《生儿黄疸》课件.ppt

《《生儿黄疸》课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《生儿黄疸》课件.ppt（38页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 新生儿黄疸新生儿黄疸吕伟黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。黏膜和巩膜发黄的表现。成人成人血清总胆红素含量血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄疸。时，临床上出现黄疸。新生儿新生儿血中胆红素血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；可出现肉眼可见的黄疸；50%60%的足月儿和的足月儿和80%的早产儿出现生理性的早产儿出现生理性黄疸；黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。新生儿胆红素的代谢特点新生儿胆红素的代谢特点1、胆红素、胆红素的来源的来源（成人（成人vs 新生儿）新生儿）

2、成人成人每日生成胆红素每日生成胆红素3.8mg/kg 新生儿新生儿每日生成胆红素每日生成胆红素8.8mg/kg8.8mg/kg原因原因胎儿血氧分压胎儿血氧分压红细红细胞数量胞数量;出生后血氧出生后血氧分压分压过多红细胞过多红细胞破坏破坏红细胞寿命红细胞寿命血红蛋白分解速度血红蛋白分解速度旁路胆红素生成旁路胆红素生成胆绿素还原酶胆绿素还原酶胆红素胆红素 衰老红细胞衰老红细胞 血红蛋白血红蛋白（80%）骨髓中红骨髓中红细胞前体细胞前体肝脏和其他肝脏和其他组织中的含组织中的含 血红素蛋白血红素蛋白血红素血红素血红素加氧酶血红素加氧酶胆绿素胆绿素网状内皮细胞网状内皮细胞 肝、脾、骨髓肝、脾、骨髓联结的

3、胆红素（联结的胆红素（UCB-UCB-白白蛋白）不溶于水，不蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球屏障，不能从肾小球滤过滤过 新生儿新生儿联结的胆红素量联结的胆红素量少少 原因原因早产儿胎龄越小早产儿胎龄越小白蛋白蛋白含量越低白含量越低联结胆联结胆红素的量越少红素的量越少 刚出生新生儿常有酸中刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与毒，可减少胆红素与白蛋白联结白蛋白联结 2、胆红素的运输、胆红素的运输（成人（成人vs vs 新生儿）新生儿）胆红素胆红素-白蛋白复合物（白蛋白复合物（UCB-白蛋白）白蛋白）或称联结胆红素或称联结胆红素血循环中血循环中+白蛋白白蛋白

4、游离胆红素或称游离胆红素或称 未结合胆红素未结合胆红素（UCB）肝血窦肝血窦新生儿新生儿肝细胞处理胆红素肝细胞处理胆红素能力差能力差原因原因出生时肝细胞内出生时肝细胞内Y蛋白含量蛋白含量极微极微UDPGT含量含量,活性活性出生时肝细胞将出生时肝细胞将CBCB排泄到肠排泄到肠道的能力暂时道的能力暂时，早产儿，早产儿更明显更明显 3、胆红素的摄取、结合和排泄、胆红素的摄取、结合和排泄（成人（成人vs vs 新生儿）新生儿）CBCB水溶性、不能透过半透膜，水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过可通过肾小球滤过胆红素胆红素-白蛋白复合物白蛋白复合物（UCB）DisseDisse间隙间隙-白蛋白白蛋白

5、肝血窦肝血窦 肝细胞摄取肝细胞摄取胆红素胆红素-载体蛋白载体蛋白Y/Z肝细胞肝细胞+Y、Z蛋白蛋白光面内质网光面内质网UDPGT胆汁胆汁肠道肠道胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（结合胆红素（CB）肠道内肠道内CBCB被还原成尿胆原被还原成尿胆原80%80%80%80%90%90%90%90%粪便排出粪便排出10%10%10%10%20%20%20%20%结肠吸收结肠吸收肠肝循环肠肝循环 肾脏排泄肾脏排泄新生儿新生儿肠肝循环特点肠肝循环特点出生时肠腔内具有出生时肠腔内具有-葡萄糖葡萄糖醛酸苷酶，将醛酸苷酶，将CB转变成转变成UCB肠道内缺乏细菌肠道内缺乏细菌 UCB产生产生和吸收和

6、吸收如胎粪排泄延迟，胆红素吸如胎粪排泄延迟，胆红素吸收收4、胆红素的肠肝循环、胆红素的肠肝循环（成人（成人vs vs 新生新生儿）儿）门静脉门静脉肠肠肝肝循循环环CB肝肝细菌还原细菌还原胆汁胆汁肾肾粪胆原粪胆原粪便排出粪便排出肠道肠道胆红素生成过多胆红素生成过多;联结的胆红素量少联结的胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差肝细胞处理胆红素能力差;新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加吸收增加;饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重更易出现黄疸或使原有黄疸加重;

