医院医疗质量管理制度范文2.docx

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1、医院医疗质量管理制度范文(2)医院医疗质量管理制度范文2医疗质量就是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生较好的社会效益和经济效益。为确保我院在医疗市场竞争中维持优势、不断发展，根据我院具体情况，特制订我院医疗质量管理制度，以期恰当有效地实行标准化医疗质量管理，提升医疗质量，保证医疗安全。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，本制度将在运转中不断修改健

2、全。（三）强化各项医疗技术细节控制，认真落实各项医疗核心制度，将医务人员的医疗行为最大限地引导到医疗规范中来。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、医疗质量管理体系全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量掌控小组的院、科两级管理非政府共同组成。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医教科、护理部负责人共同组成，院长任主任，院长就是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量掌控办公室（医务部）做为常设的办事机构。其职责表列如下：1、医疗质量管理委员会职责（1

3、）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）校对医院内医疗、护理方面的规章制度，并制订各项质量评审建议和奖惩制度。（3）掌控各科室确诊、化疗、护理等医疗质量情况及时制订措施，不断提升医疗护理质量。（4）对关键性医疗、护理质量问题展开鉴别，对医疗护理质量中存有的问题，明确提出自查建议。（5）定期向全院通报关键性医疗、护理质量情况和处置同意。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的增修展开探讨，明确提出建议，递交院长办公会表决。2、医疗质量掌控办公室职责（1）医疗质量掌控办公室拒绝接受主管院长和医疗质量管理委员会

4、的领导，对医院全程医疗质量展开监控。（2）定期非政府会议搜集科室主任和质控小组充分反映的医疗质量问题，协同各科室质量掌控过程中存有的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）搜集门诊和病案质控组意见反馈的各科室终未医疗质量统计数据结果，分析、证实后，通报适当科室人员并明确提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）定期编辑医疗质量会议记录和不当医疗文件在院内部网上发布。（二）科室医疗质量掌控小组职责科室就是医疗质量管理体系的关键组成部分，科主任就是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如

5、下：（1）各科室医疗质量掌控小组由科主任或副主任、护士长和其他有关人员3-5人共同组成。（2）融合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病用药常规、药物采用规范并非政府实行，责任全面落实至个人，与绩效工资挂勾。（3）定期非政府各级人员自学医疗、护理常规，加强质量意识。（4）出席医疗质控办公室的会议，充分反映问题。搜集与本科室有关的问题，明确提出整改措施。三、医疗质量掌控指标（一）过程控制指标如下：1门诊医师（1）严格执行首内科医师负责制。（2）查问病史详尽、物理检查深入细致，必须存有初步确诊。（3）门诊病历书写完备、规范、精确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体内容用药在病历中记述。

6、（6）药物用法、用量、疗程和辨证合理。（7）处方书写合格。（8）第二次求诊确诊未明晰者，门诊医师应当：a. 建议专科求诊；b.恳请上级医师查访；c. 交住院。（9）第三次求诊确诊仍未明晰者，门诊医师应当：a. 交住院；b. 患者婉拒住院须要履行职责盖章相关手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情须要，标明特定入院方式：车送来或看护。2病房住院医师（1）病人入院30分钟内展开检查并做出初步处置。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间顺利完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内顺利完成；首次病程记录当值顺利完成，急诊病人术前顺利完成）。（4）病历书写完备、规范

7、，严禁缺项。（5）24小时内顺利完成血、尿、便化验，并根据病情尽快顺利完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各义诊一次。（8）按规定时间及建议顺利完成病程记录（诊治、术前探讨、术前小节、办理手续和转至、特定化疗、病人家属谈话和盖章、出院小节和丧生探讨等一切医疗活动均理应详尽的记录）。（9）对所管病人的病情变化应当及时向上级医师汇报。（10）用药过程应当严格遵守消毒隔绝规定，严苛无菌操作，避免医院病毒感染病例出现。若存有医院病毒感染病例，及时办理手续报告。（11）病人出院时须经上级医师核准，应当标明出院医嘱并交代注意事项

8、。3病房主治医师（1）及时对下级医师送出的医嘱展开审查，对下级医师的操作方式展开必要的指导。（2）崭新入院的普通病人必须在24小时内展开首次验血。除对病史和体检的补足外，验血内容建议存有：确诊及确诊依据；必要的辨别确诊；化疗原则；外科中的注意事项。（3）崭新入院的急、危、重病人随时检查、处置，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修正下级医师书写的病历，把不好出院病历质量关，并在病历首页亲笔签名。（5）入院3天没能诊断或存有跨专业病种的病例时应及时举办科内或科间诊治。（6）等待切脉人在入院1周内仍确诊未明时，向主任呈报病例探讨或院内诊治。（7）按科室规定恰当分级采用抗生素和专科用药。（8）手术

9、和介入治疗前亲自检查病人，搞好术前准备工作，按手术分级管理标准拟定严格的手术方案并实行。术后即刻顺利完成术后记录，24小时顺利完成手术记录。（9）术后严格观测患者病情变化，并搞好术后工作。（10）负责管理治好患者出院的审核相关手续，并向上级医师汇报。4病房主任（副主任）医师（1）非政府或参予制订本科质量管理方案、各项规章制度、用药和操作方式常规。（2）指导下级医师搞好医疗工作，督促检查下级医师继续执行各项制度和用药常规。（3）对崭新入院的普通病人建议72小时内展开首次验血；危重病人至少每日验血1次；病人病情变化应当随时验血；每周非政府全科验血2次。（4）验血内容除对病史和体检的补足外，普通病人

10、理应：确诊及其确诊依据；辨别确诊；化疗原则；有关方面的新进展。未诊断病人理应：辨别确诊；明晰的确诊思路和方法；制订适当的化疗措施。危重病人理应：当前的主要问题；化解主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未诊断病例，非政府科内探讨或院内诊治，必要时向医务处提出申请院外诊治或远程诊治。（6）指导和监督下级医师恰当分级采用抗生素和专科用药。（7）非政府术前和关键化疗前病例探讨，指导下级医师搞好之术中、术后医疗工作。关键性手术和关键化疗必须亲自参加。（8）审核未愈患者出院，并指导病人出院后的稳步化疗。（9）橄辉主治医师审查的转科、出院病历。5、其他：（1）门诊救治病人院后已经开始处理时间5分钟。（2

11、）院内着急诊治妥当时间10分钟。（3）门诊检查通常项目报告出来结果时间2小时。平诊检查通常项目报告时间24小时。（二）终末掌控指标如下：1、进出院确诊符合率90%2、着急重症救治成功率84%3、无菌甲级痊愈率为97%，无菌切口感染率0.5%4、病床使用率85%5、院内感染率7%，漏报率仅06、传染病漏报率仅07、合理采用抗生素8、平均值住院天数，平均值门诊人次。9、平均值门诊人次医疗费用。10、单病种人均住院费用。11、病历质量甲级率为90%，无法发生丙级病历。12、临床与放射治疗确诊符合率90%13、临床确诊与病理确诊符合率90%14、三日证实率为95%15、X片甲级率为30%,无法发生丙级16、麻醉死亡率0.02%17、化验室质控VIS15018、门诊病历合格率90%四、检查考核办法：1、科主任每周非政府质管小组展开自查。制度不全面落实的，每次甩2分后；继续执行不完备的，每项甩1分后。各项处罚均至个人,并与个人奖金挂勾。2、医务部每周对各科室抽检1-2次。用药环节中的质量问题,每项指标甩个人2分后，甩主任1分后；统计数据指标，每项不合格甩个人1分后，科主任0.5分后。3、每分分值按医院员工手册之规定继续执行。