儿童流感重症救治ppt课件.ppt

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1、1小儿流行性感冒小儿流行性感冒流行特点流行特点小儿是流感的易感人群小儿是流感的易感人群6个月以下个月以下婴儿受到来自母体的被儿受到来自母体的被动免疫保免疫保护，较少感染少感染本病本病6个月至个月至3岁年年龄组是流感高危人群，且易得重型流感，是流感高危人群，且易得重型流感，并并发症的症的发生率生率较高。高。5岁至至20 岁儿童和青少年是流感高儿童和青少年是流感高发年年龄2小儿流行性感冒小儿流行性感冒临床表床表现 常因年常因年龄不同而有差异不同而有差异年年长儿症状与成人相似儿症状与成人相似起病急起病急骤发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛痛部分出部分出现肌痛、呕吐、腹泻、乏力

2、肌痛、呕吐、腹泻、乏力3小儿流行性感冒小儿流行性感冒临床表床表现 婴幼儿幼儿症状不典型，部分患儿突症状不典型，部分患儿突发高高热伴全身中毒症状，伴全身中毒症状，轻微微流涕流涕常伴有呕吐和腹泻等胃常伴有呕吐和腹泻等胃肠道症状道症状胃胃肠型流感型流感可可见高高热惊厥惊厥新生儿新生儿少少见一旦一旦发生常呈生常呈败血症表血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等，停等，常伴有肺炎常伴有肺炎4实验室室检查外周血常外周血常规白白细胞胞总数一般不高或降低数一般不高或降低血生化血生化部分病例出部分病例出现低低钾血症血症少数病例肌酸激少数病例肌酸激酶、天、天门冬氨酸氨基冬氨酸氨基转移移酶、丙氨酸氨、

3、丙氨酸氨基基转移移酶、乳酸脱、乳酸脱氢酶、肌、肌酐等升高等升高5影像学表影像学表现多数患者无肺内受累多数患者无肺内受累发生肺炎者胸片可生肺炎者胸片可见肺内斑片状、多叶段渗出性病灶肺内斑片状、多叶段渗出性病灶进展迅速者，可展迅速者，可发展展为双肺弥漫的渗出性病双肺弥漫的渗出性病变或或实变6病原学相关病原学相关检查病毒分离病毒分离-金金标准准病毒抗原病毒抗原病毒核酸病毒核酸病毒抗体病毒抗体-回回顾性性调查早期诊断早期诊断7确确诊标准准有有临床表床表现，以下，以下1种或种或1种以上的病原学种以上的病原学检测结果果呈阳性者呈阳性者流感病毒核酸流感病毒核酸检测阳性阳性流感病毒快速抗原流感病毒快速抗原检测

4、阳性，需阳性，需结合流行病学史作合流行病学史作综合判断。合判断。流感病毒分离培养阳性。流感病毒分离培养阳性。急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗抗体水平呈体水平呈4倍或倍或4倍以上升高倍以上升高8流感重症病例流感重症病例流感后并流感后并发重症肺炎、并重症肺炎、并发细菌感染菌感染呼吸窘迫呼吸窘迫综合症合症神神经系系统损伤休克、心力衰竭休克、心力衰竭肌炎、横肌炎、横纹肌溶解肌溶解综合征合征多器官功能不全多器官功能不全弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血9重症流感判断重症流感判断标准准流感病例出流感病例出现下列下列1项或或1项以上情况者以上情况者呼吸困呼吸

5、困难和和/或呼吸或呼吸频率加快率加快新生儿新生儿-2-2月月龄6060次次/min/min。2-122-12月月龄5050次次/min/min1-51-5岁4040次次/min/min成人及成人及5 5岁以上儿童以上儿童3030次次/min/minPaO260 mmHg或或PaO2/FiO2300mmHg10重症流感判断重症流感判断标准准严重呕吐、腹泻，出重呕吐、腹泻，出现脱水表脱水表现。神志改神志改变：反：反应迟钝、嗜睡、躁、嗜睡、躁动、惊厥等、惊厥等原有基原有基础疾病明疾病明显加重，出加重，出现脏器功能不全或衰竭器功能不全或衰竭11重症流感判断重症流感判断标准准少尿少尿成人尿量成人尿量40

