胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识.pptx

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1、胆汁淤积性肝病的定义胆汁淤积性肝病的定义 胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝脏病变。根据病因可分为肝细胞性胆汁淤积、胆管性胆汁淤积及混合性胆汁淤积。胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。生化指标方面，建议AKP水平高于1.5倍ULN，并且GT水平高于3倍ULN可诊断胆汁淤积性肝病。第1页/共61页第2页/共61页成人胆汁淤积性肝病的诊断流程成人胆汁淤积性肝病的诊断流程1 询问病史、既往史、家族史、药物治疗史和酒精摄入情况。2 体格检查。3 腹部超声、CT检查，以除外肝外胆管阻塞，必要时可行EUS检查以评价远端是否存在胆道梗阻。4 MRCP对于未能解释的胆

2、汁淤积患者可以进行。由于ERCP相关并发症的发生率和病死率高于EUS及MRCP，所以ERCP主要用于可能需治疗的患者。5 实验室检查包括肝功能、肝炎病毒血清学标志物检查以及筛查肝病自身抗体等。6 对于病因不明的肝内胆汁淤积或AMA阴性患者可考虑肝组织活检术。第3页/共61页第4页/共61页胆汁淤积性肝病的治疗胆汁淤积性肝病的治疗1 病因治疗 针对导致胆汁淤积性肝病的不同原因进行有针对性的治疗。2 药物治疗2.1熊去氧胆酸（UDCA）多数胆汁淤积性肝病可以通过服用UDCA达到这一治疗目标。UDCA可以促进内源性胆酸排泌，改变BA的组成，增加亲水性胆酸的比例，保护肝细胞和胆管细胞免受有毒性胆酸的毒

3、害，阻止疏水性胆酸对线粒体膜的干扰，抑制肝细胞凋亡，显著改善血清肝功能结果的同时可以改善肝组织学特征，阻止肝纤维化、肝硬化、食管静脉曲张的进一步发展，延长患者的生存时间。2.2 牛磺熊去氧胆酸（TUDCA）TUDCA是牛磺酸与UDCA的结合形式，为人胆汁中天然存在的亲水性胆汁酸，是熊去氧胆酸的生理活性形式，参与“肠肝循环”，在回肠末端通过主动转运方式被吸收利用。口服TUDCA相对于UDCA能被更好地富集，可以更有效地促进胆汁池的亲水性转化，保护肝实质细胞和胆管细胞。第5页/共61页胆汁淤积性肝病的治疗胆汁淤积性肝病的治疗2.3 SAMe（思美泰）SAMe可调控肝细胞的生长，对肝细胞的凋亡应答也

4、有一定调控作用，还可抗炎和抗纤维化。此外，很多胆汁淤积性肝病患者普遍存在焦虑和抑郁情绪，SAMe具有情绪调节作用，可以影响多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺的代谢，增加神经递质的合成，以缓解慢性疾病患者的情感障碍。2.4 糖皮质激素和其他免疫抑制剂 糖皮质激素限制T淋巴细胞的活化，同时选择性地抑制B淋巴细胞产生抗体。硫唑嘌呤也能产生免疫抑制作用。在部分胆汁淤积性肝病患者的治疗中，两者联合应用可减少糖皮质激素的用量，增强疗效，减少不良反应。第6页/共61页胆汁淤积性肝病的治疗胆汁淤积性肝病的治疗3.其他治疗3.1 ERCP和内镜下治疗 诊断性ERCP在过去对于怀疑PSC的诊断是标准选择，在仅进行诊

5、断性ERCP检查时，并发症的发生率很低，但当镜下干预如球囊扩张、内镜下乳头肌切开及支架植入时其并发症的发生率升高到14%以上。3.2 肝移植术 肝移植术可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期。移植指征：生活质量不能耐受的失代偿期肝硬化患者，或由于难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝细胞癌而预期寿命短于1年的患者，应到肝移植中心进行评估。第7页/共61页胆汁淤积性肝病的治疗胆汁淤积性肝病的治疗3.3 血液净化治疗 胆汁淤积性肝病在不同程度上存在自身抗体及免疫复合物，与疾病的发生发展有一定的相关性。此外，胆汁淤积导致一些物质在体内蓄积，导致瘙痒等症状，甚至造成神经系

