 9、肝叶切除、肝叶切除、肝叶切除、肝叶切除术术 1010、胰十二指、胰十二指、胰十二指、胰十二指肠肠切除切除切除切除术术 1111、甲状腺瘤切除、甲状腺瘤切除、甲状腺瘤切除、甲状腺瘤切除术术第第4页页/共共67页页5腹腔镜手术范围腹腔镜手术范围妇科科 1、异位妊娠取胚、异位妊娠取

4、胚术 2、卵巢囊、卵巢囊肿切除切除术 3、子、子宫肌瘤切除肌瘤切除术 4、子、子宫切除切除术 5、盆腔淋巴、盆腔淋巴结清清扫第第5页页/共共67页页6腹腔镜手术范围腹腔镜手术范围泌尿科泌尿科 1、肾上腺切除上腺切除术 2、肾切除切除术 3、肾囊囊肿去去顶术 4、肾盂成形盂成形术第第6页页/共共67页页7腹腔镜手术范围腹腔镜手术范围胸外科胸外科 1、纵隔隔肿瘤切除瘤切除术 2、肺叶切除、肺叶切除术 3、肺大疱切除、肺大疱切除术第第7页页/共共67页页8腹腔镜手术的进展腹腔镜手术的进展手助腹腔手助腹腔镜手手术手手术机器人用于腹腔机器人用于腹腔镜外科手外科手术通通过自然腔道自然腔道(胃、直胃、直肠或

5、阴道或阴道)的切口的切口进入腹腔入腹腔进行手行手术法国斯特拉斯堡大学医院法国斯特拉斯堡大学医院MarescauxMarescaux小组于小组于20072007年年44月月22日完成了日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术第第8页页/共共67页页9外科发展外科发展麻醉挑战麻醉挑战没有麻醉的没有麻醉的发展，就没有展，就没有现代外科的突代外科的突飞猛猛进；没有麻醉的；没有麻醉的发展，病人就没有舒适展，病人就没有舒适的医的医疗；没有麻醉的；没有麻醉的发展，病人的安全就展，病人的安全就难以保障。以保障。麻醉促麻醉促进了外科的了外科的发展，外科的展

6、，外科的发展展对麻麻醉提出了新的挑醉提出了新的挑战。第第9页页/共共67页页10腹腔镜手术的原理腹腔腹腔镜手手术采用金属支架或人工向腹腔内采用金属支架或人工向腹腔内注入某种气体将腹壁及相关注入某种气体将腹壁及相关脏器器挤迫至周迫至周边，暴露手，暴露手术野，使手野，使手术空空间因之相因之相对扩大。大。分分非气体性腹腔非气体性腹腔镜和和气体性腹腔气体性腹腔镜第第10页页/共共67页页11非气体性腹腔镜应用扇型腹壁用扇型腹壁牵引器使腹腔引器使腹腔扩张（较少采少采用）用）优点：点：IAPIAP无改无改变，循，循环和呼吸功能和呼吸功能稳定，定，腹腔内器官上的血流量不改腹腔内器官上的血流量不改变，术后后恶

7、心、心、呕吐呕吐发生率低。生率低。技技术操作比操作比较复复杂，主要适于，主要适于严重的心肺重的心肺功能障碍患者。功能障碍患者。第第11页页/共共67页页12气体性腹腔镜选选择择气气气气腹腹腹腹的的的的气气气气体体体体原原原原则则：无无无无色色色色、无无无无（助助助助）可可可可燃燃燃燃可可可可爆爆爆爆性性性性，不易吸收或吸收后可迅速排出，不易用形成气栓。不易吸收或吸收后可迅速排出，不易用形成气栓。不易吸收或吸收后可迅速排出，不易用形成气栓。不易吸收或吸收后可迅速排出，不易用形成气栓。可可可可供供供供气气气气腹腹腹腹的的的的气气气气体体体体有有有有：空空空空气气气气、氧氧氧氧（O O O O2 2

8、 2 2）、二二二二氧氧氧氧化化化化碳碳碳碳（COCOCOCO2 2 2 2 ）、氧化）、氧化）、氧化）、氧化亚亚氮（氮（氮（氮（N N N N2 2 2 2 O O O O）、氦（）、氦（）、氦（）、氦（HeHeHeHe）等惰性气体。）等惰性气体。）等惰性气体。）等惰性气体。空气、空气、空气、空气、HeHeHeHe可溶性极低，易形成气栓可溶性极低，易形成气栓可溶性极低，易形成气栓可溶性极低，易形成气栓O O O O2 2 2 2具有助燃性具有助燃性具有助燃性具有助燃性COCOCOCO2 2 2 2和和和和N N N N2 2 2 2 O O O O可溶性高，不易形成气栓，但可溶性高，不易形成

