输入性恶性疟诊治技术培训.pptx

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1、1 1、疟疾是由按蚊传播的传染性寄生虫病，、疟疾是由按蚊传播的传染性寄生虫病，是是 我国法定报告的乙类传染病我国法定报告的乙类传染病2 2、能感染人的有、能感染人的有5 5种疟原虫种疟原虫（4 4种人疟原虫种人疟原虫+1+1种猴疟原虫）种猴疟原虫）第1页/共68页二、二、疟疾疟疾(重症疟疾重症疟疾)诊断诊断第2页/共68页(一一)流行病学史流行病学史(既往病史既往病史)(二二)临床表现临床表现(三三)实验室检查实验室检查第3页/共68页1、患者有从非洲、东南亚等高疟区返回史2、患者在国外曾患过疟疾3、近二周内有输血史（一）（一）流行病学史流行病学史(既往病史既往病史)第4页/共68页v全球主要

2、疟疾流行地区包括非洲，印度全球主要疟疾流行地区包括非洲，印度次大陆，东南亚，拉丁美洲和太平洋岛次大陆，东南亚，拉丁美洲和太平洋岛国等。每年有国等。每年有3-53-5亿人感染，因疟疾死亡亿人感染，因疟疾死亡人数达人数达100100万，万，85%85%在非洲在非洲第5页/共68页v非洲撒哈拉沙漠以南地区国家大部是高疟区，4种人体疟原虫均存在，但85%以上为恶性疟第6页/共68页v印度次大陆的印度、孟加拉、不丹、尼泊尔和斯里兰卡流行疟疾，41%为恶性疟，其中84%来自印度,其次为斯里兰卡(8%)v印度次大陆的印度、孟加拉、不丹、尼泊尔和斯里兰卡流行疟疾，41%为恶性疟，其中84%来自印度,其次为斯里

3、兰卡(8%)太平洋地区的巴布亚新几内亚、菲律宾、所罗门群岛和瓦努阿图等流行疟疾，已发现抗氯喹间日疟。第7页/共68页1 1、典型疟疾症状、典型疟疾症状v 周期性发作，每天或隔天发作一次v 典型症状:发冷、发热、出汗v 脾肿大和贫血(发作多次后多见)v 昏迷等神经系统症状(重症病例)（二）临床表现（二）临床表现第8页/共68页2 2、不典型疟疾、不典型疟疾(非洲多见非洲多见)v 原因不明发热,热型和发作周期不规律v 胃肠型恶性疟症状v 中枢神经型恶性疟症状第9页/共68页1 1、病原学检测（显微镜血涂片）、病原学检测（显微镜血涂片）2 2、抗原检测（、抗原检测（RDTRDT）3 3、基因检测（、

4、基因检测（PCRPCR）(三三)实验室检查实验室检查第10页/共68页1 1病原学检测病原学检测（显微镜镜检血涂片）v 操作简便、敏感性高、可鉴别虫种，计数 原虫密度，但需要有经验的化验员v 指导临床救治（原虫密度10%或Pf晚期虫 期提示重症）,排除仪器误读。第11页/共68页2 2免疫学检测（免疫学检测（快速免疫诊断试条RDT)v操作简单、快速，可鉴别虫种和混合感染v敏感性常低于镜检，不能确定原虫密度第12页/共68页v检 测 特 异 性、敏 感 性 优 于 镜检v检测时间和成本高于镜检v 常用于病例核实、特 殊 诊 断和抗药性检测3 3基因检测基因检测 （PCRPCR）P.malaria

5、eP.ovaleMarkerP.vivaxbpP.falciparum第13页/共68页1 1、WHOWHO对重症疟疾定义对重症疟疾定义:v血中查见疟原虫v拌昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒一项或多项（四）重症疟疾（四）重症疟疾第14页/共68页v 持续高热：持续高热：发热原因不明，热型不典型v 神经系统症状神经系统症状/体症：体症：昏迷和抽搐v 消化系统症状消化系统症状/体症：体症：腹泻，便血v 呼吸系统症状呼吸系统症状/体症：体症：湿罗音，呼吸衰竭v 循环系统症状循环系统症状/体症：体症：肝、肾功能损害2 2、重症疟疾临床症状和体

