肺结核学习课件.pptx

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1、1 1、掌握肺结核的诊断及鉴别诊断要点，、掌握肺结核的诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理。方案，大咯血的处理。2 2、熟悉肺结核的临床表现、熟悉肺结核的临床表现、X X线特点及与线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种。种。讲授目的和要求讲授目的和要求第1页/共71页定定 义义 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最多见可累及全身多个脏器，但以肺结核最多见 排菌病

2、人是社会传染源排菌病人是社会传染源 人体感染结核菌后不一定发病，仅在抵人体感染结核菌后不一定发病，仅在抵抗力降低时才发病。抗力降低时才发病。第2页/共71页1 1、20002000年：感染率年：感染率44.5%44.5%，活动性和涂阳肺结，活动性和涂阳肺结核的患病率分别为核的患病率分别为367/10367/10万万和和122/10122/10万。万。2 2、耐药菌的出现、耐药菌的出现、HIVHIV、控制规划的不完善导、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升。致全球结核病疫情明显上升。3 3、化学药物是治疗结核最有效方法。、化学药物是治疗结核最有效方法。4 4、肺结核病因明确，防有措施，治有

3、办法。、肺结核病因明确，防有措施，治有办法。5 5、每年、每年3 3月月2424日为日为 世界防治结核病日世界防治结核病日 流行病学流行病学第3页/共71页病因和发病机制病因和发病机制（一）结核菌1、分支杆菌属，抗酸杆菌，需氧，生长缓慢，抵抗力强。脂 质 变态反应2、菌壁 蛋白质 变态反应 多 糖 免疫反应第4页/共71页第5页/共71页细胞（本身吸附）抗原抗体补体系统NK细胞吞噬细胞（FcrR，C3b）形成MAC吸引白细胞集聚细胞溶解细胞溶解细胞溶解（ADCC）细胞吞噬溶解II型变态反应的发生过程第6页/共71页第7页/共71页迟发型迟发型(型变态反应型变态反应)由特异性致敏效应T细胞介导的

4、。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24-48h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应。机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死。发病过程中没有抗体或补体的参与。第8页/共71页第9页/共71页3 3、结核菌分型：人型、牛型、非洲型和鼠、结核菌分型：人型、牛型、非洲型和鼠型型4 4、按代谢状态不同，结核菌分群：、按代谢状态不同，结核菌分群：A A、B B、C C、D D 5 5、耐药性、耐药性 固体培养基中固体培养基中,INH

5、1g/ml,SM,INH1g/ml,SM 10g/ml,10g/ml,RFP 50g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药仍能生长的结核菌称该药耐药菌。耐药菌。天然耐药天然耐药 继发耐药继发耐药 6 6、非结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌第10页/共71页 A 不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制）C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌INH、RFP、SMPZARFP结核菌生长速度结核菌生长速度慢慢 快快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图第11页/共71页（二）感染途径（二）感染途径 呼吸道、消化道、皮肤、呼吸道、消化道、皮肤、泌尿生殖系统。泌

6、尿生殖系统。发病机理第12页/共71页（三）人体的反应性 1、免疫与变态反应 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。IV型变态反应 2、初感染与再感染 Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。发病机理第13页/共71页（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红肿局部红肿,溃溃烂，播至全身、烂，播至全身、死亡死亡初次初次+10至至14天后天后局部红肿，表浅局部红肿，表浅溃烂，然后愈合溃烂，然后愈合结痂结痂Koch现象现象第14页/共71页同样也见于人体KochKoch现象现象 机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象第15页/共71页 病理改变病理改变 取决于结核杆菌的

7、数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应。第16页/共71页（一）基本病理改变渗出增殖第17页/共71页1 1渗出性病变渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎。第18页/共71页郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部。2 2增殖性病变（结核结节增殖性病变（结核结节结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhans giant cell）第19页/共71页外围：类上皮细胞成层状排列

8、和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径：为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）第20页/共71页（二）病变进展改变（二）病变进展改变干酪样坏死液化与空洞形成播散第21页/共71页干酪样坏死组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死第22页/共71页液化与空洞形成干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌第23页/共71页播 散通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部第24页/共71页（三）病变愈合

9、改变消散纤维化钙化第25页/共71页消 散 渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索第26页/共71页纤维化 肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶 第27页/共71页钙 化 肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶。第28页/共71页临床表现临床表现：症状症状全身症状 午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系统症状 咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热 第29页/共71页?取决于病变性质和范围临床表现：体征第30页/共71页望触叩听浸浸润润性性肺肺结结核核临床表现：体征第31页/共71页望触叩听结核性

10、胸膜炎结核性胸膜炎并胸腔积液并胸腔积液临床表现：体征第32页/共71页望触叩听干酪样肺炎干酪样肺炎临床表现：体征第33页/共71页实验室和其他检查（一）影像学一）影像学 特点：特点：“新老新老”并存，无特异性。并存，无特异性。方法：普通胸片、方法：普通胸片、CTCT。（二）结核菌的检查（二）结核菌的检查 确诊依据确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、方法：痰涂、集菌、培养、接种、PCRPCR。（三）纤维支气管镜检查（三）纤维支气管镜检查 第34页/共71页（四）结核菌素试验（四）结核菌素试验 旧结素旧结素(old tuberculin,OT)(old tuberculin,OT)结素的纯蛋白

