二级中医医院评审标准与细则概要.ppt

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1、1二级中医医院评审标准二级中医医院评审标准-概述概述河北省中医医院评审办公室河北省中医医院评审办公室 孟建华孟建华2一、评审细则总体框架和基本要求一、评审细则总体框架和基本要求l l评审细则总分1000分l l分为两大部分：l l（一）中医药服务功能（650分）l l（二）综合服务能力（350分）3第一部分第一部分 中医药服务功能（中医药服务功能（650分）分）n n第一章第一章 发挥中医药特色优势的措施（发挥中医药特色优势的措施（4545分）分）n n第二章第二章 队伍建设（队伍建设（100100分）分）n n第三章第三章 临床科室建设（临床科室建设（170170分）分）n n第四章第四章

2、重点专科建设重点专科建设(100(100分分)n n第五章第五章 中药药事管理（中药药事管理（8080分）分）n n第六章第六章 中医护理（中医护理（6060分）分）n n第七章第七章 文化建设（文化建设（5555分）分）n n第八章第八章 预防保健（预防保健（4040分）分）n n说明：临床与重点专科总计说明：临床与重点专科总计270270分，成为重中之重！分，成为重中之重！4第二部分第二部分 综合服务能力（综合服务能力（350分）分）n n第一章第一章 基本要求和医院服务（基本要求和医院服务（4040分）分）n n医院设置、功能和任务（医院设置、功能和任务（7 7分）分）医院服务（医院服务

3、（1717分）分）n n应急管理（应急管理（9 9分）分）临床医学及教育（临床医学及教育（7 7分分）n n第二章第二章 患者安全（患者安全（3030分）分）n n第三章第三章 医疗质量（医疗质量（170170分）分）n n医疗质量管理组织与制度（医疗质量管理组织与制度（1010分）分）医疗技术管理（医疗技术管理（1515分）分）n n医技科室质量管理（医技科室质量管理（4040分）分）其他科室质量管理（其他科室质量管理（8585分）分）n n病历（案）质量管理（病历（案）质量管理（2020分）分）n n第四章第四章 药事管理（药事管理（3535分）分）n n第五章第五章 护理质量管理（护理质

4、量管理（3535分）分）n n第六章第六章 医院管理（医院管理（4040分）分）5二级中医医院分等标准二级中医医院分等标准n n根据根据中医医院评审暂行办法中医医院评审暂行办法，二级中医，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。6二级中医医院分等标准-二甲甲等n n（一）二级甲等中医医院应满足以下条件：（一）二级甲等中医医院应满足以下条件：（一）二级甲等中医医院应满足以下条件：（一）二级甲等中医医院应满足以下条件：n n1 1总分总分 900900分；分；n n2 2第一部分每章的分值不低于该章总分的第一部分每章的分值不低于该章总分的85%85%；n

5、 n3 3第二部分得分第二部分得分 300300分；分；n n4 4核心指标全部符合要求。核心指标全部符合要求。第一部分的总分可以低于第一部分的总分可以低于600600分分7二级中医医院分等标准-二级乙等n n（二）二级乙等中医医院应满足以下条件：（二）二级乙等中医医院应满足以下条件：（二）二级乙等中医医院应满足以下条件：（二）二级乙等中医医院应满足以下条件：n n1 1总分总分 750750分；分；n n2 2第二部分得分第二部分得分 245245分；分；n n3 3中医药服务功能部分核心指标符合要求数中医药服务功能部分核心指标符合要求数 1010；n n 综合服务功能部分核心指标符合要求数

6、综合服务功能部分核心指标符合要求数 5 5。同样第一部分可以低于同样第一部分可以低于600600分分8二级中医医院分等标准-不合格n n（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：n n1 1总分总分750750分；分；n n2 2第二部分得分第二部分得分245245分；分；n n3 3中医药服务功能部分核心指标符合要求数中医药服务功能部分核心指标符合要求数1010或综或综合服务功能部分核心指标符合要求数合服务功能部分核心指标符合要求数5 5。9二、二级中

7、医医院评审标准（二、二级中医医院评审标准（二、二级中医医院评审标准（二、二级中医医院评审标准（20122012年版）核心指标年版）核心指标年版）核心指标年版）核心指标n n标准及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。n n（一）中医药服务功能部分核心指标12项n n（二）综合服务功能部分核心指标7项10（一）中医药服务功能部分核心指标（一）中医药服务功能部分核心指标（一）中医药服务功能部分核心指标（一）中医药服务功能部分核心指标n n核心指标一：核心指标一：核心指标一：核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中

