肺栓塞的护理查房.pptx

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1、内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞预防的护理措施第1页/共65页病例介绍患者资料姓名：张某某 床号：30床年龄：64岁 住院号：53623性别：男 民族：汉婚姻：已婚 入院时间：入院诊断：胸闷原因待查,肺动脉高压，右心功能不全。第2页/共65页气喘咳嗽胸闷呼吸困难患者主诉患者患者1月余无明显诱因下出现以上症状，今日出现痰中带血，月余无明显诱因下出现以上症状，今日出现痰中带血，求诊入科。求诊入科。第3页/共65页入院时情况 有重度吸烟史 患者呼吸促、唇绀，颈静脉充盈，两下肺湿罗音，肝颈征(+)，心率：96次/分，律齐，P2亢进，心界正常阈值，肝肋下三指，肝区叩痛(+)，

2、双下肢轻度凹陷性浮肿，右下肢明显，Homan征(+)，neurhof征(+)，病程中无畏寒发热、无黑朦晕厥、胸痛，饮食睡眠、大小便正常。院外UCG示：右心增大、三尖瓣大量返流、肺动脉高压（80mmhg)。第4页/共65页辅助检查ECG双下肢静脉彩超实验室相关指标SR，电轴不偏，SQT征。右侧腘静脉血栓形成;右侧股静脉瓣膜功能不全；双下肢股静脉血液瘀滞。PT系列正常D-D（定性）:阳性血气分析示：PO2：60mmHgNT-pro:1502pg/ml第5页/共65页辅助检查CT A.箭头示双侧肺栓子B.星花示右室增大第6页/共65页患者治疗过程 根据患者发病时间、临床表现及相关影像学检查结果，评价

3、患者处于中低危分层，予以常规治疗，主要是纠正低氧血症及积极的抗凝。出院诊断为：亚急性肺栓塞、栓塞性肺动脉高压 下肢深静脉血栓形成、右心功能不全第7页/共65页内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞预防的护理措施第8页/共65页肺栓塞的相关知识(一）相关知识相关知识（二）临床表现（二）临床表现（三）辅助检查及治疗（三）辅助检查及治疗第9页/共65页（一）相关概念静脉血栓栓塞症VET是指血液在是指血液在静脉静脉内不正常地凝结，内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多肢深

4、静脉为多 深静脉血深静脉血栓形成栓形成DVT是指血液在是指血液在深静脉深静脉内不正常地凝结内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多下肢深静脉为多 肺血栓栓肺血栓栓塞症塞症PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。障碍性疾病。DVT、PTE是同一种疾病是同一种疾病,VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式在不同部位、不同阶段两种临床表现形式第10页/共65页（二）流行病学 美国每年约2000,

5、000人患DVT，约 600,000人患PE，因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和。死因年死亡人数PE约300,000AIDS13,544乳腺癌41,566第11页/共65页 原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起 V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白CC缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏、抗凝血酶缺乏（三）危险因素：原发性 继发性危险因素继发性危险因素原发性危险因素原发性危险因素 血栓形成血栓形成基因-环境相互作用第12页/共65页（三）危险因素：继发性-年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高 -血栓性静脉炎与

6、静脉曲张：30%DVT发生症状PTE，PTE患者82%存在DVT -心肺疾病：特别是房颤、心衰 -创伤：15%创伤并发肺栓塞 -肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上（肺癌）-其他：手术、制动、妊娠与分娩、肥胖第13页/共65页（四）分类 按发病时间分类：急性肺栓塞:一般不超过14天，堵塞肺动脉的是新鲜血栓。亚急性肺栓塞:发病时间超过14天，但在3个月内者。慢性肺栓塞:时间超过3个月，肺动脉血栓已被机化。第14页/共65页（四）分类 猝死型急性肺心病型：突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，突然栓塞2个肺叶以上的患者。不能解释的呼吸困难型：梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状

7、慢性反复性肺血栓栓塞按五大临床按五大临床症候群分类症候群分类肺梗死型：突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液。第15页/共65页（五）病理生理Virchow Virchow 三要素三要素三要素三要素 血液淤滞血液淤滞血液高凝血液高凝血管壁血管壁损伤损伤如：手术中麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素如：手术可引起高凝状态和血小板黏聚能力增强；术后，纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态化学性