6、统、心脏和肾脏等器官的继发性损伤。利用血液净化技术，清除体内致病物质和有害物质，有可能改善病情或缓解症状。目前应用于胆汁淤积性疾病治疗的人工肝支持手段主要有PE和MARS等方法，主要应用于胆汁淤积性肝病患者出现重度黄疸或严重瘙痒症的治疗。应用血浆置换、血浆吸附或分子吸附再循环等血液净化手段，可以明显缓解胆汁淤积的瘙痒症状，对药物治疗无效或药物治疗禁忌的患者可考虑应用。尽管血浆置换能够清除血液循环中的自身抗体和免疫复合物，但没有证据表明血浆置换能改善自身免疫相关的胆汁淤积性疾病的病程和预后。可缓解病情进展或作为肝脏移植的过渡性治疗。3.4 中医中药及其他治疗第8页/共61页第9页/共61页常见胆

7、汁淤积性肝病的诊断及治疗常见胆汁淤积性肝病的诊断及治疗第10页/共61页原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（PBCPBC）第11页/共61页原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（PBCPBC）PBC是一种慢性胆汁淤积性疾病，病程呈进行性，可延续数十年。不同患者病情进展的速度差异很大。PBC患者可能出现疲乏、瘙痒和（或）黄疸症状，PBC的诊断标志是出现AMA，阳性率超过90%；AMA对于诊断PBC的特异性超过95%。AMA一般采用间接免疫荧光法检测，在我国AMA 1100支持PBC诊断。非特异性ANA在至少30%PBC患者血清中呈阳性。第12页/共61页原发性胆汁性肝硬化的诊断原发性胆汁性

8、肝硬化的诊断PBC的诊断 需至少符合以下3条标准中的2条以上。1 存在胆汁淤积的生化学表现，主要为AKP水平升高。2 特异性自身抗体 AMA滴度 1100（国内标准），阳性率超过90%；AMA对于诊断PBC的特异性超过95%；M2型AMA（抗PDC-E2）；特异性ANA：抗Sp100或gp210抗体。3 组织学改变 典型改变为非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间胆管破坏。第13页/共61页特殊类型的原发性胆汁性肝硬化特殊类型的原发性胆汁性肝硬化部分患者AMA阴性，但临床表现、肝脏组织学及自然史基本与典型AMA阳性PBC一致，称之为AMA阴性PBC。这些患者抗核抗体和（或）抗平滑肌抗体几乎均阳性。AM

9、A阳性与阴性人群在组织病理学、免疫学等方面存在轻微差别。第14页/共61页原发性胆汁性肝硬化的治疗原发性胆汁性肝硬化的治疗UDCA 长期研究显示，UDCA1315 mg/（kgd）是PBC患者的治疗选择。研究证实，接受标准剂量UDCA正确治疗超过1020年的PBC患者在提高长期生存率方面取得了良好效果。PBC患者UDCA治疗后3个月，TBil、ALB、AKP、GGT、AST、ALT改善最为显著，随访数月至1年，上述指标趋于平稳。随访发现未出现不良结局的5年和10年生存率分别为86和63。UDCA治疗6个月后的生化指标可以替代1年后的生化指标而预测PBC的长期预后，有助于早期判断PBC的预后，以

10、及更早决定是否需尝试进行其他治疗。TUDCA 有研究对TUDCA治疗PBC的疗效进行了探讨，表明服用TUDCA可使胆汁酸池更大程度地向亲水性转化，可显著改善PBC患者的生化学应答。第15页/共61页UDCAUDCA应答欠佳患者的治疗应答欠佳患者的治疗研究发现，应答欠佳患者以皮肤、巩膜黄染为主要主诉，而应答较好者以体检发现肝功能异常为主。与生物化学完全恢复正常的患者相比，生物化学部分改善患者的AKP和TBil较高，组织学分期处于期的比例更多。应答欠佳组患者GGT水平明显升高，同时伴高血清球蛋白血症及IgG升高。这些特点均符合AIH的临床特征，因此对应答欠佳的患者应考虑重叠AIH的可能。2009年

