创业基金申请表.ppt

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1、创业基金申请表创业基金申请表创业办公室填写申请编号：由YBC办公室填写审核意见：由YBC办公室填写填表说明：1、申请创业扶持资金和导师辅导的青年，请填写此表；2、我们对填写内容将严格保密，请申请人如实填写；3、填写此表有任何疑问，请登录官方网站查询：；4、对于多重选择，请在正确的答案框内打“”；5、如果若干人合伙创业，则由核心申请人填写，随附合伙人情况及股份比例；6、请将填写后的申请表通过网站提交，或下载此表，填写后传真、邮寄至本人所在地区创业办公室（目前仅限所属城市有创业办公室的区域受理）；7、请获准通过的申请人继续填写商业计划书，我们将派工作人员与你保持联系；8、该表中，联系人不能是申请人

2、的直系亲属和合伙人，需要信誉度良好，并具有当地户籍。9、以下所需填写信息若没有，请在表格中填写“无”。个人资料个人资料姓名：*(申请人应为营业执照的法人代表)性别：男/女民族：*出生年月：*年*月户籍所在地：*（户口簿中登记的地方）身份证号：*婚姻状况：未婚已婚（请做出选择）常住地址：现住址家庭地址：户籍所在地地址邮政编码：现住址的邮编（大连通用116000）家庭电话：固定电话手机：常用手机号码传真：没有填“无”电子邮箱：*直系亲属姓名及关系：张三父子或其他身份证号：*（必填）电话：留手机号码（无手机填固定电话）地址：现住址邮政编码：*你如何得知我们的公益项目？朋友介绍或媒体等其他途径 有创业

3、点子吗？有 无有创业项目吗？有 无如果有，请说明：拟创业项目的行业 项目的简称 三年内，企业将提供的岗位数 *个（预计数）创办企业的省市辽宁大连 项目启动/运行所需资金如未注册则填写项目启动需要的资金；如已注册则填写运行该项目所需要资金。自有资金：*万（自己的积蓄+已筹借到手的资金数）筹借资金：*万（此处填写实际借到手的资金数，就是除自己的积蓄及现有设备价值以外所获得的资金数）是否有过创业经历 是 否（请做出选择）寸彩色证明将一照扫描至此处机会平等机会平等我们实行机会平等的政策，为了这一政策的有效性，我们要求所有申请人如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响你的申请审核。残障 是 否（注：残障

4、还包括“隐形残障”，比如哮喘、癫痫以及精神病等）犯罪记录 有 无注：请做出选择。自有车辆资料自有车辆资料 有 无车牌号码：品 牌 车辆登记日期：若该车通过分期付款购入，请说明总贷款额为 月还款 ，还款终止时间为 年 月。注：如选择“有”，则填写以上几项。房产情况房产情况 单位分配 自购无贷款房 自购有贷款房若该房通过分期付款购入，请说明总贷款额为 ，月还款 ，还款终止时间为 年 月。租房，月租金 其他 如不属于以上几项，则在此处填写清楚现住房情况（如：与父母同住等）。目前工作状态目前工作状态 全 职，单位及职务：*公司 总经理 （此处的填写应为已经取得营业执照，并将执 照中的公司名称及在本公司

5、所担任的职务（总经理或负责人）填上。兼 职，单位及职务：*公司 销售员（或其他职务）无工作，时间 *个月，原因 准备创业等原因 注：请三选一。工作经历工作经历（最近两份主要工作）工作单位 *公司 工作单位 *公司 工作职务 业务员（或其他职务）工作职务 销售经理（或其他职务）工作年限 *年-*年 工作年限 *年-*年 教育背景教育背景最高学历 大专或其他学历 学校和专业 *学校 *专业 其他资格认证 有 无（请做出选择）如果有，请列出证书及级别：如选择“有”，请列出证书名称及级别 是否接受过与创业相关的培训或咨询 是 否（请做出选择）如果是,请说明何时何地接受过何种培训或咨询:如选“是”,请详

