医保刷卡申请资料（药房公司）.doc

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1、医保刷卡申请资料（药房公司）东方大药房有限公司申请医保刷卡 申 请 资 料 二 O 一七年十一月十三日 东方区城镇职工协议零售药店准入 申请资料明细 1、机构申请报告 2、机构申请表 3、营业执照的正副本 4、经营许可证的正副本 5、药品经营质量管理规范认证书 6、GSP 认证现场检查报告 7、法人代表与企业负责人相关证件 8、员工花名册（与工资发放表相符） 9、员工的相关证件（证书和执业药师等与药店签订的合同） 10、各项管理制度、岗位职责、业务操作流程和操作规范 11、经营的设施设备目录 12、房屋租赁合同 13、缴纳的城镇职工社会保险凭证 14、履责承诺（限新增，内容包括服务热情，规范操

2、作，严禁虚开发票与电脑小票、医保卡套现，保证商品的质量及销售价格合理，如有违反终止医保服务协议） 协议医药机构申请表 单位名称 东方大药房有限公司 单位性质 1事业 2企业 3个体 地址 市东方区河口街道办事处河口巷社区建设中路（名兰大厦 15-19 号门面） 街道区域 东方区 法人代表：电话：联系人：电话：申请类别 1医疗机构 2零售药店 申请服务 1住院服务 2门诊服务 3零售购药服务 基 本 条 件 1、已取得的证照：营业执照、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书。2、单位职工总数 7 人（与工资发放表相符）。注册到本单位专业技术人员 3 人，其中初级职称 2 人，中级职称 1

3、人，高级职称 / 人。住院床位 / 张， 3、参加社会保险 6 人。其中职工医保 6 人，生育保险 6 人，工伤保险 6 人，失业保险 6 人，养老保险 6 人。4、房屋面积 123.05 平方米（医疗机构填写建筑面积：药店填写营业面积）。5、开始正常营业时间：20_2 年 2 月 4 日 6、房屋可使用期限 长期 年。法定代表签字：单位签章：年 月 日 东方大药房有限公司 市本级 医疗保险协议零售药店服务 承 诺 诺 东方区医疗保险处：本药房申请医疗保险协议药店到卡业务，在获得批准后，郑重承诺：依法经营，合法经营，不违纪违法，自觉遵守医疗保险各项政策规定，认真接待每位医保消费者，不厚此薄彼，

4、一视同仁，热情服务，规范操作。承诺对医保人员免费设置修改密码，查询余额和咨询医保政策、服务，承诺遵守国家物价政策，承诺对待医保顾客和非医保顾客一视同仁，同售同价，承诺严禁虚开发票与电脑小票，医保卡套现，承诺所售药品质量好，安全有效，保证无假劣药。认真履行医保协议，接受东方医保处的检查监督。如若违反，愿意接受贵处的相关处罚。药店名称：东方大药房有限公司（公章） 承诺负责人签名_：20_ 年 11 月 13 日东方大药房有限公司员工花名册 序 号 姓 名 性别 出生年月 岗位 学历 所学专业 毕业院校 是否为 执业药师 技术职称 备注 1 男 1966.2 企业负责人 高中 / 市东方一中 否 中

5、药师 2 女 1983.3 质量负责人 审方员 本科 中医 湖南中医药大学 是 执业药师 3 女 1958.8 质管员 中专 中药 湖南省医药学校 否 中药师 4 男 1966.11 店堂管理员 高中 / 市一中 否 / 5 女 1983.10 信息管理员 本科 生物学 湖南大学 否 / 6 女 1964.7 班长 高中 / 市七中 否 / 7 男 1984.11 保安 高中 / 否 / 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后； 2、表中的质量负责人应在备注栏中注明。申请医保刷卡的报告 市东方区医疗保险管理处：东方大药房有限公司于 20_ 年 11

6、月 13 日经市食品药品监督管理局核准（药品经营许可证号：湘 DA7361606），市工商行政管理局批准，于 20_2 年 2 月 4 日注册成立（三证合一营业执照注册号：914307027347650880）。20_7 年 7 月 20 日医保刷卡经东方区医疗保险处批准通过。法人代表：，个人独资企业，主要经营药品有：处方药、非处方药、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品。营业面积为123.05 平方米，药房注册地址位于市东方区河口街道办事处河口巷社区建设中路（名兰大厦 15-19 号门面），常年经营品种约 20_ 余品种，已通过市食品药品监督管理局药品经营质量管理规范 GSP

