全县开展打击欺诈骗保专项治理工作方案范本.doc

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1、全县开展打击欺诈骗保专项治理工作方案范本Teacher _ie Teacher _ie 谢老师制作 全县开展打击欺诈骗保专项治理工作方案 医保基金是人民群众的救命钱，维护医保基金安全是各级医保部门的首要政治任务和法定职责。为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，继续深入打击全县医疗保障欺诈骗保行为，按照国家医疗保障局统一部署安排，根据2021 年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案文件精神，为切实加强医疗保障基金监管，维护医疗保障基金安全，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，持续巩固我县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理成果，切实维护医疗保障基金安全，制定本方案

2、。一、工作目标 针对我县薄弱环节，选取突出问题和重点项目组织开展专项治理，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，进一步完善治理体系，构建多部门联动机制，实现头防范，建立健全医保基金监督管理长效机制，保障医保基金安全。二、治理范围 专项治理中医治疗违规滥用问题；专项治理虚造费用套取城乡居民医保基金的行为；专项治理检查化验违规滥用和大处方问题；专项治理诱导参保患者住院问题；专项治理医保卡违规滥用问题。三、治理重点（一）专项治理中医治疗违规滥用问题。全面梳理本县医保支付排名靠前的中医治疗项目（中医外治、针刺与灸法、中医推拿治疗等），从技术准入、项目内涵、治疗实施与效果评估等多个层面

3、，排查医疗机构违规滥用问题，重点治理“包治百病”、“名不副实”等中医治疗滥用项目；严格执行国家和省有关中医治疗项目临床规范、收费标准等有关规定，严查虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规现象。（二）专项治理虚记费用套取城乡居民医保基金的问题。全面核查医疗机构参保人住院信息，通过审核病历、核查药品进销存、检查医院财务、回访患者等方式，重点治理编造假处方、假病历，出具假票据、虚增诊疗项目、药品或住院天数等套取城乡居民医保基金的行为；全面复查 20_ 年以来门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况，使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，结合信息系统情况，对特殊门诊费用排名靠前的参保人员进行全面

4、复查门诊费用的真实性；全面复查20_ 年以来县外住院病人医疗费用超过 3 万元的票据，或检查异地就医就诊频次较多的病人，结合信息系统数据，发现骗取、套取医保基金的行为。（三）专项治理检查化验违规滥用和大处方问题。全面核查医疗机构检查化验和处方的规范、合理使用情况，通过信息系统查验比对、原始记录查询、访问患者、查阅病历或组织专业评审等方式，重点治理虚开、高套、分解、重复、套餐、无指征、体检等化验检查以及“搭车”开药、串换药品、小病大养、住院门诊购药等违规行为，严厉查处将特殊检查化验和特殊疾病筛查项目作为常规使用等滥用现象。全年抽查大检查、大处方和报账高于 3 万元的病例不低于 30。（四）专项治

5、理诱导参保患者住院问题。全面核查医疗机构参保人住院信息、问询医疗机构有关人员、回访患者等方式，重点治理医疗机构采取减免患者伙食费、减免自负费用、免费住院等方式诱导参保患者住院问题。全年抽查住院次数较多的参保患者的比例不低于 30。（五）专项治理医保卡违规滥用问题。通过视频监控、智能监控、信息比对、核查进销存、实地暗访、投诉举报等措施，重点治理定点药店违规套现、医保卡购物、替非定点药店代刷医保卡等违规滥用现象。四、组织领导 按照工作要求，成立打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，统一组织实施专项治理工作。由县委常委、常务副县长_同志任政委；县政府副县长_任顾问；县医疗保障局党组书记、局长_任组长；县

6、医疗保障局党组成员、副局长_任常务副组长；县财政局原副局长_、县卫生健康局党组成员、副局长_、县公安局党委委员、副局长_、县市场监督管理局党组成员、副局长_任副组长；相关单位股室负责人为成员。领导小组下设办公室，由医保局副局长晓李飞刀同志兼任办公室主任，医保局监管股长_同志兼任办公室副主任，主要负责日常协调工作。五、组织实施 全县打击欺诈骗保专项治理工作开展时间为 2021 年 6-11月，分为 3 个实施阶段。（一）自查自纠阶段（6 月 26 日-7 月 20 日） 按照工作方案要求，各级各类医药机构根据专项治理重点范围，认真排查梳理，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。（二）组织

7、实施阶段（7 月 21 日-9 月 31 日） 医疗保障部门组织开展专项治理检查，建立行动清单，发现欺诈骗保案件，发现一起，查处一起。并阶段性对前段工作进行问题梳理和分析p ，对发现的违法违规问题，严格责任追究。（三）全面总结阶段（10 月 1 日-10 月 25 日） 根据专项治理工作开展情况，举一反三，查找漏洞，健全制度，并总结经验，形成专项治理工作总结报告，及时上报。六、工作要求（一）高度重视。确保医保基金运行安全，不仅是重大民生问题，而且是重要政治任务。各部门要站在维护广大人民群众利益的高度，精心制定方案，认真组织实施，加强督促检查，确保专项治理工作取得实效。（二）分工合作。本次专项治

8、理工作由医疗保障局牵头，财政、卫生健康、公安、市场监督管理局等部门参加，具体职责分工如下：医疗保障部门负责拟定专项治理工作方案并组织实施；财政局负责对违规罚没资金的缴库；卫生健康局负责对违规医疗机构、医务人员进行处理；公安部门负责办理医保领域发生的刑事案件，会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接；市场监督管理局负责对协议零售药店的监督检查。各部门间要密切配合、加强联动，互通信息，做好工作衔接，切实形成打击欺诈骗保专项治理工作的合力。（三）深入排查。要聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以协议医疗机构和协议零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内

9、容，根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规情况。（四）严肃处理。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对医药机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，医疗保障局要会同卫生健康局等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌违纪或犯罪的，依法依规移送纪检监察机关或公安机关。（五）完善机制。通过开展专项治理工作，认真总结经验，加强重点、薄弱环节治理，逐步建立和完善重点问题领域的管理制度和工作机制。采取有效措施，巩固治理成果，避免问题“反弹”，要将医保基金监管工作逐步转变成制度化、规范化、常态化管理，不断健全监管机制，筑牢医保基金安全防线。治理过程中要认真收集、分析p 总结典型案例和有效经验，各协议医药机构、经办商业保险公司汇总本单位专项治理工作情况，将总结报告纸质版和电子版于 10 月 25 日前报送至县打击欺诈骗保专项治理工作领导小组办公室。第 4 页 共 4 页