抗菌药物合理应用(泌尿外科).ppt

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1、泌尿外科感染泌尿外科感染喹诺酮类药物合理应用喹诺酮类药物合理应用临床上最困难的用药决策临床上最困难的用药决策 抗感染治疗选择抗感染治疗选择是否进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）是否进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/

2、PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓

3、度）Penicillin1941Methicillin1959vancomycin1958linezolid1999PCase producing SA 1944MRSA 1961VRE 1986Palumbi,S.R.,Science,293:1786-90,2001.VRSA 2002细菌细菌患者患者毒性毒性药代动力学药代动力学药效动力学药效动力学防御功能防御功能感染感染耐药耐药抗菌治疗三角抗菌药物抗菌药物临床细菌学细菌的形态细菌的形态球菌球菌杆菌杆菌螺形菌螺形菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌S.aureusS.aureusS.aureusS.aureusS.aureus

4、grape化脓性链球菌化脓性链球菌E.faecalisE.faecalisE.faecalisE.faecalisE.faecalisE.faecalisE.coli 1000 E.coli 1000 E.colisausage E.coli宿州眼球事件宿州眼球事件2005年年12月月11日，宿州市立医院，为日，宿州市立医院，为10名患者名患者做白内障手术。结果做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，名患者均出现感染情况，其中其中9人的单眼眼球被摘除。人的单眼眼球被摘除。P.aeruginosaP.aeruginosaP.aeruginosaP.aeruginosasausage 细菌细胞

5、壁的结构重视细菌培养避免使用棉签抑 菌 区 是 因 为：植 物 分 泌 出 来 的：脂 肪 酸；树 脂；福 尔 马 林血液培养血液培养寒战-发热之间取血从静脉取血(不宜从静脉导管或静脉留置口取血)不推荐静脉血直接入血培养瓶不主张换针头入瓶有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存,应在常温保存.瓶数及血量瓶数及血量Cockrill 2004年报告：163位病人，用自动血培养仪血培养仪:抽一套血培养抽一套血培养(2瓶瓶):65%阳性率阳性率抽二套血培养抽二套血培养(4瓶瓶):80%阳性率阳性率抽三套血培养抽三套血培养(6瓶瓶):96%阳性率阳性率 需氧菌需氧菌兼性厌氧菌兼性厌氧菌厌氧菌厌氧菌需氧瓶需氧瓶

6、厌氧瓶厌氧瓶病原菌培养更完整菌血症病原菌种类构成菌血症病原菌种类构成尿培养尿培养抗菌药物使用前留取。采集中段尿时要先用肥皂清洗女性的外阴和男性的外生殖器包括包皮内，然后用清水冲洗。长期留置导尿管的患者应在更换新管时或插管前留取尿标本。做厌氧培养时应膀胱穿刺采集尿。必须做菌落计数。20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCXMCZO10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCXMCZO4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)IMPCSLTZPSAMCROC

7、IPLVXFEPCXMCZO912株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)SAMCROCMXCZOIMPCSLTZPCIPLVXFEP772株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)CSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCMXCZOIMP1362株奇异变形菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCMXCZO13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌

8、药物的耐药率耐药率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL抗菌药物简介抗菌药物简介抗菌药物的主要作用部位细胞壁合成 细胞膜通透性蛋白质合成 核酸合成叶酸合成内酰胺类多粘菌素B四环素利福霉素类 磺胺类糖肽类制霉菌素氯霉素氟奎诺酮类 甲氧苄啶磷霉素杆菌肽大环内酯类 甲硝唑林可霉素类 呋喃类氨基糖苷类夫西地酸莫匹罗星细菌耐药机制细菌耐药机制1抗抗生生素素与与细细菌菌受受体体或或靶靶部部位位结结合合的的降降低低，-内酰胺类抗生素（内酰胺类抗生素（betalactamantibiotics）糖肽类（糖肽类（glycopeptides）夫西地酸（夫西地酸（fusidicacid）喹诺酮类（喹诺酮类

9、（quinolones）2产生破坏抗生素的酶产生破坏抗生素的酶-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氯霉素氯霉素氨基糖苷类（氨基糖苷类（aminoglycosides）3穿透细菌的能力降低穿透细菌的能力降低-内酰胺类内酰胺类喹诺酮类喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类4泵出（泵出（efflux）细菌将药物排出的能力增强）细菌将药物排出的能力增强四环素四环素SNONRCH3CH3COOHPenicillinSNONRC-RCOOHCephalosporin-lactamase-lactamaseDrugInactivation(destruction)Altereddruguptake抗菌药物的选择性压力Sel

