缺血性卒中规范化治疗修改.pptx

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1、缺血性卒中急性期治疗第1页/共67页急性期治疗措施一般处理特异性治疗并发症处理第2页/共67页对于缺血性卒中患者应尽快进行一般处理，以恢复患者身体状况缺血性卒中患者的一般处理包含：缺血性卒中患者的一般处理包含：1、吸氧与呼吸支持合并低氧血症患者，应给予吸氧气道功能严重障碍应给予气道支持及辅助呼吸2、心脏检测与心脏病变处理24h内-常规心电图必要时心电监护避免或慎用增加心脏负担药物3、体温控制明确发热原因，如有感染进行抗生素治疗体温38患者给予退热措施国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153

2、第3页/共67页一般处理还要注意血压、血糖控制及营养支持4、血压控制准备溶栓患者：应使血压控制在11.1mmol/L时宜给予胰岛素等降糖药物治疗血糖2.8mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或静脉注射治疗6、营养支持正常进食者无需额外补充营养不能正常进食者可鼻饲国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153第4页/共67页急性期降压尚存在争议-研究证实早期强化降压对预后没有获益CATIS研究：急性IS患者早期强化降压治疗对减少患者死亡率和重度残疾无影响CATIS是一项单盲，终点双盲的随机临床

3、试验，纳入4071例急性IS且收缩压升高的患者。患者随机分为两组：降压组（n=2038，24h内降压目标为降低10%-25%的收缩压，7天内降压目标为少于140/90mmHg），对照组（n=2033，无降压治疗）。主要终点：14天内的死亡率和重度残疾（mRS3）或出院HeJ,etal.JAMA.2014Feb5;311(5):479-89.P=0.98死亡或重度残疾的复合终点人数（n）P=0.98第5页/共67页急性期治疗措施一般处理特异性治疗并发症处理改善脑循环神经保护中医中药第6页/共67页改善脑血循环包括多种措施溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施溶栓治疗方案选择溶栓治疗方案选择rtPA溶

4、栓治疗对缺血性卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适应征严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗尿激酶治疗发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶其他溶栓药物不推荐研究以外使用动脉溶栓有待更多临床试验证实降低死亡率方面的获益注：溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153第7页/共67页静脉溶栓患者必须重视溶栓时间窗关于卒中发病时间，应当为患者最后处于正常状态或处于卒中前基线水平的时

5、间。如果患者的症状完全缓解而又重新出现，应当以患者最后1次正常的时间作为发病时刻。如果患者在睡眠醒后发现症状，那么发病时间是患者睡眠前仍可正常活动的时间或者最后1次看到患者神经系统功能正常时。目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h或6h国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制第8页/共67页对缺血性卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适应征严格筛选患者尽快静脉rtPA溶栓治疗国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制rtPA静脉溶栓治疗方案对象：2小时内到院的缺血性卒中患者和3.5小时内到院的缺血性卒中患者时机：急诊和（或）收住院治疗方案：对缺血性脑卒

6、中发病3小时内和34.5小时的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h第9页/共67页发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考虑静脉给予尿激酶尿激酶静脉溶栓方案对象：发病6h内的缺血性卒中患者，不能使用rtPA时机：急诊和（或）收住院规范：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如前述严密监护患者国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经

7、科杂志.2010;43(2):146-153第10页/共67页中国UA研究证实6h内采用尿激酶相对安全、有效治疗后治疗后组别例数治疗前1d7d30d90d150万U UK15548.146.8766.4823.14*73.1523.20*81.1020.04*84.1318.08*100万U UK16247.7115.6963.3824.1069.2924.8278.6021.2482.2719.37安慰剂组14846.3518.8058.7225.3663.8925.9272.0523.4876.5322.07本研究为一多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评价尿激酶(UK)对急性脑梗死(

