中西医结合肝病学病毒性肝炎概况.ppt

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1、中西医结合肝病学中西医结合肝病学叶叶放放国医大师国医大师“周仲瑛名医工作室周仲瑛名医工作室”国家中医药管理局中医肝胆病重点学科国家中医药管理局中医肝胆病重点学科第二讲：病毒性肝炎第二讲：病毒性肝炎（五种病毒性肝炎概况）（五种病毒性肝炎概况）教学日历1 12.202.262.202.26概述（中西医概述（中西医“肝肝”之生理、病理特点比较）之生理、病理特点比较）2 22.273.52.273.5病毒性肝炎（五种病毒性肝炎基础知识概况）病毒性肝炎（五种病毒性肝炎基础知识概况）3 33.53.123.53.12病毒性肝炎（慢乙肝）的西医治疗病毒性肝炎（慢乙肝）的西医治疗4 43.123.193.12

2、3.19病毒性肝炎（慢乙肝）的中医治疗病毒性肝炎（慢乙肝）的中医治疗5 53.293.263.293.26病毒性肝炎（慢丙肝）中西医治疗病毒性肝炎（慢丙肝）中西医治疗6 63.264.23.264.2自身免疫性肝病自身免疫性肝病 7 74.24.94.24.9脂肪性肝病脂肪性肝病8 84.94.164.94.16肝炎肝硬化肝炎肝硬化9 94.164.234.164.23中医药防治肝病研究进展中医药防治肝病研究进展10104.234.294.234.29名老中医肝病经验选介名老中医肝病经验选介11114.305.64.305.6肝病病案讨论肝病病案讨论12125.75.205.75.20考试考试

3、4 4病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国危害极大 其中，乙肝是危害全球健康的问题n有3.5亿慢性携带者n最高可达25%的人将死于乙肝或其相关并发症n每年有100万死于HBV感染,是全球范围内第9位死因其它地区其它地区亚太地区亚太地区75%75%至今为止：至今为止：仍然没有任何一种药物可以真正清除病毒或阻断肝病进展；仍然没有任何一种药物可以真正清除病毒或阻断肝病进展；中医药在防治肝病过程中的各个环节都能发挥着一定的作用。中医药在防治肝病过程中的各个环节都能发挥着一定的作用。n在各类传染病中发病率最高；在各类传染病中发病率最高；n我国我国HBVHBV感染者逾感染者逾1.21.2亿，亿，10%

4、10%。n乙型肝炎患者乙型肝炎患者近近3 3千万千万n每年近每年近3030万人死于肝炎或肝癌万人死于肝炎或肝癌全世界全世界全中国全中国5 5病毒性肝炎总论病毒性肝炎总论转氨酶升高转氨酶升高 =患肝炎患肝炎 =需要隔离需要隔离？6 6肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样：其病因复杂多样：u病毒性肝炎：已知有五种病毒性肝炎：已知有五种u酒精性肝病酒精性肝病u脂肪性肝病；临床十分常见脂肪性肝病；临床十分常见u药物性肝炎：药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等u其他病原体感染：钩

5、端螺旋体病、肝结核等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等u自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎u遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病u工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等u其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等7 7病毒性肝炎病毒性肝炎(viral hepatitis)的分类的分类黄热病毒（黄热病毒（YFVYFV）EBEB病毒（病毒（EBVEBV）巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMVCMV）单纯疱疹病毒（单纯疱疹病毒（HSVHSV）风疹病毒风疹病毒(RV)(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多能引起肝功能损害的病毒有很多：它它们们均均非非

6、嗜嗜肝肝病病毒毒所所致致肝肝损损害害为为继继发发性性；不不是是以以肝肝脏脏损损害害为为主主病毒分型病毒分型正式命名的正式命名的5 5种肝炎种肝炎n甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒 hepatitis A virus HAV=甲型肝炎甲型肝炎n乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 hepatitis B virusHBV=乙型肝炎乙型肝炎n丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 hepatitis C virus HCV=丙型肝炎丙型肝炎n丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒 hepatitis D virusHDV=丁型肝炎丁型肝炎n戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒 hepatitis E virusHEV=戊型肝炎戊型肝炎己肝病毒己肝病毒(HF