6、细说明*年接受过*培训或咨询。创业项目（点子）创业项目（点子）项目（企业）名称：项目（企业）名称：*公司公司(已注册已注册,则填写营业执照中的公司名称则填写营业执照中的公司名称;未注册未注册,则填写项目名称）则填写项目名称）有关项目的简述:请简明扼要描述本项目的情况,此处的填写至关重要,会让评审导师初步了解 本项目。创业形式 个体经营 合伙经营（请做出选择）是否需要或拥有经营场地 是 否（请做出选择）如果是，请给出地址及面积如果是，请给出地址及面积 如选如选“是是”则列出实际经营地及面积；若暂未确定经营地址，则列则列出实际经营地及面积；若暂未确定经营地址，则列 出预计选择的经营地址及面积。出预

7、计选择的经营地址及面积。企业银行帐户企业银行帐户 有 无（请做出选择）注：选择“有”，则需要详细填写以下几项。开户行：*银行*分理处（或支行）户 名：*公司（或个人账户名称）帐 号：*开户行地址及邮编：大连市*街*号 116000 财务信息财务信息创办企业所需资金创办企业所需资金 *万元（此处金额应与第万元（此处金额应与第1 1页中的项目启动页中的项目启动/运行所需资金相同）运行所需资金相同）资金来源资金来源 数数 目目 在申请在申请 获得申请获得申请自己的积蓄（包括家庭自己的积蓄（包括家庭/朋友的支持）朋友的支持）*万（含父母或朋友借予的金额）万（含父母或朋友借予的金额）银行贷款银行贷款 如

8、填写数字则需要做出选择如填写数字则需要做出选择 是是 是是 地方政府补助地方政府补助 如填写数字则需要做出选择如填写数字则需要做出选择 是是 是是 现有设备的价值现有设备的价值 *万（此处金额需与商业计划书中的设备明细的合计数相同）万（此处金额需与商业计划书中的设备明细的合计数相同）其他资金来源其他资金来源 如填写数字则需要做出选择如填写数字则需要做出选择 是是 是是 请说明是何种资金来源：请说明是何种资金来源：如在如在“其他资金来源其他资金来源”处填写数字，则需在此说明是从何渠道取得的资金。处填写数字，则需在此说明是从何渠道取得的资金。希望从我们的项目获得多少资金：希望从我们的项目获得多少资

9、金：3-5 3-5万元（需写出具体数字）万元（需写出具体数字）对我们提供的扶持资金有何用途：对我们提供的扶持资金有何用途：购买购买*物品或员工工资等（例如购电脑物品或员工工资等（例如购电脑40004000元，合计金额需与元，合计金额需与 申请金额相同）申请金额相同）是否向其他机构申请过资金支持 是 否（请做出选择）如果是，请说明何时向何种机构申请过，申请结果如何：如选择“是”则具体说明。之前是否申请过我们的项目资助 是 否（请做出选择）如果是，请说明 如选择“是”则具体说明。请简要阐述对创业的理解：对创业的看法或想法。联系人联系人请提供两名联系人（注意他们不能是你的直系亲属，也不能是合伙人，必

10、须拥有申请人创业所在地的户籍),我们可能会向他们了解你的情况。他们认识你至少应有两年的时间。例如,过去的雇主。姓 名：张三 姓 名：李四 单位及职务：大连XX公司经理(或其他职务，有稳定工作）单位及职务：大连XX公司经理|(或其他职务，有稳定工作）身份证号：身份证号：必须填写必须填写 身份证号：身份证号：必须填写必须填写联系电话：手机号码联系电话：手机号码地址：公司地址地址：公司地址邮政编码：116000邮政编码：116000我声明，该申请表中提供的信息是准确的，因信息不实所造成的后果，本人承担一切责任。为了进我声明，该申请表中提供的信息是准确的，因信息不实所造成的后果，本人承担一切责任。为了