8、损伤机械性损伤感染性损伤第16页/共65页（五）病理生理第17页/共65页（五）病理生理肺栓塞肺栓塞肺动脉压力肺动脉压力右心负荷右心负荷右心扩大右心扩大左心功能左心功能肺血流肺血流肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质毛细血管通透性毛细血管通透性肺泡萎陷、顺应性肺泡萎陷、顺应性右心功能右心功能 心输出量心输出量体循环淤血体循环淤血低血压、休克低血压、休克通气通气/血流失调血流失调低氧血症、低氧血症、低碳酸血症低碳酸血症第18页/共65页肺栓塞的临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临床谱，所见症状和体征主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。第19页/共65

9、页临床表现症状咯血：提示肺梗死的症状，多在24小时内发生。咳嗽：干咳或少痰晕厥：主要原因是大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的脑供血不全，可以是PE的首发症状。惊恐：与胸痛或低氧血症有关。呼吸困难：最常见，尤以活动后明显，静息下缓解。胸痛：突然发生，多与呼吸有关，呼吸时加重，频率增快。常见症状 低热：少数患者有38以上的发热第20页/共65页临床表现体征u心血管体征：多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿。u呼吸系统体征：病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音.肺动脉高压、右心功能不全、体循环淤血的表现。第21页/共65页辅

10、助检查-实验室检查化验检查：血浆D-D-二聚体测定,其敏感性高,特异性低。血气分析：提示低氧血症。国外文献（新英格兰杂志）报道，较多PEPE患者氧 分压在70mmhg70mmhg以上。第22页/共65页大多数患者可出现心电图异常，但无特大多数患者可出现心电图异常，但无特异性，以异性，以V1V4V1V4导联非特异性的STST段改变最常见；经典的S SQ QT T征征(I I导联S S波加深，IIIIII导联出现Q Q波及T T波倒置)表现仅在19%19%的急性PTEPTE中出现。辅助检查辅助检查-心电图检查心电图检查第23页/共65页观测到心电图的动态改变，才更具有临床价值。第24页/共65页辅

11、助检查影像学检查超声心动图：超声心动图：u直接征象直接征象能看到肺动脉近端或右心腔能看到肺动脉近端或右心腔血栓血栓，但阳性，但阳性率低。率低。u间接征象间接征象多是多是右心负荷过重右心负荷过重的表现，如右心室壁局的表现，如右心室壁局部运动幅度降低，右心室和部运动幅度降低，右心室和(或或)右心房扩大，三尖瓣返右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。等。第25页/共65页辅助检查影像学检查 胸片：u 急性肺栓塞胸部X X线为非特异性表现，常见有浸润或梗死阴影。u 胸部X X线不能确诊或排除PE,PE,但对鉴别诊断意义较大。

12、第26页/共65页辅助检查影像学检查磁共振成像（MRI）：对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏感性均较高，有识别新旧血栓的能力，可为溶栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。第27页/共65页辅助检查影像学检查 放射性核素扫描（通气-灌注显像）：单纯的肺灌注扫描对诊断肺栓塞相当敏感，如果正常可排除明显的肺栓塞。内径大于3.0mm3.0mm的肺动脉栓塞时，肺扫描结果全部异常。多数核素检查结果模凌两可。第28页/共65页辅助检查影像学检查肺动脉造影：敏感性和特异性均较高。是唯一可靠的方法（金标准），小到3mm3mm的栓子也可确定。但为有创性检查，可发生严重并发症，仅仅用于其他无创方法不能确诊者。C

13、T肺动脉造影（CTPA）：是诊断PTEPTE的重要无创检查技术，且安全简便。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差，不适用于碘过敏者。第29页/共65页骑跨在左右肺骑跨在左右肺动脉内的血栓动脉内的血栓第30页/共65页治疗要点PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。u对症治疗：舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。u特异性治疗：溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。第31页/共65页内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞预防的护理措施第32页/共65页护理问题及措施（一）潜在并发症：快速型心律失常1.心电监护心电监护，加强巡视，严格交接班。加强巡视

14、，严格交接班。2.掌握快速性心律失常的抢救处理流程。掌握快速性心律失常的抢救处理流程。3.备好溶栓药品。备好溶栓药品。4.常规静脉留置针的使用。常规静脉留置针的使用。第33页/共65页护理问题及措施（二）气体交换受损1.协助患者取有利于呼吸的体位。协助患者取有利于呼吸的体位。2.提供舒适的环境，适宜的温湿度。提供舒适的环境，适宜的温湿度。3.遵医嘱给予吸氧遵医嘱给予吸氧，监测动脉血气分析。，监测动脉血气分析。4.保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。第34页/共65页护理问题及措施（三）心输出量减少1.严密观察病人生命体征变化、心电监护。严密观察病人生命体征变化、心电监护。2.2.观察病人末梢循环、