8、发病6h内)的疗效及其安全性该研究未得到国外同行的认可，认为其有一定缺陷，其结果未被纳入循证医学证据库与安慰剂组相比，P0.05中华神经科杂志.2002;35(4):210-213中国UA研究：溶栓后ESS分数迅速增加，3组间有显著差异。尿激酶用于急性脑梗死(发病6h内)相对安全、有效第11页/共67页对于不同发病时间的缺血性卒中患者指南溶栓治疗策略推荐（ACCP-9、ASA)对于症状出现在3小时内的急性缺血性卒中患者，推荐静脉rt-PA治疗（优于不给静脉rt-PA）（Grade 1A）对于发病3-4.5小时的急性缺血性卒中病人，推荐静脉rt-PA治疗（优于不给静脉rt-PA）（Grade 2

9、C）对于不能在发病4.5小时内治疗的急性缺血性卒中患者，不推荐rt-PA（Grade 1B）对于由于近端脑动脉闭塞而不符合静脉rt-PA标准的急性缺血性卒中患者，建议在症状发作后6小时内动脉rt-PA（优于不给动脉rt-PA）（Grade 2C）对于急性缺血性卒中患者，静脉rt-PA优于动静脉联合rt-PA（Grade 2C）第12页/共67页静脉溶栓：操作规范溶栓前血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。如果收缩压180mmHg或者舒张压100mmHg，应多次检查血压。可酌情选用拉贝洛尔、乌拉地尔。应确认完善血常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血象等化验，若血小板计数低于100

10、 109L，血糖2.7mmol/L，INR1.5或APTT超出正常范围，肝肾功能明显异常者则不适合溶栓治疗。国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制第13页/共67页静脉溶栓：操作规范溶栓过程123456尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护定期进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每小时1次，直至24h应密切观察病情变化，如出现意识障碍加重等或出现新的神经功能缺损等，根据病情决定是否停用溶栓药物，监测血常规、凝血象，并复查头颅CT，必要时请神经外科会诊定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后每小时1次，直至24h如收缩压180或

11、舒张压100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物溶栓治疗后24h在给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT或MRI，有条件者可复查多模式头CT或多模式头MRI国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制第14页/共67页静脉溶栓：溶栓注意事项避免第1个24h内植入中心静脉导管或行动脉穿刺避免在注药期间留置导尿，并且应在注射结束后至少30min后再进行留置导尿在第1个24h内，如果可行，应避免插鼻饲管在第1个24h内避免使用抗凝剂、抗血小板或非甾体消炎药国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制第15页/共67页不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应尽早进行

12、抗血小板治疗抗血小板治疗方案对象：缺血性卒中患者时机：急诊接诊和（或）收住院48小时内规范：不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林100-300mg/天。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/天）。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后并复查头CT或MRI评价脑内情况后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153第16页/共67页大样本研究证实：抗血小板聚集治疗在卒中急性期的治疗地位

13、Lancet,1997,349(9065):1569-1581.Lancet,1997,349(9066):1641-1649.治疗4周死亡率%降低1414天缺血性卒中发生率降低2814天死亡或非致死性卒中发生率降低9大样本试验（中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验）研究了脑卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险IST研究CAST研究第17页/共67页某些特殊类型的的缺血性卒中患者中可在谨慎评估风险、效益后慎重给予抗凝治疗抗凝治疗方案规范：对大多数急性缺血性脑卒中患者，不应早期进行抗凝治疗。某些特殊类型的的缺

14、血性卒中患者中可在谨慎评估风险、效益后慎重给予抗凝治疗，比如心源性栓塞、动脉夹层。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林等。国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153第18页/共67页对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者可选用降纤治疗常用的降纤药物包括：常用的降纤药物包括：降纤酶国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病6h内效果更佳，但纤维蛋白原降至1.3g/L以下时增加了出血倾向巴曲酶国内已应用多年，积累了一定临床经验安克洛酶国外研究最多的降纤制剂，但结果尚不一致其他降纤制剂如

15、蚓激酶临床也有应用中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153第19页/共67页急性期治疗措施一般处理特异性治疗并发症处理改善脑循环神经保护中医中药第20页/共67页理论上针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物可保护脑细胞主要神经保护剂包括：主要神经保护剂包括：钙拮抗剂神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实兴奋性氨基酸拮抗剂神经节苷脂NXY-059依达拉奉胞二磷胆碱吡拉西坦中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153第21页/共67页急性期治疗措施一般处理特异性治疗并发症处理改善脑循