11、进行信用评估，评审专家组可以提出必要的询问。行信用评估，评审专家组可以提出必要的询问。签名：日期：商业计划书商业计划书填表说明：1、筛选中通过资格审核并接到通知的申请人请填写商业计划书；2、商业计划书是申请扶持的重要资料，请申请者如实填写，任何虚假信息都将直接影响获得资助的可能性，造成损失者须承担相关法律责任；3、我们对你填写的内容将严格保密；4、对于填写此表有任何疑问，请登录官方网站查询：；5、请将填写完整的商业计划书表通过官方网站提交，或下载此表，填写后传真、邮寄至本人所属城市的创业办公室（目前仅限所属城市有创业办公室的区域受理）。企业名称：企业名称：*公司（已注册，则填写营业执照中的公司

12、名称；未注册，则填写项目名称并公司（已注册，则填写营业执照中的公司名称；未注册，则填写项目名称并 注明注明“拟定拟定”）创业者姓名：创业者姓名：张三 年龄和出生日期：年龄和出生日期：XX周岁 XX年XX月XX日 企业地址：企业地址：已注册企业，则填写营业执照中的注册地址；未注册，则填写实际经营地址 企业电话：企业电话：固定电话（没有则填“无”）住宅电话：住宅电话：固定电话（没有则填“无”）电子邮件：电子邮件：没有则填“无”MSN/QQ:MSN/QQ:没有则填“无”家庭住址：家庭住址：现家庭住址 提交日期：提交日期：交表日期 拟创业企业预计工商注册时间：拟创业企业预计工商注册时间：未注册企业填写

13、此处（预计日期）未注册企业填写此处（预计日期）以下针对已创业企业以下针对已创业企业 ：企业工商注册时间：企业工商注册时间：营业执照中的注册时间营业执照中的注册时间（请附以营业执照复印件）（请附以营业执照复印件）雇佣人数：雇佣人数：现在职员工数现在职员工数 月平均营业收入：月平均营业收入：现月营业额现月营业额 创业描述创业描述 1.1.描述你打算生产、出售的产品，或提供的服务（一般不少于描述你打算生产、出售的产品，或提供的服务（一般不少于5050字）：字）：提示：请阐述你的企业打算做什么？已注册企业，则按公司经营范围来填写，并详细说明其主营业务，未注册企业，则按该创业项目的实际经营业务加以说明，

14、（例如：本公司主要业务为：1、企业高端白酒定制；2、原瓶原装进口葡萄酒销售；3、高端白酒销售）。2.2.详细说明经营场所的具体情况（一般不少于详细说明经营场所的具体情况（一般不少于100100字）：字）：提示：请说明以下几项内容1）场地规划和建筑规定 2）租赁（期限、费用和讫止时间）3）合约续签和房租调 4）配套设施和装修5）需要的许可证 6）租赁建筑面积 7）地理位置 8）交通条件 9）场所的安全性本公司座落于大连市XX区XX街XX号，面积XXX平，是自有还是租赁，如为租赁，租期为XX年XX月至XX年XX月，租金为XX元，地处大连XXX地段，地理位置有何优势，并有何种配套设施。创业者团队的资

15、料创业者团队的资料3.3.个人的学历和经历（附简历）（一般不少于个人的学历和经历（附简历）（一般不少于5050字）：字）：提示：请说明你为什么认为自己和创业团队有这方面的经验、能力和资源，保证创业可能成功。请附上一份简历或者提供以下资料：1）学历证书和资格证书2）工作经历 3）培训4）兴趣和爱好 5）其他信息说明中应当包含创业团队所有成员的信息（如需要可另附纸张）。可按照提示内容，详细说明本人及创业团队的情况。例如：创业者：XX，在公司担当何种职务，于XX年XX学校XX专业毕业，取得何种学历，如还有其他学习经历也可以加以说明，并写明取得何种职称；详细介绍工作经历，获得了何种技能；有何兴趣爱好。