11、欧洲肝病学会的指南建议对UDCA生物化学应答欠佳的无肝硬化（组织学分期13期）患者，可考虑给予UDCA联合布地奈德（69 mg/d）治疗。也有研究表明对于早期的对UDCA应答不佳的PBC患者，联合应用苯扎贝特治疗可以改善胆汁淤积。中国的研究表明联合应用非诺贝特治疗UDCA应答不佳的患者可以改善肝脏生化指标。第16页/共61页原发性胆汁性肝硬化的治疗原发性胆汁性肝硬化的治疗肝移植术 肝移植术可显著改善晚期PBC患者的生存期。移植指征与其他原因所致肝衰竭相同：生活质量不能耐受的失代偿期肝硬化患者，或由于难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝细胞癌而预期寿命短于1年的患者

12、。第17页/共61页PBCPBC治疗新进展治疗新进展奥贝胆酸（OCA）研究提示奥贝胆酸具有较好的抗胆汁淤积、抗炎症和抗纤维化的作用。研究结果提示与安慰剂相比，奥贝胆酸可显著降低UDCA治疗反应不佳PBC患者的AKP、GGT和ALT水平，剂量1050mg均有效。考虑奥贝胆酸引起的血生化治疗反应在12个月非盲扩展试验中持续存在，研究人员仍在努力对奥贝胆酸长期使用的安全性和有效性进行评估，奥贝胆酸有望成为PBC的新治疗药物。第18页/共61页推荐意见推荐意见PBC患者，包括无症状患者，如有生化反应异常，应使用UDCA1315 mg/（kgd）（A1）长期治疗（A1）。TUDCA也有确定疗效（B2）；

13、在疾病早期患者和生物化学应答良好的患者，可观察到UDCA良好的长期效果（B1）；这种生物化学应答应在治疗6月时评估（B1）；对于如何治疗对UDCA生化学应答欠佳的患者，目前还没有达成共识（B2），布地奈德、奥贝胆酸有望成为对UDCA应答不佳患者的治疗选择（B2）；除外其他原因，表现为血清胆红素水平超过103mol/L的疾病晚期患者或生活质量不能耐受的失代偿期肝硬化患者，或由于难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝细胞癌而预期寿命短于1年的患者，应强烈建议行肝移植术（B2）；AMA阴性PBC的诊断需要肝脏活检证实有PBC典型的胆管损害特点，与AMA阳性PBC相比对UD

14、CA的生化反应无显著差别（B2）。第19页/共61页PBC-AIHPBC-AIH重叠综合征重叠综合征第20页/共61页PBC-AIHPBC-AIH重叠综合征的诊断重叠综合征的诊断PBC-AIH重叠综合征的诊断见下表，符合PBC及AIH条件中的两条或两条以上者诊断为PBC-AIH重叠综合征。另外还需注意AMA阴性的PBC-AIH 重叠综合征的存在。第21页/共61页PBC-AIHPBC-AIH重叠综合征的治疗重叠综合征的治疗PBC-AIH重叠综合征的治疗推荐意见主要来自PBC或AIH的回顾性、非随机研究结果。对于PBC-AIH重叠综合征患者在使用UDCA治疗时是否同时使用免疫抑制剂存在争议。第2

15、2页/共61页推荐意见推荐意见关于PBC-AIH重叠综合征的标准化诊断标准仍未确定。现有的诊断标准供参考（B1）；一旦确诊PBC，就应当考虑是否存在PBC-AIH重叠综合征，因为对治疗方案存在重要影响（B1）；对PBC-AIH重叠综合征患者，联合应用UDCA和糖皮质激素是推荐治疗观点（B2），另一可选方案：开始单独使用UDCA治疗，在一个适当的时间（如3个月时），如果没有出现理想的生化应答，可以加用糖皮质激素（B2）。对于需要长期治疗患者，应当考虑小剂量类固醇治疗（C2）。第23页/共61页原发性硬化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（PSCPSC）第24页/共61页原发性硬化性胆管炎的诊断原发性硬

