肾结石学习课件.pptx

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1、定 义肾结石 尿液中排出的难溶性物质，各种原因造 成沉淀、潴留于肾内、持续生长形成肾石也是许多疾病并发症 甲旁亢60%，痛风25%、恶性肿瘤发病率 差异大 南方北方 增高趋势 东莞1.1%发达国家1-5%第1页/共32页病 因 学比较复杂一、内在因素1性别 男:女=2-3:12年龄 30 60 岁3遗传因素 只有几种与基因有关疾病有关，如胱氨酸尿、高草酸尿、痛风、肾小管性酸中毒 第2页/共32页病 因 学二、外在因素1气候 炎热尿少，阳光VitA+D2职业 高温、饮水少3食物 植物蛋白膀胱石 动物蛋白尿酸石 碳水化合物过多：小肠吸收Ca、草酸盐、肾小管吸收CaCa结石。4水质 硬水Ca+；软水

2、碱第3页/共32页病 因 学三、局部因素1尿路梗阻 尿中晶体沉淀、结石形成；易合并感染；细菌、脓块形成核心。2感染 细菌、脓块、坏死组织形成结石核心 细菌将尿素分解为氨与二氧化碳，使尿变成碱性 形成感染石 炎症破坏晶体与胶体平衡 尿素，保护性胶体作用3异物 尿路内异物可成为核心、导尿管、丝线等第4页/共32页病 因 学四、代谢紊乱1肾小管病变 （1）远端肾小管性酸中毒（RTA),表1：酸排出，高氯性酸中毒，尿钙和尿磷升高，碱性尿（尿PH5.5），尿铵和尿可滴定酸减少。结石多为草酸钙结石或羟磷灰石 （2）胱氨酸结石 占1%左右,胱氨酸尿与遗传性胱氨酸尿病有关（常染色体隐性遗传），肾小管排出过多胱

3、氨酸，0.51.0克/天，当尿酸性，浓缩、不易溶胱氨酸形成结石。部分儿童期出现症状，多数在2030岁起病，结石多见于上尿路,术后易复发。尿沉渣胱氨酸结晶，结石六角形扁平，硝酸盐氰化物试验阳性第5页/共32页病 因 学表1 RTA I 型症状及其机理 钠氢交换 NaK交换 尿碳酸氢钠 尿排H 尿钾 碱性尿 ECF 血碳酸氢根 酸中毒 低血钾 醛固酮 骨盐溶解 回吸收梮橼酸 回吸收氯 高尿钙 尿枸橼酸 肾钙化 尿浓缩障碍 血氯 低血钙 多尿，尿崩 PTH 骨病 第6页/共32页病 因 学四、代谢紊乱2酶紊乱（1）原发性高草酸尿 罕见，常隐遗传，体内产生过多草酸尿排出 一型（乙醇酸尿）：缺乏聚醛酶。

4、尿：乙醇酸、草酸、多见 二型（甘油酸尿）：缺乏甘油酸脱氢酶。尿：L-甘油酸、草酸 病理：多发性肾钙化、肾外草酸钙沉积：表现进行性肾衰 治疗：大量VitB6，降低草酸 肠道疾病 为获得性 各种原因造成小肠吸收不良，结肠粘膜对草酸盐通透性增加，常形成结石伴小管间质性炎症 （2）黄嘌呤尿：遗传有关嘌呤代谢紊乱疾病，由于缺少黄嘌呤氧化酶，黄嘌呤不能转化为尿酸，发生黄嘌呤尿 临床表现：血黄嘌呤升高，尿黄嘌呤过多，血、尿尿酸下降第7页/共32页病 因 学四、代谢紊乱3高血钙1）原发性甲旁亢 见于甲状腺腺瘤，癌、增生。占结石15%，双侧，易复发。PTH：1.25(OH)2vitD3肠吸收Ca血钙、尿钙。可作

