【人社方案】逊克县2017年新型农村合作医疗补偿方案.docx

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1、【人社方案】逊克县2017年新型农村合作医疗补偿方案逊克县2017年新型农村合作医疗补偿方案为深入贯彻落实国家、省新型农村合作医疗会议精神，根据黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见（黑政发201636号）、黑河市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险管理体制有关问题的通知（黑市政发201652号）精神，结合我县实际，制定本方案。一、补偿原则（一）坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则。（二）坚持以互助共济、大病统筹为主，门诊统筹为辅兼顾受益的原则。（三）坚持便民、利民、为民的原则。（四）保持稳定、不断完善的原则。二、基金分配新型农村合作医疗基金分为风险基金、住院统筹基金、门

2、诊统筹基金三个部分。新型农村合作医疗筹资标准为630元，其中，参合农民个人缴费每人每年180元，各级财政每人每年补助450元。（一）风险基金。风险基金是从新型农村合作医疗基金中提取和新型农村合作医疗基金结余中划转的用于弥补新型农村合作医疗基金非正常超支的专项储备资金。风险基金每年从筹集的新型农村合作医疗基金总额中按3%的比例提取，基金结余较多的也可以按结余资金的50%划入风险基金。风险基金的规模应保持在年筹资总额的10%，达到规定规模后，不再继续提取。（二）门诊统筹基金。参合人数100元。（三）住院统筹基金。筹资总额中扣除风险基金和门诊统筹基金加上上年结余资金作为住院统筹基金。住院统筹基金用于

3、参合农民可报销费用达到各自起付线以上部分住院和慢性病的补偿，不得用于农民健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务和医疗救助等。三、运行模式新型农村合作医疗采取门诊统筹补偿和住院统筹补偿模式（含慢性病）运行。（一）门诊统筹补偿模式及支付形式。门诊补偿在乡、村两级采取医疗机构垫付制，治疗结束后定点医疗机构直接补偿参合患者可报销部分。1、门诊统筹报销不设起付线，报销比例为75%。2、门诊报销封顶线100元/人，家庭内可共用。（二）住院统筹补偿模式及支付形式。住院医药费用实行按级报销，但每人累计报销费用不得超过最高支付封顶线。住院补偿采取医疗机构垫付制，治疗结束后定点医疗机构直接补偿参合患

4、者按比例可报销部分。各定点医疗机构按月持相关材料到县地方社保局上报结算补偿款。县地方社保局审查后，按相应程序把补偿实际发生合理部分金额报经领导审批后，由县财政部门将补偿费用划入定点医疗机构帐户。县域外非定点医疗机构的治疗费用，可直接携带手续到县地方社保局核算，报经领导审批后，由县财政部门拨付，乡镇财政管理局负责发放。1、住院起付线。设立二级起付线，乡级定点医疗机构起付线为100元，县级定点医疗机构起付线为500元，县域外县级以上（含县级）医疗机构起付线为1000元。起付线以下为个人自付部分。患同一种疾病连续转院治疗，补偿金额累计计算，按最高级别医院补偿比例执行。2、住院补偿比例及范围。县域内乡

5、（镇）住院补偿比例90%，县级医疗机构住院补偿比例70%；县域外省、市级新型农村合作医疗定点医疗机构住院补偿比例45%。县域外省内县级以上（含县级）非定点医疗机构住院补偿比例25%；未经转诊（或未办理转诊手续）到县域外省内省、市级新型农村合作医疗定点医疗机构住院补偿比例25%，起付线1000元；未经转诊（或未办理转诊手续）到省外医疗机构住院补偿比例10%，起付线1000元。低保、五保贫困群体住院补偿比例提高5%，即县域内乡（镇）住院补偿比例95%，县级医疗机构住院补偿比例75%，县域外省、市级新型农村合作医疗定点医疗机构住院补偿比例50%。3、药品补偿范围。在起付线标准以上的住院费用，将国家基

6、本药物目录（2009年编基层部分）全部纳入我省新型农村合作医疗用药目录报销范畴，乡、村两级医疗机构必须按照国家基本药物目录（2009年编基层部分）所列药品使用，其它药品不予报销。（三）不能纳入新型农村合作医疗报销的项目。1、因自杀、犯罪行为、酒后闹事所致疾病的医疗费用；2、因不接受预防接种生物疫苗所致疾病的医疗费用；3、器官移植、特殊辅助检查、特殊材料费、营养品、保健品等费用；4、按摩、美容、假肢、义齿、配镜等特殊医疗费用；5、就医交通费、伙食费用；6、有偿服务及应由第三者负责的医疗费用；7、不能提供统一、规范的医疗机构医疗费报销票据的，不予报销。（四）住院补偿封顶线。最高封顶线为10万元，即

7、每个人年内累计补偿金额不得超过最高支付封顶线10万元。其中，在定点医疗机构就医封顶线为10万元，在县域外县级以上（含县级）非定点医疗机构就医封顶线为3万元。四、慢性病补偿范围及办法（一）补偿病种。糖尿病、冠心病、脑卒中、类风湿、甲亢、造血系统疾病、股骨头坏死、胰腺炎、精神病、老年性痴呆、癫痫、肝硬化、肺心病、肺结核病、布鲁氏菌病等15种慢性病在门诊发生医药费纳入新型农村合作医疗住院补偿范围。（二）补偿办法。设立慢性病专门门诊病志。当参合患者患有上述病种时，要有县级定点医疗机构经治医生诊断、签名（必须由县级医疗机构3人以上专家会诊、盖章后确定），并由该医生负责填写门诊病志上的自然情况，附有确诊所