9、气栓，但可溶性高，不易形成气栓，但可溶性高，不易形成气栓，但N N N N2 2 2 2 O O O O也具有助也具有助也具有助也具有助燃性，燃性，燃性，燃性，电电凝凝凝凝时产时产生的火花与生的火花与生的火花与生的火花与O O O O2 2 2 2相遇可能相遇可能相遇可能相遇可能发发生爆炸。生爆炸。生爆炸。生爆炸。比比较符合人工气腹原符合人工气腹原则要求的气体是要求的气体是COCO2 2 2 2第第12页页/共共67页页13腹腔腹腔镜手手术概述概述CO2气腹的病理生理改变气腹的病理生理改变手术体位的病理生理改变手术体位的病理生理改变腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的并发症腹腔

10、镜手术的并发症第第13页页/共共67页页14CO2气腹时病理生理变化COCO2 2气腹气腹对病理生理的影响来自两方面：病理生理的影响来自两方面：COCO2 2致腹腔内致腹腔内压力力(IAP)(IAP)升高升高COCO2 2本身的影响本身的影响第第14页页/共共67页页15病理生理变化通气功能改变临临床研究床研究床研究床研究证实证实无心肺疾病者无心肺疾病者无心肺疾病者无心肺疾病者，IAP14mmHgIAP14mmHgIAP14mmHgIAP14mmHg，头头高高高高或或或或头头低低低低10-2010-2010-2010-20度，肺生理死腔量无明度，肺生理死腔量无明度，肺生理死腔量无明度，肺生理死

11、腔量无明显显增加，通气增加，通气增加，通气增加，通气/血流比血流比血流比血流比值值基本不基本不基本不基本不变变；IAPIAPIAPIAP稳稳定后，改定后，改定后，改定后，改变变体位和增加肺通气量，胸廓和肺体位和增加肺通气量，胸廓和肺体位和增加肺通气量，胸廓和肺体位和增加肺通气量，胸廓和肺脏脏的的的的顺应顺应性无明性无明性无明性无明显变显变化。化。化。化。ASAASAASAASA-级级，IAPIAPIAPIAP，胸廓和肺，胸廓和肺，胸廓和肺，胸廓和肺脏脏的的的的顺应顺应性性性性30-30-30-30-50%50%50%50%；肥胖患者肥胖患者肥胖患者肥胖患者，膈肌上抬，功能残气量降低，膈肌上抬，

12、功能残气量降低，膈肌上抬，功能残气量降低，膈肌上抬，功能残气量降低50%50%50%50%，气道，气道，气道，气道压压升高，肺通气升高，肺通气升高，肺通气升高，肺通气/血流比血流比血流比血流比值值失失失失调调第第15页页/共共67页页16病理生理变化通气功能改变A A A A气腹前气腹前气腹前气腹前B B B B气腹后气腹后气腹后气腹后30min30min30min30minTV(ml)TV(ml)TV(ml)TV(ml)潮气量潮气量潮气量潮气量Ppeak(cmHPpeak(cmHPpeak(cmHPpeak(cmH2 2 2 2O)O)O)O)气道峰气道峰气道峰气道峰压压 50%50%50%

13、50%Pplat(cmHPplat(cmHPplat(cmHPplat(cmH2 2 2 2O)O)O)O)气道平台气道平台气道平台气道平台压压80%80%80%80%C(ml/cmHC(ml/cmHC(ml/cmHC(ml/cmH2 2 2 2O)O)O)O)肺肺肺肺总顺应总顺应性性性性P P P PETETETETCOCOCOCO2 2 2 2(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)呼气末呼气末呼气末呼气末COCOCOCO2 2 2 2分分分分压压 气腹前后压力容量环变化气腹前后压力容量环变化气腹前后压力容量环变化气腹前后压力容量环变化第第16页页/共共67页页17病理生理变化通气

14、功能改变人工气腹期人工气腹期间持持续监测呼吸呼吸顺应性和性和压力力容量容量环的形的形态，有助于早期，有助于早期发现呼吸系呼吸系统并并发症症 。如如发现PawPaw异常升高，异常升高，应排除排除支气管支气管痉挛、气胸气胸、气管气管导管管误入支气管入支气管、肌松程度改肌松程度改变和和气胸等气胸等并并发症。必要症。必要时停止手停止手术或或转为开腹手开腹手术。第第17页页/共共67页页18病理生理变化PaCO2升高COCO2 2气腹气腹时PaCOPaCO2 2升高的原因：升高的原因：COCOCOCO2 2 2 2自腹腔快速吸收自腹腔快速吸收自腹腔快速吸收自腹腔快速吸收通气通气通气通气/血流比血流比血流