8、医药科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。n n核心指标二：核心指标二：核心指标二：核心指标二：能发挥基层中医药工作龙头作用，能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达到所在区县基层中医药工作达到“十二五十二五”期间期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发201220121111号）明确提出的号）明确提出的4 4项中医药工作指标项中医药工作指标要求。要求。11（一）中医药服务功能部分核心指标（一）中医药服务功能部分核心指标（一）中医药服务功能部分核心指标（一）中医药服务功

9、能部分核心指标n n核心指标三：核心指标三：核心指标三：核心指标三：中医类别执业医师占执业医师总数的比例中医类别执业医师占执业医师总数的比例 60%60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到到60%60%，但符合以下要求：，但符合以下要求：n n比例比例1-1-比例比例2 2 5%5%；n n比例比例1 1计算方法：（中医类别执业医师计算方法：（中医类别执业医师+当年新招聘未取得当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数）专业技术人员数）/（医院执业医师

10、总数（医院执业医师总数+未取得执业医师未取得执业医师资格专业技术人员数）资格专业技术人员数）*100%*100%n n比例比例2 2计算方法：上年度中医类别执业医师总数计算方法：上年度中医类别执业医师总数/医院执业医院执业医师总数医师总数*100%*100%12（一）中医药服务功能部分核心指标（一）中医药服务功能部分核心指标（一）中医药服务功能部分核心指标（一）中医药服务功能部分核心指标n n核心指标四：核心指标四：核心指标四：核心指标四：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌

11、尿科神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外二（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外二，不，不得出现其他命名。得出现其他命名。n n核心指标五：核心指标五：核心指标五：核心指标五：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少至少3 3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2 2个临床科室个临床科

12、室的的6 6个病种中个病种中,符合要求的中医诊疗方案数符合要求的中医诊疗方案数 4 4个。个。13（一）中医药服务功能部分核心指标（一）中医药服务功能部分核心指标（一）中医药服务功能部分核心指标（一）中医药服务功能部分核心指标n n核心指标六：核心指标六：核心指标六：核心指标六：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例的比例 10%10%。n n核心指标七：核心指标七：核心指标七：核心指标七：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例数占门诊总处方数的平均比例 60%60%。中药饮片处方数占。

13、中药饮片处方数占门诊总处方数的比例门诊总处方数的比例 30%30%；或比例；或比例 10%10%，但较上年度增，但较上年度增长超过长超过7 7个百分点；或个百分点；或10%10%比例比例 20%20%，但较上年度增长，但较上年度增长超过了超过了5 5个百分点；或个百分点；或20%20%比例比例30%30%，但较上年度增长，但较上年度增长了了3 3个百分点。个百分点。14（一）中医药服务功能部分核心指标（一）中医药服务功能部分核心指标（一）中医药服务功能部分核心指标（一）中医药服务功能部分核心指标n n核心指标八：核心指标八：核心指标八：核心指标八：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础在国家中医

14、药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的1 1个重点专科个重点专科3 3个病种中，符合要求的中医诊疗方案数个病种中，符合要求的中医诊疗方案数 2 2个。个。n n核心指标九：核心指标九：核心指标九：核心指标九：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的抽查的1 1个重点专科的个重点专科的3 3份运行病历中

15、，执行中医诊疗方份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数案的病历数 2 2份。份。15（一）中医药服务功能部分核心指标（一）中医药服务功能部分核心指标（一）中医药服务功能部分核心指标（一）中医药服务功能部分核心指标n n核心指标十：核心指标十：核心指标十：核心指标十：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。规定，供应商资质齐全并对其定期评估。n n核心指标十一：核心指标十一：核心指标十一：核心指标十一：科室开展中医护理技术项目数符合要求，科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的所抽查的2 2个科室中每个科室开展中医护理技

16、术项数个科室中每个科室开展中医护理技术项数 2 2项。项。n n核心指标十二：核心指标十二：核心指标十二：核心指标十二：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。评审该药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。评审该项指标得分项指标得分 1717分。分。16（二）综合服务功能部分核心指标（二）综合服务功能部分核心指标（二）综合服务功能部分核心指标（二）综合服务功能部分核心指标n n核心指标一：核心指标一：核心指标一：核心

17、指标一：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。设备、设施符合二级中医医院基本标准。n n核心指标二：核心指标二：核心指标二：核心指标二：在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。正确的患者实施正确的操作。n n核心指标三：核心指标三：核心指标三：核心指标三：建立手术安全

18、核查、风险评估制度与工作流建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。程。17（二）综合服务功能部分核心指标（二）综合服务功能部分核心指标（二）综合服务功能部分核心指标（二）综合服务功能部分核心指标n n核心指标四：核心指标四：核心指标四：核心指标四：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。n n核心指标五：核心指标五：核心指标五：核心指标五：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优

