2023劳动能力鉴定申请书最新范例 个人劳动能力鉴定申请书.doc

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1、2022劳动才能鉴定申请书最新范例 个人劳动才能鉴定申请书劳动才能鉴定申请书1深圳市劳动才能鉴定委员会： 伤(患)者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名_： (或单位盖章) 年 月日第 一 联 社 保性别：年龄：受伤时间：工伤认定书编号：申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片; 印件一份; 2、工伤认定书原件及复部 门3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;4、存 根与工伤有关所有原始病历资料; 件 份及复印件二份;5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原6、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍信;第一次工伤鉴定结论;与工伤有

2、关的所有病历资料;7、因病(非因 工受伤)劳动才能鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;劳动才能鉴定结论送达方式选择单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 考前须知： 考前须知：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。 申请人签名_： 单位盖章： 考前须知： 考前须知： 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 厦 4 楼，深圳市劳动才能鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 逾期未领取的视为送达; 委托别人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名_： 单位盖章：联络 ： 联络 ： 邮政编码：

3、邮政编码：自 行 领 取深圳市劳动才能鉴定申请书深圳市劳动才能鉴定委员会： 伤(患)者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名_： (或单位盖章) 年 月日第 二 联 申 请性别： ：年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号：申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片; 印件一份;2、工伤认定书原件及复印件3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;4、与工伤有关所有原始病历资料; 件 份及复印件二份;5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原6、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍信;第一次工伤鉴定结论;与工伤有关的所有病历资料;7、因病(非因工

4、受伤)劳动才能鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;劳动才能鉴定结论送达方式选择单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 考前须知： 考前须知：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。申请人签名_：单位盖章：注意劳动才能鉴定申请书2伤(患)者： 性别： 年龄：身份证号码： 受伤时间：受伤部位： 工伤认定书编号：个人社保号： 所在单位：现申请做： 鉴定。申请人签名_：(或单位盖章)年 月 日劳动才能鉴定申请书3伤(患)者： 性别： 年龄：身份证号码： 受伤时间：受伤部位： 工伤认定书编号：个人社保号： 所在单位：现申请做： 鉴

5、定。申请人签名_：(或单位盖章)年 月 日申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片; 2、工伤认定书原件及复印件一份; 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;4、与工伤有关所有原始病历资料; 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份;6、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍信;第一次工伤鉴定结论;与工伤有关的所有病历资料;7、因病(非因工受伤)劳动才能鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;劳动才能鉴定申请书4申 请 人：_被申请人：中国人民解放军总医院申请根据：_诉中国人民解放军总医院医疗损害赔偿纠纷案，经贵院委托北京市海淀区医学会进展医疗事故技术

6、鉴定并作出京海医鉴【_】第8号医疗事故技术鉴定书。鉴定机构在未对患者发生的胰腺炎是什么样时间发生、医方是在什么时间作出诊断、什么时间作出治疗等情况进展鉴定的情况下，遂认定医方医疗行为不构成医疗事故。详细来说，患方认为该鉴定结论未对如下事实进展分析p 认定：1、被申请人延误继发性胰腺炎诊断15天的事实;2、被申请人延误使用奥曲肽治疗继发性胰腺炎16天的事实。另外，鉴定机构“晚期肿瘤进犯胰头引起的胰腺炎，目前医学无法预防及有效治疗”的论断，与卫生部临床诊疗指南肿瘤学分册中相关诊疗技术标准完全相悖，因此该说法是错误的。基于以上事实，申请人不服海淀区医学会的鉴定结论，申请对本案进展医疗过错司法鉴定，恳

7、求人民法院给予支持。鉴定事项：被申请人医疗行为是否存在过错;假设存在过错，过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系;过错在损害后果中的参与度。此致北京市海淀区人民法院申请人：_年12月21日劳动才能鉴定申请书5具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年 59 岁，系巴中市巴州区清江中心 卫生院在职职工。情因 20_年 10 月 22 日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中 市人民医院诊断为： 轻度脑震荡;左侧枕部头皮血肿; 左眼 (1) (2) (3)球钝锉伤; C3-C6 椎间盘移位。20_年 5 月在重庆医科大学附属一院 (4) 诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为 III 级。20_年 7月

8、6 日经 巴中市劳动和社会保障局认定为工伤 (认定书及病情证明附后) 工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症： 健忘症及身体感觉异常，主要表现为对 (1) 数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉; (2)颈椎活动 受限; (3)、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸; (4) 、右上肢持续性 麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大局部不能自理，特向巴中市劳动局劳动才能鉴定委会员提 出申请，恳求给予申请人劳动才能鉴定为盼!呈送巴中市劳动才能鉴定委会员工伤职工：吴吉仁( ：5

9、788784) 家 属：袁长秀清江中心卫生院法人：李家果 ( ：)二九年七月二十九日劳动才能鉴定申请书6_交警支(大、中)队(根据处理的机关书写)：我叫_,男、_岁,住：_。今年_月_日_时_分许,我在_街_处被一辆_车碰撞受伤(表达事故发生的经过,可摘抄事故认定书),经_市人民医院诊断为：1、_;2、_(按医院诊断书书写),通过_天治疗,如今_处仍然_(所留下的残疾),该残疾将在_年内无法恢复,特向_交警支(大、中)队提起伤残鉴定申请。申请内容：1、_伤残等级(如有两处以上伤,应考滤相加计算)。2、护理依赖程度(如伤残等级高,调解或诉讼时,要求护理费的根据)。申请人：_(本人亲笔签名_)_年

10、_月_日劳动才能鉴定申请书7申请人：_，性别，_年_月日出生，民族，籍贯，住_市_街，身份证号码：_，是_公司职工。联络 _。被申请人：_公司，地址：_。法定代表人：_任_职务联络 ：_恳求事项恳求依法认定申请人在_(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是_公司职工，于_年_月被进入该公司，在_岗位工作。在_年_月_日上班时间，发生_工作事故，致使申请人_部位受到严重伤害。申请人受伤后，在_市_医院治疗，诊断为_，现已住院治疗_个月，花费医药费_元。根据工伤保险条例第条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特根据工伤保险条例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进展调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致_县(市)劳动和社会保障局申请人(签字)：_年_月_日2022劳动才能鉴定申请书最新范例第 12 页 共 12 页