10、ective Pressure of Antibotics嘿，我们只吃绿虫子！冰山现象冰山现象感染菌株感染菌株定植菌株定植菌株病原体环境中存活时间病原体环境中存活时间1敏感菌耐药菌死菌23喹诺酮类抗菌药物喹诺酮在抗菌药物发展史上的地位喹诺酮在抗菌药物发展史上的地位19071907年年年年开发年代开发年代开发年代开发年代磺胺药磺胺药最早的化学最早的化学抗菌药物抗菌药物青霉素青霉素G大规模用于大规模用于临床临床第第1/2代头代头孢菌素孢菌素氟喹诺酮类氟喹诺酮类3代头孢菌素代头孢菌素新氟喹诺酮新氟喹诺酮4代头孢代头孢新新B内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂19401940年年年年7070年代年代年代年代8

11、080年代年代年代年代9090年代年代年代年代环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星(西普乐西普乐西普乐西普乐)氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星(拜复乐拜复乐拜复乐拜复乐)吉米沙星吉米沙星吉米沙星吉米沙星19621962年：萘啶酸年：萘啶酸年：萘啶酸年：萘啶酸第第第第1 1代喹诺酮药物代喹诺酮药物代喹诺酮药物代喹诺酮药物 抗菌活性差抗菌活性差抗菌活性差抗菌活性差 细菌易产生耐药性细菌易产生耐药性细菌易产生耐药性细菌易产生耐药性吡哌酸吡哌酸吡哌酸吡哌酸第第第第2 2代喹诺酮代喹诺酮代喹诺酮代喹诺酮

12、加强对革兰阴性杆菌的抗菌活性加强对革兰阴性杆菌的抗菌活性加强对革兰阴性杆菌的抗菌活性加强对革兰阴性杆菌的抗菌活性 治疗尿路和肠道感染治疗尿路和肠道感染治疗尿路和肠道感染治疗尿路和肠道感染喹诺酮喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮演变演变演变演变加替沙星加替沙星加替沙星加替沙星王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。20062006年第一版。第年第一版。第年第一版。第年第一版。第3 3页页页页-第第第第9 9页。页。页。页。喹诺酮类抗菌药物的历史1962 Naiadi

13、xic Acid（萘啶酸）1986 Norfloxacin（诺氟沙星）1987 Ciprofloxacin（环丙沙星）1991 Ofloxacin （氧氟沙星）19921996 Sparfloxacin（司帕沙星）19931996 Grepafloxacin （格帕沙星）19941996 Levofloxacin （左氧氟沙星）19951998 Trovafloxacin*（曲伐沙星）19961999 Gatifloxacin （加替沙星）2000 Moxifloxacin （莫西沙星）新型氟喹诺酮类药物具有双重功效新型氟喹诺酮类药物具有双重功效作用于两个靶位作用于两个靶位环丙沙星左氧氟沙星诺

14、氟沙星曲氟沙星培氟沙星作用于拓扑异构酶作用于拓扑异构酶加替沙星莫西沙星吉米沙星同时作用于同时作用于拓扑异构酶和DNA旋转酶Masaya Takei，et al.Antimicrob Agents Chemother.2001 December;45(12):35443547.Garrison MW，et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2003 Dec;47(4):587-93.莫西沙星双重靶位，预防耐药莫西沙星双重靶位，预防耐药莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星左氧氟沙星使用促进铜绿假单胞菌耐药研究发现：研究发现：左氧氟沙星与耐药左氧氟沙星与耐药率的增加相关，而率的

15、增加相关，而不是环丙沙星不是环丙沙星Polk等分析了等分析了1999-2001年美国医院氟喹喏酮的使用和铜绿假单胞菌耐药情况年美国医院氟喹喏酮的使用和铜绿假单胞菌耐药情况Polk RE，et al.Clin Infect Dis.2004 Aug 15;39(4):497-503.左氧氟沙星的使用促进肺炎链球菌耐药1997年年2002年，美国年，美国SENTRY抗生素监测计划：抗生素监测计划：地区地区1地区地区20.50.431.5-3左氧氟沙星使用率左氧氟沙星使用率肺炎链球菌肺炎链球菌MICMIC值升高比例值升高比例地区地区1地区地区21997年年2002年年54%126%Bhavnani