7、V)：现已被否定：现已被否定 庚肝病毒庚肝病毒(HGV/GBV-C)、TTTT病毒和病毒和SENSEN病毒：不属于肝炎病毒病毒：不属于肝炎病毒根据传播途径的不同分类根据传播途径的不同分类粪口途径粪口途径 甲甲型和型和戊戊型肝炎型肝炎 季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎肠道外传播即输血注射及母婴传播肠道外传播即输血注射及母婴传播 乙乙、丙丙和和丁丁型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌(HCC)危害危害 世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝世界

8、范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝 1992 199219951995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查年全国病毒性肝炎血清流行病学调查人数人数病毒类型病毒类型状态状态9.79.7亿亿HAVHAV感染过感染过6.96.9亿亿HBVHBV感染过感染过/正在感染正在感染140140万万HBVHBV和和HDV HDV 同时携带同时携带38003800万万HCVHCV携带携带2.12.1亿亿HEVHEV感染过感染过 据据卫生部卫生部2003200320052005年全国法定报告传染病疫情年全国法定报告传染病疫情 肝炎总发病率和死亡率有不同程度肝炎总发病率和死亡率有不同程度 发病率发病率仍位于法定报告

9、传染病的仍位于法定报告传染病的第一、二位第一、二位，死亡死亡率率位于位于第三位，第三位，其中其中 甲肝发病率甲肝发病率 乙肝发病率乙肝发病率 丙肝发病率丙肝发病率 戊肝发病率呈波动状态戊肝发病率呈波动状态 甲、乙肝疫苗接种面积甲、乙肝疫苗接种面积 防制力度防制力度 甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒(HAV)以肝脏损害为主的急性肠道传染病以肝脏损害为主的急性肠道传染病 以粪口途径传播为主，可形成暴发或以粪口途径传播为主，可形成暴发或流行，主要感染对象为儿童及青少年流行，主要感染对象为儿童及青少年 第一节 甲型肝炎第一部分 五种病毒性肝炎1313一、甲型病毒性肝炎一、甲型病毒性肝炎甲甲肝肝HAV为单股正链

10、为单股正链RNA病毒，归类于小病毒，归类于小RNA病毒科肝炎病毒属病毒科肝炎病毒属病毒形态病毒形态：1973年，年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。等采用免疫电镜首次观察到该病毒。病毒直径病毒直径27nm，无囊膜，为正，无囊膜，为正20面体球形颗粒面体球形颗粒（一）病原学（一）病原学7,500个左右核苷酸个左右核苷酸甲甲肝肝nHAV体外体外较一般肠道病毒抵抗力强较一般肠道病毒抵抗力强，低温下可长期存活。，低温下可长期存活。n在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水产品中；在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水产品中；nHAV传染性高于传染性高于HEV，发病有，发病有家庭聚集家庭聚集现象现象

11、抵抗力抵抗力：化学消毒剂化学消毒剂 抵抗力强于肠道病毒属病毒抵抗力强于肠道病毒属病毒 余氯余氯10101515ppm 30 30min 3%3%福尔马林福尔马林5 5min均可灭活均可灭活 70%70%乙醇乙醇3 3min部分灭活部分灭活 不耐受冷冻干燥，对紫外线敏感不耐受冷冻干燥，对紫外线敏感温温度度60 1h仍可存活1012h部分灭活，100 5min完全灭活；4其抗原性和组织培养活性可保持1年-20可存活多年并保持传染性1515病毒分型和抗原抗体系统：病毒分型和抗原抗体系统：HAVHAV只有有一个血清型只有有一个血清型HAVHAV只有一个抗原抗体系统只有一个抗原抗体系统抗抗HAV-IgM