15、比血流比值值失失失失调调腹腔腹腔腹腔腹腔扩张扩张，生理死腔量增加，生理死腔量增加，生理死腔量增加，生理死腔量增加体位改体位改体位改体位改变变机械通气不足机械通气不足机械通气不足机械通气不足心心心心输输出量降低出量降低出量降低出量降低代代代代谢谢增增增增强强(麻醉麻醉麻醉麻醉过过浅浅浅浅)持持持持续续升高，升高，升高，升高，应应考考考考虑虑意外情况意外情况意外情况意外情况COCOCOCO2 2 2 2气气气气肿肿(皮下或体腔皮下或体腔皮下或体腔皮下或体腔)COCOCOCO2 2 2 2气胸气胸气胸气胸COCOCOCO2 2 2 2气栓等气栓等气栓等气栓等第第18页页/共共67页页19病理生理变化

16、PaCO2升高开始气腹开始气腹时 COCOCOCO2 2 2 2易吸收溶解，易吸收溶解，易吸收溶解，易吸收溶解，PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2逐逐逐逐渐渐上升上升上升上升 腹内腹内腹内腹内压压增加，增加，增加，增加，PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2上升减上升减上升减上升减缓缓，15-30min15-30min15-30min15-30min后达峰后达峰后达峰后达峰值值和平衡和平衡和平衡和平衡 （腹内（腹内（腹内（腹内压压力增加，减少腹膜血流灌注，力增加，减少腹膜血流灌注，力增加，减少腹膜血流灌注，力增加，减少腹膜血流灌注，对对COCOCOCO2 2 2 2吸收起延

17、吸收起延吸收起延吸收起延缓缓作用）作用）作用）作用）手手术结束束时 腹腔降腹腔降腹腔降腹腔降压压：残留：残留：残留：残留COCOCOCO2 2 2 2吸收加快，吸收加快，吸收加快，吸收加快，组织储组织储留的二氧化碳留的二氧化碳留的二氧化碳留的二氧化碳释释 放入血放入血放入血放入血 术后短期内后短期内PaCOPaCO2 2仍会偏高仍会偏高加加强术后呼吸功能后呼吸功能监测(残留残留COCO2 2继续吸收吸收)。第第19页页/共共67页页20病理生理变化PaCO2升高COCO2 2气腹气腹时pHpH、PaCOPaCO2 2、P PETETCOCO2 2的改的改变第第20页页/共共67页页21病理生理

18、变化PaCO2升高密切密切密切密切监测监测以下指以下指以下指以下指标标：vv呼气末呼气末呼气末呼气末COCOCOCO2 2 2 2分分分分压压(P(P(P(PETETETETCOCOCOCO2 2 2 2)；vv脉搏氧脉搏氧脉搏氧脉搏氧饱饱和度和度和度和度(SpO(SpO(SpO(SpO2 2 2 2)；PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2P P P PETETETETCOCOCOCO2 2 2 2差差差差值值(a-ETCO(a-ETCO(a-ETCO(a-ETCO2 2 2 2)正常正常正常正常3-5mmHg3-5mmHg3-5mmHg3-5mmHg：术术前肺功能正常者前肺功能正常

19、者前肺功能正常者前肺功能正常者(ASA(ASA(ASA(ASA-)-)-)-),增加增加增加增加MV,PaCOMV,PaCOMV,PaCOMV,PaCO2 2 2 2和和和和P P P PETETETETCOCOCOCO2 2 2 2一致；一致；一致；一致；术术前肺功能异常者前肺功能异常者前肺功能异常者前肺功能异常者(COPD(COPD(COPD(COPD、ASA-ASA-ASA-ASA-),),),),增加增加增加增加MV,MV,MV,MV,PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2明明明明显显高于高于高于高于P P P PETETETETCOCOCOCO2 2 2 2：P P P PE

20、TETETETCOCOCOCO2 2 2 2不能反映不能反映不能反映不能反映PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2，PetCOPetCO2 2不能作不能作为PaCOPaCO2 2的可靠指的可靠指标及及时监测有有创的的PaCOPaCO2 2(血气分析血气分析)。第第21页页/共共67页页22病理生理变化循环功能改变影响因素影响因素：高高IAPIAP；特殊体位；特殊体位；麻醉因素；麻醉因素；高高COCO2 2血症；血症；迷走神迷走神经反射亢反射亢进；多源性心律失常。多源性心律失常。第第22页页/共共67页页23病理生理变化循环功能改变心心输出量出量(CO)(CO)降低降低机理：机理：静脉回

21、心血容量减少，前静脉回心血容量减少，前静脉回心血容量减少，前静脉回心血容量减少，前负负荷或荷或荷或荷或LVEDVLVEDVLVEDVLVEDV降低：降低：降低：降低：高高高高IAPIAPIAPIAP压压迫迫迫迫下下下下腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉，使使使使静静静静脉脉脉脉血血血血管管管管阻阻阻阻力力力力升升升升高高高高，血血血血液液液液淤淤淤淤积积于于于于下下下下肢肢肢肢，回回回回心心心心容容容容量量量量减减减减少少少少，心心心心脏脏前前前前负负荷荷荷荷降降降降低，低，低，低，导导致致致致COCOCOCO降低降低降低降低 。动动脉血管阻力增加，后脉血管阻力增加，后脉血管阻力增加，后脉血管阻力增加，