7、认证，证号 HN09-Da-20_381。企业规模定位为小型药品零售企业，药店现有员工 7 名，其中大、中专以上学历有 3 人，占总人 80，医药学专业技术人员 3 人，占总人数的 60。药房开户银行：中国建设银行市高山街分理处，帐号：4300 1520 3680 5000 1259。为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务提供便利，保证基本医疗保险用药的品种质量，引入竞争机制，合理控制药品服务成本，我药房一定遵守中华人民共和国药品管理法及有关法规，并健全和完善药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家物价部门规定的药品价格政策。具备及时供应基本医疗保险用药、24小时

8、提供服务的能力；能保证营业时间内至少有 1 名药师在岗，营业人员以经药品监督管理部门培训合格；严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备，不销售“卫食证字”商品、日用品、化妆品、食品等，并接受社会监督。我药房一贯坚持服务社区、服务大众的经营理念，为更好的服务于百姓问病买药，现申请开办医保刷卡协议零售药店，一定搞好药店服务质量的同时，严格按照医保刷卡协议零售药店管理要求，更加优质优价，服务于广大社区百姓。现特向贵处申请医疗保险刷卡的请求。望批准为盼！东方大药房有限公司 20_ 年 11 月 13 日 东方大 药房 有限公司 设施设备目录 01 设施

9、设备名称 数量 使用场所 用途 02 西药柜台 10 组 营业厅 陈列药品 03 空调 2 台 营业厅 调节温湿度 04 电脑 2 台 营业厅 销售 05 灭蝇灯 2 个 营业厅 防蝇虫 06 灭火器 2 个 营业厅 防火 07 消防栓等设施 2 个 营业厅 防火 08 粘鼠板 2 个 营业厅 防鼠 09 温湿度计 3 个 营业厅 调控温湿度 10 阴凉柜 1 台 营业厅 放置药品 11 冷藏柜 1 台 营业厅 放置药品 定点药店医疗保险制度目录 1.定点药店医疗保险管理制度（医保工作岗位职责管理制度） 2.药学服务管理制度（医保服务管理制度） 3.医保退费管理制度4.药师职责管理制度5.药品

10、购进销售管理制度6.药品储存管理制度7.医保处方管理制度8.药品价格管理制度9.财务管理制度10.医保刷卡管理制度11.质量信息及计算机管理制度一、定点药店医疗保险管理制度ZD-01-20_ 起草人：批准人：执行日期：起草日期：批准日期：版本号：1、目的：为进一步规范和加强本企业医保定点零售药店基础业务工作，严格遵守医疗保险各项规定制度，杜绝一切医保违规行为的发生，特制定药店医保工作岗位相关人员职责制度。2、适用范围：适用于本企业医保定点业务 3、职责：药店医保岗位相关人员 4、内容：4.1 医保领导小组的职责：4.1.1 建立健全由医保管理负责人、店长、药师、物价收费员、计算机信息管理员等人

11、员组成的管理网络小组及医保服务质量考核小组。负责建立医保服务管理制度和医保业务质量考核体系。4.1.2 制定与医疗保险有关的管理措施和考核办法，建立健全药品管理制度和财务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品账目和财务账目健全、清楚，有专人负责医保药品的维护和管理。4.2 质量负责人职责：对本企业药店的所有医保事务负责。4.3 药店店长为本门店医保责任人职责：负责对本门店的药品安全、配药行为、处方药品管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。4.3.1 认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，按时与社会保险基金管理中心签订医疗保险定点服务协议，严格按协议规定履行相应权利和服

12、务。4.3.2 规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡、病历，杜绝冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量、违规配药。4.3.3 严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构执业医师开具的医保专用处方配药和销售，并经本门店执业药师或药师审核后签字确认方可配药和销售；非处方药在执业药师或药师指导下配药和销售。4.3.4 企业应该加强管理、优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品，同时提供 24 小时配药销售服务。4.3.5 收费员持证上岗，规范电脑操作，按照接收、上传各类信息数据，保证医保费用结算及时准确。4.3.6 本企业定点药店遵守道德，不得以

13、医疗保险定点药店名义进行广告宣传；不得以现金、礼券及商品等形式进行促销活动。4.3.7 严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按医保规定操作，杜绝搭配药、以药冒药、以药冒物等违规行为。4.3.8 加强医疗保险政策宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书；正确及时处理参保病人的投诉，做好药学服务工作。二、药学服务管理制度ZD-02-20_ 起草人：批准人：执行日期：起草日期：批准日期：版本号：1、目的：为规范参保人员配购药品，提倡文明服务，特制定本制度。2、适用范围：适用于企业医保零售门店 3、职责：医保定点门店岗位相关人员 4、内

