郎景和教授子宫颈病变防治几个问题幻灯.pptx

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1、宫颈癌宫颈癌46.6万万/年新发病例年新发病例80%在发展中国家在发展中国家中国中国70年代年代10.28/10万万90年代年代 3.25/10万万（下降（下降69%）10万万/年新病例年新病例宫宫颈颈癌癌的的防防治治是是保保障障妇妇女女健健康康和和生生命命的的重重大大课课题题。是是妇妇产产科科医医生生的的重重要要责任。责任。第1页/共55页 随着科学的发展，宫颈癌、特别随着科学的发展，宫颈癌、特别是浸润癌的发生下降了，但早期宫是浸润癌的发生下降了，但早期宫颈癌的发生、特别是年轻化趋势十颈癌的发生、特别是年轻化趋势十分明显，这和分明显，这和HPV感染有明确关系。感染有明确关系。第2页/共55页

2、 子宫颈的癌前病变是个相对较长时间的过程，可以进行干预治疗的阶子宫颈的癌前病变是个相对较长时间的过程，可以进行干预治疗的阶段，是预防癌的发生、发展和治疗的时期。段，是预防癌的发生、发展和治疗的时期。因此，宫颈病变的诊治是防癌的重要内容。因此，宫颈病变的诊治是防癌的重要内容。第3页/共55页 宫颈癌是感染性疾病，宫颈癌是感染性疾病，是可以预防，可以治愈的疾是可以预防，可以治愈的疾病。病。“No woman should died of this preventable disease”Lenhart S.1999“No woman should died of this preventable

3、disease”Lenhart S.1999第4页/共55页子宫颈癌可以预防和治愈子宫颈癌可以预防和治愈 知道其原因知道其原因 认真普查和随诊可以预防认真普查和随诊可以预防 早期诊断可以治愈早期诊断可以治愈第5页/共55页引入引入CCT、TCT引入引入TBS引入引入HPV DNA test，hc22000年年6月月，北北京京地地区区召召开开首首次次宫宫颈颈病病变变诊诊治治研研讨讨会会、阴道镜学习班，提出规范化意见阴道镜学习班，提出规范化意见在北京、天津、广州、上海等地举行研讨会在北京、天津、广州、上海等地举行研讨会中华妇产科杂志中华妇产科杂志2001，36（5）：）：261-2632002，3

4、7（3）：）：129-131述评及相关文章述评及相关文章 2002年年11月，全国首次月，全国首次CL会议会议近年，我国的宫颈病变的诊治和近年，我国的宫颈病变的诊治和宫颈癌的防治有了新的发展宫颈癌的防治有了新的发展第6页/共55页筹筹备备、申申请请中中华华医医学学会会妇妇产产科科分分会会子子宫宫颈颈病病变变及及阴阴道道镜镜学学组组（Chinese Cervical Lesions and Colposcopy Group，CCLCG），和和国国际有关组织相接轨。际有关组织相接轨。美美国国阴阴道道镜镜和和子子宫宫颈颈病病理理协协会会（American Society for Colposcopy

5、 and Cervical Pathology,ASCCP）欧欧洲洲生生殖殖道道感感染染和和肿肿瘤瘤研研究究组组织织（European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia，EUROGIN）第7页/共55页机遇机遇&挑战挑战 (1)(Opportunities&Challenges)宫颈抹片技术的重大进步宫颈抹片技术的重大进步CCTTCTTBS分类系统的不断完善分类系统的不断完善1988年出台，年出台，1991年修改年修改2001.4,2001.9 重新评估、修改、完重新评估、修改、完善（善（2002年年4月月JAMA

6、刊出）刊出）第8页/共55页HPV检测的高度自动化和标准化检测的高度自动化和标准化杂交捕获（杂交捕获（Hybrid Capture,HC）宫颈病变诊治规范化宫颈病变诊治规范化宫颈癌的筛查制度和方法宫颈癌的筛查制度和方法机遇机遇&挑战挑战 (2)(Opportunities&Challenges)第9页/共55页关于筛查关于筛查 (1)(Cervical Screening)性生活开始后性生活开始后3年左右年左右不晚于不晚于21岁岁对于少女出自健康状况、预防咨询及对于少女出自健康状况、预防咨询及STD诊治等是否需要筛查尚有争议诊治等是否需要筛查尚有争议宫颈筛查的需要并非是妇女保健的启动程序宫颈筛

