关节镜下前交叉韧带重建.湖光版.ppt

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1、关节镜下前交叉韧带重建Anterior Cruciate Ligament（ACL）Reconstruction With ArthroscopyACL损伤概述目前在美国每年大约有25万人ACL损伤，每年的发病率高达0.6次，要进行5-7.5万例ACL重建手术。ACL损伤病例有逐年增加的趋势，20世纪80年代末与90年代初相比较高山滑雪导致ACL损伤增加了30倍，同时手术治疗ACL损伤增加了2.5倍。ACL解剖起点位于股骨外侧髁髁间内侧面之后部、止于胫骨上端髁间隆起前部稍内侧及外侧半月板前角，呈扇形，长31-35mm，宽约11mm横截面积为31.3mm.解剖束支：一般认为分为长而细小的前内侧束

2、和大而粗短的后外侧束。而Norwood在研究了各束的功能解剖后，将其分为三束：即前内、中间和后外侧束。曲膝90时前内侧束紧张，曲膝30时后外侧束紧张。解剖图示受伤机制（一）接触性损伤1外翻损伤 2.内翻损伤3.过伸损伤4.前后损伤受伤机制（二）非接触性损伤这是滑雪、网球、排球运动中常见的损伤机制。发生于球员切割或移动、跑步者急停、改变方向、或在跳跃中落地。在这些类型的运动中，膝关节屈曲，股骨胫骨之间发生突然的旋转，从而产生了损伤。症 状关节内撕裂声，随即膝关节软弱无力，疼痛剧烈，迅速肿胀，关节功能障碍。陈旧性损伤者可出现股四头肌萎缩，打软腿或错动感，运动能力下降。体 征1.关节肿胀，皮下淤斑，

3、触痛，浮髌试验阳性等。2.前抽屉试验（ADT）3.Lachmann试验4.轴移试验（PT)5.KT-1000检查辅助检查1.影像学检查：X-ray、应力X-ray、膝关节造影、B超、CT、MRI。2.关节镜检查。ACL损伤的治疗方法选择 1.保守治疗：用于愿意改变生活方式和能够避免造成活动不稳的患者。2.修复与重建：患者年纪较轻、损伤前运动水平较高、强烈要求恢复伤前的运动水平和积极要求进行手术重建的患者。3.重建方法：单束重建、双束重建、扭转重建、等距重建等。术前准备1.急性损伤者需度过急性期，膝关节曲伸功能改善后，可能要2-3周时间。2.术前对膝关节进行全面评估，详细采集病史和体检，通过影像

4、学确认ACL撕裂、半月板撕裂、骨挫伤和其他韧带损伤。3.制定完善的手术方案。ACL重建的外科技术Surgical Technique of ACL ReconstructionHarvesting the GraftPreparing the GraftDrilling the tibial tunnelDrilling the Femoral tunnelPulling the graft in placeFemoral FixationTibial Fixation移植材料1.自体组织 骨-髌腱-骨 腘绳肌腱 股四头肌腱2.异体组织 髌腱 跟腱 ACL 半腱肌 胫前肌腱 阔筋膜3.合成材料

5、 永久型 加强型 支架型（LARS人工韧带现应用较广泛）骨髌腱骨Bone-Tendon-Bone腘绳肌腱Hamstrings股四头肌腱合成材料支架型LARS人工韧带移植物的制备和测量胫骨隧道的制作1.确定胫骨隧道内口：根据PCL、外侧半月板前角和胫骨棘确定关节内隧道内口的标记点。2.调整导向器，确定满意的胫骨隧道长度和角度。3.植入导针，根据移植物粗细用空心环钻制作胫骨隧道。胫骨隧道内口定位定位点位于外侧半月板前角的后缘、PCL前方7mm的位置，或外侧半月板前角与内侧髁间棘之间的中点。胫骨隧道导向器的调整导向器经前内侧口插入，上端固定于内口定位点，胫骨导针设置为60，进针点靠近胫骨结节的内侧1

6、0mm，关节面下25-30mm。Tibial Plateau10mm.medial25-30 mm.distal胫骨隧道钻取经导向器植入导针，根据移植物粗细选择空心环钻制作胫骨隧道。移植物总长度（以毫米计）减去50mm，大约就是所希望的胫骨隧道长度。股骨隧道的制作1.确定定位点。2.股骨隧道要求：深度因移植物及固定方式不同而异，通常为25-30mm。隧道直径应根据所测得移植物直径为依据，若采用10mm粗的自体髌腱移植物，股骨隧道的直径制作成10mm/9mm，后方皮质骨厚度为2mm/2.5mm。3.注意事项:制作隧道前股骨外髁后面的软组织要清理干净，制作后需用关节镜确认隧道后壁完整性。术中保持屈

7、膝位85 90，以保证隧道长度及完整性，并可减小腘窝的张力，防止血管神经损伤。股骨隧道定位点的确定以髁间窝后上顶点代表12点位置，内口位置应在右膝11点和左膝1点的位置。侧位观位于股骨后1/4的位置。股骨隧道的制作示意图Femoral guideFemoral guide移植物的植入移植物的固定方式1.直接固定：界面螺钉（钛合金型、可吸收型）、齿压钉（washers）、U型钉等。2.间接固定：微型钢板尼龙盘（Endobutton）与肌腱固定、缝线与螺钉栓柱（suturepost）。3.嵌压固定：腘绳肌腱结、骨栓腘绳肌腱结、带髌骨块的股四头肌腱。移植物界面螺钉固定图示ACL重建术后镜下和影像所见

8、自体腘绳肌腱移植单股单隧道前交叉韧带重建动画演示ACL重建的康复训练国外康复方案国内术后康复方案保守训练和激进训练开链、闭链训练本体感觉训练术中、术后并发症术中 移植物大小不合适、移植物的污染、骨栓骨折、髌骨骨折、导针断裂、股骨锞髁后壁爆裂等。术后 伤口感染、裂开，慢性渗出，化脓性关节炎，关节僵硬，关节纤维化，残余关节不稳定，伸膝装置破坏及对线不良等。ACL重建失败原因关节纤维化 关节囊炎、低位髌骨综合症、髁间窝瘢痕、独眼畸形、伴随韧带手术、手术技术、反应性交感神经营养不良、固定、康复、感染。伸膝装置障碍 移植物自身取材问题（髌骨骨折、肌腱炎症或断裂、残存髌腱力弱、股四头肌断裂、瘢痕化）、髌骨活动轨迹异常、外侧髌骨压迫综合症、髌腱挛缩合并低位髌骨。关节炎或反复疼痛 创伤时骨软骨损伤、对次要限制因素累积损伤延迟手术的影响、急慢性半月板撕裂或先前半月板切除、功能稳定性恢复而生理稳定性未恢复。复发性异常松弛