肾内科问诊思路详解.pptx

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1、问诊要点诱症伴查治第1页/共94页诱似易实难不一定很快问出第2页/共94页症发生发展性质程度频率加重与缓解因素第3页/共94页伴最难的部分按疾病询问（难）按系统询问（易）第4页/共94页查体格检查辅助检查第5页/共94页治治疗经过治疗方案治疗效果第6页/共94页水肿组织间隙液体过多全身性局部性第7页/共94页问诊要点诱症：部位（起始、发展）速度 可凹 程度 第8页/共94页问诊要点伴：心脏（心悸、胸闷、乏力、活动后 气促、夜间阵发性呼吸困难）肾脏（尿量尿色、夜尿增多、腰 疼、头疼、视物不清）肝脏（食欲下降、厌油、黄疸、呕 血、便血）内分泌（食欲下降、反应迟钝、畏寒、情 绪低落）第9页/共94页

2、问诊要点查：心脏（心界、心率、心律、肝颈回 流征、颈静脉）肾脏（血压、肾区叩痛）肝脏（黄疸、肝掌、腹壁静脉）内分泌（面色、毛发、心率）第10页/共94页问诊要点查：UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常规 肾功能血色素 甲状腺功能第11页/共94页问诊要点治：限盐限水 利尿 抗炎 纠正心力衰竭 其它第12页/共94页水肿心源性心源性肝源性肝源性肾源性肾源性营养不良营养不良内分泌内分泌起始部位起始部位下垂部位下垂部位足部足部胸腹水胸腹水眼睑或足眼睑或足部部足部足部胫前胫前眶周眶周可凹性可凹性是是是是是是是是否否胸腹水胸腹水常见常见很常见很常见可见可见常见常见少见少见发展速度发展速度缓缓缓缓急急缓缓缓

3、缓伴随症状伴随症状心脏增大心脏增大肝大肝大颈静脉颈静脉黄疸黄疸肝掌肝掌腹壁静脉腹壁静脉高血压高血压尿量尿量皮下脂肪皮下脂肪体重体重畏寒畏寒反应迟钝反应迟钝心动过缓心动过缓辅助检查辅助检查UCGUCGBNPBNP肝酶肝酶白蛋白白蛋白尿常规尿常规肾功能肾功能血色素血色素白蛋白白蛋白甲状腺功甲状腺功能能第13页/共94页诊断思路病史、症状、体征、辅助检查病史、症状、体征、辅助检查哪种临床综合征哪种临床综合征肾病综合征肾病综合征肾炎综合征肾炎综合征遗传性遗传性原发性原发性继发性继发性有无并发症有无并发症病因病因病理诊断病理诊断病理诊断病理诊断急性急性急进性急进性慢性慢性第14页/共94页急性肾小球肾炎

4、急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)儿童多于成人病因A族溶血性链球菌病理：免疫荧光（IF）：IgG、C3颗粒状沿毛细血管壁和/或系膜区沉积光镜（LM）：毛细血管内增生性肾小球肾炎电镜（EM）：上皮细胞下驼峰状大块电子致密物第15页/共94页临床表现及实验室检查上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后13周起病临床表现急性肾炎综合征重症：充血性心力衰竭、肾病综合征、急性肾衰竭实验室检查尿常规：尿RBC增多、尿蛋白（+）、RBC管型肾功能：Scr一过性升高ASO补体C3下降，8周恢复正常第16页/共94页鉴别诊断与表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别IgA肾病急进性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾炎（又

5、称膜增生性肾小球肾炎）狼疮性肾炎（lupus nephritis）过敏性紫癜第17页/共94页治疗及预后一般治疗治疗感染灶对症治疗利尿消肿：利尿剂控制高血压防治心脑合并症透析治疗预后良好 8周内恢复第18页/共94页急进性肾小球肾炎(RPGN)定义：肾炎综合征肾功能快速、进行性恶化终末期肾衰早期诊断，积极治疗病理特征：新月体性肾炎（crescentic glomerulonephritis）50%肾小囊面积（大新月体）50%占肾小球比例第19页/共94页临床表现急性肾炎综合征50%少尿、无尿；1/3 NS；3/4高血压RPGN I型型RPGN II型型RPGN III型型人群特点人群特点青年男