16、化性胆管炎的诊断 其特点是胆管炎症性、纤维化性过程，肝内外胆管均可受累。此疾病可以导致不规则的胆道毁坏，包括多部位胆道狭窄形成。PSC是一种进展性疾病，最终可以发展到肝硬化和肝功能衰竭。PSC的病因仍不清楚，但是有证据表明与遗传易感性有关。男女约为21，儿童老人均有发病，但诊断的平均年龄约40岁。超过80%的PSC患者伴发IBD，在大多数病例中诊断为UC。诊断标准如下：有AKP和GGT升高等胆汁淤积生化特征的患者，MRCP、ERCP、经皮肝穿刺胆管造影显示典型的多灶性狭窄和节段性扩张的胆管改变，并除外继发性硬化性胆管炎，即可以诊断PSC。建议对于疑似PSC的患者首先行MRCP，不能确诊时可考虑

17、内镜逆行胰胆管造影术。第25页/共61页特殊类型特殊类型PSCPSC小胆管PSC 是PSC的一种变异形式，其特征为：具有典型的胆汁淤积和PSC组织学改变，但胆管造影正常。具有PSC临床和生化特点但胆管造影正常的患者，推荐肝活检以除外小胆管PSC。转氨酶不呈比例升高的PSC患者应进行肝活检以排除或确诊合并自身免疫性肝炎。考虑PSC的患者应检测血清IgG4浓度以排除IgG4自身免疫性胰腺炎相关性硬化性胆管炎。第26页/共61页原发性硬化性胆管炎的治疗原发性硬化性胆管炎的治疗研究结果表明UDCA可以改善PSC的生化指标，但对于病死率及肝移植率无显著改善。免疫抑制剂和（或）其他制剂未显示出对疾病的活动

18、性或PSC结局起到改善作用。（合并自身免疫性肝炎的PSC成人患者可应用皮质类固醇和其他免疫抑制药物来进行治疗。）第27页/共61页原发性硬化性胆管炎的治疗原发性硬化性胆管炎的治疗ERCP和内镜下治疗 胆总管“显著狭窄”定义为：胆总管狭窄至直径1.5mm或肝胆管狭窄至直径1.0mm。45%58%的PSC患者在随访中出现显著狭窄。当胆管存在显著狭窄导致胆管炎、黄疸、瘙痒、右上腹痛或生化指标恶化时，需考虑行内镜治疗。研究表明，内镜下治疗胆道狭窄通常能改善肝脏的生化指标及瘙痒症状，也能减少胆囊炎复发的危险。因此，对于有症状的患者可以反复进行主要胆管的内镜下治疗。内镜治疗的常用的方法有括约肌切开、导管或

19、球囊扩张、支架置入等。目前尚缺乏临床随机对照研究以评估内镜治疗的疗效，因此，最佳的治疗策略尚存在争议。第28页/共61页原发性硬化性胆管炎的治疗原发性硬化性胆管炎的治疗手术治疗 经内镜和（或）经皮治疗效果不佳的显著狭窄患者，如果无肝硬化，建议行手术治疗。外科手术常见的术式包括：胆道旁路术（胆肠吻合术）、切除肝外狭窄胆管、肝管空肠Roux-Y吻合术。尽管单纯的胆道旁路术仍在使用，但肝外胆管切除联合肝管空肠Roux-Y吻合术是更好的术式。近期的研究表明44，对尚未进展至肝硬化的PSC行肝外胆管切除联合肝管空肠Roux-Y吻合术的患者，其5年和10年的生存率分别为83%和60%。肝移植 肝移植是治疗