16、环神经保护中医中药第22页/共67页作者评价：l时至今日，治疗急性缺血性卒中的药物只有时间窗内rtPA溶栓得到公认，阿司匹林在某种程度上也被证明有效。l尽管荟萃分析发现中成药物治疗急性卒中有效，但试验方法学的偏差可能会影响研究结果，单纯的Meta分析并不一定总是临床可信的。因此，只有在精心设计的随机化对照实验证明了中成药物的疗效后，这种治疗才值得推荐。l现阶段还不能将中成药物治疗急性卒中作为当今的世界奇迹。Bereczki D.Stroke.2007,38(11):e142中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153中成药治疗急性卒中的疗效尚需要更

17、多高质量RCT进一步证实第23页/共67页急性期治疗措施一般处理特异性治疗并发症处理第24页/共67页缺血性卒中急性期需要注意处理以下并发症急性期并发症出血转化与深静脉血栓形成脑水肿与颅内压增高癫痫吞咽困难排尿障碍与尿路感染肺炎第25页/共67页重视脑水肿和颅内压增高的处理防止患者死亡国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制脑水肿与颅内压增高的处理规范：卧床，减轻和消除引起颅内压增高的因素可使用甘露醇静脉滴注，必要时也可用甘油果糖或呋塞米等对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请神经外科会诊考虑是否行去骨瓣减压术对压迫脑

18、干的大面积小脑梗死患者可请神经外科会诊协助处理第26页/共67页多种因素都会增加出血转化的风险需要重视出血转化的处理国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010,2(4):50-59出血转化比例：脑梗死出血转化发生率为8.5%-30%，症状性出血转化为1.5%-5%规范：注意以下几类病人的抗凝及溶栓治疗方案选择：脑叶部位、高龄、严重高血压、抗凝剂、透析、白质疏松和MRI上存在微出血。第27页/共67页重视深静脉血栓形成（DVT）的处理防止

19、并发肺栓塞国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010,2(4):50-59DVT与肺栓塞的处理比例：症状性DVT发生率为2%规范：应鼓励患者尽早活动、抬高下肢，应尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。对于发生DVT及肺栓塞风险高且无禁忌者，给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。可联合加压治疗（弹力袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，可单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。对于无抗凝和溶

20、栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先可行肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。第28页/共67页癫痫的处理国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制癫痫的处理比例：早期发生率2%-33%，晚期发生率3%-67%规范：缺血性卒中后可出现症状性癫痫，但不应预防性使用抗癫痫药物。孤立发作1次或缺血性卒中急性期痫性发作控制后，不宜长期使用抗癫痫药物。卒中后23个月再发的癫痫，应按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗。卒中后癫痫持续状态，应按癫痫持续状态治疗原则处理。第29页/共67页为防治脑卒中后肺炎与营养不良应重视吞咽困难的评估与处理国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实

21、施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010,2(4):50-59吞咽困难处理比例：约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右规范：建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估。吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食第30页/共67页肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一必须重视肺炎的评估与处理国家脑卒中医疗质量控制中心发布和实施.2013年4月.国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中华医学会神经

22、病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国医药前沿杂志.2010,2(4):50-59肺炎的处理比例：约5.6%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因规范：卒中后患者由于意识障碍、吞咽困难、呕吐、卧床等因素导致误吸，引起肺炎，影响患者预后。应早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应注意预防肺炎。疑有肺炎的发热患者宜给予抗感染治疗，不宜预防性使用抗感染治疗。第31页/共67页重视排尿障碍与尿路感染防止预后不良国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制排尿障碍与尿路感染的处理比例：住院期间40%-60%中重度脑卒中患者发生尿失禁、20%发生尿潴留规范：卒中后排尿障

23、碍主要包括尿失禁和尿潴留，可继发引起尿路感染。对排尿障碍应进行早期评估和干预，并记录排尿情况。尿失禁者宜尽量避免留置尿管。尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。有尿路感染者应给予抗感染治疗。第32页/共67页2023/3/20重视脑卒中患者康复治疗早期积极、正确、科学的康复措施介入，可使80%的患者功能明显改善，促进患者早日生活自理、回归社会。第33页/共67页缺血性卒中二级预防规范第34页/共67页我国卒中现状日益严峻高发病率高复发率高致残率我国现存卒中患者700余万人，每年有150万-200万新发卒中病例11.中华神经科杂志.2010;43(

