2021年开展打击欺诈骗保专项整治工作方案.doc

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1、2021年开展打击欺诈骗保专项整治工作方案2021 年开展打击欺诈骗保专项整治工作方案 为深入贯彻落实党中央、国务院和市委、市政府决策部署，坚决打击欺诈骗保违法违规行为，进一步规范医疗保障运行秩序，健全医保基金监管长效机制，确保我区医疗保障工作的稳定可持续发展，根据市医保局等五部门关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知（津医保局发202135 号）的工作要求，结合我区工作实际，制定本工作方案。一、总体要求 以新时代中国特色社会思想为指导，认真落实总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示，按照全市工作部署，聚焦医保领域欺诈骗保行为，进一步严查漏洞、严密监管、严格执法、严厉震慑，持续保持医保基

2、金监管的高压态势，引导群众自觉遵守医保法律法规、自觉维护医保基金安全，促进医保基金可持续发展，切实做好人民群众生命安全和身体健康的资金保障。二、组织方式 在市打击欺诈骗保联席会议和西青区打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作领导小组的领导下，区医保局组织成立专班，医保西青分中心、公安西青分局、区卫健委、区市场监管局作为成员单位应结合实际，健全工作机制，对辖区内所有定点医药机构、参保人员进行检查，各部门按职责分工对查实的违法违规违约行为进行处理、处罚，确保联合整治效果。三、职责分工 （一）区医疗保障局：拟定西青区专项整治行动方案并组织实施，负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管

3、，依法查处违法违规行为； （二）医保西青分中心：强化协议管理，负责对发现的违规违约行为实施协议处理； （三）公安西青分局：依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查； （四）区卫健委：负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理； （五）区市场监管局：按照职责分工负责医疗卫生行业价格监督检查、药品流通监管及规范药品经营行为。四、工作安排 （一）时间安排。打击欺诈骗保专项整治工作自 2021年 4 月至 2021 年 12 月开展并高效完成，有效打击欺诈骗保行为。（二）覆盖范围。打击欺诈骗保专项整治行动

4、覆盖全区所有定点医药机构。（三）整治重点。打击欺诈骗保专项整治行动重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为，以及倒卖药品等违法违规行为。“三假”等欺诈骗保行为具体表现情形依据医疗保障基金使用监督管理条例第三十八条、第四十条等规定（附件）确定。（四）加强惩处。各成员单位要结合各自领域职责职能，深入研究“三假”欺诈骗保行为具体表现情形，综合运用司法、行政、协议手段，加大联合查处力度，曝光典型案例，宣传先进典型，强化社会监督，营造“不敢骗、不能骗”的浓厚社会氛围。（五）强化宣传营造氛围。持续在定点医院药店、社区、村居等区域，通过悬挂条幅、发放宣传材料等形式

5、，开展打击欺诈骗保宣传工作，同时公布监督举报电话，鼓励举报人提供详实的举报线索，切实提高公众对打击欺诈骗保认知度，营造全社会共同维护医保基金安全的氛围。（六）实施联合惩戒。加强对定点医药机构违法违规违约行为的协同监管，对于查实的违法违规违约案件，按照案件性质和相关程序医保行政部门加大行政处理和协议处理力度，欺诈骗保且数额较大犯罪案件移送公安部门立案调查，同时违法违规情况通报相关部门进行联合惩戒。六、工作要求 （一）统一思想，加强领导。各部门要切实提高政治站位，高度重视，加强组织领导，落实工作责任。要确定分管负责同志为专项治理责任人，负总责、亲自抓，确保专项治理取得实效。要精心制定实施方案，认真

6、组织落实，严格按要求确保完成检查任务。对治理中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。（二）协调联动，形成合力。医保部门要充分发挥牵头组织作用，动员各方力量，组成多部门联合检查组，根据部门的职责和分工，各负其责，各司其职，集中查办违法案件。各成员单位要积极配合，指定专人参加专项治理工作。同时各成员单位之间要互通信息，共同取证、共享证据，及时反馈工作动态，真正形成专项治理工作合力。（三）认真总结，完善机制。各部门在专项治理工作中要边查边改边总结分析p ，及时总结工作中的好经验好做法，能够立即整改的要当即整改到位。专项治理结束后，要对查处的典型案例要进行深入

7、分析p ，对发现的问题认真剖析，举一反三，切实提高医疗保障基金管理使用中风险点和薄弱环节的管控能力，切实增强医疗保障基金监督管理水平。附件：“三假”等欺诈骗保行为具体表现情形 附件 “三假”等欺诈骗保行为具体表现情形 一、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； 二、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； 三、虚构医药服务项目； 四、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：（一）分解住院、挂床住院； （二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； （三）重复收费、超标准收费、分解项目收费； （四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； （五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； （六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； 五、其他骗取医疗保障基金支出的行为。第 4 页 共 4 页