16、如有创业团队，则按以上内容加以介绍。创业培训创业培训 4.4.你是否参加过创业方面的培训？请说明（附证书复印件）：你是否参加过创业方面的培训？请说明（附证书复印件）：提示：培训包括商业培训（如财务、市场、销售培训）和技能培训。例如：于XX年XX参加XX创业培训等。你的市场你的市场 5.a5.a）你的客户有哪些（一般不少于）你的客户有哪些（一般不少于5050字）？字）？提示：说明哪些人群可能购买你的产品或服务？请详细描述这些人群的情况，比如年龄、职业、收入状况、行为习惯等。你所生产、出售的产品或所提供的服务针对的群体，并详细分析这些群体的具体情况。例如：本公司出售的酒品根据品质的高低，可针对不同

17、年龄、职业、收入状况的群体，高端：针对大中型企业单位及高端会所；低端：针对常规流通渠道。5.b5.b）市场研究的具体情况（请用数据说明）（一般不少于）市场研究的具体情况（请用数据说明）（一般不少于100100字）。字）。提示：请说明你是如何进行市场研究的，市场研究的结果是什么？（请附上相关数据）。包括：1.资料研究，例如，查阅统计数据、调研报告、工商指南及其他信息。2.实地研究，例如，对潜在顾客开展问卷调查和访谈、观察竞争对手的活动等。按照提示内容详细说明。6.6.你为什么认为自己可能在市场竞争中获胜（一般不少于你为什么认为自己可能在市场竞争中获胜（一般不少于150150字）？字）？提示：你打

18、算如何击败竞争对手？1请详细说明你的产品或服务的特色？消费者为什么会购买你的产品或服务，而不去买竞争对手的？2你的发展规划和阶段性目标。详细说明自己出售的产品或提供的服务，并将自身所具有的优势加以说明。发展规划和阶段性目标：可围绕本项目的业务，对公司整体的规划及在各个时间段所以达到的目标。例如：争取1年内可完成20-30家企业的合作，并配套红酒，为企业服好务，其中产生20%追单，同时每年20%增长，争取三年内达到100家。你的市场（续）你的市场（续）7.7.哪些人是你的竞争对手（请举例说明）（一般不少于哪些人是你的竞争对手（请举例说明）（一般不少于100100字）？字）？提示：说明你的主要竞争

19、对手的详细情况，他们的优势和劣势。按照提示内容详细说明。8.8.你打算在哪里，以什么方式销售你的产品或服务？怎样对企业、产品或服务进行宣传推广，在哪你打算在哪里，以什么方式销售你的产品或服务？怎样对企业、产品或服务进行宣传推广，在哪里开展宣传推广活动？列出具体的成本预算。（一般不少于里开展宣传推广活动？列出具体的成本预算。（一般不少于200200字）字）提示：1你打算在哪里，以什么方式出售你的产品或服务？例如：1）零售店 2）市场摊位 3）远程销售 4）电话推销 5）流动销售 6）网络销售或邮寄销售7）试用后再付款等2 客户将如何了解你的企业：1）媒体广告 2）海报或传单 3）橱窗展示4）口头

20、介绍 5）邮寄宣传资料 6）网站宣传 7）车体广告等 3请列出广告费用。按照提示内容详细说明。销售分析销售分析 9.a9.a）说明你的价格策略（一般不少于）说明你的价格策略（一般不少于100100字）。字）。提示：你对产品或服务如何进行定价？1定价应考虑支出情况和利润情况。支出包括：1）材料成本 2）仓库费用 3）暖气费电费租金4）劳动力开支 5）管理费用2注意计算时一定要将非生产性成本包含在内，如出差、行政事务管理。3请列出同类产品在同一市场的价格。按照提示内容详细说明。9.b9.b）请说明你需要销售多少产品或服务来维持正常的现金流（一般不少于请说明你需要销售多少产品或服务来维持正常的现金流