24、2):154-1602.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2门诊的卒中患者中约40%为复发病例2存活者中约3/4丧失劳动能力3第35页/共67页面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预防”指南进一步强调规范化治疗*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。1.MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-202.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-61年内3-5年25%-33%的卒中患者

25、将在3-5年内再次发作2每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1第36页/共67页二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石第37页/共67页卒中二级预防何时启动？急性期治疗一周二周三周四周二级预防“二级预防应该从急性期就开始实施”2010卒中指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.第38页/共67页二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石第39页/共67页缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以减少卒中再发的可能性缺血性卒中生活方式的改变包括：缺血性卒中生活方式的改变包括：戒烟让吸烟

26、者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措；让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措；对于卒中患者应该坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟；坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟；建议采用综合性控烟措施，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等，严格遵守公共场所禁止吸烟的规定；过量饮酒或酗酒宣教对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量；对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量；男性每日饮酒的酒精摄入量不应超过20-30克，女性不应超过12-20克；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制第40页/共67页其他生活方式改变包括体力活动建议国家卫生和计划生育委员会

27、脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制体力活动建议 从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动；从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动；对于能进行体力活动的缺血性卒中或对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA患者，建议每周患者，建议每周3次以上次以上的至少的至少30分钟的锻炼；分钟的锻炼；对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，以对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，以预防及减少并发症改善预后；预防及减少并发症改善预后；禁止吸烟的规定；禁止吸烟的规定；第41页/共67页二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石第42页/共67页大动脉粥样硬化性卒中患者可以通

28、过非药物治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（CEA）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益颈动脉内膜剥脱术症状性颈动脉狭窄70%-99%的患者，推荐实施CEA症状性颈动脉狭窄50%-69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA不建议给颈动脉狭窄70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS症状性颅内动脉狭窄患者行血管内支架治疗

29、可能有效支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.第44页/共67页二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石降压治疗他汀治疗抗血小板治疗第45页/共67页卒中10大可控危险因素：高血压危害最大卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.

30、8%-36.0%)1.65饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理应激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素ODonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.第46页/共67页卒中后长期血压控制患者会有更好的获益SPS3研究

31、降压治疗，终点血压可降至127mmHg，可减少19%的卒中复发风险PROGRESS研究降压治疗，终点平均收缩压水平为138mmHg，可减少28%的卒中复发风险TheSPS3StudyGroup.Lancet.2013May28.pii:S0140-6736(13)60852-1.然而，最佳的临床实践需要建立血压目标值与临床获益和风险之间的关系第47页/共67页对于缺血性脑卒中，建议进行抗高血压治疗，降低卒中复发风险规范：缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险；在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该 达到140m

32、mHg/90mmHg，理想应达到130mmHg/80mmHg；存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制二级预防高血压治疗方案第48页/共67页他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低卒中复发风险卒中16%P=0.03卒中/TIA23%P0.001主要冠脉事件35%P=0.003针对卒中二级预防的他汀研究：他汀显著降低卒中再发和其他心血管事件CorvolJC,etal.ArchInternMed,2003,163:669-676.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.Amare

33、ncoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-59.第49页/共67页他汀治疗的目标人群2008ESC卒中/TIA防治指南2011 ESC/EAS血脂指南非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀Cerebrovasc Dis 2008;25:457507European Heart Journal(2011)32,17691818I,A第50页/共67页胆固醇水平升高的缺血性卒中患者，应该进行他汀类药物治疗规范：脂代谢异常管理存在胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，目标LDL-C水平2.07mmol/L，应将LDL-C40%；对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞

34、证据的缺血性脑卒中和TIA 患者，可尽早启动强化他汀类药物治疗，目标LDL-C40%；长期使用他汀类药物总体上是安全的；对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，可谨慎使用他汀类药物；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制二级预防他汀治疗方案第51页/共67页二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石降压治疗他汀治疗抗血小板治疗第52页/共67页血小板是缺血性卒中最重要的罪犯因子血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活血小板内皮细胞内皮下腔血小板粘附到内皮下腔血小板血栓第53页/共67页接受抗血小板治疗可显著减少卒中后