6、0ml/24hr小儿尿量小儿尿量0.8ml/kg/h婴幼儿幼儿 200ml/m2/d学学龄前儿前儿 300ml/m2/d学学龄儿儿 400ml/m2/d14岁以上儿童以上儿童17ml/h12重症流感判断重症流感判断标准准动脉血脉血压降低降低 年年龄 血血压（mmHg）01月月 60 1月月1岁 70 1岁-10岁 10岁或成人或成人 90/60 13重症流感判断重症流感判断标准准胸片胸片显示双示双侧或多肺叶浸或多肺叶浸润影，或入院影，或入院48小小时内肺部内肺部浸浸润影影扩大大50%肌酸激肌酸激酶（CK）、肌酸激）、肌酸激酶同工同工酶（CK-MB）等）等酶水平迅速增高水平迅速增高14高危因素高

7、危因素高危人群高危人群年年龄5岁的儿童的儿童(年年龄5岁更多更多中国小儿急救医学，中国小儿急救医学，2009，16(6)：533-536MSWR Morb Mortal WHy Rep，2009，58(34)：941-947中华儿科杂志，中华儿科杂志，2010,48（8）：）：571-57415高危因素高危因素基基础疾病疾病慢性肺部疾病：哮喘慢性肺部疾病：哮喘神神经系系统及神及神经肌肉性疾病：影响气道分泌物清楚肌肉性疾病：影响气道分泌物清楚肾病病肝病肝病肥胖肥胖先天性心先天性心脏病病糖尿病糖尿病遗传代代谢疾病疾病免疫功能抑制（免疫功能抑制（长期使用免疫抑制期使用免疫抑制剂、肿瘤、瘤、HIV感染

8、）感染）19岁以下以下长期服用阿司匹林者（川崎病）期服用阿司匹林者（川崎病）16重症流感重症流感识别观察患儿症状体征察患儿症状体征变化化严密密监测生命体征生命体征变化：体温、脉搏、呼吸、血化：体温、脉搏、呼吸、血压持持续发热病程中突然咳嗽加重和呼吸急促病程中突然咳嗽加重和呼吸急促 （病程（病程4-6d）精神状精神状态变差差毛毛细血管再充盈血管再充盈时间延延长尿量减少尿量减少17 化化验检查血常血常规：WBC升高升高血生化：血生化：CK、AST、ALT、LDH、Cr等升高等升高动脉血气分析：低氧血症脉血气分析：低氧血症18小儿流行性感冒治小儿流行性感冒治疗19单纯性流感治性流感治疗居家隔离，充分

9、休息，多居家隔离，充分休息，多饮水，水，密切密切观察病情察病情变化化对症治症治疗解解热镇痛、痛、缓解鼻粘膜充血、抗解鼻粘膜充血、抗过敏、止咳敏、止咳儿童忌用阿司匹林及其他水儿童忌用阿司匹林及其他水杨酸制酸制剂发病病36小小时或或48小小时内内开始抗流感病毒开始抗流感病毒药物治物治疗20抗病毒治抗病毒治疗减减轻症状和症状和缩短病程短病程1-2天天防止流感防止流感严重并重并发症症尤其尤其对伴有哮喘、糖尿病和慢性心伴有哮喘、糖尿病和慢性心脏病等高危因病等高危因素的患者尤素的患者尤为重要重要21抗流感病毒抗流感病毒药物物22抗流感病毒抗流感病毒药物物23住院治住院治疗标准准符合重症流感符合重症流感诊断

10、断标准准基基础疾病明疾病明显加重加重伴有器官功能障碍伴有器官功能障碍24重症病例治重症病例治疗治治疗原原则积极治极治疗原原发病病防治并防治并发症症进行有效的器官功能支持行有效的器官功能支持流感重症病例应收入重症监护室治疗流感重症病例应收入重症监护室治疗25呼吸支持呼吸支持氧氧疗-脉搏氧脉搏氧饱和度和度90%无无创通气通气持持续气道正气道正压 CPAPCPAP双水平气道内正双水平气道内正压通气通气-BiPAPBiPAP 有有创通气通气常常频机械通气机械通气高高频振振荡通气通气体外膜肺（体外膜肺（ECMO）26持持续气道正气道正压-CPAP 指征指征面罩吸氧（流量面罩吸氧（流量5 L/min）Sp

