范本打击欺诈骗保规范医疗行为专项整治工作方案.doc

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1、范本打击欺诈骗保规范医疗行为专项整治工作方案李谢老师制作 虚拟县打击欺诈骗保规范医疗行为专项整治工作方案 键入文档副标题 李 A 谢老师制作，文中城市名称皆为虚拟。选取日期 虚拟县打击欺诈骗保规范医疗行为专项整治工作方案 为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，继续深入打击全县医疗保障领取欺诈骗保行为，始终保持“开局就是决战，起跑就是冲刺”的精神状态，以“精兵强将攻山头，典型引领稳阵地”为主线，聚焦基金监管领域的重点、难点、痛点、堵点，进一步严查漏洞、严密监管、严格执法、严厉震慑，持续保持基金监管高压态势，重拳出击，集中打击欺诈骗保行为，形成“不敢违、不能违、不想违”的态势，努力

2、维护全县医疗保障基金安全，根据我县实际情况，特制定本实施方案。一、总体要求 坚持以“_ 结合实际写 _”思想为指导，严厉打击欺诈骗保行为，规范医疗服务行为，全面提升医保基金安全和规范管理水平，进一步解决群众看病就医问题，提高人民群众看病就医获得感、幸福感、安全感。_ 月 _ 日前，组织各级各类医疗机构认真开展自查自纠，查纠一批违规行为，教育一批人员，挽回一批医保资金；_ 月至 _ 月底，全面开展执法监督检查，查处一批违规案件，约谈、关停一批违规机构，曝光一批典型案例，骗保套保问题得到有效遏制，医疗行为更加规范；_ 月底前，开展专项整治“回头看”，总结梳理问题和经验，完善制度机制，堵塞漏洞缺陷，

3、建立打击欺诈骗保、规范医疗行为的长效机制，巩固专项整治成果。二、认真开展自查自纠（一）自查自纠内容。1、医疗机构，重点自查整治诱导参保人员住院、虚构医疗服务、串换药品耗材和诊疗项目、盗刷社保卡等欺诈骗保行为。全面纠正不合理诊疗、不合理检查、不合理用药、不合理收费的问题。2、县卫生健康局，重点自查监督管理责任落实不到位，对违反规定的医疗机构及其医务人员惩处不到位的情况。3、县医疗保障局，重点自查对医疗机构及其医务人员无资质、虚假诊疗、过度用药、过度检查等违法违规行为监督检查不到位，对涉嫌违法违规的医疗机构及其医务人员向有关部门移交及跟踪处理不到位，对违规医保基金追缴不力，医保报销审核把关不严，与

4、医疗机构“内外勾结”串通套保骗保等违法违规行为。（二）自查自纠要求。1、7 月底前，各部门要结合查办的典型案件，在医疗系统内广泛开展警示教育，提高医务人员的风险防控意识和依法执业意识，督促医疗机构严格落实诊疗规范和医保基金的各项规章制度，规范执业行为。2、8 月 15 日前，各级各类医疗机构全面开展自查自纠。医疗机构对 2021 年以来是否存在欺诈骗保等违规行为进行拉网式摸排，认真统计欺诈骗取的医保基金。自查结束后，各医疗机构统一上缴违规医保资金。3、自查自纠期间，实行日报告制度，医疗机构每日将摸排情况经主要负责人签字盖章后，向县级卫生健康局和县医疗保障局分别报告，县卫生健康局和县医疗保障局当

5、日统计汇总后上报至市卫生健康委和市医保局。4、落实容错纠错机制，医疗机构自查自纠期间主动发现问题并上报违规行为、上缴违规使用医保资金的，将视情节情况，免除或减轻相关责任。三、严格开展执法监督检查（一）积极摸排违规线索。县卫生健康、县医保局将通过官网和相关媒体向社会公布投诉举报电话、邮箱和来信来访地址，及时了解群众诉求，对群众反映的问题，第一时间受理处置，及时向群众反馈处置结果。同时，要加大对医保结算数据的分析p ，对异常数据进行重点排查。（二）强化监督检查。10 月底前，县卫生健康局、县医保局等部门在前期医疗机构自查自纠基础上，组织开展专项监督检查，将覆盖全县所有医疗机构。以前期摸排发现的线索

6、以及自查自纠未发现问题的医疗机构为重点，开展监督检查。一经发现欺诈骗保问题，依法依规严肃处理，约谈、关停一批违规机构，曝光一批典型案例。对各单位对照检查情况、整改落实情况等进行督导检查，狠抓工作落实。（三）严厉打击欺诈骗保行为。10 月后，县医保局和县卫生健康局将加大对新发生的违法违规案件查处力度，做到“一案三查”，严查有关人员违规行为。建立案件台账，做到有案必查、违法必究，定期梳理典型案例并向全县公布,达到震慑效果，切实做到“曝光一批、关停一批、约谈一批、问责一批”。（四）严肃追责问责。对工作开展不及时、不到位，消极应付的，约谈主要负责人。对医疗机构自查自纠不到位、不彻底，发现问题隐瞒不报、

7、违规资金不上缴的，依法依规严肃处理。对监督执法人员内外勾结、徇私舞弊、执人情法的，直接移交纪检监察机关处理。涉嫌犯罪的，移交公安机关处理。专项整治期间，要发现和树立一批遵纪守法、管理规范的医疗机构，作为正面典型给予表扬和宣传，积极引导医疗机构树立正确的办医理念、服务理念、管理理念和发展理念，履行社会责任，依法执业，诚信经营。四、巩固专项整治成效 （一）加强医疗收费监管。加强对医疗收费价格政策执行情况的管理，规范医疗机构收费项目、范围及标准；鼓励医疗机构开展新技术、新项目，11 月底前完成医疗机构前期已经申请并在临床成熟应用的医疗服务项目价格审批，进一步完善并落实医疗服务价格动态调整机制。各级各

8、类医疗机构要严格落实医疗服务价格公示制度、费用清单制度，完善价格投诉机制。（二）加强诊疗评价。医疗机构要加强处方管理工作，对重点监控药品数量、金额实行“双排序、双公示、双监控”。严格执行药品用量动态监测和超常预警、处方点评、不当处方公示制度，利用信息化技术建立健全不合理用药预警机制。继续开展辅助用药专项整治，将辅助用药专项整治工作纳入各医疗机构年度绩效考核重要内容。（三）建立长效机制。强化部门联动，认真梳理总结专项整治中发现的制度缺陷和机制不健全、不畅通等问题。以问题为导向，进一步创新医疗服务管理模式，建立多部门信息共享、联合执法、联合惩戒等具有科学性、长效性、稳定性和约束性的工作机制，推动医疗服务管理长效机制建设。成立以县卫生健康局、县医保局局长甄生哓苏同志为组长、副局长甄生哓唯同志为副组长的专项整治工作领导小组。进一步提高政治站位，强化组织领导，成立相应领导小组和工作小组，统筹推进专项整治工作，要敢抓敢干，敢于亮剑，确保专项治理工作取得实效。各级公立医院要发挥主力军作用，医院党委要切实落实主体责任，医院纪委要履行监督办案责任，抓早抓小，防患未然，规范医疗行为，防止发生涉及医保资金的违规行为。领导小组将分别于 2021 年 8 月 15 日和 11月 15 日将本地区的专项整治工作总结、专项整治情况汇总表和查处的典型案例一并报送市卫生健康委医政科邮箱。第 4 页 共 4 页