16、A,et al.20032株/十亿MIC200株/十亿20 000株/10亿免疫功能抑制既往感染既往抗生素使用突破免疫系统耐药突变的选择性扩增耐药突变的选择性扩增有效清除健康免疫系统急性感染/治疗失败时间Hansen&Blondeau 2002MPC控制耐药突变的选择性扩增控制耐药突变的选择性扩增耐药突变的选择性扩增。在感染期间，敏感菌株和首步耐药突变菌株均存在，当药物剂量达到MPC水平时，则可通过药物溶解作用直接清除感染，或通过免疫系统促进清除感染。直接清除直接清除感染感染在免疫系统帮助下在免疫系统帮助下控制和清除感染控制和清除感染控制耐药控制耐药突变株突变株MPC 野生型菌株耐药突变株用药

17、后时间血清或组织药物浓度MSWMSWMPCMPCMICMICMSW是介于MIC与MPC之间的范围MSW Mutation selection window，耐药选择窗药物浓度在该范围内时抗生素敏感菌株被抑制不能抑制发生第一步突变的菌株耐药菌株亚群选择性增殖新型氟喹诺酮类药物具有双重功效对第一步突变菌株仍然有效细菌的第一步突变主要发生于parC基因基因主要作用于拓朴异构酶主要作用于拓朴异构酶IV老一代氟喹喏酮类对第一步突变菌株失效对第一步突变菌株失效同时作用于同时作用于拓朴异构酶拓朴异构酶IV和和DNA旋转酶旋转酶新一代氟喹喏酮类对第一步突变菌株仍然有效对第一步突变菌株仍然有效杀菌效果与抗菌药物

18、浓度关系妥布霉素妥布霉素莫西沙星莫西沙星替卡西林替卡西林血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度与疗效及毒性关系血 药 浓 度0时 间最高安全浓度最高安全浓度最小有效浓度最小有效浓度毒性作用毒性作用治疗作用治疗作用无效作用无效作用 药动学药动学/药效学相关性模式图药效学相关性模式图血 药 浓 度0 0 12 24110CmaxCmax/MICAUC/MICMICTMICSub-MICPAE（mg/L）时间（时间（h）-内酰胺类体内试验Craig WA,Andes D.Inter J Antimicrob Agents 2002;19:261-8Craig WA,Andes D.Pediatr Infe

19、ct Dis J 1996;15:255-9 Dagan R,et al.J Infect Dis.1997;176:1253-9浓度依赖性抗生素(AUC/MIC)AUC/MICAUC/MIC有有效效率率%喹诺酮类药物社区获得尿路感染E.coliK.pneumoniaeProteusS.saprophyticusS.epiEnterococcus医院获得尿路感染（导管相关）Short TermLong TermE.coliE.coliPseudomonasPseudomonasProteusProteusEnterobacterCandidaProvidenciaMorganellaS.aur

20、eusEnterococcusS.aureus前列腺炎前列腺炎-致病菌分布构成致病菌分布构成Chin J Nosocomiol。2003，8：791-793.前列腺炎致病菌分布多样，但以G球菌为主N=193前列腺炎前列腺炎非典型致病菌与混合感染非典型致病菌与混合感染夏邦世 慢性前列腺炎病原体分布及耐药性监测 Chin J Nosocomiol Vol.16 No.3 2006N=312非典型致病菌检出率为23.7%，其中15.1%合并细菌感染非典型病原体非典型病原体第四代喹诺酮莫西沙星抗菌特点抗生素抗菌谱及抗菌活性G-菌G+菌厌氧菌非典型病原体结核杆菌第一代喹诺酮第二代喹诺酮 第三代喹诺酮 第

21、四代喹诺酮（莫西沙星）第三代头孢菌素 大环内酯 氨基糖苷类 前列腺组织穿透力强前列腺组织穿透力强Journal of Chemotheory,2006,18:485-489.Eur Urol Suppl 2006;5(2):249合理选择抗菌药物是治疗的关键药物特点-高敏感性及高组织浓度选药标准-脂溶性、穿透能力强并在前列腺组织达到有效浓度，如喹诺酮类药物。美国主要选择喹诺酮类药物（60%），其次是磺胺类药物（24%）。前列腺炎前列腺炎-合理选择抗生素合理选择抗生素细菌细菌患者患者毒性毒性药代动力学药代动力学药效动力学药效动力学防御功能防御功能感染感染耐药耐药抗菌治疗三角抗菌药物抗菌药物总结根据流行病学和临床资料估计可能病原体，应重视细菌培养。根据病情严重程度、当地药敏资料选择合适的抗菌药物。根据喹诺酮类药物PK/PD特性及患者生理状况合理安排治疗方案。谢谢 谢谢郑波郑波 北京大学临床药理研究所北京大学临床药理研究所