7、查的需要并非是妇女保健的启动程序Practice Guidelines in Oncology,2004,NCCN何时开始筛查？何时开始筛查？第10页/共55页年龄年龄 70岁，在岁，在10年内已有年内已有3次以上之满意的细胞学检查正常者，可停止次以上之满意的细胞学检查正常者，可停止筛查。筛查。但若无上述筛查历史，或有不正常者，则建议继续筛查。但若无上述筛查历史，或有不正常者，则建议继续筛查。有宫颈癌历史、雌激素暴露、免疫功能障碍（有宫颈癌历史、雌激素暴露、免疫功能障碍（HIV），应继续长期筛查。），应继续长期筛查。何时终止筛查？何时终止筛查？Practice Guidelines in On

8、cology,2004,NCCN关于筛查关于筛查 (2)(Cervical Screening)(Cervical Screening)第11页/共55页传统细胞涂片检查传统细胞涂片检查每年一次每年一次TCT每每2年一次年一次30岁以后，连续岁以后，连续3次正常者，每次正常者，每23年一次年一次FDA 准许准许HPV DNA检测于检测于30岁始用，以岁始用，以后每年与细胞学同时检测后每年与细胞学同时检测Cytology、HPV DNA Test不超过每不超过每3年年一次一次注意对注意对HPV感染的评估感染的评估筛查间隔筛查间隔Practice Guidelines in Oncology,20

9、04,NCCN关于筛查关于筛查 (3)(Cervical Screening)第12页/共55页起始起始经济发达地区经济发达地区2530岁岁经济欠发达地区经济欠发达地区3540岁岁高危人群高危人群适当提前适当提前终止终止 65岁岁间隔间隔1次次/年，连续年，连续2次正常，延长至间隔次正常，延长至间隔3年年连续连续2次次HPV()，延长间隔至，延长间隔至58年年中国的筛查策略中国的筛查策略 (A)（中国癌症中国癌症研究基金会，研究基金会，2004)重点是高危人群筛查，而不是筛查次数重点是高危人群筛查，而不是筛查次数关于筛查关于筛查 (4)(Cervical Screening)(Cervical

10、 Screening)第13页/共55页最佳方案最佳方案(1)-TCT、HPV检测检测一般方案一般方案(2)-Pap Smear、HPV检测检测基本方案基本方案(3)-肉眼检查肉眼检查3%5%冰醋酸染色冰醋酸染色（Visual inspection with acetic acid,VIA）4%5%碘液染色碘液染色（Visual inspection with Lugols iodine,VILI）“即查即治即查即治”（see&treat）筛查方案筛查方案中国的筛查策略中国的筛查策略 (B)（中国癌症研中国癌症研究基金会，究基金会，2004)关于筛查关于筛查 (5)(Cervical Scre

11、ening)(Cervical Screening)第14页/共55页第15页/共55页第16页/共55页第17页/共55页宫宫颈颈癌癌筛筛查查不不只只是是医医师师行行为为，更更是是政政府府行行为为，是艰难的系统工程是艰难的系统工程我我国国目目前前做做不不到到像像美美国国、澳澳大大利利亚亚那那样样的的筛筛查查制度制度可以根据情况做区域性筛查可以根据情况做区域性筛查所所有有到到妇妇产产科科门门诊诊就就诊诊者者（不不一一定定是是为为宫宫颈颈病病变）和各种体检者，都应做变）和各种体检者，都应做Pap Smear高高危危因因素素者者（见见中中妇妇杂杂志志2001（5）期期）应应行行检查和随诊检查和随诊

12、关于筛查关于筛查 (6)(Cervical Screening)(Cervical Screening)第18页/共55页关于细胞学关于细胞学(Cytology)当务之急是改变传统的巴氏分级，推行当务之急是改变传统的巴氏分级，推行TBS分类分类有条件的单位，推行有条件的单位，推行CCT或或TCT第19页/共55页第20页/共55页2001年年 TBS(1)不典型鳞状细胞癌不典型鳞状细胞癌（ASC）意义不明的不典型鳞状细胞（意义不明的不典型鳞状细胞（ASC-US）不除外上皮内高度瘤变的不典型细胞（不除外上皮内高度瘤变的不典型细胞（ASC-H）鳞状上皮内病变鳞状上皮内病变(SIL)低度鳞状上皮内病

13、变（低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细胞癌（鳞状细胞癌（SCC）鳞状细胞鳞状细胞4级分类级分类第21页/共55页 对于各种鳞状上皮内瘤变都要进一步对于各种鳞状上皮内瘤变都要进一步 检查处理检查处理 ASC中中10%-20%为潜为潜CINII或或CINIII ASC中中1为为CIS 所以才有所以才有ASC-H之称之称 强调强调ASC-US可能伴有可能伴有CINII、CINIII第22页/共55页 取消不明确意义的不典型腺细胞取消不明确意义的不典型腺细胞(AGUS）分为分为不典型腺细胞（不典型腺细胞（AGC）倾向于肿瘤的不典型腺细胞倾向于肿瘤的不