20、终末期PSC患者的唯一手段，可以治愈进展性疾病。PSC患者肝移植后5年生存率可达85%，但20%25%患者在术后510年复发。第29页/共61页推荐意见推荐意见有胆汁淤积生化学特征的患者行MRCP或ERCP胆管造影明确PSC诊断，MRCP或ERCP正常的患者推荐肝活检以诊断小胆管PSC（A1）；PSC患者不推荐应用熊去氧胆酸进行治疗（A1）；合并自身免疫性肝炎的PSC成人患者可以应用类固醇激素和其他免疫抑制药物来进行治疗（B2）；考虑PSC的患者应该检测血清IgG4浓度来排除IgG4自身免疫性胰腺炎相关性硬化性胆管炎（A1）；血清胆红素升高和（或）瘙痒加重伴有进行性胆管扩张和（或）胆管炎的患者

21、，建议立即行MRCP以除外显著狭窄。胆管显著狭窄的患者，建议内镜扩张或放置支架，对于内镜治疗不成功应考虑经皮胆管造影扩张胆道或放置支架（B2）；内镜和（或）经皮治疗效果不理想的显著狭窄患者如无肝硬化，建议行手术治疗（B2）；肝移植在晚期PSC患者中可推荐（B1），而且在有胆管细胞不典型增生证据的患者或严重复发性细菌性胆管炎时都应当考虑（B1）。第30页/共61页妊娠期内胆汁淤积（妊娠期内胆汁淤积（ICPICP）第31页/共61页ICPICP的诊断的诊断 ICP为妊娠特有疾病，常发生于妊娠中晚期，临床上表现为皮肤瘙痒、血清学以肝内胆汁淤积的指标异常、病程上以临床表现及生化异常在产后迅速消失或恢复

22、正常为特征。病因和发病机制尚不明确。ICP发生具有明显的地域性。ICP孕妇产后一般可完全恢复，预后良好，但围产期容易诱发胎儿宫内窘迫、早产、新生儿及围产儿死亡。第32页/共61页ICPICP的诊断的诊断诊断的基本要点：起病大多数在妊娠晚期，少数在妊娠中期；以皮肤瘙痒为主要表现，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇可以出现黄疸；患者全身状况尚可，无明显消化道症状；可伴肝功能异常，主要是血清ALT、AST轻、中度升高；可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主；分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能迅速恢复正常。确诊ICP可根据临床表现结合血清甘胆酸及总胆汁酸2个指标，血甘胆酸升高10.75 mol/L或总胆汁

23、酸升高10mol/L可诊断ICP。同时ICP诊断要求排除其他疾病，包括皮肤疾病、肝胆系统其他疾病，并且通过产后访视复查做出最后诊断。第33页/共61页ICP的治疗的治疗治疗的目标是缓解瘙痒症状，降低血清总胆汁酸水平，改善肝功能，最终达到延长孕周，改善妊娠结局的目的。药物治疗主要包括：1.UDCA 美国FDA将UDCA列为妊娠期B级药物，可用于治疗妊娠中晚期ICP患者，6780%ICP患者瘙痒减轻、肝功能改善。推荐剂量 1020 mg/（kgd），分三次口服。2.SAMe为SFDA批准的用于ICP治疗的药物。UDCA标准治疗后瘙痒症状改善不明显，可选择SAMe或联合治疗。推荐剂量静脉滴注每日1g

24、，口服每日12g。第34页/共61页ICP的治疗的治疗3.地塞米松 地塞米松在改善症状和生化指标、改善妊娠结局方面疗效不确切，应慎重应用。主要应用在妊娠34周前，估计在7天之内可能发生早产的ICP患者，或病情严重需计划终止妊娠的促胎肺成熟。推荐剂量地塞米松6mg，每12小时1次，共4次。孕期前3个月用药的母亲胎儿唇裂的发生风险增高。器官移植病例中有报道胎膜早破和肾上腺功能减退的风险增加。考虑其对胎儿及新生儿的不良影响，不作为ICP的首选治疗。第35页/共61页ICP的治疗的治疗在药物治疗的同时，还需注意产科情况。可选择硫酸镁、利托君或钙通道阻滞剂等积极预防治疗早产，促进胎儿生长及胎肺发育，使用