22、后负负荷升高：荷升高：荷升高：荷升高：高高高高IAPIAPIAPIAP压压迫腹腔内迫腹腔内迫腹腔内迫腹腔内脏脏器的血管，器的血管，器的血管，器的血管，SVRSVRSVRSVR升高；升高；升高；升高；刺刺刺刺激激激激腹腹腹腹膜膜膜膜感感感感受受受受器器器器，释释放放放放神神神神经经介介介介质质释释放放放放 ：儿儿儿儿茶酚胺、血管加茶酚胺、血管加茶酚胺、血管加茶酚胺、血管加压压素等素等素等素等第第23页页/共共67页页24病理生理变化循环功能改变对脏对脏器循器循器循器循环环功能的影响：功能的影响：功能的影响：功能的影响：肝：肝：肝：肝：门门静脉的血流量随静脉的血流量随静脉的血流量随静脉的血流量随I

23、APIAPIAPIAP升高升高升高升高进进行性降低，血流阻行性降低，血流阻行性降低，血流阻行性降低，血流阻力力力力进进行性上升，当行性上升，当行性上升，当行性上升，当IAPIAPIAPIAP维维持持持持14mmHg14mmHg14mmHg14mmHg时时，高于，高于，高于，高于门门脉系脉系脉系脉系统统7-10mmHg7-10mmHg7-10mmHg7-10mmHg的的的的压压力（灌注力（灌注力（灌注力（灌注压压降低），降低），降低），降低），导导致致致致术术后后后后ASTASTASTAST、ALTALTALTALT及胆及胆及胆及胆红红素明素明素明素明显显升高，升高，升高，升高，72727272

24、小小小小时时后降至后降至后降至后降至术术前前前前值值。因此，肝因此，肝因此，肝因此，肝功不全，特功不全，特功不全，特功不全，特别别在低血在低血在低血在低血压压或休克状或休克状或休克状或休克状态时态时，不宜，不宜，不宜，不宜进进行腹腔行腹腔行腹腔行腹腔镜镜手手手手术术与麻醉。与麻醉。与麻醉。与麻醉。肾肾：高高高高IAPIAPIAPIAP直接直接直接直接压压迫迫迫迫肾实质肾实质和和和和肾肾静脉，静脉，静脉，静脉，导导致致致致肾肾血流减血流减血流减血流减少，少，少，少，肾肾小球小球小球小球滤过滤过率减少，率减少，率减少，率减少，肾肾小球阻力升高，尿量减少。小球阻力升高，尿量减少。小球阻力升高，尿量减

25、少。小球阻力升高，尿量减少。因此，因此，因此，因此，长时间长时间手手手手术术或或或或肾肾功能不全患者，必要功能不全患者，必要功能不全患者，必要功能不全患者，必要时术时术中使中使中使中使用利尿用利尿用利尿用利尿剂剂或小或小或小或小剂剂量多巴胺以促量多巴胺以促量多巴胺以促量多巴胺以促进进尿生成。尿生成。尿生成。尿生成。第第24页页/共共67页页25病理生理变化循环功能改变对脏对脏器循器循器循器循环环功能的影响：功能的影响：功能的影响：功能的影响：脾：气腹脾：气腹脾：气腹脾：气腹对对脾血流量的影响存在两种意脾血流量的影响存在两种意脾血流量的影响存在两种意脾血流量的影响存在两种意见见：脾血流量明脾血流

26、量明脾血流量明脾血流量明显显降低；降低；降低；降低；脾血流量无明脾血流量无明脾血流量无明脾血流量无明显显改改改改变变；空空空空气气气气性性性性气气气气腹腹腹腹能能能能降降降降低低低低脾脾脾脾血血血血流流流流量量量量，COCOCOCO2 2 2 2气气气气腹腹腹腹对对脾脾脾脾血血血血流流流流量量量量无无无无影响。影响。影响。影响。脑脑：当当当当IAPIAPIAPIAP达达达达15mmHg15mmHg15mmHg15mmHg时时，脑脑血血血血流流流流量量量量流流流流速速速速增增增增加加加加，脑脑脊脊脊脊液液液液压压力力力力增增增增加加加加，颅颅内内内内压压高高高高达达达达23mmHg23mmHg2

