意识障碍的护理.ppt

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1、意识障碍的分类及护理意识障碍的分类及护理急诊科：陈姗姗急诊科：陈姗姗 定义定义意识是指机体对自身和周围环境的刺激所意识是指机体对自身和周围环境的刺激所做出应答反应的能力。做出应答反应的能力。意识障碍指人们对自身和环境的感知发生意识障碍指人们对自身和环境的感知发生障碍，是多种原因引起的一种严重的脑功障碍，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱能紊乱意识活动的分类意识活动的分类 觉醒觉醒 觉醒指与睡眠呈周期性交替的清觉醒指与睡眠呈周期性交替的清醒状态。醒状态。意识内容意识内容 意识内容是指感知、思维、意识内容是指感知、思维、注意、记忆、智能、情感和意志活动等心理注意、记忆、智能、情感和意志活动等心理

2、过程等。过程等。意识障碍的病因意识障碍的病因 任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干上任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干上行网状激活系统等部位的损害或功能抑制，均可行网状激活系统等部位的损害或功能抑制，均可导致意识障碍。导致意识障碍。1 1颅内疾病颅内疾病:脑血管病、颅内占位性病变、颅内脑血管病、颅内占位性病变、颅内感染性疾病、颅脑外伤、脑水肿、癫痫发作等。感染性疾病、颅脑外伤、脑水肿、癫痫发作等。2 2颅外疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等。颅外疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等。3 3缺乏正常代谢物质：缺氧、缺血、低血糖。缺乏正常代谢物质：缺氧、缺血、低血糖。4 4水、电解质平衡紊

3、乱：昏迷、中毒、高或低水、电解质平衡紊乱：昏迷、中毒、高或低钠血症、低钾血症等。钠血症、低钾血症等。5 5物理性损害日射病、热射病、电击伤、溺水物理性损害日射病、热射病、电击伤、溺水等等 意识障碍的临床表现意识障碍的临床表现1.1.以以觉醒度觉醒度为主的意识障碍由轻到重分：为主的意识障碍由轻到重分：（1 1）嗜睡嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠状态过度延长，患者可被唤醒，表现为睡眠状态过度延长，患者可被唤醒，能进行正确交谈或执行指令，刺激停止后能进行正确交谈或执行指令，刺激停止后又继续入睡。又继续入睡。（2 2）昏睡昏睡：是一种较嗜睡重的意识障碍，：是一种

4、较嗜睡重的意识障碍，在较重的疼痛刺激或较响的声音刺激下方在较重的疼痛刺激或较响的声音刺激下方可醒来，并能做简单模糊的答话，刺激停可醒来，并能做简单模糊的答话，刺激停止后又进入睡眠。止后又进入睡眠。（3 3）昏迷昏迷：是指意识完全丧失，无自发睁：是指意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒眼，缺乏觉醒-睡眠周期，任何感觉刺激均睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒。按程度分：不能唤醒。按程度分：1 1）浅昏迷浅昏迷：可有较少的无意识自发动：可有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光刺激全无反应，作，对周围事物及声、光刺激全无反应，对强烈的疼痛刺激可有回避动作和痛苦表对强烈的疼痛刺激可有回避动作和痛苦表情、

5、呻吟、防御动作、呼吸加快等，但不情、呻吟、防御动作、呼吸加快等，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射、跖反射均存在，生命体及瞳孔对光反射、跖反射均存在，生命体征无明显变化。征无明显变化。2 2）中昏迷中昏迷：对外界正常刺激均无反应。：对外界正常刺激均无反应。对强刺激的防御反射、角膜反射减弱及瞳对强刺激的防御反射、角膜反射减弱及瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动，呼吸减慢孔对光反射迟钝，眼球无运动，呼吸减慢或增快。脉搏血压有改变。伴有或不伴有或增快。脉搏血压有改变。伴有或不伴有四肢强直性伸展。四肢强直性伸展。3 3）深昏迷深昏迷：对外界任何刺激均无

6、反应，：对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征发生明显变化，如呼吸不失禁。生命体征发生明显变化，如呼吸不规则，血压下降等。规则，血压下降等。2.2.以以意识内容改变意识内容改变为主的意识障碍：为主的意识障碍：（1 1）意识模糊意识模糊：表现为情感反应淡漠，定：表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。对外界刺激可有反应，但低于正常水平。（2 2）谵妄谵妄：是一种最常

7、见的精神错乱状态，：是一种最常见的精神错乱状态，患者对周围环境的认识及反应能力均有下患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，具体表现为时间、地点、人物的定向降，具体表现为时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。谵妄状态常伴有力完全或部分发生障碍。谵妄状态常伴有错觉和幻觉，认知、注意力、定向与记忆错觉和幻觉，认知、注意力、定向与记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等，可表错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。动和攻击行为。3.3.特殊类型