21、（一般不少于150150字）。字）。提示：你打算每个月销售多少产品或服务？这一目标如何实现？按照提示内容详细说明。设备和运输设备和运输 10.10.请列出设备及运输工具的清单，及相关的执照（请附执照复印件）（一般不少于请列出设备及运输工具的清单，及相关的执照（请附执照复印件）（一般不少于100100字）。字）。已有哪些设备？价值（人民币）还需要哪些设备？成本（人民币）例如：电脑3台12000例如：车辆100000 打印机1000注：已有设备明细的合计数应与基金申请表中的现在设备价值相同，不要将与创业项目无关的设备算入其中（例如家用车辆）。为什么需要上述设备（一般不少于为什么需要上述设备（一般不

22、少于100100字）？字）？提示：提供一份企业运行所需设备和用品的完整清单，并说明原因、设备及用品的价值或成本：1在设备和用品的置备上，你可以考虑多种方式，如购买二手设备、购置新设备或进行设备租赁等。2注意，清单中还应包括公司信笺、活页纸、名片等这些小型用品的成本。例如：还需要车辆，是因为用于送货，一方面低端产品渠道送货，第二方面是高端产品送货，在我司购物达一定金额，可免费送货。执照明细执照明细执照名称颁发单位颁发时间有限期限许可范围及内容注:取得营业执照的项目,需要详细列出执照名称。例如:营业执照、税务登记证、食品流通许可证等。保保 险险 11.11.请说明企业运行所需的保险及其费用（一般不

23、少于请说明企业运行所需的保险及其费用（一般不少于5050字）。字）。提示：列出险种及保费金额：1公共责任险 2产品责任险 3货物运输保险 4灾害险 5车辆保险 6人身保险 7财产保险 8防盗险 9员工社保基金及保险 险种险种 保费金额保费金额 注：按照提示内容列出险种及保费金额。财务情况财务情况 1212、请列出你所获得的全部资金支持（包括从我们这个项目获得的资金）：、请列出你所获得的全部资金支持（包括从我们这个项目获得的资金）：提示：列出所有申请的或给予资助的机构或渠道，例如：1银行 2企业借款 3家人及朋友 4自己的积蓄 5其他（请注明具体机构名称）资助机构资助机构申请金额申请金额获得批准

24、的金额获得批准的金额合计合计从我们的项目获得资金从我们的项目获得资金总计总计注：此表的填写需按提示中列出的项目，与创业基金申请表中的财务信息相结合来填写，合计数合计数应与财务信息表中各项（除现在设备设备价值外）的合计数相同，从我们的项目获得资金数从我们的项目获得资金数应为申请YBC的资金数，总计数总计数应与创业基金申请表中项目启动/运行所需资金相同。个人的剩余收入个人的剩余收入 1313、详细说明你的最低个人开销和全部收入（不要包含任何业务开支）。、详细说明你的最低个人开销和全部收入（不要包含任何业务开支）。提示：请完整地填写这份表。1必须注明你和你共同生活的家人的生活成本。2将所有收入填写在

25、表格的底栏。3不要将任何业务开支填到该表中（如果有合作伙伴,每个合作伙伴都应填一份。必要的话,请复印相应的一页）。（单位：元）（单位：元）预计年度开支预计年度开支按揭租金公用事业费（社区服务，水费、燃气、电、油等）服装通讯费（电话费、收视费等）娱乐花销（餐饮等）订阅费（会费、刊物等）车辆税和保险、维修维护储蓄其他开支（请列明）临时开支（房屋维修/病休等）小计：开支（小计：开支（a a）预计年度收入预计年度收入燃气、电和油所有人寿和财产保险食品、家政（包括住宿）、子女开支、礼品提示：1注意销售额与管理费用的季节性变化，如冬季的取暖费和电费。2保证你对收入计算是符合实际的，并且足够支付生活开销。3