15、肢体温度、监测血氧饱和度。观察病人末梢循环、肢体温度、监测血氧饱和度。3.3.严格控制输液量，严格控制输液量，不超过不超过3030滴滴/min/min，并限制水、钠摄人。，并限制水、钠摄人。4.4.准确记录准确记录24h24h出入水量。出入水量。第35页/共65页护理问题及措施（四）再栓塞的危险1.有效制动，有效制动，卧床期间所有的外出检查均要平车接卧床期间所有的外出检查均要平车接送，专人陪送。送，专人陪送。2.保持大便通畅。保持大便通畅。3.劝患者戒烟。劝患者戒烟。4.测量双下肢腿围测量双下肢腿围，做好记录并交班。，做好记录并交班。第36页/共65页护理问题及措施（五）潜在并发症:出血1.嘱

16、患者不挖鼻孔，剔牙，使用软毛牙刷，不要用锋利剃须刀。2.禁食辛辣、坚硬的饮食。3.掌握注射技巧，避免皮下出血及血肿形成。4.指导患者对早期出血征象和体征的自我监测。第37页/共65页护理问题及措施（六）皮肤完整性受损 患者压疮风险评分患者压疮风险评分15151515分，落实皮肤护理。分，落实皮肤护理。（七）恐惧和焦虑1.消除病人的恐惧心理。消除病人的恐惧心理。2.告知配合治疗的必要性及重要性。告知配合治疗的必要性及重要性。第38页/共65页内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞预防的护理措施第39页/共65页现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合预防在先预防

17、在先 加强评估加强评估 及时处理及时处理第40页/共65页1 14 4机械预防2 23 3肺栓塞的预防一般预防药物预防健康指导第41页/共65页一般预防p正确的评估患者p一般的护理措施1.1.环境：舒适的环境，有利于静脉回流。2.2.保暖：室温应在25 25，室温过低会造成血管痉挛。3.3.戒烟：告知吸烟与PEPE的关联，引起重视。4.4.饮食：做好饮食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食物，适量的多饮水，大于1500ML/1500ML/天。第42页/共65页一般预防p针对DVT成因的预防和护理（一）评估腿部有无血栓形成的指征（一）评估腿部有无血栓形成的指征1.1.认识DVTDVT的临床表现2.

18、评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。第43页/共65页1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性2、测量部位：髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm一侧大腿或小腿周径较对侧大于1cm即有意义。第44页/共65页一般预防（二）防止血液的高凝状态1.进行必要的生化检查：进行必要的生化检查：D-DD-D聚体、出凝血时间。聚体、出凝血时间。2.遵医嘱静脉补液。遵医嘱静脉补液。第45页/共65页一般预防（三）预防静脉血栓形成1.1.增加活动，减少血流淤滞：增加活动，减少血流淤滞：定时变化体位和做下定时变化体位和做下肢的运动，如指导踝关节、腓肠肌、和股

19、四头肌的肢的运动，如指导踝关节、腓肠肌、和股四头肌的主主动活动或被动活动动活动或被动活动。2.2.术后慎用止血药，在病情允许的情况下尽早的下床，术后慎用止血药，在病情允许的情况下尽早的下床，尤其是肢体手术，指导行走训练、踮脚运动。尤其是肢体手术，指导行走训练、踮脚运动。第46页/共65页一般预防（四）避免血管损伤：1.提高静脉穿刺技能。提高静脉穿刺技能。2.减少和避免下肢静脉穿刺。减少和避免下肢静脉穿刺。3.持续滴注尽量少于持续滴注尽量少于4848小时。小时。4.经静脉使用抗凝或溶栓药物时，最好选择患肢远端的经静脉使用抗凝或溶栓药物时，最好选择患肢远端的静脉静脉，并另开专用静脉通道。，并另开专

20、用静脉通道。第47页/共65页一般预防（五）防止静脉血栓脱落1.急性期急性期绝对卧床休息，患肢制动并抬高，高于心脏绝对卧床休息，患肢制动并抬高，高于心脏水平，水平，禁止按摩患肢，禁止热敷或冷敷禁止按摩患肢，禁止热敷或冷敷，不要过度，不要过度屈曲患肢，不可加压肢体。屈曲患肢，不可加压肢体。2.保持大便通畅，特别需要注意的是保持大便通畅，特别需要注意的是首次站立或入厕首次站立或入厕时时必须告知护士。必须告知护士。3.高度警惕肺动脉栓塞可能，如出现胸痛、胸闷、晕高度警惕肺动脉栓塞可能，如出现胸痛、胸闷、晕厥、血压下降等血流动力学障碍表现等，且无法用厥、血压下降等血流动力学障碍表现等，且无法用其他疾病