5、用于骨骼系统，增加骨细胞溶解，血钙。减低肾对磷酸盐再吸收,血磷降低。症状：高血钙，低血磷伴PTH升高 治疗：手术切除2）特发性高尿钙症 常显遗传 临床表现为家族性高尿钙伴肾结石（30-40%），部分骨矿化密度降低3）肠道吸收性高尿钙症 血钙升高后反馈抑制PTH分泌，肾小管对钙的重吸收减少，尿钙增加而血钙正常，常见VitD中毒，结节病4）恶性肿瘤 骨转移，分泌类甲状旁腺素样物质。肿瘤治疗5）皮质醇增多 内源/外源，骨骼脱钙，出现高血钙和高尿钙。治疗：肾上腺肿瘤切除6）甲亢 少数病人骨骼脱钙第8页/共32页病 因 学四、代谢紊乱4尿酸结石 510%，能穿透X线，多有尿酸结晶，圆形、长梭形、立方形、

6、光滑或粘糙，黄或黄竭色、坚实多发石、有排石史1）特发性尿酸石 散发及家族性二种，前者常于中年发生结晶尿或结石，后者为常显，发病早，可引起泌尿系梗阻及肾功能不全2）痛风 发生率22%，原发性痛风多见于中年男性，与尿酸增多的程度直接相关。20-30%痛风低嘌呤饮食尿酸排泌仍多，内源性嘌呤产生过多。某些儿童由于嘌呤代谢途径中某些酶缺陷所致3）恶性肿瘤 成人慢粒白血病和骨髓增生疾病、儿童急粒4）抗癌药物应用第9页/共32页病 因 学四、代谢紊乱5胃肠疾病有关结石1）草酸钙结石 小肠切除手术出现胆酸代谢紊乱，高草酸尿，草酸钙结石。2）尿酸结石 大量肠液，NaHCO3丢失，尿浓缩及酸性尿。6原发性钙结石

7、7080%结石。草酸钙最多，其次为磷酸钙。青壮年多见，易复发。复发率 5年为40-50%，10年50-60%，20-30年75%第10页/共32页病 因 学四、代谢紊乱7 低枸橼酸尿 低枸橼酸尿是指男性250mg/d,女性300mg/d女多于男，常与尿钙增多存在，发生结石特发性尿酸小肠吸收不良低血钾代酸第11页/共32页发病机理1斑块学说：乳头粘膜溃烂钙斑块，结石核心。局部损伤学2尿晶体过饱和学说：尿石成份、尿；人造石生长箱。晶体过多；尿液浓缩，导致饱和 活度积S，饱和状态下溶质的离子积，MX为溶质 SM+X-超饱和状态，晶核继续生长。解释磷酸钙、草酸钙、尿酸、胱氨酸结石（过饱和状态）考虑 尿

8、PH、电荷、抑制剂影响。磷酸铵镁未饱和、PH重要因素 第12页/共32页发病机理 基质 2.5%重3基质学说：结石 结晶成份：高分子量复合粘蛋白、电镜细纤维平行同心圆+放射状条纹来源：肾小管上皮细胞、血浆粘蛋白、IC、细菌作用：形成晶体核、吸附尿中晶体，利于晶体核生长第13页/共32页发病机理4抑制物学说尿液中有抑制钙晶体沉淀，增加尿中难溶性物质溶解物质焦磷酸盐：碳酸钙、草酸钙沉着 镁离子：草酸钙溶解 枸橼酸：+Ca结合，钙外沉着 肾钙素（NC）：尿液糖蛋白、分子量1.4104道尔顿、抑制草 酸钙成核生长5共生：两种、两种以上结石。某种晶体可在另一种晶体核上共同生长，二种结晶体网面大小相似，原

9、子排列类似尿酸+草酸钙（浓缩尿，易饱和）、草酸钙+磷酸钙（感染）第14页/共32页病 理1梗阻：积水、扩张；2.局部损伤：上皮C脱落、溃疡、炎症、增生、癌变3感染：结石生长、肾损害、肾盂肾炎、积脓、癌变、肾周脓肿、4肾组织脂肪代替：肾组织破坏5肾钙质沉着症：血钙高，髓质、皮质沉着，肾慢性间质炎、肾纤维化。第15页/共32页临床表现症状复杂、多样。发生2050岁最多，男女1无症状：2疼痛：占50%钝痛；绞痛：刀割样、伴虚脱、胃肠道症状3血尿：肉眼或镜下。4尿感：第16页/共32页临床表现 双侧结石5急性肾功能衰竭：一侧（独肾、另侧肾无功能）梗阻少尿 疼痛、尿毒症、水、电解质紊乱。6慢性肾功能衰竭