6、性青年男性青中年青中年中老年男性中老年男性多系统受累情况多系统受累情况少见少见取决于原发病取决于原发病多见多见自身抗体自身抗体抗抗GBM抗体抗体 可有可有ANA、循环、循环免疫复合物等免疫复合物等ANCA预后预后最差最差二者之间二者之间较好较好第20页/共94页治疗诱导缓解强化免疫抑制治疗甲基强的松龙（MP）冲击：5001000mg/d3，13个疗程；口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯（MMF）血浆置换（PE）：新鲜血浆或5%白蛋白，每日或隔日一次；I型RPGN首选、III型伴肺出血维持缓解口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量细胞毒药物：环磷

7、酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）等第21页/共94页慢性肾小球肾炎 慢性或隐匿起病，病情迁延，缓慢进展，最终发展至慢性肾衰竭慢性或隐匿起病，病情迁延，缓慢进展，最终发展至慢性肾衰竭（CRFCRF）肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、肾性高血压、肾功能损害肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、肾性高血压、肾功能损害 临床表现的临床表现的不同形式不同形式 隐匿起病，慢性进展隐匿起病，慢性进展 水肿为主，肾炎综合征伴或不伴水肿为主，肾炎综合征伴或不伴NSNS 高血压突出，高血压突出，GFRGFR下降下降 急性起病，病情迁延急性起病，病情迁延 慢性进展，急性加重慢性进展，急性加重

8、第22页/共94页诊断与鉴别诊断诊断肾炎综合征，病程迁延除外继发性及遗传性肾炎鉴别诊断继发性肾小球肾炎遗传性肾炎：Alport综合征高血压肾损害第23页/共94页慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎高血压肾损害高血压肾损害发病年龄发病年龄青年青年中老年中老年高血压病史高血压病史 无，或与肾病同时发生，或无，或与肾病同时发生，或晚于肾病发生晚于肾病发生 10-15 10-15年年临床表现临床表现肾炎伴肾炎伴/不伴肾病综合征不伴肾病综合征夜尿增多夜尿增多蛋白尿蛋白尿肾小球性，多为中等量以上肾小球性，多为中等量以上肾小管性，少量肾小管性，少量血尿血尿多见多见少见少见肾小管功能肾小管功能多正常多正常浓缩功能受

9、损浓缩功能受损肾功能进展肾功能进展进行性进行性缓慢缓慢第24页/共94页治疗控制高血压治疗原则 达标达标：蛋白尿1g/24h，BP125/75mmHg以下 蛋白尿1g/24h，BP130/80mmHg以下不宜过低：平均动脉压90mmHg避免血压波动合理选择药物治疗方法非药物治疗：生活方式及饮食调整药物治疗：首选首选ACEI/ARBACEI/ARB第25页/共94页治疗较少尿蛋白，延缓肾功能进展ACI/ARB，双倍剂量限制蛋白质及磷摄入GFR60ml/min起优质低蛋白，-酮酸酮酸低磷饮食：600800mg/d免疫抑制治疗避免肾损害因素感染、劳累、肾毒性药物等其它：他汀类降脂药第26页/共94页

10、隐匿性肾小球肾炎无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatic hematuria and/or proteinuria）单纯血尿（isolated hematuria）无症状性蛋白尿：尿蛋白12周（FSGS6月）不缓解第37页/共94页主要治疗糖皮质激素糖皮质激素副作用水钠潴留水钠潴留感染感染高血压高血压类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病CushingCushing综合征综合征消化性溃疡消化性溃疡骨质疏松、股骨头坏死骨质疏松、股骨头坏死精神兴奋精神兴奋第38页/共94页主要治疗细胞毒药物用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，或特殊病理类型者与激素配伍应用一般不作为首选或单独治疗用药种类：

