物理诊断学教学资料心脏检查.ppt

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1、心心 脏脏 检检 查查（Physicalexamination）温州医学院附属第一医院心内科温州医学院附属第一医院心内科 概述概述 运用视、触、叩、听等检查方法初步判定有运用视、触、叩、听等检查方法初步判定有运用视、触、叩、听等检查方法初步判定有运用视、触、叩、听等检查方法初步判定有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度在临床上具有重要的意义。尽管现代及程度在临床上具有重要的意义。尽管现代及程度在临床上具有重要的意义。尽管现代及程度在临床上具有重要的意义。尽管现代心血

2、管检查方法的进展日新月异，但心脏的视、心血管检查方法的进展日新月异，但心脏的视、心血管检查方法的进展日新月异，但心脏的视、心血管检查方法的进展日新月异，但心脏的视、触、叩、听仍为基本方法，每个医学生必须熟触、叩、听仍为基本方法，每个医学生必须熟触、叩、听仍为基本方法，每个医学生必须熟触、叩、听仍为基本方法，每个医学生必须熟练掌握。练掌握。练掌握。练掌握。心脏检查应具备的条件心脏检查应具备的条件 一般采取仰卧位或坐位；一般采取仰卧位或坐位；一般采取仰卧位或坐位；一般采取仰卧位或坐位；环境应安静，对于杂音的听诊尤为重要；光线环境应安静，对于杂音的听诊尤为重要；光线环境应安静，对于杂音的听诊尤为重要

3、；光线环境应安静，对于杂音的听诊尤为重要；光线最好是来源于左侧，室温不低于最好是来源于左侧，室温不低于最好是来源于左侧，室温不低于最好是来源于左侧，室温不低于2020；受检者应充分坦露胸部，绝不可隔着衣服听诊；受检者应充分坦露胸部，绝不可隔着衣服听诊；受检者应充分坦露胸部，绝不可隔着衣服听诊；受检者应充分坦露胸部，绝不可隔着衣服听诊；检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一丝不苟地仔细检查，以便全面分析。丝不苟地仔细检查，以便全面分析。丝不苟地仔细检查，以便全面分析。丝不苟地仔细检查

4、，以便全面分析。视诊（Inspectionincardiacexamination）心脏视诊要点心脏视诊要点 患者取卧位，患者取卧位，检查者站在病人右侧，先检查者站在病人右侧，先观察胸廓轮廓，然后两眼与病人胸廓同观察胸廓轮廓，然后两眼与病人胸廓同高，以便更好地观察心尖搏动、心前区高，以便更好地观察心尖搏动、心前区异常搏动和隆起情况。异常搏动和隆起情况。n n（一）胸廓畸形n n（二）心尖搏动n n（三）心前区异常搏动（一）胸廓畸形（一）胸廓畸形1 1、心前区隆起、心前区隆起、心前区隆起、心前区隆起 正常人心前区无异常隆起及凹陷。正常人心前区无异常隆起及凹陷。正常人心前区无异常隆起及凹陷。正常人

5、心前区无异常隆起及凹陷。1 1）先天性心脏病尤其是右室增大时：法洛氏四）先天性心脏病尤其是右室增大时：法洛氏四）先天性心脏病尤其是右室增大时：法洛氏四）先天性心脏病尤其是右室增大时：法洛氏四联症、肺动脉瓣狭窄等。联症、肺动脉瓣狭窄等。联症、肺动脉瓣狭窄等。联症、肺动脉瓣狭窄等。2 2）大量心包积液时）大量心包积液时）大量心包积液时）大量心包积液时3 3）R2R2隆起：升主动脉扩张隆起：升主动脉扩张隆起：升主动脉扩张隆起：升主动脉扩张（一）胸廓畸形（一）胸廓畸形2 2、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并

6、先天性心心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心脏病等。脏病等。脏病等。脏病等。（二）心尖搏动（二）心尖搏动n n心心脏脏收收缩缩时时，心心尖尖向向胸胸壁壁冲冲击击可可引引起起局局部部胸胸壁壁向向外搏动，称为心尖搏动外搏动，称为心尖搏动n n一一般般位位于于第第五五肋肋间间，左左锁锁骨骨中中线线内内0.50.51.0cm1.0cm处处，搏动范围约搏动范围约2.02.02.5cm2.5cmn n注意其位置、范围、强弱、节律等有无异常注意其位置、范围、强弱、节律等有无异常 心尖搏动移位心尖搏动移位 生理因素生理因素生理