10、：独肾、双肾结石、阻塞、感染。表现为尿感、胃肠道症状、贫血、少尿、多尿 体征：急性绞痛-面容、叩痛、触痛 慢性梗阻-包块 甲旁亢-颈部肿物、骨质稀疏、多发性骨折 痛风-关节炎、痛风石、肾功能不全第17页/共32页临床表现实验室检查1X线检查：平片，95%显影 密度高 磷酸钙20 草酸钙10.8；密度中等 磷酸铵镁4.1 胱氨酸3.7；密度低 尿酸1.4；黄嘌呤1.4 ivp：了解肾结构、功能；局部病因，如肾盂输尿管狭窄，多囊肾、马蹄肾、肾积水。逆行肾盂造影：上述诊断未明，如X线阴性、肾功能差结石梗阻2B超：第18页/共32页诊断、鉴别诊断诊断 病史：职业、环境、饮食、内分泌、泌尿感染 疾病、结

11、石、绞痛、症状、体征：肾绞痛，血尿，尿中排石为结石典形表现实验室检查：高危者：儿童，阳性家族，慢性肠道病，痛风，骨质疏松鉴诊：急性兰尾炎 胆道疾病、妇科疾病第19页/共32页治 疗一般治疗大量饮水：是防止尿液过饱和的重要方法，尿量L/d2.排石疗法：加强运动以促进结石排出，解痉剂可促进输尿管蠕动，慎用含马兜铃酸成分的排石药第20页/共32页治 疗一、不含钙结石内科治疗1.胱氨酸结石溶石效果好大量饮水：尿3000ml/天，降低尿胱氨酸浓度减少胱氨酸摄入限制蛋白饮食(1克/kg体重)碱化尿液：PH7.5,Sod、枸橼酸钾，增加尿胱氨酸溶解青霉胺：250mg qd500mg qid可降低尿胱氨酸浓度

12、 副作用：过敏、WBC、蛋白尿、肾综Vit B6大量硫醇类药物巯基丙酰甘氨酸：0.52.0g/天，可降低尿胱氨酸巯甲丙脯酸：长期应用可预防胱氨酸结石形成。维生素C使胱氨酸转为半胱氨酸。第21页/共32页治 疗2尿酸结石：透光石，疗效比较满意补充水份：2500ml/天，降低尿中尿酸浓度低嘌呤饮食、多食蔬菜、水果（碱化）、尿酸7.0 磷酸钙沉淀别嘌呤醇100mg Bid-Tid 副作用：WBC，轻肠道反应，黄疸3黄嘌呤尿：缺乏黄嘌呤氧化酶、血尿酸。次黄嘌呤黄嘌呤尿酸。第22页/共32页治 疗4磷酸铵镁占男性石15%，女性45%生长迅速，数周鹿角形与分解尿毒酶细菌感染有关，变形杆菌、肺炎克雷菌、环单

13、孢菌尿呈碱性：PH7.5抗菌素效果差，对肾脏损害大 治疗 酸化尿液，氯化铵1.5-3g/d 尿素酶抑制剂：乙酰羟肟酸（菌石通）0.25 qid(W75kg)tid 5070kg Bid 3.0mg/dl积极治疗尿路感染第23页/共32页治 疗二、钙结石治疗1原发性肾结石：占结石5080%，男：女=5:1 特点：血钙正常，血磷偏低2050%尿钙。草酸钙、磷酸钙为主。肠吸收性钙结石：小肠过度吸收钙尿钙；低钙饮食后，尿钙（正常），钙负荷、尿钙。肾性高尿钙：肾重吸收钙尿钙；低钙饮食后、尿钙，钙负荷、尿钙。尿钙正常：尿中抑制物；结石共生，尿酸+草酸钙；尿液持续碱性，碱酸钙；第24页/共32页治 疗钙结石