11、环磷酰胺（CTX）、环孢素A、霉酚酸酯（MMF）氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤（AZA）、长春新碱等第39页/共94页少尿少尿的定义无尿的定义第40页/共94页问诊要点诱症：尿量 夜尿 排尿 速度 缓解第41页/共94页问诊要点伴：一般（口渴、饮水习惯）皮肤（大汗、水肿、腰疼）消化（呕吐、腹泻、腹胀、肝区疼 痛）心脏（喘憋、胸闷胸痛）第42页/共94页问诊要点查：皮肤（干涩、水肿、黄疸）呼吸（啰音，胸腔积液）心脏（血压、心界增大）消化（压痛、反跳痛）肾脏（肾区叩痛）第43页/共94页问诊要点查：UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常规 肾功能（肾小管功能）血常规 第44页/共94页问诊要点治：限盐限水

12、 利尿 抗炎 纠正心力衰竭 其它第45页/共94页少尿的诊断思路肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性有灌注不良的诱因尿常规大致正常肾小管功能尚可纠正原发病迅速恢复尿常规表现多样肾小管功能异常恢复困难完全无尿罕见突发突止有尿路梗阻表现大量蛋白尿少见恢复时间数日-2周第46页/共94页ARF与CRF鉴别诊断肾衰竭肾衰竭病史病史B超超指甲肌酐指甲肌酐血色素和钙血色素和钙急性肾衰竭急性肾衰竭第47页/共94页急性肾小管坏死Acute Tubular NecrosisATN第48页/共94页临床表现-典型分期少尿期(oliguric phase)多尿期(diuretic phase)恢复期(recovery

13、 phase)第49页/共94页少尿期-尿量减少尿量减少少尿(oliguria)400ml/d无尿(anuria)500mL/天常见于肾毒性药物的应用腹部大手术后心脏直视手术后意义第59页/共94页ATN合并症感染心血管并发症上消化道出血第60页/共94页ATN与肾前性ARF鉴别第61页/共94页ATN与其它ARF鉴别与肾后性ARF鉴别与肾小球性ARF鉴别与肾间质性ARF鉴别第62页/共94页1 1.休息、饮食调整、营养支持休息、饮食调整、营养支持2.水平衡的维持水平衡的维持:量出为入量出为入3.处理高钾血症处理高钾血症4.纠正酸中毒纠正酸中毒5.控制感染等合并症控制感染等合并症6.肾脏替代治

14、疗的指征肾脏替代治疗的指征 急性肺水肿急性肺水肿,高血钾高血钾,高分解高分解,无尿无尿2天或少尿天或少尿4天天 HCO3-21.4mmoL/L，Scr442 moL/L，ATN治疗控制原发病或致病因素少尿期治疗第63页/共94页1.电解质紊乱的防治电解质紊乱的防治2.水平衡的维持水平衡的维持 补液量补液量=尿量尿量2/33.治疗并发症治疗并发症ATN治疗控制原发病或致病因素少尿期治疗多尿期治疗 第64页/共94页随访随访 勿用伤肾药物勿用伤肾药物ATN治疗控制原发病或致病因素少尿期治疗多尿期治疗 恢复期治疗第65页/共94页ATN预后与下列因素有关原发病基础肾脏病年龄诊治早晚 MOF合并症第6

15、6页/共94页ATN预防及早去除诱因合理使用抗菌药合理使用造影剂利尿血管扩张剂 其它：ATP、钙拮抗剂等第67页/共94页K/DOQI关于慢性肾脏病的定义慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）其定义为:肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)3月，可以有或无GFR 下降。肾损伤指标:包括血、尿成分的异常或影像学检测的异常；病理学检查异常；GFR60ml/min/1.73m23月（无论有或无肾损害证据）符合上述两项标准中的任一项即可诊断。第68页/共94页CKD的临床分期分期分期说明说明GFR(ml/min.1.73m2)1肾损害，肾损害，GFR正常正常或或902肾损害，肾损害