14、典型腺细胞（AGC-favor neoplasia）颈管原位癌（颈管原位癌（AIS）腺癌腺癌腺细胞腺细胞2001年年 TBS(2)第23页/共55页关于阴道镜检关于阴道镜检(Colposcopy)Reid评评 分分，或或 Ried阴阴 道道 镜镜 指指 数数（Reids Colposcopic Index，RCI）对对宫宫颈颈病病变变进进行全面、客观的量化分析。行全面、客观的量化分析。它它包包括括边边缘缘、醋醋酸酸白白颜颜色色、血血管管特特点点和和碘碘着着色色情情况况，综综合合评评分分，较较为为敏敏感感准准确确，可可提提示示诊断准确率，也便于有统一的评估标准。诊断准确率，也便于有统一的评估标准

15、。第24页/共55页关于宫颈组织活检关于宫颈组织活检(Boipsy)（多多）点点 活活 检检（Patch Biopsy，PB）、LEEP和和CKC都都有有重重要要的的组组织织学学诊诊断断意意义义，但但从从诊诊断断的的全全面面、准准确确性性而而言言，应应是是PB LEEP 60,000妇女妇女检测高度病变（检测高度病变（HSIL）的敏感度）的敏感度88-100%直接检出直接检出13种种HR-HPV DNA,测其全长测其全长（8.3Kb）阴性预测值高达阴性预测值高达99%高度重复性高度重复性可报告病毒负荷（可报告病毒负荷（Virus Loading）实验室要求简单，大样本检测实验室要求简单，大样本

16、检测目前还比较昂贵目前还比较昂贵关于关于HPV感染感染 (7)(7)(HPV Infection)(HPV Infection)第39页/共55页HPV test&CC Screening是否作为筛查内容尚有争议是否作为筛查内容尚有争议 欧洲（德、法、英）的研究表明：欧洲（德、法、英）的研究表明：HPV（+）是宫颈病变的重要依据）是宫颈病变的重要依据持续的持续的HPV感染是感染是CIN2、CIN3的重要条件的重要条件低危低危HPV或或HPV（-）极少或不发生）极少或不发生CC（5-10年）年）所以，所以，HPV test是宫颈病变处理的重要指标是宫颈病变处理的重要指标也是也是ASCUS进一步检

17、测的指征进一步检测的指征也是也是CIN治疗后追随的重要内容治疗后追随的重要内容关于关于HPV感染感染 (8)(8)(HPV Infection)(HPV Infection)第40页/共55页三个国家研究数据总概三个国家研究数据总概23,890(筛查人数筛查人数)细胞学细胞学-21,409 HPV-细胞学细胞学+488 HPV-HPV+1370 细胞学细胞学-HPV+523 细胞学细胞学+533阴道镜检查阴道镜检查发现发现114个病例个病例 无病例无病例 发现发现只发现只发现3个病例个病例只发现只发现 59个病例个病例第41页/共55页(European Society of Infectio

18、ns and Immunological Diseases in Obstetrics and Gynecology,ESIDOG)与细胞学一起与细胞学一起,作为作为30岁以上妇女的宫颈癌筛岁以上妇女的宫颈癌筛查查细胞学不明确的病例（如细胞学不明确的病例（如ASCUS）CIN1，CIN2发展、预后预测发展、预后预测CIN或或CC治疗后追随治疗后追随HPV Test&CC Screening ESIDOG GuidelinesHPV test可应用于：可应用于：关于关于HPV感染感染 (9)(9)(HPV Infection)(HPV Infection)第42页/共55页HPV Test&Po

19、st-Treatment CIN总有一定的复发危险总有一定的复发危险,是正常人群的是正常人群的5倍倍 CIN治后治后4-6月第一次复查月第一次复查肉眼检查肉眼检查细胞学细胞学HPV testColp?CIN复发率复发率10%，HPV test更敏感，特异更敏感，特异性与细胞学相同，最佳时间是性与细胞学相同，最佳时间是6-12月月关于关于HPV感染感染 (10)(10)(HPV Infection)(HPV Infection)第43页/共55页关于关于处理与处理与治疗治疗 (1)(Management&Intervention)2000年年“治疗建议治疗建议”基本可行基本可行治治疗疗不不足足及

20、及治治疗疗过过度度是是由由于于检检查查诊诊断断不不规规范范、不不完完备备及及不不标标准准，或或观观念念、认认识识及及理理解解的的差差误误有有些些处处理理是是具具有有争争议议性性的的，需需要要实实践践积积累累和和循证（循证（RCTS、EBM），进行修改与完善），进行修改与完善第44页/共55页宫颈病变宫颈病变细胞学细胞学阴道镜检阴道镜检 组织活检组织活检 颈管诊刮颈管诊刮 HPV检检测测定定期期复复查查锥切锥切（CKC）或或全子宫切除全子宫切除CIN ICIN IICIN III物理治疗物理治疗(冷冻冷冻 电凝电凝 激光激光)LEEP()(重度非典型增生重度非典型增生 原位癌原位癌)宫颈病变的处