27、3mmHg23mmHg。与与与与高高高高 IAP IAP IAP IAP 影影影影响响响响静静静静脉脉脉脉回回回回流及高流及高流及高流及高COCOCOCO2 2 2 2血症有关。血症有关。血症有关。血症有关。肺肺肺肺：高高高高IAPIAPIAPIAP使使使使胸胸胸胸内内内内压压升升升升高高高高，当当当当IAPIAPIAPIAP达达达达25mmHg25mmHg25mmHg25mmHg时时，肺肺肺肺动动脉脉脉脉压压、PCWPPCWPPCWPPCWP、肺血管阻力、肺血管阻力、肺血管阻力、肺血管阻力进进行性升高。行性升高。行性升高。行性升高。第第25页页/共共67页页26病理生理变化循环功能改变对脏对

28、脏器循器循器循器循环环功能的影响：功能的影响：功能的影响：功能的影响：眼：眼：眼：眼：眼内眼内眼内眼内压压无改无改无改无改变变，但使，但使，但使，但使青光眼青光眼青光眼青光眼的眼内的眼内的眼内的眼内压压升高升高升高升高下下下下肢肢肢肢静静静静脉脉脉脉循循循循环环：下下下下肢肢肢肢静静静静脉脉脉脉血血血血液液液液淤淤淤淤积积，股股股股静静静静脉脉脉脉血血血血流流流流量量量量降降降降低，甚至低，甚至低，甚至低，甚至引起血栓。引起血栓。引起血栓。引起血栓。妊妊妊妊娠娠娠娠子子子子宫宫：当当当当IAPIAPIAPIAP达达达达16mmHg16mmHg16mmHg16mmHg时时，气气气气腹腹腹腹可可可

29、可减减减减少少少少子子子子宫宫血血血血流流流流，高高高高碳碳碳碳酸酸酸酸血血血血症症症症可可可可以以以以进进一一一一步步步步减减减减少少少少子子子子宫宫血血血血流流流流，腹腹腹腹内内内内压压合合合合并并并并PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2上升可加重胎儿缺氧。上升可加重胎儿缺氧。上升可加重胎儿缺氧。上升可加重胎儿缺氧。妊妊妊妊娠娠娠娠期期期期期期期期合合合合并并并并胆胆胆胆结结石石石石、卵卵卵卵巢巢巢巢囊囊囊囊肿肿蒂蒂蒂蒂扭扭扭扭转转及及及及阑阑尾尾尾尾炎炎炎炎不不不不少少少少见见，妊娠期腹腔妊娠期腹腔妊娠期腹腔妊娠期腹腔镜镜手手手手术术是否可行、安全呢？是否可行、安全呢？是否可行

30、、安全呢？是否可行、安全呢？第第26页页/共共67页页27综综合文献合文献合文献合文献报报道，在妊娠各期道，在妊娠各期道，在妊娠各期道，在妊娠各期妇妇女均可女均可女均可女均可进进行腹腔行腹腔行腹腔行腹腔镜镜手手手手术术。孕早期。孕早期。孕早期。孕早期对对胎儿有致畸可能，增加流胎儿有致畸可能，增加流胎儿有致畸可能，增加流胎儿有致畸可能，增加流产产的的的的风风险险，孕晚期因子，孕晚期因子，孕晚期因子，孕晚期因子宫过宫过大，不易暴露，易造成早大，不易暴露，易造成早大，不易暴露，易造成早大，不易暴露，易造成早产产，故上限定在孕故上限定在孕故上限定在孕故上限定在孕26-2826-28周。周。周。周。孕中

31、期孕中期孕中期孕中期13-1613-16周周周周相相相相对对最安全。最安全。最安全。最安全。应严应严格掌握技格掌握技格掌握技格掌握技术术操作操作操作操作标标准及麻醉原准及麻醉原准及麻醉原准及麻醉原则则，建，建，建，建议议用非用非用非用非气腹腔气腹腔气腹腔气腹腔镜镜手手手手术术腹腔腹腔腹腔腹腔压压力控制在力控制在力控制在力控制在8-12mmHg8-12mmHg，并行左，并行左，并行左，并行左侧倾侧倾斜位，斜位，斜位，斜位，减减减减轻轻增大的子增大的子增大的子增大的子宫对宫对下腔静脉的下腔静脉的下腔静脉的下腔静脉的压压迫。迫。迫。迫。注意麻注意麻注意麻注意麻药药致畸，避免使用有争致畸，避免使用有争

32、致畸，避免使用有争致畸，避免使用有争论论的麻的麻的麻的麻药药。第第27页页/共共67页页28病理生理变化循环功能改变对神神经、内分泌和代、内分泌和代谢的影响：的影响：CO CO CO CO 和和和和肾肾血血血血流流流流量量量量减减减减少少少少，血血血血浆浆肾肾素素素素、血血血血管管管管加加加加压压素素素素和和和和醛醛固固固固酮酮明明明明显显升高升高升高升高腹腹腹腹压压增增增增高高高高并并并并高高高高碳碳碳碳酸酸酸酸血血血血症症症症可可可可兴兴奋奋交交交交感感感感神神神神经经，血血血血浆浆儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺释释放增加放增加放增加放增加血血血血管管管管加加加加压压素素素素释释放放放放