7、新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点(总结）总结）新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类特点特点生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸黄疸黄疸足月儿足月儿 早产儿早产儿足月儿足月儿 早产儿早产儿出现时间出现时间23天天 35天天生后生后24小时内（早）小时内（早）高峰时间高峰时间45天天 57天天消退时间消退时间57天天 79天天黄疸退而复现黄疸退而复现持续时间持续时间2周周 4周周2周周 4周（长）周（长）血清胆红素血清胆红素mol/L221 257 221 256（高）高）mg/dl12.9 1512.9 15每日胆红素升高每日胆红素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/d

8、l）血清结合胆红素血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl）一般情况一般情况良好良好相应表现相应表现原因原因新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点病因复杂病因复杂（快）（快）病理性黄疸的分类病理性黄疸的分类n n1 1、非感染性黄疸：、非感染性黄疸：、非感染性黄疸：、非感染性黄疸：1 1）新生儿溶血病、）新生儿溶血病、）新生儿溶血病、）新生儿溶血病、2 2）胆道闭锁、）胆道闭锁、）胆道闭锁、）胆道闭锁、3 3）母乳性黄疸、）母乳性黄疸、）母乳性黄疸、）母乳性黄疸、4 4）遗传代谢疾病（）遗传代谢疾病（）遗传代谢疾病（）遗传代谢疾病（G-6PDG-6PD缺陷症等）缺陷症等）缺陷症等）缺陷症等

9、）n n2 2、感染性黄疸：、感染性黄疸：、感染性黄疸：、感染性黄疸：1 1）新生儿肝炎、）新生儿肝炎、）新生儿肝炎、）新生儿肝炎、2 2）新生儿败血症）新生儿败血症）新生儿败血症）新生儿败血症1 1、非感染性黄疸、非感染性黄疸（1 1）新生儿溶血病）新生儿溶血病（hemolytic diseasehemolytic disease）ABOABO系统系统 RhRh系统：系统：RhRh抗原性抗原性 DECcedDECced 其它血型系统其它血型系统（1 1）新生儿溶血病：临床表现）新生儿溶血病：临床表现（A A）黄疸：未结合胆红素为主，迅速上升）黄疸：未结合胆红素为主，迅速上升（B B）贫血：程

10、度不一）贫血：程度不一（C C）肝脾肿大）肝脾肿大（D D）胆红素脑病）胆红素脑病（2 2）胆道闭锁）胆道闭锁(畸形畸形)（）先天性宫内感染）先天性宫内感染（）胆管炎、胆管纤维化、胆管闭锁）胆管炎、胆管纤维化、胆管闭锁（）生后）生后2 2周出现黄疸，结合胆红素显著周出现黄疸，结合胆红素显著升高升高（）白陶土样便）白陶土样便（）肝大，肝硬化）肝大，肝硬化（3 3 3 3个月）个月）个月）个月）（）先天性宫内感染）先天性宫内感染（）胆管炎、胆管纤维化、胆管闭锁）胆管炎、胆管纤维化、胆管闭锁（）生后）生后2 2周出现黄疸，结合胆红素显著周出现黄疸，结合胆红素显著升高升高（）白陶土样便）白陶土样便（）

11、肝大，肝硬化）肝大，肝硬化（3 3 3 3个月）个月）个月）个月）（3 3）母乳性黄疸母乳性黄疸（）非溶血性未结合性胆红素增高，血清）非溶血性未结合性胆红素增高，血清）非溶血性未结合性胆红素增高，血清）非溶血性未结合性胆红素增高，血清胆红素可高达胆红素可高达胆红素可高达胆红素可高达342mol/L342mol/L342mol/L342mol/L（）停母乳）停母乳）停母乳）停母乳2 2 2 23 3 3 3天，天，天，天，SBSBSBSB下降下降下降下降50%50%50%50%；4 4 4 412121212周周周周消退消退消退消退（）排它性诊断，一般状态良好）排它性诊断，一般状态良好）排它性诊