7、因素生理因素 仰卧时，心尖搏动略上移；仰卧时，心尖搏动略上移；仰卧时，心尖搏动略上移；仰卧时，心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动可左移左侧卧位，心尖搏动可左移左侧卧位，心尖搏动可左移左侧卧位，心尖搏动可左移2-3cm2-3cm；右侧卧位可向右移；右侧卧位可向右移；右侧卧位可向右移；右侧卧位可向右移；小儿、矮胖体型、妊娠时，心尖搏动向上外移，小儿、矮胖体型、妊娠时，心尖搏动向上外移，小儿、矮胖体型、妊娠时，心尖搏动向上外移，小儿、矮胖体型、妊娠时，心尖搏动向上外移，可达第可达第可达第可达第4 4助间；助间；助间；助间；瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，

8、可瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第达第达第达第6 6肋间。肋间。肋间。肋间。心尖搏动移位心尖搏动移位 病理因素病理因素n n心脏本身因素心脏本身因素 左心室增大：左下移位左心室增大：左下移位,可见于可见于AIAI 右心室增大：左移右心室增大：左移,可见可见MSMS 双心室增大双心室增大:左下移位左下移位,可见扩心可见扩心 先天性右位心先天性右位心:正常对称部位正常对称部位心尖搏动移位心尖搏动移位 病理因素n n心脏外因素 纵隔移位 横隔移位心尖搏动强度及范围心尖搏动强度及范围 生理因素生理因素n n胸壁厚、肋间隙狭窄：搏动较弱，范围小胸壁厚、

9、肋间隙狭窄：搏动较弱，范围小n n胸壁薄、肋间隙增宽：搏动较强，范围亦较大胸壁薄、肋间隙增宽：搏动较强，范围亦较大n n剧烈运动、精神紧张：心尖搏动常增强剧烈运动、精神紧张：心尖搏动常增强心尖搏动强度及范围心尖搏动强度及范围 病理因素病理因素n n心尖搏动增强心尖搏动增强 心外原因：发热、甲状腺机能亢进、严重贫血心外原因：发热、甲状腺机能亢进、严重贫血 心脏原因：左心室肥厚代偿期心脏原因：左心室肥厚代偿期n n心尖搏动减弱心尖搏动减弱 心外原因：左侧气胸、胸腔积液或肺气肿心外原因：左侧气胸、胸腔积液或肺气肿 心脏原因：心肌炎、心肌病、心肌梗死、心包积液心脏原因：心肌炎、心肌病、心肌梗死、心包积

10、液负性负性心尖心尖搏动搏动心脏收缩时心尖搏动内陷称为负性心尖搏动 粘连性心包炎 右心室明显增大 顺钟向（三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动1 1、胸骨左缘第、胸骨左缘第、胸骨左缘第、胸骨左缘第3-43-4肋间搏动：见于右心室肥大。肋间搏动：见于右心室肥大。肋间搏动：见于右心室肥大。肋间搏动：见于右心室肥大。2 2、剑突下搏动：见于各种原因引起的右心室肥、剑突下搏动：见于各种原因引起的右心室肥、剑突下搏动：见于各种原因引起的右心室肥、剑突下搏动：见于各种原因引起的右心室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。大时，亦可见于腹主动脉瘤。大时，亦可见于腹主动脉瘤。大时，亦可见于腹主动脉瘤。鉴别方法：鉴别方法

11、：深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱为腹主深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱为腹主深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱为腹主深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱为腹主动脉搏动；动脉搏动；动脉搏动；动脉搏动；手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉波动冲击手室搏动冲击手指末端而腹主动脉波动冲击手室搏动冲击手指末端而腹主动脉波动冲击手室搏动冲击手指末端而腹主动脉波动冲击手指掌面。指掌面。指掌面。指掌面。（三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动3 3、心底部

12、异常搏动、心底部异常搏动、心底部异常搏动、心底部异常搏动胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间：肋间：肋间：肋间：肺动脉扩张或肺动脉高压肺动脉扩张或肺动脉高压肺动脉扩张或肺动脉高压肺动脉扩张或肺动脉高压 少数正常青年人体力活动或情绪激动时少数正常青年人体力活动或情绪激动时少数正常青年人体力活动或情绪激动时少数正常青年人体力活动或情绪激动时胸骨右缘第胸骨右缘第胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间：肋间：肋间：肋间：主动脉弓动脉瘤主动脉弓动脉瘤主动脉弓动脉瘤主动脉弓动脉瘤 或升主动脉扩张或升主动脉扩张或升主动脉扩张或升主动脉扩张触诊（Palpationincardiacexamination

