脑疝护理查房.pptx

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1、脑疝的定义脑疝的定义 颅内压持续增高超过了脑部的自身代偿能力，部分脑组织因受挤压而发生移位，嵌入颅腔裂隙或孔道，造成该处脑组织、脑神经、血管受压引起脑干损害及脑脊液循环障碍而产生相应的症状称脑疝。第1页/共25页病因病因脑组织体积增大脑血流量增加脑脊液增多颅内占位性病变颅腔容积缩小第2页/共25页脑疝的分类1、小脑幕切迹疝2、枕骨大孔疝3、大脑镰下疝第3页/共25页小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝是因一侧幕上压力增高，使位于该侧小脑幕切迹的颞叶海马旁回或钩回疝入小脑幕裂孔下方，故又称颞叶钩回疝。临床表现头痛剧烈，呕吐频繁。进行性意识了障碍；病变侧瞳孔先暂时缩小，继之进行性散大；病变对侧面、

2、舌及肢体瘫痪；晚期病人深昏迷、双瞳散大，光反应消失，去皮质强直发作，生命体征严重紊乱，并致继发性枕骨大孔疝；呼吸先于心跳停止第4页/共25页 枕 骨 大 孔 疝 多 见 于 颅 后 窝 占 位 性 病 变，当 颅 内 压 增 高 时，小 脑 扁 桃 体 及 延 髓 经 枕 骨 大 孔 疝 入 椎管，故 又 称 小 脑 扁 桃 体 疝。早 期 颈 后 局 部 压 痛、颈 硬、强 迫 头 位；多 无 意 识 障 碍 和 肢 体 瘫 痪，瞳 孔 也 很 少 变 化，但 呼 吸 障 碍 明 显，甚 至 在 意 识 清 醒 状 态 下 发 生 呼 吸 骤 停，这 是 与 小 脑 幕 切 迹 疝 之 主

3、要 区 别；枕 骨 大 孔 疝 常 在 颅 内 压 骤 然 增 高 的 基 础 上 发 生：呼 吸 先 于 心 跳 停 止。枕骨大孔疝枕骨大孔疝第5页/共25页大脑镰下疝大脑镰下疝又称扣带回疝，是一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。第6页/共25页快 速 输 入 甘 露 醇、山 梨 醇、呋 塞 米 等 强 力 脱 水 剂。留 置 导 尿，了 解 脱 水 效 果。保 持 呼 吸 道 通 畅，给 氧，维 持 适 当 的 血 氧 浓 度。对 呼 吸 功 能 障 碍 者，行 人 工 辅 助 呼 吸。密 切 观 察 意 识、呼 吸、心 跳、氧 饱 和 度 及 瞳 孔 变 化。紧 急 做 术 前 特

4、殊 检 查 和 手 术 准 备。急性脑疝的急救急性脑疝的急救护理护理第7页/共25页患 者，男，2 5 岁，因 高 处 坠 落 致 意 识 障 碍 3 小 时 于 2 0 1 5 年 1 2 月 9 日 1 4 1:2 入 院。入 院 时 昏 迷 状，G C S 3 分，两 侧 瞳 孔 对 称 等 大 约6 c m，对 光 反 应 灵，两 鼻 腔 有 血 迹，双 眼 眶 青 紫 肿 胀，测 B p 7 5/5 0 m m H g 多 巴 胺 升 压 药 物 应 用，P 1 5 0 次/分，呼 吸 机 辅 助 呼 吸，T 3 6.8 。C T 示：右 颞 部 左 侧 额 颞 顶 硬 膜 下 血

5、肿。于 1 2 月 1 0 日 在 全 麻 下 行 颅 内 血 肿 清 除+双 侧 去 骨 瓣 减 压 术病史汇报病史汇报第8页/共25页根据整理的资料进行分析根据整理的资料进行分析,该患者存在的护理问题有该患者存在的护理问题有1.意识障碍：与头部损伤、颅内压增高有关。2.脑疝形成：与颅脑损伤有关。3.清理呼吸道无效：与意识不清有关。4.自理缺陷：与意识障碍有关。5.有受伤的危险：与意识障碍有关6.潜在并发症：肺炎、压疮、泌尿道感染、口腔炎等。第9页/共25页意识障碍意识障碍相关因素:与头部损伤、颅内压增高有关护理措施:1.保持呼吸道通畅。2.密切观察意识障碍程度及变化。3.注意生命体征动态改