12、HAV-IgM：是诊断：是诊断HAVHAV急性感染的指标急性感染的指标抗抗HAV-IgGHAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志：是保护性抗体，是产生免疫力的标志动物模型 黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动物易感，且可传代 细胞培养 HAV生长缓慢，接种后约需4周才可 检出抗原1616甲甲肝肝（二）流行病学（二）流行病学传染源传染源：主要为急性患者和亚临床、隐性感染者主要为急性患者和亚临床、隐性感染者自潜伏期末至发病后自潜伏期末至发病后10天传染性强天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病发病34周后，基本无传染性周后，基本无传染性灵长类动物灵长类动

13、物(黑猩猩、狨猴及猕猴等黑猩猩、狨猴及猕猴等)作为传染源的意义不大作为传染源的意义不大 1717甲甲肝肝传播途径传播途径：粪粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起。HAV易通过食物和水在人群中传播易通过食物和水在人群中传播 经食物传播 经食用受污染的贝壳类水产品、经产、供、销环节污染的食物经食用受污染的贝壳类水产品、经产、供、销环节污染的食物经水传播 卫生条件差的国家和地区卫生条件差的国家和地区 特点特点 发病者多饮用同一水源，病例分布与供水范围一

14、致发病者多饮用同一水源，病例分布与供水范围一致日常生活接触传播 我国甲肝高流行区呈北高南低、西高东我国甲肝高流行区呈北高南低、西高东低、农村高城市低低、农村高城市低1818易感人群及免疫力易感人群及免疫力我国我国40岁以上成人岁以上成人90%98%抗抗HAV-IgG阳性阳性6个月以内婴儿个月以内婴儿母母亲亲抗抗体体普遍易感普遍易感，感染后可获得感染后可获得持久的免疫力持久的免疫力，再次感染极为罕见再次感染极为罕见婴幼、儿童时期：甲肝的易感性最高婴幼、儿童时期：甲肝的易感性最高人群易感性：影响甲肝流行的人群易感性：影响甲肝流行的关键因素关键因素接种甲肝疫苗：降低人群易感性的重要措施接种甲肝疫苗：

15、降低人群易感性的重要措施1919甲甲肝肝（三）发病机理（三）发病机理以往认为：以往认为：HAV对肝细胞有直接杀伤作用。对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点：目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主2020甲甲 肝肝（四）临床特点（四）临床特点1.1.潜伏期：潜伏期：2 26 6周周2.2.流行季节流行季节各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨 水多、洪水泛滥的季节水多、洪水泛滥的季节。3.3.临床特点临床特点HAVHAV隐性感染多于显

16、性感染隐性感染多于显性感染临床病例无黄疸型多于黄疸型临床病例无黄疸型多于黄疸型2121甲肝预后良好甲肝预后良好甲甲肝肝（五）预（五）预 后后无慢性化倾向无慢性化倾向无演化成肝癌的危险无演化成肝癌的危险发生肝衰竭者罕见发生肝衰竭者罕见预防策略与措施预防策略与措施管理传染源：管理传染源：早发现、早诊断、早报告、早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗早隔离、早治疗切断传播途径：切断传播途径：保护易感人群：保护易感人群：主动免疫主动免疫甲肝减毒活疫苗甲肝减毒活疫苗被动免疫被动免疫甲肝免疫球蛋白甲肝免疫球蛋白第二节第二节 戊型肝炎戊型肝炎 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒(HEV)粪粪-口途径传播的口途径传播的

17、 以肝脏损害为主的急性传染病以肝脏损害为主的急性传染病2424戊戊肝肝 戊肝：原称为“肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎”HEV为单股线状正链 RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性 抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查病原学病原学嵌杯样病毒科嵌杯样病毒科结构：结构：无包膜、直径无包膜、直径2738nm、20面体面体表面有锯齿状刻缺和突起的圆球状颗粒表面有锯齿状刻缺和突起的圆球状颗粒实心和空心两种颗粒实心和空心两种颗粒单股正链单股正链RNA7,200个核苷