6、、重症疟疾临床症状和体症症第15页/共68页（1 1）脑型疟）脑型疟v发热：高热达3940以上v患者出现意识障碍或昏迷等神经系统症状v常伴高原虫血症、肝肾功能衰竭、重度贫血等v预后凶险，治疗不当常致死亡3.3.重症疟疾临床特点重症疟疾临床特点第16页/共68页（2 2）呼吸窘迫综合征和代谢性酸中毒）呼吸窘迫综合征和代谢性酸中毒v呼吸窘迫综合征是重症疟疾中仅次于脑型疟的第二个重要指征，预后不良v呼吸窘迫综合征常反映存在代谢性酸中毒v突出的肋间肌收缩和呼吸加深是代谢性酸中毒敏感和特异的关键表征第17页/共68页（3 3）重症疟疾其它临床特点）重症疟疾其它临床特点v 贫血v 低血糖v 高原虫血症v

7、肾功能不全v 循环衰竭等第18页/共68页三、常用抗疟药物及机理三、常用抗疟药物及机理第19页/共68页（一）杀灭红细胞内疟原虫药（一）杀灭红细胞内疟原虫药物物 （控制临床症状）（控制临床症状）1.1.磷酸氯喹磷酸氯喹 (chloroquine(chloroquine）2.2.磷酸哌喹磷酸哌喹(piperaquine(piperaquine）3.3.磷酸咯萘啶磷酸咯萘啶(pyronaridine)(pyronaridine)4.4.青蒿素类抗疟药及其复方（青蒿素类抗疟药及其复方（ACTACT）5.5.国外常用抗疟药国外常用抗疟药第20页/共68页1.1.磷酸氯喹磷酸氯喹(氯喹氯喹)v4-氨基喹

8、啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用v曾为治疗疟疾首选药物,但在抗氯喹恶性疟出现后已被其它抗疟药取代v目前仍是治疗间日疟的首选药物第21页/共68页 磷酸氯喹磷酸氯喹（1 1）药代动力学：）药代动力学：吸收：吸收：口服吸收迅速完全，23 h血浆达有效浓度。在红细胞内浓度比血浆内高1020倍，在疟原虫寄生红细胞比正常红细胞高2025倍 代谢：代谢：代谢缓慢，半衰期约为74 h，主要经肝代谢后从胆汁排泄，10%20%以原药经肾排泄第22页/共68页（2 2）毒副反应：）毒副反应：v 常见头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、视力模糊等，通常在治疗剂量时反应较轻，停药后可自行消失v可抑制

9、心肌兴奋性和房室传导，故心脏病患者慎用v少数病例可出现对光敏感的光激性皮炎。第23页/共68页2.2.磷酸哌喹磷酸哌喹(哌喹哌喹)v也为4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用v可治疗抗氯喹恶性疟，但与氯喹有交叉抗药性v目前常与青蒿素类药物组成复方用于抗氯喹恶性疟治疗v也可用作预防用药第24页/共68页磷酸哌喹磷酸哌喹（1 1）药代动力学：药代动力学：吸收：吸收：口服后吸收良好，24h内胃肠道吸收率达80%90%。先储积于肝脏，8h内肝脏中药物含量可达给药量的1/4左右,然后逐渐释放入血，分布于肝、肾、肺、脾等组织内 代谢：代谢：代谢缓慢，血浆半衰期长（9-28天），主要

10、经肝脏代谢后从胆汁排泄第25页/共68页磷酸哌喹磷酸哌喹（2 2）毒副反应：）毒副反应：v常见一般性神经系统和胃肠道反应：如头昏、头痛、乏力、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛等，停药后可恢复v血清谷丙转氨酶（ALT）可短暂升高，部分妇女有月经不调,停药后可逐步恢复v肝病患者及孕妇慎用，急性肝、肾病者禁用第26页/共68页3 3青蒿素类抗疟药青蒿素类抗疟药 v从中草药-黄花蒿提取的一种倍半萜内酯类新型抗疟药，主要用其衍生物治疗抗性恶性疟蒿甲醚蒿甲醚(Artemether)(Artemether)青蒿琥酯青蒿琥酯(Artesunate)(Artesunate)双氢青蒿素双氢青蒿素(Dihydroart