13、）概述概述心脏触诊应与视诊密切联系。心脏触诊应与视诊密切联系。心脏触诊应与视诊密切联系。心脏触诊应与视诊密切联系。检查者先用全手掌或检查者先用全手掌或检查者先用全手掌或检查者先用全手掌或2-42-4指指腹置于心前区，然后指指腹置于心前区，然后指指腹置于心前区，然后指指腹置于心前区，然后再用手掌尺侧或食指和中再用手掌尺侧或食指和中再用手掌尺侧或食指和中再用手掌尺侧或食指和中指指腹并拢同时触诊。指指腹并拢同时触诊。指指腹并拢同时触诊。指指腹并拢同时触诊。(一一)心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 n n当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖当左室肥大

14、时、用手指触诊，被强有力的心尖当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为为为为抬举性搏动抬举性搏动抬举性搏动抬举性搏动，是，是，是，是左室肥大左室肥大左室肥大左室肥大的可靠体征。的可靠体征。的可靠体征。的可靠体征。n n心前区抬举性搏动（胸骨左下缘抬举性冲动），心前区抬举性搏动（胸骨左下缘抬举性冲动），心前区抬举性搏动（胸骨左下缘抬举性冲动），心前区抬举性搏动（胸骨左下缘抬举性冲动），是是是是右右右右室肥大室肥大室肥大室肥大的可靠体征。

15、的可靠体征。的可靠体征。的可靠体征。n n心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期。动为舒张期。动为舒张期。动为舒张期。（二）震颤（二）震颤（Thrill）n n定义：是指用于触诊时感觉到的一种细小振动，定义：是指用于触诊时感觉到的一种细小振动，定义：是指用于触诊时感觉到的一种细小振动，定义：是指用于触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似。故此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似。故此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似。故此振动与猫在安逸时产

16、生的呼吸震颤相似。故又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。一。一。一。震颤形成机制震颤形成机制与杂音相同与杂音相同震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤正比。狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤(二二)震颤震颤n n震颤具有重要的临床意义，如触及震颤则可肯震颤具有重要的临床意义，如触及震颤则可肯震颤具有重要的临床意义，如触及震颤则可肯震颤具有重要的临床意义，如触及震颤则可

17、肯定心脏有器质性病，常见于某些先天性心脏病定心脏有器质性病，常见于某些先天性心脏病定心脏有器质性病，常见于某些先天性心脏病定心脏有器质性病，常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时及心脏瓣膜狭窄时及心脏瓣膜狭窄时及心脏瓣膜狭窄时(如二尖瓣狭窄）。瓣膜关如二尖瓣狭窄）。瓣膜关如二尖瓣狭窄）。瓣膜关如二尖瓣狭窄）。瓣膜关闭不全时，震颤较少见。闭不全时，震颤较少见。闭不全时，震颤较少见。闭不全时，震颤较少见。n n按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。和连续性震颤

18、三种。和连续性震颤三种。和连续性震颤三种。震颤的临床意义震颤的临床意义(二二)震颤震颤n n震颤与杂音震颤与杂音震颤与杂音震颤与杂音 n n震颤产生机制与杂音相同，故有震颤震颤产生机制与杂音相同，故有震颤震颤产生机制与杂音相同，故有震颤震颤产生机制与杂音相同，故有震颤几乎都可几乎都可几乎都可几乎都可听到杂音。听到杂音。听到杂音。听到杂音。n n听到杂音不一定能触到震颤。这是因为人体对听到杂音不一定能触到震颤。这是因为人体对听到杂音不一定能触到震颤。这是因为人体对听到杂音不一定能触到震颤。这是因为人体对声波振动频率感知方式不同所致。触觉对低频声波振动频率感知方式不同所致。触觉对低频声波振动频率感

19、知方式不同所致。触觉对低频声波振动频率感知方式不同所致。触觉对低频振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。如声波振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。如声波振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。如声波振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。如声波频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触及震颤，又可听到杂音；如声波振动频率超过及震颤，又可听到杂音；如声波振动频率超过及震颤，又可听到杂音；如声波振动频率超过及震颤，又可听到杂音；如声波振动频率超过可触知的上限，则可闻杂音而触不到震颤。可触知的上限，则