14、治疗低钙饮食钙2500ml/天 药物选择（表3，4）正磷酸盐最近研究：十二烷基硫酸钠SDS，抑制草酸钙形成半合成多糖Q872（海藻），抑制草酸钙生成，聚集Nifedepine:尿钙排泄枸缘酸：使碎石结碎片排出，并能减少其生长和再聚集，尤以感染石为著第25页/共32页治 疗表3 不同类型肾结石药物选择 药物名称 对尿液影响 成人剂量 禁忌症 副作用 正磷酸盐 增加钙溶解度 1.52gd分4次 泌尿系感染,肾功能 腹泻（10）不全（GFR30ml min）氧化镁 增加尿镁减少尿钙 150mg d分4次 泌尿系感染,肾功能不全 腹泻双氢克尿噻 同上 50mg d分2次 低血钙 低钾血症磷酸纤维素 同

15、上 15g d分3次 低血镁腹泻美蓝 抑制钙核化 6.5mg d 肾功能衰竭 胃肠不适,蓝色尿别嘌呤醇 抑制共生 300mg d 对药物过敏肝损害米糠 减少尿钙 20g d分3次 腹泻1.25枸橼 减少尿钙 30mg d分3次 胃肠不适酸钾 第26页/共32页治 疗 原发性结石 高尿钙 正常尿钙 治疗 治疗 1.双氢克尿噻 或三氯噻嗪 正磷酸盐 2.磷酸纤素 3.米糠 80成功 失败 失败 90成功 改变治疗方案 第27页/共32页治 疗外科型：1体外震波碎石术：治疗肾石97%，输尿管口段；中上段肾石 NH3型碎石机：水下电极高压放电、震波、聚焦。EDAP碎石机：电陶磁晶体、震波、聚集。Sie

16、mens碎石机：金属膜、震波、聚集。并发症：腰痛、心绞痛、心梗、血尿、感染、石街形成、梗阻、肾功能减退禁忌症：过度肥胖、出血性疾病、结石下方梗阻、结石并感染、安装起搏器、妊娠、严重肾功衰。第28页/共32页治 疗外科型：2腔内取石术；1）经皮取石：大结石、体型不适合，碎石失败 并发症：尿外渗、出血、感染2）输尿管镜取石：中、下段输尿管结石、碎石后石街 并发症：输尿管狭窄、穿孔3）膀胱取石：膀胱镜。3手术治疗：上述方法效果满意。设备不全，技术不熟练；合并严重梗阻，感染危及肾组织；无功能脓肾；结石引起轻度。第29页/共32页治 疗中医中药治疗：1排石：在小结石以清利为主处方：金钱草、车前子、石苇、

17、滑石、海金砂、冬葵子、川牛膝、枳壳、莱菔子、泽泻。有绞痛发作时，重用木香、乌药；对于感染者，加清热解毒药；对停留较久而不移动的结石，加行气活血化瘀药物，如桃仁泥、两头光、木香、陈皮等；对嵌顿较久，结石较大时，根据体质加用破气、化瘀、软坚药物，如三枝、莪术、皂刺、山甲片、夏枯草、白芷、生苡仁、鳖甲。如服中药13个月后结石无移动，可能与结石大、表面粗糙有刺、粘连或输尿管狭窄有关，需配合手术治疗。第30页/共32页治 疗中医中药治疗：2溶石：用中药治疗泌尿系结石，个别病人有结石缩小或消失现象。基本处方：鳖甲930g、夏枯草930g、苡仁1530g、白芷915g、四川大叶金钱草30120g、海金砂9克（或海金藤30g）、苍术915g、滑石1530g有梗阻：肾功能不良时酌加 王不留行、防已、生芪、黄精、白茅根。根据以上原则，中医中药也可用于预防肾结石的形成和防止术后复发。中药治疗可以结合手术使用。外科手术前后亦可配合中药滚，进一步提高疗效。第31页/共32页感谢您的观看！第32页/共32页