14、容：4.1 门店应加强管理，优化服务，做好基本用药目录缺药登记，以方便参保人员为出发点。4.2 门店按规定设置夜间售药窗口并有服务电话，提供 24 小时售药服务。4.3 门店在显著位置悬挂医保定点零售药店标牌。4.4 营业员在岗时穿着整洁，统一着装，佩戴有照片、姓名、技术职称、工作岗位等内容的服务卡上岗。微笑迎客、站立服务。4.5 营业场所应有明示执业药师在岗或不在岗的药监指示牌。4.6 营业时间内设置用药咨询台，药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议，并说明用药的注意事项。4.7 门店应在药品标价签上盖上医保“甲类”和“乙类”的标识，方便参保人员购药。4.8 店堂内

15、所有商品实行明码标价，货真价实，让顾客明明白白消费。4.9 销售药品时应向顾客提供销售凭证，内容应该包括药品名称、生产厂商、数量、价格、规格等。4.10 发药时核对姓名、药名、数量、讲清用法用量。4.11 参保人员购买医保范围内的非处方药时，药师要做好用药指导和审核工作，推荐使用同效低价药品。4.12 建立医保配药记录登记本，登记配药日期、单位、顾客姓名、年龄、性别、配药明细、自付比例、联系方式等。4.13 要讲究职业道德，介绍药品应对症下药，实事求是，不得以夸大、欺骗手段强买强卖，药品销售过程中，营业员应该如实介绍药品的性能、用途、用法、用量、禁忌症和注意事项等。不得虚假夸大宣传和误导消费者

16、，损害消费者的利益。4.14 加强医疗保险政策宣传、解释，公布监督电话，公示诚信服务承诺，正确及时处理医保购药人员的投诉。4.15 严格遵守药品管理制度，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品，严格按照医保规定操作，杜绝不规范的配药行为。4.16 需热情接待来查询和投诉的顾客，并做好记录。三、医保退费管理制度ZD-03-20_ 起草人：批准人：执行日期：起草日期：批准日期：版本号：1、目的：重视退费管理，为了堵塞经济漏洞，防止本企业医保定点药店收入流失，使本店经营活动合法、有序、规范地运行。2、适用范围：适用于本企业医保定点药店。3、职责：医保定点门店岗位相关人员。4、内容：4.1 及时发现计算机程

17、序的缺陷，防止医保收费人员利用软件缺陷，为自己或他人从事医保定点药店退费的犯罪记录。对计算机操作系统设置权限，限制收费人员退款行为。4.2 一经销售出去的医保药品品种，若无质量问题一律不予退换，具体按照药品质量管理制度中的药品退货管理制度执行。4.2.1 凡是有退费的必须凭本店的销售凭证，按退货流程管理制度进行，防止利用退费手法来进行不正当活动，减少企业经济损失。4.3 如需有退费的实行店长负责制，层层把关，签字确认，并把退费相关凭证和记录保存备查。4.4 加强收费员的职业道德教育和法制宣传，细化和强化收费员的工作职责。4.5 企业优化管理，相互监督、相互制约、相互联系、相互沟通，保证企业内部

18、常态化管理。明确岗位分工和职责权限，确保退费审批与门店退费审核。4.6 优化退费程序和流程，方便顾客退费，对各项退费的票据要有退费理由，质量负责人和店长要签字确认；收费员应做好退费工作。4.7 加强票据管理，票据是反映本企业医保定点药店收入最真实的凭据，堵塞财务漏洞，不断提高财务管理职能；财务负责人对票据进行保管、领用、核销、遗失处理、稽查、归档管理，票据负责人应审查票据的合理性。4.8 企业负责人和质量负责人应定期或不定期对各种票据抽查。四、药师职责管理制度ZD-04-20_ 起草人：批准人：执行日期：起草日期：批准日期：版本号：1、目的：规范本企业驻店药师对医保的操作，发挥药师的作用，推进药学服务，指导合理用药。2、适用范围：适用于医保定点门店药学服务人员。3、职责：驻店执业药师或药师。4、内容：4.1 执业药师或药师资质证明必须悬挂在营业场所的显著位置。4.2 执业药师或药师在岗上班时应佩戴标明有：姓名、岗位、执业资格、职称等内容的胸卡。4.3 执业药师或药师要了解药品质量管理，熟悉药品知识，掌握最新药品信息。4.4 处方的审核：4.4.1 审核处方时严格按照四查十对。“四查”分别为查处方、查药品、查配伍禁忌、查用第 10 页 共 10 页