20、可闻杂音而触不到震颤。可触知的上限，则可闻杂音而触不到震颤。可触知的上限，则可闻杂音而触不到震颤。(三三)心包摩擦感心包摩擦感n n产生机制：心包膜炎症，渗出纤维蛋白，使其产生机制：心包膜炎症，渗出纤维蛋白，使其产生机制：心包膜炎症，渗出纤维蛋白，使其产生机制：心包膜炎症，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。产生振动，胸壁触诊可感知。产生振动，胸壁触诊可感知。产生振动，胸壁触诊可感知。n n 触诊特点：触诊部位在心前区，以胸骨左

21、缘触诊特点：触诊部位在心前区，以胸骨左缘触诊特点：触诊部位在心前区，以胸骨左缘触诊特点：触诊部位在心前区，以胸骨左缘第第第第3 3、4 4肋间明显，收缩期和舒张期皆可触知，肋间明显，收缩期和舒张期皆可触知，肋间明显，收缩期和舒张期皆可触知，肋间明显，收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显，如收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显，如收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显，如收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显，如心包渗液增多，则摩擦感消失。心包渗液增多，则摩擦感消失。心包渗液增多，则摩擦感消失。心包渗液增多，则摩擦感消失。叩诊叩诊（Percussion in cardiac

22、examination）确定心脏及大血管的大小、形状及其在胸确定心脏及大血管的大小、形状及其在胸脏内的位置。脏内的位置。心脏及大血管叩诊呈实音，而心脏被肺覆心脏及大血管叩诊呈实音，而心脏被肺覆盖部分则叩诊呈浊音。盖部分则叩诊呈浊音。心脏叩诊目的心脏叩诊目的心绝对浊音界和相对浊音界心绝对浊音界和相对浊音界 心脏叩诊是用以确定心脏叩诊是用以确定心脏叩诊是用以确定心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大小、心界，判定心脏大小、心界，判定心脏大小、心界，判定心脏大小、形状的一种方法。心形状的一种方法。心形状的一种方法。心形状的一种方法。心脏不含气，叩诊呈绝脏不含气，叩诊呈绝脏不含气，叩诊呈绝脏不含气，叩诊呈

23、绝对浊音对浊音对浊音对浊音(实音实音实音实音)。心左右。心左右。心左右。心左右缘被肺遮盖的部分叩缘被肺遮盖的部分叩缘被肺遮盖的部分叩缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音；不被诊呈相对浊音；不被诊呈相对浊音；不被诊呈相对浊音；不被肺遮盖的部分，叩诊肺遮盖的部分，叩诊肺遮盖的部分，叩诊肺遮盖的部分，叩诊仍呈绝对浊音。仍呈绝对浊音。仍呈绝对浊音。仍呈绝对浊音。n n（一）叩诊方法：（一）叩诊方法：n n坐位：扳指与肋间垂直；坐位：扳指与肋间垂直；n n平卧位：扳指与肋间平行。平卧位：扳指与肋间平行。间接叩诊法间接叩诊法 左手中指末稍两指节紧贴于被检部位，右手中指的指端垂直叩击左手中指第二指节背面。叩诊方法

24、叩诊方法n n（二）叩诊顺序：先左后右、自下而上、（二）叩诊顺序：先左后右、自下而上、由外而内。由外而内。左界叩诊的具体方法是从心尖搏动最强点外左界叩诊的具体方法是从心尖搏动最强点外23cm处开始处开始(一般为第一般为第5肋间左锁骨中线稍肋间左锁骨中线稍外外)，内外向内，叩至由清音变为浊音时用笔，内外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。肋间。右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间(通通常为第常为第4助间助间)由外向内叩出浊音界，逐一肋间由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第向上，抵第

25、2肋间，分别作标记。肋间，分别作标记。用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。再测量左锁骨中线至前正中线的距离。正常成人心相对浊音界正常成人心相对浊音界右界右界肋间肋间左界2323233.54.5345679（左锁骨中线距胸骨中线为（左锁骨中线距胸骨中线为810cm）(二二)心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成 (二二)心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成 心左界第心左界第2 2肋间处相当于肋间处相当于肺动脉段，其下第肺动脉段，其下第3 3肋间肋间为心房耳部，第为心房耳部，第4 4、5 5肋肋间为左室。间为左室。右界第右