18、酸个核苷酸,3个开放读码框架个开放读码框架抵抗力抵抗力：不稳定，对高盐、氯化铯和氯仿敏感不稳定，对高盐、氯化铯和氯仿敏感反复冻融易降解反复冻融易降解48、35d病毒滴度病毒滴度长期保存长期保存液氮液氮/-85超低温冰箱内超低温冰箱内流行过程流行过程 传染源传染源潜伏末期和急性期病人潜伏末期和急性期病人(临床型临床型、亚临床型和隐性感染、亚临床型和隐性感染)传播途径传播途径经粪经粪-口途径传播口途径传播人群易感性人群易感性人对人对HEV普遍易感普遍易感抗体抗体抗抗-HEV：中和病毒：中和病毒流行特征流行特征地区分布地区分布世界性分布世界性分布亚、非、中美洲的发展中国家亚、非、中美洲的发展中国家我

19、国我国北方北方南方、东部南方、东部西部、农村西部、农村城市城市时间分布时间分布明显的季节性，多见于雨季或洪水后明显的季节性，多见于雨季或洪水后人群分布人群分布多青壮年，高发年龄在多青壮年，高发年龄在1535岁岁,一般男性患病一般男性患病女性女性孕产妇罹患率孕产妇罹患率病死率病死率2828戊戊肝肝临床特点临床特点 HEV HEV体外抵抗力及传染性较体外抵抗力及传染性较HAVHAV低，发病无家庭低，发病无家庭 集聚现象；集聚现象；暴发流行较多见暴发流行较多见急性黄疸型感染的发生率高，且黄疸较深；急性黄疸型感染的发生率高，且黄疸较深；临床症状及肝损害程度较重；临床症状及肝损害程度较重；老年人及孕妇感

20、染后易发展为重型肝炎，病死率高老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高2929与甲型肝炎比较：与甲型肝炎比较：1.1.成人感染率比甲型肝炎高；儿童感染率比甲型肝成人感染率比甲型肝炎高；儿童感染率比甲型肝炎低；炎低；2.2.淤胆型肝炎更多见；淤胆型肝炎更多见；3.3.病情恢复比甲型肝炎慢；病情恢复比甲型肝炎慢；4.4.孕妇患戊肝后易发生重型肝炎，病死率高；孕妇患戊肝后易发生重型肝炎，病死率高；5.5.患病后无终身免疫作用患病后无终身免疫作用6.6.尚无预防性疫苗可供使用尚无预防性疫苗可供使用戊戊肝肝3030二、乙型病毒性肝炎乙 肝（一）病原学HBV属 嗜肝DNA病毒土拨鼠肝炎病毒（WHV）地

21、松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）31311.HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒3232Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNA-P（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）3333小球形颗粒：直径22 nm 数量最多管形颗粒：2240400 nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。“空心汤团”2.HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙 肝pre-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP

22、 DNAPX HBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S13535乙 肝3.HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期）持续时间：曾用名：HA、澳抗n急性自限性肝炎：6个月内可消失n慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性现在认为：HBsAg与cccDNA滴度呈正相关，是判断抗经病毒HBV DNA转阴后，肝炎是否复发的主要指标3636 HBsAg 有抗原性而无传染性HBVS 基因整合肝细胞DNA持续表达“空心汤团”HBsAg乙 肝HBsAg 的亚型adradwayrayw长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等3737乙 肝（2）抗-HBs出现时间：急性

23、感染后期或HBsAg 消失后（空白期 或 窗口期）抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。3838乙 肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解产物HBV C基因前C区C 区前C/C 蛋白HBeAgHBcAg表 达切割、加工分泌到细胞外HBeAgHBeAg只存在于血清中只存在于血清中HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右3939乙 肝（4）抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失而出现抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传