26、销售与回款之间可能会有一定的拖延，即，一月份完成的销售可能要到三月份才能拿到销售款。（注意，最好尽快拿到回款，刚开始创业时，现金很重要。）4不要过高地估计库存水平，要切合实际。5有些成本可能是按月或按季度在12个月内付完。6注意,有些贷款期的开始日可能会有变化。有些情况下,可以说服银行和其他金融机构同意推迟几个星期还款。如果你估算的收入（b b）大于你估算的开支（a a），你就可以确定有多少钱可用于你的创业。注：按照提示内容详细说明。现金流量现金流量其他收入（请列出）小计：收入小计：收入 （b b）剩余收入总计（即剩余收入总计（即a-ba-b）：）：家人或伙伴的收入（总数）现金流量预测：现金流

27、量预测：12个月个月企业名称：企业名称：月份月份上个会上个会计期计期123456789101112总计总计现金流入现金流入顾客支付的现金顾客支付的现金支持性补贴支持性补贴公益项目拨付公益项目拨付其他业务收入其他业务收入税费税费其他其他现金流入总计现金流入总计现金流出现金流出材料材料库存库存工资工资租金费租金费取暖取暖/照明照明公关广告公关广告电话传真电话传真邮资文具邮资文具保险保险维修维护维修维护运输差旅运输差旅固定资产投资固定资产投资向本项目还贷向本项目还贷向其他机构还贷向其他机构还贷专业咨询费专业咨询费净现金流量净现金流量期初余额期初余额/亏损亏损期末余额期末余额/亏损亏损注：现金流入部分

28、：顾客支付的现金指主营业务收入，支持性补贴指获得其他政府部门的资金支注：现金流入部分：顾客支付的现金指主营业务收入，支持性补贴指获得其他政府部门的资金支持，公益项目拨付指持，公益项目拨付指YBCYBC的资金支持（的资金支持（YBCYBC资金是一次性拨付，所以只能在某一个月中体现），其他业资金是一次性拨付，所以只能在某一个月中体现），其他业务收入指除主营业务活动以外的其他经营活动实现的收入，税费指退税（例如：出口退税），其他指务收入指除主营业务活动以外的其他经营活动实现的收入，税费指退税（例如：出口退税），其他指除以上列明的项目外的现金流入，现金流入总计是以上各项的合计数。除以上列明的项目外的现

29、金流入，现金流入总计是以上各项的合计数。现金流出部分：材料指购买备料，库存指现有的库存商品，工资指付给员工的薪金，租金指公司现金流出部分：材料指购买备料，库存指现有的库存商品，工资指付给员工的薪金，租金指公司的房屋等租金，取暖的房屋等租金，取暖/照明指缴纳的取暖费及电费，公关广告指广告等费用，电话传真指电话、照明指缴纳的取暖费及电费，公关广告指广告等费用，电话传真指电话、宽带费用，邮资文具指邮费及购办公用品款，保险指为员工或公司缴纳的保险费，维修维护指维宽带费用，邮资文具指邮费及购办公用品款，保险指为员工或公司缴纳的保险费，维修维护指维修费，运输差旅指送货及差旅费，固定资产投资指购买的固定资产

30、，向本项目还贷指向修费，运输差旅指送货及差旅费，固定资产投资指购买的固定资产，向本项目还贷指向YBCYBC项目的项目的还款（本款是从取得的第三个月开始，以每个月的形式偿还），向其他机构还贷指偿还的其他贷款，还款（本款是从取得的第三个月开始，以每个月的形式偿还），向其他机构还贷指偿还的其他贷款，专业咨询费指咨询费用，税费指缴纳的各项税款，其他指除以上列明的项目外的现金流出，现金流出专业咨询费指咨询费用，税费指缴纳的各项税款，其他指除以上列明的项目外的现金流出，现金流出总计是指以上各项的合计数。总计是指以上各项的合计数。净现金流量指现金流入总计减现金流出总计。净现金流量指现金流入总计减现金流出总计。期初余额期初余额/亏损指上一年度表中各项的期末余额。亏损指上一年度表中各项的期末余额。期末余额期末余额/亏损指净现金流量加期初余额减期末余额。亏损指净现金流量加期初余额减期末余额。税费税费其他其他现金流出总计现金流出总计