12、断，一般状态良好）排它性诊断，一般状态良好 是否继续吃母乳？是否继续吃母乳？是否继续吃母乳？是否继续吃母乳？肯定肯定肯定肯定（4 4）代谢性疾病：）代谢性疾病：（）G-6-PDG-6-PD缺陷症缺陷症（）遗传性球形红细胞增多）遗传性球形红细胞增多（）GilbertsGilberts综合征综合征2 2、感染性黄疸、感染性黄疸（1 1）新生儿肝炎（）新生儿肝炎（hepatitis）（）宫内或产时感染：）宫内或产时感染：TORCHTORCH（CMVCMV、HBVHBV）（）生后）生后1 13 3周或更晚出现黄疸：波周或更晚出现黄疸：波动、双向升高动、双向升高（）肝炎症状：厌食、呕吐、肝大）肝炎症状：

13、厌食、呕吐、肝大/一般一般1 1周后出现黄疸、小便颜色深、大周后出现黄疸、小便颜色深、大便黄便黄 肝脏肿大肝脏肿大2 2、感染性黄疸、感染性黄疸（2 2）新生儿败血症）新生儿败血症（sepsis）（）定义：）定义：病原菌侵入血循环，生长、病原菌侵入血循环，生长、繁殖、产生毒素，造成全身病变繁殖、产生毒素，造成全身病变（）感染途径：）感染途径：产前、产时、产后产前、产时、产后产前、产时、产后产前、产时、产后（）病原菌：）病原菌：大肠杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、GBSGBSGBSGBS（B B B B组链球菌）组链球菌）组链球菌）组链球菌）询问病史询

14、问病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查组织和影像学检查新生儿黄疸的诊断新生儿黄疸的诊断询问病史询问病史母亲孕期病史母亲孕期病史家族史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间患儿情况，尤其黄疸出现时间时时 间间可能的情况可能的情况24小时内小时内Rh或或ABO溶血病、宫内感溶血病、宫内感染染23天天生理性黄疸生理性黄疸 45天天感染、胎粪排出延迟感染、胎粪排出延迟生理黄疸期已过生理黄疸期已过,黄疸持续黄疸持续加深加深 母母乳乳性性黄黄疸疸、感感染染性性疾疾病病、球形红细胞增多症球形红细胞增多症体格检查体格检查观察黄疸的分布情况，估计

15、黄疸的程度观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位黄疸部位 血清胆红素血清胆红素mol/L（mg/dl）面、颈部面、颈部 100.95.1（5.90.3）躯干上半部躯干上半部152.229.1（8.91.7）躯干下半部及大腿躯干下半部及大腿201.830.8（11.81.8）臂及膝关节以下臂及膝关节以下 256.529.1（151.7）手、足手、足 256.5（15）实验室检查实验室检查一般实验室检查一般实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞（2-10/100白细胞）、血型（白细胞）、血型（ABO和和Rh系统）系统）红细胞脆

16、性实验红细胞脆性实验 血清特异性血型抗体检查血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据诊断新生儿溶血病的的主要依据血培养、尿培养血培养、尿培养肝功能检查肝功能检查 总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原白和凝血酶原实验室检查实验室检查n n胆道闭锁的特殊检查胆道闭锁的特殊检查 a.B超超 b.肝活检肝活检:胆小管大量的增升胆小管大量的增升 c.剖腹探查剖腹探查 2月之内施行月之内施行 d.肝脏肝脏MRI新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗n n目的：找出原因，相应治疗目的：找出原因，相应治疗 1、1周内尽快有效的处理溶血

17、症和其他周内尽快有效的处理溶血症和其他原因的严重的黄疸原因的严重的黄疸 防核黄疸防核黄疸 2、2-3月内确定胆道闭锁月内确定胆道闭锁 肝门空肝门空 肠吻合术：肝移植肠吻合术：肝移植(一）光照疗法（光疗）一）光照疗法（光疗）是降低血清是降低血清UCB简单而有效的方法简单而有效的方法原理原理设备和方法设备和方法指征指征副作用副作用（二）药物治疗（二）药物治疗（三）换血疗法（三）换血疗法（四）其他治疗（四）其他治疗防止低血糖、低体温防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等 治疗治疗光疗光疗原理原理UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁在光的作用下，

18、转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出和尿液排出;波长波长425475nm的蓝光和波长的蓝光和波长510530nm的绿光的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清表明血清 UCB 正常正常;设备和方法设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光光疗箱以单面光160W、双面光、双面光320W为宜，双面光为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和和20cm;光照时，婴儿双