6、变。4.注意瞳孔变化，瞳孔变化可提示脑损伤的情况。5.观察肢体运动和锥体束征。6.观察颅内压增高三主征。第10页/共25页脑疝形成脑疝形成相关因素:与颅内损伤有关。护理措施：1.降颅内压治疗，按医嘱给脱水剂。2.定时观察并记录病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及体温的变化，以掌握病情发展的动向。3.抬高床头1530，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿；高流量吸氧。4.控制液体入量，成人每日补液1500ml。5.避免一切引起颅内压增高的因素。6.观察期间应作动态头颅CT扫描。第11页/共25页清理呼吸道无效清理呼吸道无效相关因素:与意识不清有关护理措施:1.及时清除呼吸道分泌物。2.严密观察呼吸频率、

7、节律、深浅度，调节呼吸机参数、吸痰或辅助呼吸。3.定时协助翻身、拍背。4.注意消毒隔离与无菌操作。5.保持吸入空气的温度和湿度：温度3234、湿度4060%。第12页/共25页自理缺陷自理缺陷相关因素:与意识障碍有关护理措施:根据不同情况提供相应的基础护理。第13页/共25页有受伤的危险有受伤的危险相关因素:与意识障碍有关。护理措施：1.床头抬高1530以利于颅内血液回流或减轻脑水肿。2.供氧改善脑缺氧，促进脑组织恢复。3.使用床档，给病人修剪指甲，预防抓伤，必要时使用约束用具。4.保持床铺清洁干燥，避免擦伤。第14页/共25页潜在并发症：潜在并发症：肺炎、压疮、泌尿道感染、口腔炎等。护理措施

8、:1.保持头部与躯体在同一轴线上，有利于口腔分泌物自然引流。加强口腔卫生，预防口腔炎。2.保持皮肤清洁，加强护理，防止发生压疮。3.定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸入导致窒息，预防肺炎的发生。4.眼睑闭合不全者，涂以眼药膏或用眼罩保护，以防暴露性角膜炎。5.严格按无菌操作做好导尿管的护理，定时开放。6.保持功肢体功能位，防止足下垂，每日定时做肢体、关节被动活动。第15页/共25页 引流管的护理 引流装置的安放 严防在搬动过程中牵拉引流管，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，引流管出口的高度距侧脑室平面 10-20cm，以维持正常脑脊液压力。根据引流速度在此范围内适当调整高引

9、流袋过高超出颅内压力高度时，脑脊液引流受阻，就起不到降低颅内压的作用；引流袋过低，是脑脊液引流过快，可致颅内压骤降，易引起脑室内出血或小脑幕裂孔疝等。因此当患者变换体位时，需要相应调整引流袋的高度）。第16页/共25页 引流管的护理 严密观察引流管是否通畅 当引流不畅或阻塞时，可用生理盐水5mL冲洗，动作要轻柔，冲洗时注入量与抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2万U以利于血块溶解，并做好记录；或用手轻轻向外挤压，或用注射器回抽。穿刺处无菌纱布及引流袋应每天更换1次，更换前先将引流管夹闭，以免管腔内脑室液逆流入脑室。引流管在末端用络合碘或75%酒精消毒后再接引流袋 引流管结合部用无菌纱布包裹，更换

10、时应严格无菌操作，防止细菌沿管道侵入脑室，引起脑室感染。第17页/共25页 引流管的护理 详细观察引流液的量、颜色及引流速度 正常脑脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小时分泌400-500mL。在颅内有继发感染、出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时其引流量将增加。因此必须每24小时测量一次并准确详细记录于病历中行对比，发现异常应及时报告医生处理。正常脑脊液是无色、亮、透明的，若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性但此颜色应逐渐变浅至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可能为再出血。第18页/共25页 引流管的护理脑室持续引流中的故障处理：防止引流管曲折，应随时检查并保

11、持引流管位置正确，尤其在翻身或进行各项护理操作后均应仔细检查，如发现曲折应及时纠正。防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。第19页/共25页 引流管的护理防止引流管脱出是脑室引流成功的关键，对于清醒者应向其解释与指导取得合作，对于意识障碍者可用约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿出头皮堵塞处要用缝线固定且松紧适宜，过紧会影响引流，过松则易脱出。局部覆盖的敷料也应用胶布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头部转动时引流管拔出。一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处理。第20页/共25页过 度 通 气 治 疗。药 物 治 疗：利 尿 剂、糖 皮 质 激 素、碱 性 药 物、镇 静 药 物、控 制 血 压 药 物。高 压 氧 治 疗。手 术 治 疗。相关知识相关知识降低颅内压有哪些降低颅内压有哪些措施措施第21页/共25页相关知识颅内压增高病人监测要点1.生命体征监测2.意识、瞳孔3.尿量4.水、电解质平衡监测5.动脉血气监测6.颅内压监测第22页/共25页相关知识颅内压增高病人护理措施1.保持理想体位。2.维持气道通畅和氧供。3.限制液体摄入。4.维持血浆渗透压和适当血糖浓度。5.控制体温。6.预防感染和应激性溃疡出血。第23页/共25页谢谢！第24页/共25页