24、染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右的患者HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差4040（5）HBcAg乙 肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc（6）抗-HBc1、抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动标志2、抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间：618个月可终身阳性4141（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7

25、）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一乙 肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。4242乙 肝三个概念：“两对半”血清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe “转 阴”常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换率 HBV DNA 阴转率4343乙 肝（二）流行病学1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2.传播途径：水平传播：最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物性传播：不少见。密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。4444乙 肝垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、

26、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格垂直传播是我国HBV感染的主要模式4545乙 肝3.易感人群（1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁高发病区：48岁（2）男女感染率相近，但发病者男多于女（3）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。4646乙 肝（三）发病机理4747乙 肝2.HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程HBV DNAcccDNA前基因组RNA3.HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫

27、介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性三类淋巴细胞参与NK细胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫48484848乙 肝（四）临床特点1.潜伏期：26个月急性感染急性感染 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌 死亡死亡慢性携带者慢性携带者 痊愈痊愈 肝硬化肝硬化 痊愈痊愈 死亡死亡 静止性肝硬化静止性肝硬化 2.2.临床类型：临床类型：4949乙 肝慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可阳性。大部分肝组织有病理变化。（五）预 后婴幼儿期感染：近90%转为慢性成年人感染：85%以上可痊愈，1

28、0%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝 癌10%10%“三部曲”5050HBV感染的可能转归急性乙肝感染慢性 HBV 感染5-10%成年期感染95%围产期/婴幼儿期感染肝硬化失代偿性肝硬化肝细胞癌慢性肝炎5年內12-20%5年內 6-15%5年內 20-23%1030Fattovich G et al.Hepatology 1995;Liaw YF et al.Liver 1989;Ikeda K et al.J Hepatol 1998.5151三、丙型病毒性肝炎丙 肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型（一）病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”

29、1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属丙 肝1.HCV形态特征血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。病毒直径3662 nm，球形，与黄病毒相似2.HCV基因组结构HCV RNA全长约10 kb含三个编码区C区M区E区核心蛋白“C”基质蛋白“M”外膜蛋白“M”（高度保守）（易变）HCV基因型：10个 ，我国主要为型3.抗-HCV目前尚无法检测HCV的抗原成份。抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志5353（二）流行病学丙 肝1.传染源：主要为急、

30、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者2.传播途径：主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等；其他：性传播、垂直传播3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高健康人群0.73.1，某些地区献血员甚至高达10以上。（三）发病机理与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主5454（四）临床特点潜伏期：226周，平均8周 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见 急性丙肝较少见 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。（五）预 后HCV感染极易转为慢性nHCV感染慢性化率为40%50%，有报道高达87.5%n30%50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化nHC

31、V感染者肝癌发生率也明显高于乙肝四、丁型病毒性肝炎丁 肝（一）病原学HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。1.HDV形态：直径：3537 nm核心为HDV RNA和 HDAg表面包裹HBsAg2.HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接标志抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志56丁 肝（二）流行病学1.传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV携带者。2.传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。3.易感人群co-infction 未受HBV感染的人群

32、super-infection 已受HBV感染的人群（三）发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导57丁 肝（四）临床表现及预后HBV感染者混合或重叠感染HDV后易加重病情易慢性化易演变为肝硬化易发展为肝癌5858五型肝炎病毒简要对照HAVHBVHCVHDVHEV基基因因组组RNADNARNARNARNA传播途径传播途径消化道消化道血液血液/体液体液血液血液/体液体液血液血液/体液体液消化道消化道慢性化否慢性化否否否是是是是是是否否血清学血清学抗抗HAV-IgMHBVM抗抗-HCVHDAg抗抗HEV-IgM检测检测抗抗HAV-IgG抗抗HDV-IgM抗抗HDV-IgG第二部分 病毒