11、衍化物结素的纯蛋白衍化物(PPD)(PPD)方法：左前臂屈侧皮内注射方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml0.1ml观察观察484872h72h 结果判断：硬结直径或水泡、硬结、坏死结果判断：硬结直径或水泡、硬结、坏死。意义：意义：实验室和其他检查第35页/共71页肺结核分型肺结核分型第36页/共71页1、含原发综合征及胸内淋巴结结核2、原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结3、胸内淋巴结结核纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大型肺结核：原发性肺结核型肺结核：原发性肺结核第37页/共71页右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管

12、炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶第38页/共71页型：血行播散型肺结核型：血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核 细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下，可融合较大的结节影，可伴有小的肺泡性渗出病变第39页/共71页双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样第40页/共71页新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变型：血行播散型肺结核型：血行播散型肺结核 亚急性或慢性血行播散性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核第41页/共71页型肺结核：继发型肺结核型肺结核：继发型肺结核1、最常见类型2、多

13、位于两肺上叶后段或下叶背段。3、包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等。第42页/共71页浸润性肺结核浸润性肺结核第43页/共71页特殊类型干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞。病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布。第44页/共71页干酪样肺炎第45页/共71页第46页/共71页结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起。多数密度均匀，中心可见钙化。周围可有或无卫星病灶。特殊类型第47页/共71页右上肺结核球第48页/共71页左上肺结核球钙化第49页/共

14、71页特殊类型：慢性纤维空洞性肺结核特殊类型：慢性纤维空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张 第50页/共71页型结核结核性胸膜炎第51页/共71页（一）类型四型诊断要点原发肺结核 I型血行播散型肺结核 II型继发性肺结核 III型结核性胸膜炎 IV型肺结核分型第52页/共71页（二）病变部位及范围（三）痰菌检查：阳性（+），阴性（）(四）并发症 脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺原性心脏病 诊断要点第53页/共71页 化疗史：1、初治：未

15、开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者。2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者。诊断要点 注意点第54页/共71页鉴别诊断（一）肺炎（一）肺炎 （二）肺癌（二）肺癌 （三）肺脓肿（三）肺脓肿 （四）支气管扩张症（四）支气管扩张症第55页/共71页右上肺肺炎右上肺肺炎第56页/共71页肺癌肺癌第57页/共71页肺结核肺结核肺癌肺癌第58页/共71页右上肺肺脓肿右上肺肺脓肿第59页/共71页支气管扩张支气管扩张第60页/共71页治 疗 化化 疗疗1 1、化疗原则：、化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程早期、联用、适量、规律、全程 药物与结核

16、菌：药物与结核菌：抑菌剂、杀菌剂抑菌剂、杀菌剂第61页/共71页 治治 疗疗 化化 疗疗2、化疗方法“标准”化疗与短程化疗“间歇用药、两阶段用药”“督导用药”第62页/共71页3、抗结核药物 a.异烟肼（isoniazid H）b.利福平（rifampin R）c.链霉素（streptomycin S）d.吡嗪酰胺（pyrazinamide Z）e.乙胺丁醇（ethambutol E）治 疗 化 疗第63页/共71页常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎视神经炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，胃肠不适，肝功能

17、损害，高尿酸血症，关节痛高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链霉素链霉素肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周围神经炎，偶有肝功能损害周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成合成0.3H，INH异烟肼异烟肼主要不良反应主要不良反应制菌作用机制制菌作用机制每日剂量（每日剂量（g）缩写缩写药名药名第64页/共71页治疗：统一标准化学治疗方案治疗：统一标准化学治疗方案初治涂阳方案初治涂阳方案 每日用药方案：每日用药方

18、案：2HRZE/4HR2HRZE/4HR 间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3 初治涂阴方案初治涂阴方案 每日用药方案：每日用药方案：2HRZ/4HR2HRZ/4HR 间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3 复治涂阳方案复治涂阳方案 每日用药方案：每日用药方案：2HRZSE/42HRZSE/46HRE 6HRE 间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3第65页/共71页 考核指标：症状、痰菌、X线 治疗失败 临床治愈 治治 疗疗 化疗化疗第66页/共71页1、毒性症状激素使用 适应症：干酪样肺炎、急性粟粒性肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者 用药：泼尼松，每日1520mg，待毒性症状减轻重，剂量递减，至68周停药。治疗：对症治疗治疗：对症治疗第67页/共71页治疗：对症治疗治疗：对症治疗2、咯血 休息、镇静、止血（垂体后叶素）3 3、外科手术治疗 第68页/共71页预预 防防1、建立健全防治机构2、发现病人3、管好病人4、种好卡介苗第69页/共71页第70页/共71页感谢您的观看！第71页/共71页