26、界第2 2肋间相当于升主肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第动脉和上腔静脉，第3 3肋肋间以下为右房；间以下为右房；心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 1、心脏以外因素、心脏以外因素(1)(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。侧心浊音界向外移。侧心浊音界向外移。侧心浊音界向外移。(2)(2)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊肺实变、肺肿瘤或纵

27、隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。音界重叠，则心界叩不出。音界重叠，则心界叩不出。音界重叠，则心界叩不出。(3)(3)肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。(4)(4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。横位，叩诊时心界扩大。横位，叩诊时心界扩大。横位，叩诊时心界扩大。(三三)心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义

28、 2、心脏本身因素、心脏本身因素(1)(1)左心室增大：心左左心室增大：心左左心室增大：心左左心室增大：心左界向界向界向界向左下左下左下左下扩大，心扩大，心扩大，心扩大，心腰加深近似直角，腰加深近似直角，腰加深近似直角，腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。心浊音界呈靴形。心浊音界呈靴形。心浊音界呈靴形。见于主动脉瓣关闭见于主动脉瓣关闭见于主动脉瓣关闭见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心不全、高血压性心不全、高血压性心不全、高血压性心脏病，故又称脏病，故又称脏病，故又称脏病，故又称主动主动主动主动脉型心脉型心脉型心脉型心。靴形心靴形心(2)(2)右心室增大右心室增大右心室增大右心室增大 轻度增大，轻度增

29、大，轻度增大，轻度增大，只使心绝对浊音界增大，只使心绝对浊音界增大，只使心绝对浊音界增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大，显心左界叩诊不增大，显心左界叩诊不增大，显心左界叩诊不增大，显著增大时相对浊音界向著增大时相对浊音界向著增大时相对浊音界向著增大时相对浊音界向左右扩大，因心脏长轴左右扩大，因心脏长轴左右扩大，因心脏长轴左右扩大，因心脏长轴发生顺钟向转位，故向发生顺钟向转位，故向发生顺钟向转位，故向发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界左增大明显，但浊音界左增大明显，但浊音界左增大明显，但浊音界不向下扩大。常见于肺不向下扩大。常见于肺不向下扩大。常见于肺不向下扩大。常见于肺心病、单

30、纯二尖瓣狭窄心病、单纯二尖瓣狭窄心病、单纯二尖瓣狭窄心病、单纯二尖瓣狭窄等。等。等。等。(3)双心室增大双心室增大 心浊音界向两侧心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病、心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。重症心肌炎、全心衰竭。n n(4)(4)左心房及肺动脉左心房及肺动脉左心房及肺动脉左心房及肺动脉扩大扩大扩大扩大 胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第2 2、3 3肋间心浊音界向外肋间心浊音界向外肋间心浊音界向外肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满扩大，心腰部饱满扩大，心腰部饱满扩大，心腰部饱满或膨出，心浊音

31、界或膨出，心浊音界或膨出，心浊音界或膨出，心浊音界如如如如梨形梨形梨形梨形，因常见于，因常见于，因常见于，因常见于二尖瓣狭窄，故又二尖瓣狭窄，故又二尖瓣狭窄，故又二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。称二尖瓣型心。称二尖瓣型心。称二尖瓣型心。n n(5)主动脉扩张及升主动主动脉扩张及升主动脉瘤：胸骨右缘第脉瘤：胸骨右缘第1、2肋肋间浊音区增宽。间浊音区增宽。(6)(6)心包积液：心界向两侧扩心包积液：心界向两侧扩心包积液：心界向两侧扩心包积液：心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，大，极似双侧心室扩大，大，极似双侧心室扩大，大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形坐位时心浊音界呈三角形坐位时心浊音界呈

32、三角形坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形烧瓶形烧瓶形烧瓶形)。仰卧位时心底。仰卧位时心底。仰卧位时心底。仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊部浊音区增宽，这种心浊部浊音区增宽，这种心浊部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是音界随体位改变而变化是音界随体位改变而变化是音界随体位改变而变化是心包积液的特征。心包积液的特征。心包积液的特征。心包积液的特征。听诊（Ausculationincardiacexamination）听诊的准备听诊的准备n n环境应安静环境应安静n n病人多采取仰卧位，医生站在病床的右病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。侧。如在门诊，也可采取坐位。n