11、emisinin)(Dihydroartemisinin)第27页/共68页青蒿素青蒿素v1700年前治疗疟疾记载v1980年合成衍生物v85年后在中国、越南等地区广泛使用第28页/共68页Malaria Malaria ParasitesParasitesMetabolized第29页/共68页青蒿素类抗疟药青蒿素类抗疟药（1 1）药代动力学：）药代动力学：吸收吸收:吸收快、分布广的特点。口服1.3h达浓度高峰，静脉注射23min后达有效浓度，较易通过血脑屏障 代谢：代谢：代谢和排泄迅速的特点，血浆半衰期仅为2h左右，可从尿和粪中排出，胆汁中也有排泄。第30页/共68页青蒿素类抗疟药青蒿素类

12、抗疟药（2 2）毒副反应：）毒副反应：v安全性较高，在危重病人抢救时常用23倍治疗剂量v药物结构中存在的过氧基有一定神经毒作用，在超大剂量和连续多次用药时，应注意观察其神经毒性反应v3 种青蒿素类衍生物都有一定的胚胎毒作用，怀孕3个月内的孕妇禁用。第31页/共68页青蒿素类抗疟药青蒿素类抗疟药（1 1）蒿甲醚针剂）蒿甲醚针剂 酯溶性,肌内注射方式（2 2）青蒿琥酯）青蒿琥酯 水溶性,静脉推注方式（3 3）双氢青蒿素）双氢青蒿素 栓剂,主要儿童使用第32页/共68页4、以青蒿素为基础的复方、以青蒿素为基础的复方（ACT）WHO推荐ACTACT理由理由v 缩短疗程(3d)v 延缓抗药性产生v 减少

13、青蒿素用量v 降低药物价格012week青蒿素类药物青蒿素类药物配伍用药配伍用药原虫密度原虫密度第33页/共68页 青蒿素类复方青蒿素类复方 v常用的青蒿素复方：（1）双氢青蒿素双氢青蒿素-哌喹片哌喹片（2 2）复方蒿甲醚片）复方蒿甲醚片（3）青蒿素青蒿素-萘酚喹片萘酚喹片（4）青蒿琥酯片青蒿琥酯片+阿莫地喹片或阿莫地喹片或SPSP片片（5 5）青蒿琥酯片）青蒿琥酯片+甲氟喹片甲氟喹片 第34页/共68页Piperaquine(C29H32Cl2N6_)Dihydroartemisinin(C15H24O5_)第35页/共68页5 5、磷酸咯萘啶、磷酸咯萘啶 v新型人工合成苯并萘啶类抗疟药v可

14、治疗抗药性恶性疟,与氯喹无交叉抗药性v可口服、肌内注射和静脉滴注（1 1）药代动力学）药代动力学 吸收：吸收：肌注吸收完全,生物利用度达100%。口服吸收差，生物利用度仅20%30%,吸收迅速，肌注0.75h口服1.4h血浆浓度达高峰 代谢：代谢：半衰期3 d，体内分布以肝脏最高，主要从尿和粪中排泄第36页/共68页磷酸咯萘啶磷酸咯萘啶 （2 2）毒副反应：）毒副反应：v一般较轻,有食欲下降、腹痛、恶心、呕吐、胃区不适等v肌内注射副反应比口服低,静脉滴注最低v对心脏无毒副作用。第37页/共68页6 6国外常用的抗疟药国外常用的抗疟药 v奎宁奎宁(quinine)(quinine)或或复方奎宁复

15、方奎宁（quinimaxquinimax）v法西达法西达（fasidarfasidar）v甲氟喹甲氟喹(mefloquine)(mefloquine)（1 1）奎宁）奎宁/复方奎宁复方奎宁(Quinine)(Quinine)：v奎宁毒性较大，有效杀虫浓度与人体中毒剂 量接近，临床治疗剂量常低于有效杀虫浓度,故不能清除体内疟原虫,常短期内再次发作v奎宁在国内已被青蒿素类药物取代，在非洲 使用时建议与其他抗疟药物联合使用第38页/共68页（2 2）甲氟喹（）甲氟喹（MefloquineMefloquine）：）：v为喹啉甲醇类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用v口服吸收良好，34h后