16、，GFR轻度轻度 60-893中度中度GFR 30-594重度重度GFR15-295肾衰竭肾衰竭15第69页/共94页慢性肾功能衰竭病因：任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰最常见的原因：国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾国内：原发性慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾第70页/共94页临床表现早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系 统、器官损害症状第71页/共94页水、电解质和酸碱平衡失调水、钠平衡失调：常表现为水钠潴留 致水肿、高血压和心力衰竭体液丢失时，易发生血容量不足 体位性低血压和

17、残肾功能恶化第72页/共94页水、电解质和酸碱平衡失调钾平衡失调：增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停第73页/共94页水、电解质和酸碱平衡失调酸中毒：酸性物质潴留肾小管分泌氢功能缺陷小管制造NH4+能力下降 特点：血HCO3-浓度下降表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、无力、甚至昏迷、血压下降第74页/共94页水、电解质和酸碱平衡失调钙和磷平衡失调低钙：活性VitD3合成障碍高磷：肾小管排磷减少后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进第75页/共94页心血管和肺症状高血压钠水潴留肾素增高第76页/共94页心血管和

18、肺症状心力衰竭：与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌病有关临床表现与一般心力衰竭类似对药物治疗效差，但透析有效第77页/共94页心血管和肺症状心包炎与尿毒症或透析有关加强透析有效第78页/共94页心血管和肺症状动脉粥样硬化与高脂血症和高血压有关冠心病是主要死亡原因全身动脉均可硬化第79页/共94页心血管和肺症状呼吸系统酸中毒：呼吸深而长尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼”症透析有效第80页/共94页血液系统贫血：EPO生产减少造血源料不足红细胞寿命降低尿毒症毒素对骨髓抑制作用慢性失血出血倾向出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常表现为：皮肤瘀斑、

19、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血第81页/共94页胃肠道症状食欲不振恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血第82页/共94页肾性骨营养不良原因：1,25(OH)2D3不足、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、骨质疏松症和肾性骨硬化症第83页/共94页其它神经、肌肉系统异常皮肤瘙痒和色素沉着内分泌功能失调易并发感染代谢功能失调第84页/共94页诊断促使肾功能恶化因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压高钙血症第85页/共94页治疗治疗应包括三个方面1.治疗基础疾病和使肾功能恶化因素2.延缓慢性肾衰措施3.并发症治疗

20、4.肾替代治疗第86页/共94页治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎纠正恶化因素：纠正水、电解质和酸碱失调补充血容量控制感染解除尿路梗阻治疗心力衰竭停用肾毒性药物第87页/共94页延缓肾衰措施明确有效的措施不多饮食治疗：目前有争议，重要的是保证病人不发生营养不良限制蛋白质：轻度早期病人可应用高热量摄入其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水必须氨基酸应用：酮酸与体内氨结合成必须氨基酸 第88页/共94页并发症治疗水钠失衡限盐、限水、利尿、加强透析高钾治疗：非常重要寻找加重高钾因素严重高钾紧急处理：1.10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射2.5%碳酸氢

21、钠100ml静推3.50%GS50-100ml+RI6-12U静脉滴注4.透析准备第89页/共94页并发症治疗代谢性酸中毒不严重时口服碳酸氢钠严重时静脉补充5%碳酸氢钠需注意酸中毒后会发生低钙血症钙磷平衡失调宜早期预防口服碳酸钙补充活性V itD3第90页/共94页并发症治疗心血管高血压多是容量依赖性，降压效果差清除水肿最重要、最有效心包炎：加强透析治疗心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常有效第91页/共94页并发症治疗血液系统贫血：1.尽量避免输积血2.补充源料：铁、叶酸3.EPO第92页/共94页治疗肾替代治疗：RRT比较成熟，是使病人长期生存方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）、肾移植RRT技术已拓宽致肾外领域第93页/共94页感谢您的观看！第94页/共94页