33、性肝炎的临床类型及诊断急性肝炎急性无黄疸型、急性黄疸型慢性肝炎轻度、中度、重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化：活动性，非活动性；代偿期，失代偿期6060病毒性肝炎临床诊断格式举例：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度），G2S3 病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期 急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定 6161一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特点急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。病理特点：肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿

34、、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现6262（二）急性病毒性肝炎的临床表现HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见），HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月急性肝炎1.急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期6363各期主要表现(1)黄疸前期发热及上感样症状：热程多1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后

35、期ALT开始升高（数天（数天21天，平均天，平均7天）天）（数天21天，平均7天）6464急黄肝(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（26周，平均3周）（1216周，平均1个月）肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效6565666667672.急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻6868二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月主要见于H

36、BV、HCV和HDV感染尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据许多病人以慢性肝炎为首发表现6969慢性乙肝的免疫学分期免疫耐受期：患者体内免疫淋巴细胞对外来的乙肝病毒不能进行识别和清除 免疫清除期：患者体内的免疫淋巴细胞对外来的乙肝病毒可以进行识别和清除 非活动期：免疫控制期或免疫逃逸期7070慢性肝炎（一）病理特点轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成7171慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现n乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；n病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；n可有肝脾肿大；n少数有肝外表现：皮疹、关节痛、

37、乙肝相关性肾炎、n 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；n化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋减少（可分为轻、中、重度）轻度者表现可不典型，活动期主要表现为：7272737374747575三、淤胆型肝炎（一）病理特点：炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。（二）临床表现病原体：可见于各型肝炎病毒感染起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。临床特点7676四、重型病毒性肝炎分类标准n急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力

38、，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。n亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。n慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重 肝n占全部的占全部的0.20.20.50.5，死亡率高；，死亡率高；5 5型肝炎病毒均可引起重症肝炎；型肝炎病毒均可引起重症肝炎；n诱诱因因：起起病病后后劳劳累累、饮饮酒酒、损损害害肝肝脏脏药药物物、妊妊娠娠和和感感染染等等。重重叠叠感感染染、合并甲亢、糖尿病合并甲亢、糖

39、尿病7777重 肝（一）病理特点：分类急性重型肝炎亚急性重肝或慢重肝坏死特征 以大块状或亚大块状肝坏死为特征是否再生 肝细胞再生不明显可有肝细胞再生，伴有假小叶形成7979重 肝（二）临床表现三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程 不同。急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程 多在2周以内。亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，且有反复波动趋势，常迁延数月。8080重 肝1.重型肝炎的临床特征性表现极度乏力；消化道症状进行性加重：频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深：每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍）出血倾向进行性加

40、重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；酶胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助二、肝功能检查8585（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内；AST 线粒体内（3）-GT和ALP(AKP)p 两者均是反应胆汁淤积的指标,p 慢性肝炎、肝硬化轻中度升高；p 原发性胆汁性肝硬化、肝癌、胆管癌等明显升高，-GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中二、肝功能检查86862.胆红素测定（1）血清胆红素血清

41、总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助（2）尿二胆尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性二、肝功能检查87873.甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高，预后较好？诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标二、肝功能检查88885.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PT

42、A）PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中、等活性正常值：PT 1216秒PTA303PT 8.7 100%（80%100%）PTA 20%时可自发性出血，10%时预后恶劣淤胆维生素K纠正试验三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲 肝病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展n抗HAV-IgM（ELISA法）：是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。n抗HAV-IgG：主要用于人群感染率的调查（五）戊 肝n抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。n抗HEV-IgG：可

43、用作回顾性诊断及流行病学调查。9090HBsAgHBsAg与抗与抗-HBs-HBs n HBsAg：阳性表明是HBV的现症感染，但阳性并不能肯定有传染性。HBsAg持续时间：急性自限性感染16周慢性患者或无症状携带者 HBsAg存在的部位：血液、各种体液和分泌物如精液、唾液、尿液等。n抗-HBs:是一种保护性抗体，接种乙肝疫苗可产生抗-HBs（二）乙 肝1.“两对半”的意义判定有无传染性？9191（2 2）HBe eAg(e e抗原抗原)：是是HBVHBV活动性复制和有传染性的重要指标。活动性复制和有传染性的重要指标。前前C C区基因发生突变时，区基因发生突变时，HBeAgHBeAg可为阴性而