33、与与与与胸胸胸胸内内内内压压增增增增加加加加、跨跨跨跨心心心心房房房房压压力力力力梯梯梯梯度降低有关度降低有关度降低有关度降低有关第第28页页/共共67页页29病理生理变化循环功能改变人工气腹与心律失常人工气腹与心律失常：COCOCOCO2 2 2 2气气气气腹腹腹腹后后后后引引引引起起起起的的的的高高高高碳碳碳碳酸酸酸酸血血血血症症症症、交交交交感感感感神神神神经经兴兴奋奋及及及及血血血血中中中中儿儿儿儿茶茶茶茶酚酚酚酚胺胺胺胺分分分分泌泌泌泌增增增增加加加加，血血血血压压升升升升高高高高，导导致致致致心心心心肌肌肌肌耗耗耗耗氧氧氧氧增增增增加加加加诱发诱发心律失常。心律失常。心律失常。心律

34、失常。术术中中中中牵牵拉拉拉拉腹腹腹腹膜膜膜膜及及及及相相相相关关关关操操操操作作作作诱诱发发引引引引起起起起的的的的迷迷迷迷走走走走神神神神经经张张力力力力增增增增高高高高；麻麻麻麻醉醉醉醉过过浅浅浅浅；术术前前前前应应用用用用-受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂及及及及气气气气腹腹腹腹引起引起引起引起气栓气栓气栓气栓也是引起心律失常也是引起心律失常也是引起心律失常也是引起心律失常的重要原因。的重要原因。的重要原因。的重要原因。表表表表现现为为心心心心动动过过速速速速或或或或心心心心动动过过缓缓、室室室室性性性性早早早早博博博博，甚甚甚甚至至至至室室室室颤颤，心博停止心博停止心博停止心博停

35、止等。等。等。等。麻麻麻麻醉醉醉醉前前前前没没没没有有有有心心心心律律律律失失失失常常常常的的的的，气气气气腹腹腹腹术术中中中中不不不不发发生生生生严严重重重重心心心心律律律律失失失失常常常常，如如如如果果果果突突突突然然然然发发生生生生恶恶性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常，要要要要考考考考虑虑气气气气栓栓栓栓形形形形成成成成的的的的可能。可能。可能。可能。第第29页页/共共67页页30病理生理变化循环功能改变气腹使高危病人的心功能气腹使高危病人的心功能进一步一步恶化：化：研研研研究究究究发发现现ASA-ASA-ASA-ASA-或或或或合合合合并并并并心心心心脏脏病病病病的的的的高高高

36、高危危危危病病病病人人人人，对对循循循循环环功功功功能能能能的的的的影影影影响响响响主主主主要要要要体体体体现现在在在在动动脉脉脉脉压压、心心心心排排排排出出出出量量量量和和和和体体体体循循循循环环阻阻阻阻力力力力等等等等方方方方面面面面。术术前前前前存存存存在在在在血血血血流流流流动动力力力力学学学学异异异异常常常常，气气气气腹腹腹腹后后后后COCOCOCO严严重重重重下下下下降降降降，甚甚甚甚至至至至引引引引起起起起心心心心跳跳跳跳骤骤停停停停。术术中中中中监监测测右右右右房房房房压压和和和和PAWPPAWPPAWPPAWP作作作作为为判判判判断断断断心心心心脏脏充充充充盈盈盈盈的的的的指

37、指指指标标已不可靠。已不可靠。已不可靠。已不可靠。术术前前前前适适适适当当当当的的的的容容容容量量量量治治治治疗疗，选选用用用用血血血血管管管管活活活活性性性性药药物物物物，可可可可减减减减轻轻血流血流血流血流动动力学波力学波力学波力学波动动，改善心，改善心，改善心，改善心脏脏低排。低排。低排。低排。充充充充血血血血性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭常常常常发发生生生生气气气气腹腹腹腹术术后后后后早早早早期期期期1 1 1 1小小小小时时内内内内，术术后加后加后加后加强监测强监测和和和和积积极治极治极治极治疗疗。第第30页页/共共67页页31腹腔腹腔镜手手术概述概述CO2气腹的病理生理改

38、变气腹的病理生理改变手术体位的病理生理改变手术体位的病理生理改变腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的并发症腹腔镜手术的并发症第第31页页/共共67页页32手术体位的病理生理改变常常见体位：体位：头低位低位 常用于下腹部腔常用于下腹部腔镜手手术 头高位高位 常用于上腹部腔常用于上腹部腔镜手手术 截石位截石位 常用于常用于妇科、泌尿腔科、泌尿腔镜手手术第第32页页/共共67页页33体位改变循环功能变化一般一般观点：点：头头低位有利于心血管系低位有利于心血管系低位有利于心血管系低位有利于心血管系统统功能的功能的功能的功能的稳稳定（增加静定（增加静定（增加静定（增加静脉血液回流，增加心