25、维生素K1预防母儿出血。强调治疗过程中加强胎儿监护，把握终止妊娠时机，对降低围生儿病死率具有重要意义。妊娠35周后，若出现病情进展、宫缩不能抑制、胎动异常、胎心率变异消失或无应激试验无反应、羊水胎粪污染等，应把握时机，积极终止妊娠。第36页/共61页ICPICP的治疗药物安全性评价的治疗药物安全性评价病情较轻或静止性胆汁淤积性肝病的患者孕期及生产时可能不出现疾病进展。AIH或重叠综合征的患者病情可有变化，孕期甚至是产后可能出现病情活动。应用泼尼松 硫唑嘌呤治疗的AIH患者孕期需继续服用，以预防病情反复，病情反复对妊娠的危害大于药物的潜在风险。第37页/共61页ICP治疗药物安全性评价治疗药物安

26、全性评价第38页/共61页推荐意见推荐意见 ICP的诊断依据：妊娠期的瘙痒；血清ALT升高，血清血甘胆酸或总胆汁酸升高；排除其他导致肝功能异常或瘙痒的疾病。分娩后肝功能恢复正常有助于ICP的诊断（A1）；UDCA可减轻瘙痒症状，改善肝功能,可用于妊娠中晚期有症状的患者但无足够证据表明可以减少胎儿的并发症（B1）；SAMe可以降低剖宫产率，延长孕周，改善肝脏生化指标，尚未发现对胎儿的毒副作用和对新生儿的远期不良影响（B1）；地塞米松在改善症状和生化指标、改善妊娠结局方面疗效不确切，主要应用在妊娠34周前，估计在7天之内可能发生早产的ICP患者，或病情严重需计划终止妊娠的促胎肺成熟（C2）；强调治

27、疗过程中加强胎儿监护，把握终止妊娠时机（A1）。第39页/共61页药物性胆汁淤积性肝病药物性胆汁淤积性肝病第40页/共61页药物性胆汁淤积性肝病药物性胆汁淤积性肝病药物是引起肝细胞性胆汁淤积的常见原因。药物引起的肝损伤可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型及混合型，其中大约20%25%为胆汁淤积型，特点是AKP2ULN或R值（R为ALT/ULN与AKP/ULN的比值）2。药物几乎可以引起所有类型的肝损伤。引起药物性胆汁淤积的常见药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、阿莫西林/克拉维酸、冬眠灵、氯丙嗪、红霉素、中草药等。药物在CYP450等药酶的作用下产生的部分代谢产物可与载体蛋白或核酸结合，形成抗原，通过激

28、发自身免疫反应，造成肝细胞膜Na+-K+-ATP酶和毛细胆管膜的Mg2+-ATP酶的活性下降，毛细胆管周围的肌动蛋白纤维受损，影响肝细胞膜的通透性和毛细胆管转运体，导致肝内胆汁酸排泄障碍，损伤肝脏。第41页/共61页药物性胆汁淤积性肝病的诊断药物性胆汁淤积性肝病的诊断药物性肝损伤目前尚无统一的诊断标准。中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组根据急性DILI的主要临床特点，将其诊断线索归纳为：排除肝损伤的其他病因；具有急性药物性肝损伤血清学指标改变的时序特征；肝损伤符合该药已知的不良反应特征。根据上述临床线索，则列出3种DILI的关联性评价：诊断标准 有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期；有停药

29、后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程；必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤；再次用药反应阳性。符合以上诊断标准的+，或前3项中有2项符合，加上第项，均可确诊为药物性肝损伤。第42页/共61页疑似病例疑似病例用药与肝损伤之间存在合理的时序关系，但同时存在可能导致肝损伤的其他病因或疾病状态；用药与发生肝损伤的时序关系评价没有达到相关性评价的提示水平，但也没有导致肝损伤的其他病因或临床证据。对于疑似病例，应采用国际共识意见的RUCAM评分系统进行量化评估。第43页/共61页第44页/共61页第45页/共61页药物性胆汁淤积性肝病的治疗药物性胆汁淤积性肝病的治疗治疗关键是停用和防止重新给予引起肝损伤的药物、