8、需报告单、处方及收据等。参合患者在此后每次就诊时必须携带附有报告单、处方、收据等原始凭证的门诊病志，接诊医生在该病志上注明治疗方案或病程记录并签名。参合患者报销时必须携带门诊病志一并上交备查。（三）补偿比例。起付线500元，补偿比例为50%。一个年度内最高支付金额为5000元。五、门诊大病补偿将恶性肿瘤门诊治疗和终末期肾病透析治疗作为门诊大病病种，按照住院比例予以报销。其中，恶性肿瘤门诊治疗补偿封顶线为2万元；终末期肾病透析实行免费治疗，按照费用全额予以报销，补偿封顶线为10万元。六、新生儿补偿新生儿可用“新生儿父亲或母亲的名字+之子（女）”的形式参加新型农村合作医疗，参合的新生儿正常享受新型

9、农村合作医疗当年的各项待遇。七、定点医疗机构的确定与监督定点医疗机构根据申请、审批程序确定，审批通过后进行公示，统一悬挂合作医疗定点医疗机构标牌。合作医疗定点医疗机构要切实加强服务质量，提高服务效率，信守合同，因病施治，控制医疗费用，让利农民。县地方社保局要进一步加大对合作医疗定点医疗机构的监管力度，实行动态管理，规范各种诊疗和管理制度，不断提高服务水平。新型农村合作医疗管理部门依法到合作医疗定点医疗机构查询医疗过程和费用，对违约的合作医疗定点医疗机构视情节轻重，限期整改或取消其合作医疗定点医疗机构资格。八、实行“一证通”制度取消黑河市、县辖区内转诊制度（省三院、农垦北安管理局中心医院除外），

10、在黑河市范围内实行“一证通”制度。参合患者持新型农村合作医疗证可自主选择黑河市范围内合作医疗定点医疗机构（只限市、县两级医院）进行诊治，无需办理转诊手续。同时，克林镇、宝山乡参合患者可以选择到汤旺河区医院、乌伊岭林业局职工医院、红星林业局职工医院、伊春市林业中心医院、伊春市永康中医医院5所医院就医无需转诊，汤旺河区医院、乌伊岭林业局职工医院、红星林业局职工医院按照县级医疗机构补偿比例补偿，伊春市林业中心医院、伊春市永康中医医院按省级医疗机构补偿比例补偿。新鄂乡新民村参合患者去沾河林业局医院、北安市第一人民医院就医，新华村参合患者去孙吴县人民医院就医，按照县级医疗机构补偿比例补偿。九、新型农村合

11、作医疗转诊制度县级合作医疗定点医院对需向上级转诊的参合患者，出据由主治医生填写、主管院长签发的转诊证明，然后到县地方社保局报批，越级转诊或未出据转诊证明，按照非定点医疗机构报销标准执行（异地住院的急诊参合患者在5日内，外出因病住院的参合患者在7日内报告县地方社保局，并只限于二级以上合作医疗定点医院住院参合患者）。年度内同种疾病只需要一次转诊；如果参合患者两次住院时间间隔小于7天，按照连续转诊对待，只减一次起付线。十、新型农村合作医疗补偿制度（一）县域外医疗机构就医患者的补偿。1、到省、市级定点医疗机构或非省、市级定点医疗机构就医患者，持有本人身份证复印件二张（或监护人身份证复印件二张、村级亲属

12、关系证明一份）、诊断书、住院患者费用明细单、住院结算收据、住院病历复印件，可直接到县地方社保局办理报销手续。2、在黑河市辖区外因急诊住院患者应具备上述材料，同时在5日内报告县地方社保局，有登记记录的，报销比例按省级定点医疗机构比例进行报销。（二）参加其它保险的补偿。同时参加商业保险的患者进行合作医疗报销时，县地方社保局在核实票据原件后，先由地方社保局报销，商业保险公司使用带有地方社保局新农合办公印章的复印件予以报销。对于已经参加城镇居民医疗保险的人员不再进行新农合补偿。（三）异地务工人员的补偿。务工人员在异地住院，持有务工证明、打工地居住证明（或打工单位证明）、户籍所在地出具的外出打工证明、本

13、人身份证复印件二张、病历复印件、诊断书、住院患者费用明细单、住院结算收据到县地方社保局办理报销手续。其中，提交材料齐全的，按照省级定点医疗机构比例进行报销；提交材料不全或者伪造虚假材料的不予报销。（四）外地长期居住、探亲、旅游、外地求学期间住院等特殊情况的补偿：1、外地长期居住的，出具居住地居（村）委会居住证明（或暂住证）和户籍地居（村）委会证明；2、外出探亲的，出具探亲地居（村）委会证明和患者户籍地居（村）委会证明；3、外地求学的，出具学校证明以及户籍地居（村）委会证明；4、外出旅游的，纳入辖区外因急诊住院政策补偿范畴。以上四种特殊情况，均应在因病住院的7日内向县地方社保局报告。十一、监督与管理县地方社保局要采取张榜公布等措施，每季度公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，接受社会监督。新型农村合作医疗管理委员会每年要向同级人民代表大会汇报工作，主动接受监督。新型农村合作医疗办公室随时接受审计部门的审计。十二、附则（一）本方案自2017年1月1日起施行。（二）本方案由县人力资源和社会保障局负责解释。