39、排血量）脉血液回流，增加心排血量）脉血液回流，增加心排血量）脉血液回流，增加心排血量）有研究有研究发现：头头低位不低位不低位不低位不见见得得得得给给循循循循环带实质环带实质性的好性的好性的好性的好处处（头头低位低位低位低位时时心室充盈心室充盈心室充盈心室充盈压压升高，刺激升高，刺激升高，刺激升高，刺激颈动颈动脉脉脉脉窦窦和主和主和主和主动动脉弓脉弓脉弓脉弓压压力感受器反射性引起心率减慢和外周阻力下力感受器反射性引起心率减慢和外周阻力下力感受器反射性引起心率减慢和外周阻力下力感受器反射性引起心率减慢和外周阻力下降。特降。特降。特降。特别别是是是是对对低血低血低血低血压压和低血容量患者不利和低血容

40、量患者不利和低血容量患者不利和低血容量患者不利）截石位截石位：下肢静脉血淤下肢静脉血淤下肢静脉血淤下肢静脉血淤积积，气腹后，气腹后，气腹后，气腹后进进一步加重下一步加重下一步加重下一步加重下肢静脉血回流。肢静脉血回流。肢静脉血回流。肢静脉血回流。第第33页页/共共67页页34体位改变循环功能变化文献文献文献文献报报道，采用道，采用道，采用道，采用TEETEETEETEE研究不同体位下患者心功能及血流研究不同体位下患者心功能及血流研究不同体位下患者心功能及血流研究不同体位下患者心功能及血流动动力学力学力学力学变变化化化化 结果表明：无论患者处于何种体位，气腹后患者MAP、CVP、MPAP和SVR

41、等均显著升高。第第34页页/共共67页页35体位改变呼吸功能变化头低低位位加加重重对膈膈肌肌的的挤压，肺肺容容量量减减少少，功功能能残残气气量量、肺肺总容容量量和和肺肺脏顺应性性降降低低，严重重时可可干干扰肺肺内内气气体体交交换，甚甚至至引引起起肺肺不不张。头高位高位有利于呼吸功能有利于呼吸功能维持。持。麻麻醉醉时机机械械通通气气，单纯体体位位改改变对呼呼吸吸功功能无明能无明显影响。影响。第第35页页/共共67页页36腹腔腹腔镜手手术概述概述CO2气腹的病理生理改变气腹的病理生理改变手术体位的病理生理改变手术体位的病理生理改变腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的并发症腹腔镜手术

42、的并发症第第36页页/共共67页页37腹腔镜手术的麻醉管理麻醉原麻醉原则：快速、短效、安全，能解除人工快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正麻醉后能尽早恢复其正常活常活动。麻醉麻醉选择：气管插管全麻气管插管全麻气管插管全麻气管插管全麻椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉局麻局麻局麻局麻第第37页页/共共67页页38麻醉管理局部麻醉适适适适应应症：只适于短小手症：只适于短小手症：只适于短小手症：只适于短小手术术；诊诊断性断性断性断性检查检查优优点：恢复快，点：恢复快，点：恢复快，点：恢复快，术术后后后后恶恶心、呕吐心、呕吐心、呕吐心、呕吐发发生率低，血

43、流生率低，血流生率低，血流生率低，血流动动力学力学力学力学稳稳定，并定，并定，并定，并发发症能早期症能早期症能早期症能早期发现发现；缺点：精神缺点：精神缺点：精神缺点：精神紧张紧张、疼痛、病人不配合手、疼痛、病人不配合手、疼痛、病人不配合手、疼痛、病人不配合手术术；特点：特点：特点：特点：常常常常规规复合静脉复合静脉复合静脉复合静脉镇镇静；静；静；静；需要手需要手需要手需要手术术者麻醉医者麻醉医者麻醉医者麻醉医师师护护士密切配合；士密切配合；士密切配合；士密切配合；要求要求要求要求IAPIAPIAPIAP尽可能低。尽可能低。尽可能低。尽可能低。第第38页页/共共67页页39麻醉管理椎管内麻醉适

44、适应症：腹腔症：腹腔镜（下腹部）（下腹部）妇科手科手术；优点：点：避免避免避免避免应应用用用用镇镇静静静静剂剂和肌松和肌松和肌松和肌松剂剂，肌松效果良好；，肌松效果良好；，肌松效果良好；，肌松效果良好；术术后椎管内后椎管内后椎管内后椎管内镇镇痛效果理想；痛效果理想；痛效果理想；痛效果理想；麻醉并麻醉并麻醉并麻醉并发发症相症相症相症相对对少。少。少。少。缺点与局麻缺点与局麻类似。似。第第39页页/共共67页页40麻醉管理气管内插管全麻适适适适应应症：适用于各种腹腔症：适用于各种腹腔症：适用于各种腹腔症：适用于各种腹腔镜镜手手手手术术的麻醉。的麻醉。的麻醉。的麻醉。优优点：点：点：点：能保能保能保