19、质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。n n核心指标六：核心指标六：核心指标六：核心指标六：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。务，不超范围执业。n n核心指标七：核心指标七：核心指标七：核心指标七：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。18三三、评审专家手册补充说明、评审专家手册补充说明n n目前的二级中医医院评审标准及实施细则正式版目前的二级中医医院评审标准及实施细则正式版未颁布。此次培训使用的为试评版未颁布。此次

20、培训使用的为试评版n n日后评审工作以正式版为准日后评审工作以正式版为准（不会有重大调整的不会有重大调整的）n n其后的说明是三级中医医院手册的说明，是对评其后的说明是三级中医医院手册的说明，是对评审工作中问题的解答。日后如无正式版规定，以审工作中问题的解答。日后如无正式版规定，以此解释内容准。此解释内容准。19评审细则的评定原则评审细则的评定原则n n说明说明和和补充说明补充说明，对标准中的一些问题进行了，对标准中的一些问题进行了详细的说明，这些问题也是大家应查时迫切想知道的内详细的说明，这些问题也是大家应查时迫切想知道的内容，请大家认真研读。容，请大家认真研读。n n获取途径：获取途径：n

21、 n网上下载网上下载n n各卫生局中医评审办公室（评审群共享文件中有）。各卫生局中医评审办公室（评审群共享文件中有）。n n说明说明内容较多不一一列举。后面内容只是举例。内容较多不一一列举。后面内容只是举例。201.关于核心指标的判定关于核心指标的判定n n1.1.核心指标的评分按照评审标准实施细则中核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则评分细则”的要求进的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的说明行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的说明进行判定，如中医药服务功能部分核心指标中医类别执业医师占执进行判定，如中医药服务功能部分核心指标中医类别执业医

22、师占执业医师总数的比例业医师总数的比例 60%60%，按照评分细则进行打分时按照要求，按照评分细则进行打分时按照要求“每每低于标准（低于标准（60%60%）1 1个百分点，扣个百分点，扣1 1分。分。”分值为分值为7 7分，扣完为止。但分，扣完为止。但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师中医类别执业医师占执业医师总数的比例占执业医师总数的比例 60%60%；或中医类别执业医师占执业医师总；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到数的比例未达到60%60%，但比上年度增长超过了，但比上年度增长超过了5.05.0个百分点。个百分点。

23、”211.关于核心指标的判定关于核心指标的判定n n综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为情况时才认为不符合要求，而不是得分为0 0就判定为不符合。如指标就判定为不符合。如指标“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。”只有是只有是“未制未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完的情况下，才判定为该

24、项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了整，扣掉了3 3分，该项得分为分，该项得分为0 0分，则不能判定为不合格。分，则不能判定为不合格。221.关于核心指标的判定关于核心指标的判定n n2.2.评审标准实施细则各指标评分只在指标分数范围内扣分评审标准实施细则各指标评分只在指标分数范围内扣分,扣完为止，扣完为止，不倒扣分。不倒扣分。n n3 3检查时限问题：评审前三年指检查时限问题：评审前三年指20092009、20102010、20112011三年；本年度三年；本年度指指20122012年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。n n4.4.抽病历，不特

25、指的，运行病历和归档病历均可。检查病历时要由抽病历，不特指的，运行病历和归档病历均可。检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供不得由医院提供。n n5.5.在对重点专科和临床科室进行检查时，备选科室不包括预防保健在对重点专科和临床科室进行检查时，备选科室不包括预防保健科和重症医学科。科和重症医学科。231.关于核心指标的判定关于核心指标的判定n n6.6.医药服务功能部分医药服务功能部分“队伍建设队伍建设”部分指标：部分指标：n n指标：中药人员也包括毕业于中药专业，但职称为西药指标：中药人员也包括毕业于中药专业，但职称为西药的人员。的人员。n n指

26、标：检查时，不再进行访谈，查阅相关证明材料即可，指标：检查时，不再进行访谈，查阅相关证明材料即可，对于科主任的培训，院内组织的培训也可。对于科主任的培训，院内组织的培训也可。n n指标：检查开展培训和考核的相关材料，并从文件汇编指标：检查开展培训和考核的相关材料，并从文件汇编中所附的题目中抽取题目对中所附的题目中抽取题目对5 5名非中医类别医师进行考名非中医类别医师进行考核。核。241.关于核心指标的判定关于核心指标的判定n n7.7.中医药服务功能部分中医药服务功能部分“临床科室建设临床科室建设”部分指部分指标：标：n n指标：按照文件汇编中指标：按照文件汇编中“国家中医药管理局办公室关于清