16、即达血高峰浓度，半衰期为13-40dv副反应有恶心、呕吐、头昏，偶可致精神异常和心动过缓第39页/共68页（二）（二）杀肝内期疟原虫的药物杀肝内期疟原虫的药物伯氨喹伯氨喹(Primaquine)(Primaquine)v8-氨基喹啉类抗疟药物，是目前用于间日疟根治的唯一药物v主要杀灭肝内期疟原虫,红内期疟原虫几乎无作用v但有抑制配子体作用,可减少传播第40页/共68页磷酸伯氨喹磷酸伯氨喹（1 1）药代动力学）药代动力学 吸收：吸收：口服吸收迅速而完全，分布广泛，在肝脏中浓度最高 代谢：代谢：排泄快，血浆半衰期仅56h（2 2）毒副反应：）毒副反应：v一般反应:胃肠道反应如呕吐、腹痛、痉挛，偶有

17、头晕、嗜中性粒细胞减少等v严重反应：6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷者，可致严重急性血管内溶血，孕妇禁用。第41页/共68页四、疟疾救治案例四、疟疾救治案例第42页/共68页案例一：案例一：患者豆某某，2011年4月24日从赤道几内亚回国，5月5日下午身体不适前往社区卫生服务站就诊，抗生素治疗3天。5月7日出现谵妄症状，送至市疾控中心镜检查见恶性疟原虫，期间患者病情突然加重，神志模糊，立即送市人民医院进行抗疟和对症治疗，5月10日上午患者因呼吸衰竭、循环衰竭抢救无效死亡。（一）延（一）延/误诊导致的重症疟疾案例误诊导致的重症疟疾案例第43页/共68页案例二：案例二：患者缪某某，2011年5

18、月9日从莫桑比克回国，5月11日出现发热、呕吐腹泻症状，于某市级医院就诊，并对症治疗。5月13日再次出现畏寒、腹泻等症状，于某中医院就诊，并对症治疗。5月15日下午出现神志不清、大小便失禁，于当晚23点送至某市级医院抢救。次日凌晨镜检查检疟原虫后行抗疟和对症治疗，于5月17日上午抢救无效死亡。第44页/共68页案例三：案例三：患者倪某某，2012年6月12日自加蓬回国，6月13日到县疾控中心咨询，因无明显症状未作处理，当晚出现发热在私人诊所对症治疗4天。6月17日病情加重昏迷，送县人民医院就诊，当天县CDC检测查见恶性疟原虫，下午转市传染病医院治疗，因不具备透析设备和ICU病房，下午5点转至市

19、第一人民医院治疗。6月18日下午4点30分死亡。（二）延误诊治重症恶性疟死亡案例（二）延误诊治重症恶性疟死亡案例第45页/共68页(三三)输入疟疾诊治病案输入疟疾诊治病案 入院前情况入院前情况v男性，42岁，08年12月25日自安哥拉回国（出国劳务1年），09年1月2日发病v1月4日就诊于某镇医院，对症治疗无效，1月5日出现抽搐昏迷v1月5日11:50pm以“昏迷原因待查、肝性脑病？”收住某市级三甲医院感染科第46页/共68页入院检查入院检查v1月6日8Am，主任查房追问家属，发现患者自安哥拉返回10余天，不排除“恶性疟疾”v10Am，急行骨穿骨髓细胞学检查，并检出疟原虫第47页/共68页辅助

20、检查辅助检查第48页/共68页辅助检查辅助检查第49页/共68页辅助检查辅助检查第50页/共68页临床诊断临床诊断1.脑型疟疾2.急性肾功能衰竭（肝？）3.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒4.高钾血症5.低钠血症 第51页/共68页临床治疗临床治疗v插管呼吸机辅助和血液透析，透析20分钟后，患者血压80/50mmHg，自主呼吸停止，心率下降至30次/分并骤停,停止除水v静脉注射肾上腺素、阿托品0.5mg，病情垂危，提前下机回病房继续抢救v4pm找到并给蒿甲醚 160mg im，5pm再次心跳停止，血压测不到，经抢救无效于6:15pm死亡。第52页/共68页五、重症疟疾救治五、重症疟疾救治第53页/