44、可为阴性而HBVHBV仍在复制。仍在复制。抗抗-HBe-HBe：在在自自限限性性肝肝炎炎时时，在在HBeAgHBeAg转转阴阴后后，抗抗-HBe-HBe出出现现，表示表示HBVHBV复制减少复制减少 9292(3)核心抗原（HBcAg）与核心抗体（抗-HBc）nHBcAg的意义：HBcAg为HBV复制的标记。nIgM抗-HBc与IgG抗-HBc:nIgM抗-HBc只存在于急性和慢性肝炎急性发作期。nIgG抗-HBc低滴度为过去感染的标志;高滴度提示活动性复制。n窗口期：当HBsAg已消失而抗-HBs未出现，只检测到抗-HBc时，称窗口期。两对半知识要点总结：n抗-HBs：是保护性抗体，出现后提

45、示病毒已清除，病情恢复。nHBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。n抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDAN检测。n抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。n抗HBc-IgG（）：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。2.HBV DNA（）是病毒感染的直接证据（）提示病毒复制水平低或已清除94949595（三）丙 肝n抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性n抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化nHCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据，治愈后消失（四）丁

46、 肝n病毒性质：缺陷病毒，在血液中由HBsAg包被，内含单股环状闭合RNA组成。只有一个抗原抗体系统。nHDAg和HDV-RNA均是HDV感染的直接证据n抗HDV-IgM：用于早期诊断，也是诊断慢性HDV感染的敏感指标。9797四、病理学检查常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色五、其他检查：B超、CT、MRI等98明确回答：是不是？是什么？u流行病学资料 u临床诊断 u病原学诊断u注意无症状HBV携带者，u准确推断肝炎的病程对选择制定治疗方案和判断预后都非常重要。在急性或慢性肝炎的基础上，如出现：黄疸进行快速升高：数天内达171 mol/L以上；乏力及消化道症状进行性加重；酶胆分

47、离；PT进行性延长，PTA降低。其中，重肝的早期诊断依据：其中，重肝的早期诊断依据：第五部分：病毒性肝炎的诊断与鉴别诊断99【鉴别诊断鉴别诊断】其他原因引起的黄疸其他原因引起的黄疸溶血性黄疸：溶血性黄疸：G-6-PDG-6-PD缺乏症：葡萄糖缺乏症：葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶缺陷磷酸脱氢酶缺陷 肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸 例如，胆结石。例如，胆结石。其他原因引起的肝炎其他原因引起的肝炎其他病毒引起肝炎其他病毒引起肝炎:EBV:EBV和和CMVCMV感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎:败血症、恙虫病和钩端螺旋体病败血症、恙虫病和钩端螺旋体病药物引起肝损害药物引起肝损害:异烟肼、利福平异烟肼、利福平酒精性肝炎酒精性肝炎:长期酗酒长期酗酒 5.5.肝豆状核变性肝豆状核变性 6.6.自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 7.7.寄生虫寄生虫100问 题1.1.诊断诊断HAVHAV急性感染的指标是什么？急性感染的指标是什么？2.2.HBVHBV损伤肝细胞的机理？损伤肝细胞的机理？3.3.乙肝乙肝“两对半两对半”的概念及意义的概念及意义？4.4.什么是病毒复制和有传染性最直接的证据？什么是病毒复制和有传染性最直接的证据？5.5.什么叫什么叫“转阴转阴”？100甲肝、戊肝：只有急性肝炎乙肝、丙肝：既有急性，也有慢性，但以慢性为多；中医治疗急性肝炎的思路与方法中医治疗急性肝炎的思路与方法