35、死亡和复发脑血管事件风险。一项多中心、前瞻性登记研究，纳入中国23家医院的1951例缺血性卒中后1-6个月的成年患者，随访12个月。接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗接受抗血小板治疗P=0.027P=0.018DingD,etal.CircJ2009;73:23422347抗血小板治疗：已证实的二级预防有效治疗措施第54页/共67页国内外指南IA类推荐：非心源性缺血性卒中应使用抗血小板治疗氯吡格雷作为首选推荐1.LansbergMG,etal.Chest2012;141;e601S-e636S2.中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602010中国缺血性卒中二级预

36、防指南2l对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I,A)。l 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物(I,A);有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(I,A)2012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南1l 对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗(1A

37、)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B).l 在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).第55页/共67页对于缺血性卒中患者可以通过ESSEN评分预测卒中再发风险*ESSEN评分是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型中国门诊卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中门诊患者中（REACH研究），卒中合并多血管床病变占40%3；中国卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%4。1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-392.中国脑卒中防治

38、,2011;1(1):4-63.RotherJ,etal.CerebrovascDis.2008;25:366-3744.MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20ESSEN评分卒中风险评分量表评分卒中风险评分量表1危险因素或疾病分数评分75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心脏病（除外心梗或房颤）1外周动脉疾病1吸烟1既往TIA或缺血性卒中病史1最高分值9第56页/共67页如何区分卒中再发高危患者呢？通过科学分层确定高危患者风险评估风险评估分层分层合适的预合适的预防措施防措施危险分层是贯穿缺血性卒中二级预防的核心理念第57页/共67页ChristianWe

39、imar,etal.Stroke,2009,40:350-354.REACH登记研究:ESSEN评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险卒中复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.001234566ESSENESSEN3 30%ESSEN3 70%事件率/年%第58页/共67页*血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗FitzekS,etal.CerebrovascDis2011;31:400407德国

40、研究：ESSEN3分患者再发血管事件风险显著高于3分患者！无血管事件比例*(%)第59页/共67页60中国验证：ESSEN3分患者卒中复发风险显著高于3分患者1.MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中国国家卒中登记(CNSR)，采用前瞻性队列研究设计，纳入全国132家医院发病14天内的10323例缺血性卒中患者，研究终点是卒中复发和联合血管事件，评估ESSEN评分对中国卒缺血性中患者再发风险的预测效度。*联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡第60页/共67页61ESSEN评分的应用9876543210高危，卒中风险4中危，卒中风险4强化抗血小板治疗标准

41、抗血小板治疗第61页/共67页长期使用：氯吡格雷较阿司匹林显著降低死亡率及心脑血管风险Milionis HJ,et al.Arch Med Res.2011;42(6):443-50*复合心脑血管事件:卒中复发,心梗,不稳定心绞痛,冠脉血运重建,主动脉瘤破裂,外周动脉粥样硬化血管病变,猝死雅典5年回顾性观察研究，纳入1228例使用氯吡格雷或阿司匹林治疗的首发急性缺血性卒中患者，平均使用剂量氯吡格雷75mg/d，阿司匹林104mg/d，平均治疗随访41个月（阿司匹林组）和39个月（氯吡格雷组），最长达5年。第62页/共67页氯吡格雷与阿司匹林整体安全性相当Lancet.1996;348:1329

42、-39来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整体安全性相当，胃肠道不良反应氯吡格雷优于阿司匹林。P=NSP=NSp0.05p0.05第63页/共67页特定情况下，应联合使用氯吡格雷+阿司匹林中华神经科杂志.2010;43(2):154-160不推荐常规应用双重抗血小板药物（I，A）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I，A）2010中国缺血性卒中二级预防指南第64页/共67页总结缺血性卒中二级预防应该从急性期就开始实施通过生活方式的改变可以减少卒中复发的可能性对于特定人群可以通过非药物治疗方式预防卒中复发降压治疗、他汀治疗、抗血小板治疗可以有效降低卒中复发风险第65页/共67页谢 谢！第66页/共67页2023/3/20感谢您的观看！第67页/共67页