21、解释时，应立即报告医生，积极配合救治。其他疾病解释时，应立即报告医生，积极配合救治。第48页/共65页机械预防p梯度压力弹力袜（GCS）第49页/共65页机械预防p静脉足泵（VFP）p间歇充气压缩泵(IPC）第50页/共65页药物预防p内科住院患者VTE的预防中国专家建议 40 40岁以上因急性内科疾病住院患者岁以上因急性内科疾病住院患者和和卧床卧床 3d 3d，同时同时合并下列病症或危险因素之一：合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、呼吸衰竭、AECOPDAECOPD、急性脑梗死、心力衰竭、急性脑梗死、心力衰竭（NYHA NYHA 或或级级)、急性感染性疾病（重症感染或感、急性感染性疾病（重

22、症感染或感染中毒症）、染中毒症）、ACSACS、VTEVTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数30 30 kgkgm m ）及高龄（年龄）及高龄（年龄 75 75 岁）岁）第51页/共65页药物预防-抗凝药物p防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。第52页/共65页 我我 科科 常常 用用的的 有有 低低 分分 子子 肝肝素钠素钠皮下注射皮下注射。根根据据体体重重给给 药药 每每 日日 1212次次，需需 使使 用用510510

23、天天。第53页/共65页低分子肝素的注射方法与常规皮下注射方法的区低分子肝素的注射方法与常规皮下注射方法的区别别 分类 常规皮下注射法 低分子肝素皮下注射法 注射部位 上臂三角肌附着处或大 脐上下5CM5CM，避开脐周 腿外侧缘及腹壁前外侧 轮换注射部位，间隔2CM 2CM 进针角度 30304040度 垂直进针 注射时间 无特殊要求 10101515秒 针管排气 需排出针管内气体 不需排出针管内气体 注射方法 不需捏起皮肤呈皱折 需捏起皮肤呈皱折直到 注射完成（捏起5-6CM5-6CM）拔针后按压 可按压片刻 不可用力按压，以 皮 肤 下 陷 1CM1CM为宜 时间10-1510-15分钟

24、第54页/共65页注意：注意：1.1.该药物副作用：注射该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑部位疼痛、局部瘀斑和青紫和青紫.2.2.左右交替，有利药物左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑。吸收不易引起瘀斑。3.3.禁止肌肉注射禁止肌肉注射可可引起肌肉血肿。引起肌肉血肿。低分子肝素第55页/共65页华法林-目前国内外最常用的长效抗凝药监测国际标准化比值(INR)影响药效的饮食其他注意事项华法林的初始服用剂量为2.5mg(1片),连续服用3天后,第4天开始检测INR，随时调整用药剂量,INR维持在2.03.0能降低药效的食品：富含维生素K的食物，如酸奶酪、猪肝、蛋黄、豆类、胡萝卜、西红柿、大豆油、鱼

25、肝油、海藻类、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、苹果、桃、桔子、猕猴桃等。能增强药效的食品:如大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、木瓜。1.观察有无出血征象。2.避免剧烈运动，维持血压稳定。3.如需进行有创的检查和治疗时，应及时告知医生服药情况。4.定期复查血凝指标，门诊随访。第56页/共65页分级预防措施低危患者 内科：无活动障碍,住院时间短 外科：手术时间 10d(2-4 周)分级预防措施高危患者第59页/共65页其他预防介入治疗：安装下腔静脉滤器，可防止肺栓塞的复发。手术治疗第60页/共65页健康指导 28岁的英国妇女爱玛，在观看完奥运会之后从悉尼

26、飞回伦敦，在长达20h飞行后，一下飞机就昏倒在地，被送进医院2h后身亡。经济舱综合征经济舱综合征第61页/共65页健康指导1.预防高血压、高血脂、高血糖的发生。预防高血压、高血脂、高血糖的发生。2.高危人群坐姿时避免长时间的盘腿或交叉腿部，避高危人群坐姿时避免长时间的盘腿或交叉腿部，避免长期的站立免长期的站立.3.长时间坐飞机或汽车途中、长时间办公会议，要注长时间坐飞机或汽车途中、长时间办公会议，要注意定时（每隔意定时（每隔2 2小时）起立活动，小时）起立活动，多喝水和走动，多活动腿部。多喝水和走动，多活动腿部。第62页/共65页健康指导第63页/共65页感谢您的关注第64页/共65页感谢您的观看！第65页/共65页