33、 n有时需让病人改变体位，作深吸气或深有时需让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动呼气，或作适当运动(在病情允许时在病情允许时)。n n准备钟型和膜型听诊器准备钟型和膜型听诊器心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区n n心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜开闭时产生的心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜开闭时产生的心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜开闭时产生的心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表听诊最清楚的部位。声音传导至体表听诊最清楚的部位。声音传导至体表听诊最清楚的部位。声音传导至体表听诊最清楚的部位。n n瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方瓣膜听诊

34、区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣向传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣向传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣向传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。膜的解剖位置并不完全一致。膜的解剖位置并不完全一致。膜的解剖位置并不完全一致。心脏瓣膜听诊区M:二尖瓣区；A:主动脉瓣区，E:主动脉第二听诊区(Erb区)，P:肺动脉瓣区，T:三尖瓣区 听诊顺序听诊顺序n n二尖瓣区（心尖区）n n肺动脉区n n主动脉区n n主动脉第二听诊区n n三尖瓣区听诊内容听诊内容n n心率（心率（heartrate

35、heartrate）n n心律心律(cardiacrhythm)(cardiacrhythm)n n心音心音(cardiacsound)(cardiacsound)n n额外心音额外心音(extracardiacsound(extracardiacsound）n n杂音杂音(cardiacmurmurs)(cardiacmurmurs)n n心包摩擦音心包摩擦音(pericardialfrictionsound)(pericardialfrictionsound)(一一)心心 率率n n每分钟心搏次数每分钟心搏次数n n成人心率每分钟成人心率每分钟6060100100次。次。n n成人每分钟心

36、率少于成人每分钟心率少于6060次称为心动过缓次称为心动过缓n n成成人人超超过过100100次次,婴婴幼幼儿儿超超过过150150次次称称为为心心动动过速。过速。(二二)心心 律律n n心脏跳动的节律n n期前收缩：规则心律基础上突然提前出现1次心跳，其后较长间歇n n心房颤动：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉率小于心率（三）（三）心音心音n n心音有四个，按出现的先后命名为第一心音心音有四个，按出现的先后命名为第一心音心音有四个，按出现的先后命名为第一心音心音有四个，按出现的先后命名为第一心音(s1)(s1)，第二心音，第二心音，第二心音，第二心音(s2)(s2)，第三心音，第三心音，第

37、三心音，第三心音(s3)(s3)和第四心音和第四心音和第四心音和第四心音(s4)(s4)。通常只能听到。通常只能听到。通常只能听到。通常只能听到s1s1和和和和s2s2，在某些健康儿童，在某些健康儿童，在某些健康儿童，在某些健康儿童和青少年也可听到和青少年也可听到和青少年也可听到和青少年也可听到s3s3。s 4s 4一般听不到，如能听一般听不到，如能听一般听不到，如能听一般听不到，如能听到可能为病理性到可能为病理性到可能为病理性到可能为病理性.第一心音第一心音n n出现在心室收缩早期，标志着心室收缩出现在心室收缩早期，标志着心室收缩出现在心室收缩早期，标志着心室收缩出现在心室收缩早期，标志着心

38、室收缩(收缩期收缩期收缩期收缩期)的开始。的开始。的开始。的开始。S1S1产生机制主要心室收缩开始，二尖瓣产生机制主要心室收缩开始，二尖瓣产生机制主要心室收缩开始，二尖瓣产生机制主要心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。生。生。生。n n第一心音听诊的特点：第一心音听诊的特点：第一心音听诊的特点：第一心音听诊的特点：n n1.1.音调较低音调较低音调较低音调较低(55-58Hz)(55-58Hz)；n n2.2.强度较响；强度较响；强度较响；

39、强度较响；n n3.3.性质较钝；性质较钝；性质较钝；性质较钝；n n4.4.历时较长历时较长历时较长历时较长(持续约持续约持续约持续约0.1s)0.1s)；n n5.5.与心尖搏动同时出现；与心尖搏动同时出现；与心尖搏动同时出现；与心尖搏动同时出现；n n6.6.心尖部听诊最清晰。心尖部听诊最清晰。心尖部听诊最清晰。心尖部听诊最清晰。第二心音第二心音n n标志着心室舒张标志着心室舒张标志着心室舒张标志着心室舒张(舒张期舒张期舒张期舒张期)开始。一般认为主要开始。一般认为主要开始。一般认为主要开始。一般认为主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突是由