30、属于同一生化家族的药物（以防止有相关化学结构的药物间的交叉毒性反应）。同时应尽快清除和排泄体内药物。保肝药物应尽量简化，应用疗效确切的药物，可选择的药物包括SAMe、UDCA、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等。对于药物治疗效果欠佳、病情迁延不愈者，可以酌情考虑人工肝支持治疗。第46页/共61页推荐意见推荐意见药物几乎可以引起所有类型的肝损伤，其中20%25%为胆汁淤积型肝损伤，其特点为AKP2 ULN或R值（R为ALT/ULN与AKP/ULN的比值）2，预后相对良好（A1）；治疗关键是停用和防止重新给予引起肝损伤的药物、属于同一生化家族的药物，多数患者停药后可逐渐恢复（A1）；治疗用药应尽量简

31、化，药物可选择甘草酸制剂、SAMe、UDCA、多烯磷脂酰胆碱等（A1）；对于免疫介导的药物性胆汁淤积，可以考虑使用皮质激素治疗（B1）。第47页/共61页各型病毒性肝炎所致胆汁淤积性肝病各型病毒性肝炎所致胆汁淤积性肝病第48页/共61页病毒性肝炎所致胆汁淤积性肝病的诊病毒性肝炎所致胆汁淤积性肝病的诊断断各型病毒性肝炎均能引起胆汁淤积性肝炎，分为急性、慢性两型。急性淤胆型肝炎中，以HBV、HEV较为常见。临床表现病初类似急性黄疸型肝炎，如发热、食欲下降、恶心、厌油、乏力，随着症状减轻，黄疸加深并出现皮肤瘙痒、灰白便，化验肝功能直接胆红素比例占TBil60%以上，AKP、GT可明显增高，相关病毒标

32、志物阳性。慢性淤胆型肝炎是指在慢性肝炎或肝炎肝硬化基础上出现胆汁淤积的表现，以乙肝、戊肝重叠感染多见。长时间重度黄疸不退，可导致继发性胆汁性肝硬化，甚至可因肝损伤加重而引起肝衰竭。第49页/共61页病毒性肝炎所致胆汁淤积性肝病的治病毒性肝炎所致胆汁淤积性肝病的治疗疗治疗方面首先强调病因治疗，如慢性乙型肝炎患者应积极抗病毒治疗，在此基础上进行保肝、改善胆汁淤积治疗。除常规保肝药物外，可选择SAMe、UDCA、托尼萘酸、活血化瘀中药制剂。研究表明在急慢性淤胆型肝炎患者中应用SAMe、UDCA，有较好的耐受性，退黄效果优于常规保肝治疗。但多药合用不能额外获益。第50页/共61页推荐意见推荐意见各型病

33、毒感染均可引起胆汁淤积型肝炎，成人以HBV、HEV为主，长期重度黄疸不退提示预后不良（A1）；治疗上可选用SAMe、UDCA以及中西医结合治疗（A1）；在排除禁忌证情况下，可短程使用肾上腺皮质激素，但要密切监测其不良反应（B2）。第51页/共61页酒精性肝病合并胆汁淤积酒精性肝病合并胆汁淤积第52页/共61页酒精性肝病合并胆汁淤积酒精性肝病合并胆汁淤积酒精性肝病是因长期大量饮酒所致的肝脏疾病，初期常表现为脂肪肝，进而可发展为酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。各型酒精性肝病均可发生胆汁淤积。急性酒精性胆汁淤积罕见，酒精性脂肪肝患者也极少发生胆汁淤积。而大约25%慢性酒精性肝病合并肝内胆汁

