腔隙性脑梗塞病历模板书写规范范文.doc

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1、XX市XX 医 院入 院 记 录姓 名：陈XX出生地：XX大坝门诊号：20421148性 别：男住 址：XX大坝住院号：373657年 龄：79岁职 业：农民民 族：汉族入院时间：20XX-4-10 婚姻状况：已婚记录时间：20XX-4-10 籍 贯广东XX病史陈述者：患者项目(按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写)主 诉：反复头晕乏力1周现病史：患者于1周前无明显诱因出现头晕，非旋转样，伴四肢乏力感，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，遂来诊，门诊头颅MRI示：1、脑干小点状异常信号，性质考虑为腔隙性脑梗塞；2、脑萎缩；3、脑白质变性。现拟

2、“腔隙性脑梗塞”收入本区。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸闷气促，无腹痛腹泻，精神疲，胃纳、睡眠差，大小便正常。过去史：否认“高血压病、糖尿病、冠心病、肾病”等其他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认药物、食物及接触过敏，否认外伤、中毒、手术及输血史，预防接种史不详。个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否认嗜烟嗜酒不良嗜好。 婚育史：适龄婚育，子女体健。家族史：家人体健，否认家族遗传病史。体 格 检 查 T：36.7 P：68 次/分 R：20 次/分 BP：141/82 mmHg发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平顺，自主体位，神志清楚

3、，构音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可，无水肿、出汗、紫癜、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0.25cm，对光反射灵敏。额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不XX市XX医院入院记录姓名： 陈汉坤 住院号： 373657 不大，未见脓点，咽反射存在。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心前区无隆起，无震颤，心尖搏动点位于

4、第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界叩诊不大，心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 II 2.5 2.5 III 4.0 4.0 IV 6.0 V 8.5 （左锁骨中线距前正中线约9.0cm）心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢未见凹陷性水肿。四肢肌力及肌张力正常。生理性反射正常，病理性反射未引出。辅助检查：10/4门诊头颅MRI示：1、脑干小点状异常信号，性质考虑为腔隙性脑梗塞；2、脑萎缩；3、脑白质变性。 入院诊断：腔隙性脑梗塞（脑干）张三XX1第 1 页