40、于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。然关闭引起的瓣膜振动所产生。然关闭引起的瓣膜振动所产生。然关闭引起的瓣膜振动所产生。n n第二心音听诊的特点：第二心音听诊的特点：第二心音听诊的特点：第二心音听诊的特点：n n1.1.音调较高音调较高音调较高音调较高(62Hz)(62Hz)；n n2.2.强度较强度较强度较强度较s1s1为低；为低；为低；为低；n n3.3.性质较性质较性质较性质较s1s1清脆；清脆；清脆；清脆；n n4.4.历时较短历时较短历时较短历时较短(0.08s)(0.08s)；n n5.5.在心尖搏动之后出现；在心

41、尖搏动之后出现；在心尖搏动之后出现；在心尖搏动之后出现；n n6.6.心底部听诊最清楚。心底部听诊最清楚。心底部听诊最清楚。心底部听诊最清楚。第一心音与第二心音的判定第一心音与第二心音的判定（是心脏听诊的最基本技能）（是心脏听诊的最基本技能）n n第一心音出于心室收缩开第一心音出于心室收缩开第一心音出于心室收缩开第一心音出于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然始，二尖瓣和三尖瓣突然始，二尖瓣和三尖瓣突然始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起关闭，瓣叶突然紧张引起关闭，瓣叶突然紧张引起关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。振动而产生。振动而产生。振动而产生。n n第二心音由主动脉瓣和肺第二心音由主

42、动脉瓣和肺第二心音由主动脉瓣和肺第二心音由主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣动脉瓣突然关闭引起的瓣动脉瓣突然关闭引起的瓣动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。膜振动所产生。膜振动所产生。膜振动所产生。第一心音和第二心音的判定：第一心音和第二心音的判定：S1音调较低，时限较长，在心尖区最响音调较低，时限较长，在心尖区最响 S2音调较高，时限较短，在心底部较响；音调较高，时限较短，在心底部较响；S1至至S2的距离较的距离较S2至下一心搏至下一心搏S1的距离短；的距离短；心尖和颈动脉的向外搏动与心尖和颈动脉的向外搏动与S1同步；同步；当心尖部听诊难以区分当心尖部听诊难以区分S1和和S2时，可先听心底部

43、即肺动脉瓣区和主动脉瓣区，心底部的时，可先听心底部即肺动脉瓣区和主动脉瓣区，心底部的S1与与S2易于区分，再将听诊器胸件移向心尖，边移边默诵心音节律，即可确定易于区分，再将听诊器胸件移向心尖，边移边默诵心音节律，即可确定。第三心音第三心音n n出现在心室舒张早期，第二心音之后出现在心室舒张早期，第二心音之后出现在心室舒张早期，第二心音之后出现在心室舒张早期，第二心音之后0.120.12一一一一0.15s0.15s。s3s3的产生是由于心室快速充盈时，血流冲击心室的产生是由于心室快速充盈时，血流冲击心室的产生是由于心室快速充盈时，血流冲击心室的产生是由于心室快速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁壁引

44、起室壁壁引起室壁壁引起室壁(包括乳头肌和腱索包括乳头肌和腱索包括乳头肌和腱索包括乳头肌和腱索)振动所致。振动所致。振动所致。振动所致。n ns3s3听诊的特点听诊的特点听诊的特点听诊的特点n n 1.1.音调低音调低音调低音调低(50Hz)50Hz)；2.2.强度弱；强度弱；强度弱；强度弱；3.3.性质重浊而低性质重浊而低性质重浊而低性质重浊而低钝，似为钝，似为钝，似为钝，似为s2s2之回声；之回声；之回声；之回声；4.4.持续时间短持续时间短持续时间短持续时间短(0.04s)(0.04s)；5.5.心心心心尖部及其内上方听诊较清晰；尖部及其内上方听诊较清晰；尖部及其内上方听诊较清晰；尖部及其

45、内上方听诊较清晰；6.6.仰卧位或左侧卧仰卧位或左侧卧仰卧位或左侧卧仰卧位或左侧卧位清晰，抬高下肢使增强，坐位或立位时减弱位清晰，抬高下肢使增强，坐位或立位时减弱位清晰，抬高下肢使增强，坐位或立位时减弱位清晰，抬高下肢使增强，坐位或立位时减弱至消失；至消失；至消失；至消失；7.7.一般在呼气末较清楚。一般在呼气末较清楚。一般在呼气末较清楚。一般在呼气末较清楚。第四心音第四心音n n出现在舒张晚期，约在第一心音前出现在舒张晚期，约在第一心音前出现在舒张晚期，约在第一心音前出现在舒张晚期，约在第一心音前0.1s(0.1s(收缩期收缩期收缩期收缩期前前前前)，一般认为，一般认为，一般认为，一般认为s