27、理国家中医药管理局办公室关于清理“全全国示范中医医院国示范中医医院”等称号的通知等称号的通知”要求进行检查。要求进行检查。n n指标指标3.2:3.2:检查时从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的检查时从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的临床科室中抽取临床科室中抽取2 2个临床科室，其中从内科系统临床科室和其他个临床科室，其中从内科系统临床科室和其他科室各抽科室各抽1 1个（不含已抽取确定为检查对象的重点专科）和急诊个（不含已抽取确定为检查对象的重点专科）和急诊科进行检查，共科进行检查，共3 3个科室。对每个科室分别打分，最后求平均分个科室。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指

28、标的实际得分。作为每项指标的实际得分。251.关于核心指标的判定关于核心指标的判定n n7.7.中医药服务功能部分中医药服务功能部分“临床科室建设临床科室建设”部分指部分指标：标：n n对对和和3.43.4项进行检查评估时，由专家在临床科室中随机抽取项进行检查评估时，由专家在临床科室中随机抽取2 2个个科室，其中从内科系统临床科室和其他科室各抽科室，其中从内科系统临床科室和其他科室各抽1 1个（不含已抽个（不含已抽取确定为检查对象的重点专科）进行检查。对每个科室分别打分，取确定为检查对象的重点专科）进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。对进行检查时，由专家最后求平均

29、分作为每项指标的实际得分。对进行检查时，由专家在全院手术病历中随机抽查。在全院手术病历中随机抽查。261.关于核心指标的判定关于核心指标的判定n n指标指标3.33.3和和3.43.4：如果抽查到的科室为国家中医药管理局：如果抽查到的科室为国家中医药管理局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案时可以印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查，但按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查，但必须符合国家中医药局对诊疗方案制定的要求和思路。必须符合国家中医药局对诊疗方案制定的要求和思路。（重点专科部分下同）（重点专科部分下同）n n指标：电子

30、病历检查时，如是计算机打印的文档，不算指标：电子病历检查时，如是计算机打印的文档，不算是电子病历。是电子病历。271.关于核心指标的判定关于核心指标的判定n n指标指标3.83.8：中医诊疗设备种类按文件中的大类计算。：中医诊疗设备种类按文件中的大类计算。n n指标：中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计指标：中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计算，按照文件汇编中的技术目录进行检查。算，按照文件汇编中的技术目录进行检查。n n指标指标3.9.3:3.9.3:进行检查评估时，由医院提供开设病房的临进行检查评估时，由医院提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相床科

31、室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料，并从设立病区中医综合治疗室的科室中随关证明材料，并从设立病区中医综合治疗室的科室中随机抽取机抽取3 3个科室实地考查。个科室实地考查。281.关于核心指标的判定关于核心指标的判定n n指标：指标：“一体化服务（整合性中医药服务）一体化服务（整合性中医药服务）”指医院要指医院要选择一个病种进行试点，整合医院的相关资源，包括人选择一个病种进行试点，整合医院的相关资源，包括人员、设备等，使病人从入院到出院在一个科室就得到全员、设备等，使病人从入院到出院在一个科室就得到全面的综合性的诊疗服务。面的综合性的诊疗服务。n n指标指标3.10:3.10

32、:处方情况评价方法：查看评审前一年度报表，处方情况评价方法：查看评审前一年度报表，并抽查评审当月某天的处方。如该天处方比例远低于该并抽查评审当月某天的处方。如该天处方比例远低于该年度的处方比例，则再抽查另外一天的处方以进一步核年度的处方比例，则再抽查另外一天的处方以进一步核实。中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计实。中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。算时应分别计入中药处方数和处方总数。292.几点注意几点注意n n评审专家组成员名单相对保密n n分发的表格资料保密n n评审专家不单独接受邀请到医院指导n n（回避制度）（回避制度）n n必须经过培训的评审专家才能参加今后的评价工作n n专家库实行动态管理303.纪律要求纪律要求n n对医院检查情况不外泄n n不单独接受一切新闻媒体访谈n n对医院内部管理不发表不当评论n n医院评审后材料统一上缴n n不接受医院一切财物314.评审捷径评审捷径n n领导要有正确的观念和清晰的思路n n合理而明确的分工n n各级人员职责明确，可责任到人n n全员动员、全员参与是质量的保证n n理顺工作，再造流程，规范运行n n系统、充足、统一、规范的资料准备n n切实的自评，总体权衡，丢保有备32n n预祝：好运相伴评审成功