45、能保证证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适；适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适；适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适；适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适；有利于保持呼吸道通有利于保持呼吸道通有利于保持呼吸道通有利于保持呼吸道通畅畅和和和和维维持有效的通气；持有效的通气；持有效的通气；持有效的通气；可控制膈肌活可控制膈肌活可控制膈肌活可控制膈肌活动动，有利于手，有利于手，有利于手，有利于手术术操作；操作；操作；操作；能及能及能及能及时调节时调节通气量，通气量，通气量，通气量，维维持持持持PaCPaCPaCPaCO O O O2 2 2 2在正常范在正常范在正常范在正常范围围。缺点：缺点：缺点：缺点

46、：术术后后后后恶恶心呕吐；心呕吐；心呕吐；心呕吐；气道气道气道气道损伤损伤；对对呼吸有一定影响；呼吸有一定影响；呼吸有一定影响；呼吸有一定影响；对对心肌收心肌收心肌收心肌收缩缩有一定影响。有一定影响。有一定影响。有一定影响。第第40页页/共共67页页41麻醉管理术前评估纠正各个器官功能，使其达最佳状正各个器官功能，使其达最佳状态：心肺心肺心肺心肺；肾脏肾脏：高：高：高：高IAPIAPIAPIAP降低降低降低降低肾肾血流，血流，血流，血流，术术中中中中应维应维持良好的血持良好的血持良好的血持良好的血流流流流动动力学状力学状力学状力学状态态，避免，避免，避免，避免应应用用用用肾脏肾脏毒性毒性毒性毒

47、性药药物；物；物；物；颅颅内内内内高高高高压压、低低低低血血血血容容容容量量量量、青青青青光光光光眼眼眼眼、脑脑室室室室-腹腹腹腹腔腔腔腔分分分分流流流流、腹腹腹腹腔腔腔腔-颈颈静静静静脉脉脉脉分分分分流流流流的的的的病病病病人人人人慎慎慎慎用用用用气气气气体体体体性性性性腹腹腹腹腔腔腔腔镜镜，宜宜宜宜应应用非气体腹腔用非气体腹腔用非气体腹腔用非气体腹腔镜镜。第第41页页/共共67页页42麻醉管理术中监测加加加加强对强对呼吸与循呼吸与循呼吸与循呼吸与循环环功能的功能的功能的功能的监测监测常常常常规监测规监测血血血血压压、心、心、心、心电图电图、P P P PETETETETCOCOCOCO2

48、2 2 2、SpOSpOSpOSpO2 2 2 2、气道、气道、气道、气道压压等；等；等；等；必要必要必要必要时监测时监测CVPCVPCVPCVP、有、有、有、有创动创动脉脉脉脉压压、肺、肺、肺、肺动动脉脉脉脉压压和食道超声心和食道超声心和食道超声心和食道超声心动图动图（TEETEETEETEE）；）；）；）；推荐推荐推荐推荐动动脉血气脉血气脉血气脉血气监测监测！肺部疾病肺部疾病肺部疾病肺部疾病时时，COCOCOCO2 2 2 2 气腹、气腹、气腹、气腹、IAP IAP IAP IAP 升高及麻醉使升高及麻醉使升高及麻醉使升高及麻醉使P P P PETETCOCOCOCO2 2与与与与PaCO

49、PaCOPaCOPaCO2 2相相相相关性降低，关性降低，关性降低，关性降低，P P P PETETETETCOCOCOCO2 2 2 2未能反映出真未能反映出真未能反映出真未能反映出真实实PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2；a-ETCOa-ETCOa-ETCOa-ETCO2 2 2 2：个：个：个：个体差异大。体差异大。体差异大。体差异大。PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 250mmHg 50mmHg 50mmHg 50mmHg 时时，P P P PETETETETCOCOCOCO2 2 2 2低于低于低于低于PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2二者差二者差二者差二

50、者差值值逐逐逐逐渐渐增大增大增大增大PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2100mmHg 100mmHg 100mmHg 100mmHg 时时，P P P PETETETETCOCOCOCO2 2 2 2多多多多维维持持持持60mmHg 60mmHg 60mmHg 60mmHg 延延延延误误高碳酸血高碳酸血高碳酸血高碳酸血证证的的的的诊诊断和及断和及断和及断和及时处时处理理理理影响影响影响影响苏苏醒醒醒醒质质量：量：量：量：苏苏醒延醒延醒延醒延迟迟或或或或术毕术毕躁躁躁躁动动第第42页页/共共67页页43腹腔腹腔镜手手术概述概述CO2气腹的病理生理改变气腹的病理生理改变手术体位的病理生