46、4s4的产生与心房收缩有关。但的产生与心房收缩有关。但的产生与心房收缩有关。但的产生与心房收缩有关。但正常人心房收缩产生的低频振动，人耳听不到。正常人心房收缩产生的低频振动，人耳听不到。正常人心房收缩产生的低频振动，人耳听不到。正常人心房收缩产生的低频振动，人耳听不到。(三三)心心 音音S1S1强度改变强度改变n n增强：增强：增强：增强：s 1s 1增强见于增强见于增强见于增强见于 1.1.二尖瓣狭窄；二尖瓣狭窄；二尖瓣狭窄；二尖瓣狭窄；2.P-R2.P-R间期缩短；间期缩短；间期缩短；间期缩短；3.3.心动过速及心室收缩力加强；心动过速及心室收缩力加强；心动过速及心室收缩力加强；心动过速及

47、心室收缩力加强；4.4.完全性房室传导阻滞时，出现房室分离现象。如完全性房室传导阻滞时，出现房室分离现象。如完全性房室传导阻滞时，出现房室分离现象。如完全性房室传导阻滞时，出现房室分离现象。如 心房与心室同时收缩，则心房与心室同时收缩，则心房与心室同时收缩，则心房与心室同时收缩，则s1s1极响亮，称为极响亮，称为极响亮，称为极响亮，称为“大炮音大炮音大炮音大炮音”。n n减弱：减弱：减弱：减弱：s1s1减弱见于减弱见于减弱见于减弱见于 1.1.二尖瓣关闭不全；二尖瓣关闭不全；二尖瓣关闭不全；二尖瓣关闭不全；2.PR2.PR间期延长时，左室充盈过度，瓣膜位置高；间期延长时，左室充盈过度，瓣膜位置

48、高；间期延长时，左室充盈过度，瓣膜位置高；间期延长时，左室充盈过度，瓣膜位置高；3.3.心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰竭时，心室心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰竭时，心室心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰竭时，心室心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰竭时，心室 肌收缩力减弱，肌收缩力减弱，肌收缩力减弱，肌收缩力减弱，s1s1低钝。低钝。低钝。低钝。S2强度改变强度改变S S2 2强度的变化与强度的变化与主、肺动脉的压力高低及半月瓣的状况有主、肺动脉的压力高低及半月瓣的状况有关。关。n nP P2 2增强见于肺动脉压力增高，如二尖瓣狭窄增强见于肺动脉压力增高，如二尖瓣狭窄 肺源性心肺源性心脏病，某些

49、先天性心脏病伴有肺动脉高压时脏病，某些先天性心脏病伴有肺动脉高压时n nP P2 2减弱见于严重的肺动脉瓣狭窄，主要由于右心室排血减弱见于严重的肺动脉瓣狭窄，主要由于右心室排血量减少，肺动脉内压力减低所致。量减少，肺动脉内压力减低所致。n nA A2 2增强表示主动脉内压力增高，主要见于高血压病，主增强表示主动脉内压力增高，主要见于高血压病，主动脉硬化，后者除音响增强外常带有金属性音调。动脉硬化，后者除音响增强外常带有金属性音调。n nA A2 2减弱见于左心室排血量减少，如低血压、主动脉瓣狭减弱见于左心室排血量减少，如低血压、主动脉瓣狭窄及主动脉瓣关闭不全等。窄及主动脉瓣关闭不全等。第一二心

50、音强度改变第一二心音强度改变n n s1s1、s2s2同时增强：见于心脏活动增强时，如劳同时增强：见于心脏活动增强时，如劳同时增强：见于心脏活动增强时，如劳同时增强：见于心脏活动增强时，如劳动、情绪激动、贫血等。胸壁薄者，心音听诊动、情绪激动、贫血等。胸壁薄者，心音听诊动、情绪激动、贫血等。胸壁薄者，心音听诊动、情绪激动、贫血等。胸壁薄者，心音听诊清晰有力、但并非心音增强。清晰有力、但并非心音增强。清晰有力、但并非心音增强。清晰有力、但并非心音增强。n nS1,s2S1,s2同时减弱：见于心肌炎、心肌病、心肌梗同时减弱：见于心肌炎、心肌病、心肌梗同时减弱：见于心肌炎、心肌病、心肌梗同时减弱：见