11、O293%或或PaO265 mmHgPaO2/FiO2300 mmHg呼吸呼吸频率快（大于同年率快（大于同年龄2标准差）准差）呼吸呼吸费力（三凹征、呼吸音低）力（三凹征、呼吸音低）27持持续气道正气道正压-CPAP 压力力维持合适的肺容量或功能残气量持合适的肺容量或功能残气量4 6cmH2O，逐，逐渐升高，但一般不超升高，但一般不超过10cmH2O流量流量婴儿儿 612 L/min儿童儿童 820L/min2829双水平气道内正双水平气道内正压通气通气-BiPAP 初始参数初始参数吸气相吸气相压力力 7-9 7-9 cmH2O呼气相呼气相压力力 3 cmH2O呼吸呼吸频率率 2040次次/分分

12、吸气吸气时间 0.60.60.80.8秒秒吸氧吸氧浓度度 0.4-0.0.4-0.7 7在在520 分分钟内逐步内逐步调节至至合适的水平合适的水平胸廓起伏适度胸廓起伏适度经皮氧皮氧饱和度和度95%95%左右左右30双水平气道内正双水平气道内正压通气通气-BiPAP 31机械通气机械通气指征指征2-4小小时的的规范无范无创通气后，通气后，患者病情仍患者病情仍恶化化FiO260%PaO2不能改善，不能改善，PaO2/FiO2200 mmHg或或进行性下降行性下降呼吸窘迫不能呼吸窘迫不能缓解解32机械通气机械通气策略：保策略：保护性通气策略性通气策略小潮气量通气，小潮气量通气，6 ml/kg根据脉搏

13、根据脉搏/氧氧饱和度和度调节氧氧浓度度PEEP：5-12 cmH2O，一般，一般15 cmH2O平台平台压30cmH2O33高高频振振荡通气通气34高高频振振荡通气通气呼吸机参数呼吸机参数设置置为FiO2 1.0MAP较常常频通气通气时高高26cmH2O偏置气流偏置气流小小婴儿儿15-25L/min儿童儿童20-30L/min青少年青少年30-40L/min吸气吸气时间33振振荡频率率小小婴儿和新生儿儿和新生儿 10-15Hz儿童儿童 8-10Hz青少年青少年 5-8HzP 30kg 40-60 cmH2O35机械通气中机械通气中应注意的注意的问题密切密切监测生命体征与参数生命体征与参数变化化

14、充分充分镇静，以利于减少呼吸机相关性肺静，以利于减少呼吸机相关性肺损伤初始从初始从较高高浓度氧开始，度氧开始，视病情逐病情逐渐降低氧降低氧浓度度减少不必要的气道吸引，以免影响减少不必要的气道吸引，以免影响PEEP水平水平防止呼吸机相关性肺炎的防止呼吸机相关性肺炎的发生生需高度重需高度重视液体管理液体管理36恰当使用抗菌恰当使用抗菌药物物仅在在继发细菌性肺炎、中耳炎菌性肺炎、中耳炎和鼻和鼻窦炎等炎等最常最常见病原菌病原菌肺炎肺炎链球菌球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌医院医院获得性肺炎得性肺炎可选用抗生素可选用抗生素阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸二代或三

15、代头孢菌素二代或三代头孢菌素糖肽类糖肽类利奈唑胺利奈唑胺37感染性休克治感染性休克治疗重重视早期液体复早期液体复苏血管活性血管活性药物：去甲物：去甲肾上腺素上腺素正性肌力正性肌力药物物对于依于依赖血管活性血管活性药物的感染性休克患者，可物的感染性休克患者，可应用小用小剂量糖皮量糖皮质激素激素38肾脏支持支持急性急性肾功能衰竭可采用持功能衰竭可采用持续的静脉静脉血液的静脉静脉血液滤过或或间断血液透析治断血液透析治疗有助于合并急性有助于合并急性肾功能不全的功能不全的ARDS患者的液体管理患者的液体管理对血流血流动力学不力学不稳定患者，持定患者，持续肾脏替代治替代治疗可能更有利可能更有利39糖皮糖皮质激素治激素治疗指征指征重症流感患者重症流感患者血流血流动力学不力学不稳定定感染性休克需要血管加感染性休克需要血管加压药治治疗剂量量氢化可的松化可的松 5-10 mg/kg.d IV甲基甲基泼尼松尼松龙 1-2 mg/kg.d IV40静脉丙种球蛋白静脉丙种球蛋白无循无循证医学医学证据据主要主要针对严重重脓毒症毒症剂量量1.0 g/(kgd)，连用用2天天41其他支持治其他支持治疗纠正内正内环境紊乱境紊乱营养支持养支持降降颅压镇静止静止痉中医治中医治疗4243