21、共68页v由于重症疟病情凶险，病死率高，因此必须及时果断的进行抢救v治疗应坚持病因治疗和对症治疗并重的原则(一一)重症疟疾治疗原则重症疟疾治疗原则第54页/共68页1、病因治疗、病因治疗v选用速效、低毒抗疟药，迅速杀灭疟原虫2、对症治疗、对症治疗v针对各种症状和并发症的治疗措施3、必要的支持疗法、必要的支持疗法v保持酸硷平衡v改善微循环第55页/共68页（二）病因治疗（二）病因治疗（抗虫治疗抗虫治疗）1 1、首选青蒿琥酯或蒿甲醚针剂、首选青蒿琥酯或蒿甲醚针剂v没有合适制剂时，也可采用片剂溶解后鼻饲给药v也可选用二盐酸奎宁和磷酸咯萘啶等其他抗疟药进行抢救第56页/共68页1、青蒿琥酯、青蒿琥酯（

22、1）青蒿琥酯首剂2.4mg/Kg(成人120mg)静脉推注；12h，24h各1次，每次120mg 静脉推注;（2）以后每天1次，每次120mg 静脉推注，连续7天；注注1 1：如病情危重，可每间隔12h连续给药，每次120mg 静脉推注，直至患者苏醒或原虫消失注注2 2：如患者苏醒并能进食，可改口服ACT1个疗程第57页/共68页注注3 3：静脉注射时，需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉针剂中，反复振摇待溶解澄清后再注入5ml等渗葡萄糖或生理盐水混匀，药剂需临用前配制，剩余的配制药物下次不得继续使用。注注4 4：青蒿琥酯需静脉缓慢推注，120mg剂量静脉推注不得少于2min

23、；不能采用静脉滴注方式给药。第58页/共68页2、蒿甲醚、蒿甲醚（1）蒿甲醚首次160mg肌内注射（成人剂量），以后每天1次，每次肌内注射80mg，连续 7d。或患者苏醒并能进食后,改口服ACT一个疗程注注1 1：如病情危重，可每6h1次，每次80mg肌内注射，直至患者苏醒或血内原虫消失。注注2 2：如患者苏醒并能进食，可改口服ACT1个疗程。第59页/共68页（三三）恶恶性性疟疟与与间间日日疟疟混混合合感感染染病病例例治治疗疗 v采取先治疗恶性疟，后根治间日疟原则v恶性疟治疗恶性疟治疗：首选青蒿素类药物v间间日日疟疟根根治治：待病例临床症状改善后，加口服伯氨喹每天1次，每次3片（22.5mg

24、），连续8天。第60页/共68页1 1、高热、高热v采用有效的解热药物，如安乃近肌注等v病人频繁抽搐者，采用氯丙嗪+异丙嗪肌注，同时采用物理降温，尽可能使体温降至38以下（四）对症治疗（四）对症治疗第61页/共68页2 2、抽搐、抽搐v采用镇静药物，如安定10mg静脉注射，或氯丙嗪100mg肌注等注注1 1：应注意脑水肿、脑干损害的病理改变注注2 2：儿童脑型疟病人抽搐比较多见，但随着体温下降而逐步控制第62页/共68页3 3、贫血、贫血v当红细胞数低于200万/l时，应考虑少量输新鲜全血v当红细胞数低于100万/l时，应立即输血。每次200ml，第1天可上下午各一次。注注1 1：应输新鲜全血

25、，或RBC+血浆注注2 2：如发现RBC脆性改变，建议进行血液置换第63页/共68页4 4、酸中毒、酸中毒v脑型疟病人酸中毒会变得更加严重v常规先给予5%碳酸氢钠125ml，以后根据检验结果再以补充第64页/共68页5 5、低血糖、低血糖v脑型疟病人出现低血糖得不到及时纠正，病人会骤然死亡，应给予葡萄糖水输液第65页/共68页7 7、肝、肾功能严重损害、肝、肾功能严重损害v应连续观察24h尿量变化，每6-8h观察尿素和肌酐升高情况v透析应连续不间断进行，注意大分子免疫复合物的清除注：注：抗虫治疗后常出现黑尿/少尿，肝、肾功能损害情况加剧，应提前准备透析条件第66页/共68页8 8、脑水肿、脑水肿v当出现脑水肿时，应及时应用脱水剂一般可用20%甘露醇或25%山梨醇，每次1-2g/kg。注：注：脑水肿与原虫在毛细血管的黏附堵塞有关，应坚持大分子胶体扩容前提下脱水的原则第67页/共68页感谢您的观看！第68页/共68页