19、眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超过照射时间以不超过3天为宜。天为宜。指征指征血清总胆红素血清总胆红素 一般患儿一般患儿205mol/L(12mg/dl)VLBW103mol/L(6mg/dl)ELBW85mol/L(5mg/dl)新生儿溶血病患儿新生儿溶血病患儿 生后血清总胆红素生后血清总胆红素85mol/L(5mg/dl)也有学者主张对也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定应根据不同

20、胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定副作用副作用可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗蓝光可分解体内核黄素，光疗超过蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄小时可引起核黄素素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血加重溶血 光疗时补充核黄素每日光疗时补充核黄素每日3次，次，5 mg/次次;光疗后每日光疗后每日1次，连服次，连服3日日血清结合胆红素血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，

21、青铜症可自行消退停止光疗，青铜症可自行消退;光疗时应适当补充水分及钙剂光疗时应适当补充水分及钙剂。（二）药物治疗（二）药物治疗 白蛋白、血浆白蛋白、血浆1、增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生、增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生;2、换血前、换血前2-4h使用可增加胆红素的换出使用可增加胆红素的换出白蛋白白蛋白1g/kg或血浆每次或血浆每次1020ml/kg。纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒利于未结合胆红素与白蛋白联结利于未结合胆红素与白蛋白联结;胆红素与白蛋白联结的能力与胆红素与白蛋白联结的能力与PH值成正比值成正比PH 7.4 两者结合比两者结合比2:1（mol）

22、PH 7.0 两者完全分离两者完全分离 肝酶诱导剂肝酶诱导剂增加增加UDPGT的生成和肝脏摄取的生成和肝脏摄取UCB能力能力;苯巴比妥每日苯巴比妥每日5mg/kg，分，分23次口服，共次口服，共45日或尼日或尼可刹米每日可刹米每日100mg/kg，分，分23次口服，共次口服，共45日。日。静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好早期应用临床效果较好;用法为用法为1g/kg，68小时内静脉滴入小时内静脉滴入减少肠肝循环减少肠肝循环 肠道微生态药物、思密达肠道微生态药物、思密达（三）换血疗法（三）换血疗法 作用作用换出部分血中游离抗

23、体和致敏红细胞，减轻溶血。换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。指征指征产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L(4mg/dl)，血红蛋白低于，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。力衰竭者。生后生后12小时内胆红素每小时上升小时内胆红素每小时上升12mol/L（0.7mg/dl）者。）者。总胆红素已达到总胆红素已达到342mol/L（20mg/dl）者。）者。不论

24、血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。大部分大部分Rh溶血病和个别严重溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血溶血病有任一指征者即应换血;小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征;换血疗法换血疗法 方法方法血源血源的选择的选择新生儿新生儿换血血液的选择换血血液的选择Rh溶血病溶血病1.Rh系统与母亲同型、系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型系统与患儿同型2.紧急时可选用紧急时可选用Rh阳性或阳性或O型血型血 ABO溶血病溶血病 母母O型、型、子子

25、A或或B型型1.AB型血浆和型血浆和O型红细胞的混合血型红细胞的混合血 2.抗抗A或抗或抗B效价不高的效价不高的O型血型血3.患儿同型血患儿同型血 有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血 方法方法换血量换血量一般为患儿血量的一般为患儿血量的2倍倍（约（约150180ml/kg）。）。换出换出85%的致敏红细胞和的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。的胆红素及抗体。也有人主张用也有人主张用3倍血。倍血。换出更多致敏红细胞、胆换出更多致敏红细胞、胆红素及抗体。红素及抗体。所需时间较长对患儿循环所需时间较长对患儿循环影响较大。影响较大。方法方法换血途径

26、换血途径脐静脉或其他较大静脉进行换血。脐静脉或其他较大静脉进行换血。动、静脉同步换血。动、静脉同步换血。（四）其他治疗（四）其他治疗n n纠正不利因素纠正不利因素 1、饥饿：葡萄糖不足、饥饿：葡萄糖不足早开奶早开奶 2、缺氧：需氧的过程（每一步），血脑、缺氧：需氧的过程（每一步），血脑屏障通透性屏障通透性 防止窒息防止窒息 3、便秘：胎便较其它大便胆红素高、便秘：胎便较其它大便胆红素高5-10倍，倍，故肠肝循环故肠肝循环 4、失水：血液浓缩，胆红素浓度、失水：血液浓缩，胆红素浓度 5、体内出血：红细胞破坏、体内出血：红细胞破坏重点重点n n生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别n n新生儿胆红素代谢的特点新生儿胆红素代谢的特点