21、理宫颈病变的处理第45页/共55页依据依据CIN诊断级别，参照诊断级别，参照HPV检测，明确检测，明确诊疗原则，使治疗规范化诊疗原则，使治疗规范化对病人年龄，婚育情况，病变程度、范围、对病人年龄，婚育情况，病变程度、范围、级别，以及症状、随诊及技术条件，级别，以及症状、随诊及技术条件，病人病人意愿等综合考虑，作到治疗个体化意愿等综合考虑，作到治疗个体化坚坚 持持 两两 点：点：关于关于处理与处理与治疗治疗 (2)(Management&Intervention)第46页/共55页CIN I+HPV（+）应予治疗）应予治疗CIN I、CIN II 主要应用物理治疗主要应用物理治疗LEEP主主要要

22、应应用用于于面面积积较较大大的的CIN II 和和重重度度不不典典型型增增生生；对对于于原原位位癌癌，除除非非可可足足够够切切除除一一 定定 的的 宽宽 度度（病病 灶灶 外外 0.5cm）和和 高高 度度（2.5cm）CKC能能根根据据病病变变程程度度和和范范围围，作作出出可可靠靠的的Cone Biopsy和适宜的治疗和适宜的治疗关于关于处理与处理与治疗治疗 (3)(Management&Intervention)第47页/共55页HPV检测与细胞学检查检测与细胞学检查HPV 细胞学细胞学 HPV+细胞学细胞学 HPV 细胞学细胞学+HPV+细胞学细胞学+3-5年一次年一次 常规普查常规普查

23、一年后一年后 复查复查HPV阴道镜检查阴道镜检查HPV检测与细胞学检查处理流程图检测与细胞学检查处理流程图第48页/共55页 你你在在等等待待什什么么？在在这这遥遥远远的的异异地地；你你丢丢下下了了什什么么？在在那那自自己己的的故故乡乡第49页/共55页HPV(+)的处理的处理 目前缺乏良方目前缺乏良方现今的策略是现今的策略是 “治病治病”-CIN 即即 “治毒治毒”-HPV”治疗治疗HPV感染造成的病变，并使感染造成的病变，并使HPV在一定在一定时间内（时间内（12月）清除。月）清除。关于关于处理与处理与治疗治疗 (4)(Management&Intervention)(Management

24、&Intervention)第50页/共55页无无 感感 染染 的的 L1 病病 毒毒 颗颗 粒粒 接接 种种 传传 代代（No-infection L1 Virus-like particles）早期临床试验早期临床试验NCI用用HPV16 VIP疫苗诱发抗体可高表达自然感染者的疫苗诱发抗体可高表达自然感染者的40倍倍HPV疫苗研究疫苗研究预防性疫苗预防性疫苗关于关于处理与处理与治疗治疗 (5)(Management&Intervention)第51页/共55页以以 E6、E7 Viral oncoproteins 为为 Primary targety,诱诱 发发 细细 胞胞 调调 控控 免

25、免 疫疫（CMI）和淋巴毒细胞（和淋巴毒细胞（CILS）用用于于HSIL，持持续续LSIL或或宫宫颈颈癌癌联联合合治治疗疗。NCI要要进进行行10000例例临临床床试试验验，有有望望5年年后后得得到结果到结果HPV疫苗研究疫苗研究治疗治疗性疫苗性疫苗关于关于处理与处理与治疗治疗 (6)(Management&Intervention)第52页/共55页疾病不是上帝对人的惩罚。疾病不是上帝对人的惩罚。尽管疾病的发生与人的行为有密切关系。尽管疾病的发生与人的行为有密切关系。无论何种疾病患者都应该得到无论何种疾病患者都应该得到同情、关爱和医治同情、关爱和医治 至少，医生应该如此。至少，医生应该如此。LangjingheLangjinghe疾病不是上帝对人的惩罚。疾病不是上帝对人的惩罚。尽管疾病的发生与人的行为有密切关系。尽管疾病的发生与人的行为有密切关系。无论何种疾病患者都应该得到无论何种疾病患者都应该得到同情、关爱和医治同情、关爱和医治 至少，医生应该如此。至少，医生应该如此。LangjingheLangjinghe第53页/共55页 亚当夏娃惹的亚当夏娃惹的祸祸不是不是第54页/共55页感谢您的观看！第55页/共55页