34、淤积，且往往提示预后不良。第53页/共61页酒精性肝病合并胆汁淤积的诊断酒精性肝病合并胆汁淤积的诊断 酒精性肝病的诊断标准如下：有长期饮酒史，一般超过5年，乙醇摄入量男性 40 g/d，女性 20 g/d，或2 周内有大量饮酒史，乙醇摄入量 80 g/d。临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等表现。血清天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、-谷氨酰转肽酶、总胆红素、凝血酶原时间、平均红细胞容积和缺糖转铁蛋白等指标升高。其中AST/ALT 2、GT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点，而缺糖转铁蛋白测定虽然较

35、特异但临床未常规开展。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常（但GT恢复较慢），有助于诊断。肝脏B超或CT检查有典型表现。排除嗜肝病毒现症感染以及药物，中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。符合第1、2、3项和第5项或第1、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病；仅符合第l、2项和第5项可疑诊酒精性肝病。符合第l项，同时有病毒性肝炎现症感染证据者，可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎。第54页/共61页酒精性肝病合并胆汁淤积的治疗酒精性肝病合并胆汁淤积的治疗治疗原则：戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度，改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。戒酒是酒精性肝病最主要的治疗措施，

36、同时应重视营养支持治疗。常规药物治疗可选择多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、水飞蓟类。动物实验研究表明SAMe可以减轻酒精引起的线粒体损伤，改善肝功能。临床研究表明SAMe长期治疗可降低酒精性肝硬化患者的病死率，延长生存期或延迟肝移植。多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势。甘草酸制剂，水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化，抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标。第55页/共61页酒精性肝病合并胆汁淤积的治疗酒精性肝病合并胆汁淤积的治疗在酒精性肝病中研究最广泛的是激素的使用，但要排除严重肝炎，以及并发胰腺炎、消化道出血、肾衰竭或活

37、动性感染的患者。对于合并胆汁淤积的重症病例，推荐使用肾上腺皮质激素治疗，如果使用激素7天内黄疸无消退，提示无应答，应停用激素，避免不良反应发生。第56页/共61页酒精性肝病合并胆汁淤积的治疗酒精性肝病合并胆汁淤积的治疗美国肝病研究学会的酒精性肝病诊疗指南中推荐的预后评估方法是MDF=4.6（患者的凝血酶原时间-对照凝血酶原时间）+总胆红素（mg/d1）。激素使用的阈值（MDF 评分32定义为高风险病死率患者）可能存在一个最大限度，超过这个阈值，以减少炎症级联反应的内科治疗可能弊大于利。当MDF54的患者比起不处置的患者，使用激素有更高的病死率。应用激素治疗的剂量和疗程在临床试验中是多变的，指南

38、建议接受泼尼松40mg/d、使用4周，然后减量维持24周或者停药的方案。中华医学会发布的酒精性肝病诊疗指南未对剂量和疗程提出推荐意见。第57页/共61页推荐意见推荐意见慢性酒精性肝病合并肝内胆汁淤积提示预后不良（A1）；戒酒是酒精性肝病最主要的治疗措施，同时应重视营养支持治疗（A1）；SAMe 可以改善酒精性淤胆性肝病的的临床症状和生化指标，长期治疗可延长生存期或延迟肝移植，多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势，甘草酸制剂、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标（B1）；合并胆汁淤积的

39、重症病例，如果MDF评分大于32，且排除胃肠道出血、细菌感染等激素禁忌证，推荐使用肾上腺皮质激素治疗（B2）。第58页/共61页推荐意见推荐意见慢性酒精性肝病合并肝内胆汁淤积提示预后不良（A1）；戒酒是酒精性肝病最主要的治疗措施。同时应重视营养支持治疗（A1）；SAMe可以改善酒精性淤胆性肝病的的临床症状和生化指标，长期治疗可延长生存期或延迟肝移植，多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势，甘草酸制剂、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标（B1）；合并胆汁淤积的重症病例，如果MDF评分大于32，且排除胃肠道出血、细菌感染等激素禁忌证，推荐使用肾上腺皮质激素治疗（B2）。第59页/共61页第60页/共61页感谢您的观看！第61页/共61页