8、的意识障碍特殊类型的意识障碍（1 1）去皮质综合征去皮质综合征：患者对外界刺激无反应，：患者对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作，能无意识地睁无自发性言语及有目的动作，能无意识地睁眼闭眼或吞咽动作，瞳孔对光反射和角膜反眼闭眼或吞咽动作，瞳孔对光反射和角膜反射以及睡眠觉醒周期存在。去皮层强直时呈射以及睡眠觉醒周期存在。去皮层强直时呈上肢屈曲，下肢伸直姿势，去大脑强直则为上肢屈曲，下肢伸直姿势，去大脑强直则为四肢均伸直。四肢均伸直。（2 2）无动性缄默症无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干：又称睁眼昏迷。为脑干上部和丘脑的网状激活系统损害所致，而大上部和丘脑的网状激活系统损害所致，而大脑半球及

9、其传导通路无损害。患者可以注视脑半球及其传导通路无损害。患者可以注视检查者和周围的人。貌似觉醒，但缄默不语，检查者和周围的人。貌似觉醒，但缄默不语，不能活动。四肢肌张力低，腱反射消失，肌不能活动。四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征。对任何刺肉松弛，大小便失禁，无病理征。对任何刺激无意识反应，睡眠觉醒周期存在，见于脑激无意识反应，睡眠觉醒周期存在，见于脑干梗死。干梗死。（3 3）植物状态植物状态：指大片大脑半球严重受损后：指大片大脑半球严重受损后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍称植物状仅保存间脑和脑干功能的意识障碍称植物状态。患者对自身和外界的认知功能完全丧失，态。患者对自身

10、和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，有自发或反射性睁眼，存在吮吸、呼之不应，有自发或反射性睁眼，存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒睡眠周期，咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒睡眠周期，大小便失禁。大小便失禁。格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法概述：概述：格拉斯哥昏迷评分法（格拉斯哥昏迷评分法（GCS)GCS)是医学上评估是医学上评估病人程度的方法，是由英国格拉斯哥大学病人程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授的两位神经外科教授Graham TeasdaleGraham Teasdale与与Bryan J.JennettBryan J.Jennett在在19741974年发明的测评昏

11、迷年发明的测评昏迷的方法。的方法。概念：概念：昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广的是格拉斯哥昏迷指指标，现今用的最广的是格拉斯哥昏迷指数（数（GCS)GCS)。评估方法：评估方法：有睁眼反应（有睁眼反应（E,Eye opening)E,Eye opening)、语言反应、语言反应(V,Verbal response)(V,Verbal response)和肢体运动和肢体运动(M,Motor(M,Motor rdsponse)rdsponse)三个方面，三个方面的分数加总三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。即为昏迷指数。Glasgow

12、Glasgow昏迷量表昏迷量表 检查检查项项目目反反 应应评评 分分检查项目检查项目反反 应应评评 分分检查检查项项目目反反 应应评评 分分睁睁 眼眼反应反应(E)(E)自动睁眼自动睁眼4 4语言语言反应反应(V)(V)D D分：分：平素平素有语有语言障言障碍史碍史D(dyD(dysphasphasic)sic)切题切题5 5动动 作作反应反应(M)(M)遵嘱动作遵嘱动作6 6闻声睁眼闻声睁眼3 3不切题不切题4 4痛刺激有推开动痛刺激有推开动作作 5 5痛刺激睁眼痛刺激睁眼2 2答非所答非所问问3 3痛刺激有躲避反痛刺激有躲避反应应4 4痛刺激无反痛刺激无反应应1 1难辨之难辨之声声2 2痛

13、刺激有肢体屈痛刺激有肢体屈曲曲 3 3C C分：如因眼肿、分：如因眼肿、骨折等不能睁骨折等不能睁眼，应以眼，应以C(closed)C(closed)表示表示毫无反毫无反应应1 1痛刺激有肢体伸痛刺激有肢体伸直直 2 2T T分：因气管插分：因气管插管或切开而管或切开而无法正常发无法正常发声，以声，以T T（tube)tube)表表示示痛刺激毫无反应痛刺激毫无反应1 1Glasgow昏迷 评分意义15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；3分以下为深昏迷。要求：昏迷程度应以三者分数相加来评估；选评判时的最好反应计分；注意运动评分左侧右侧可能不同，

14、用较高的分数进行评分。评分越低，意识障碍越重，愈后越差；评分为动态评分，对临床治疗及调整用药方案等起依据作用。辅助检查辅助检查 常用检查项目有：常用检查项目有：1.1.神经影像学检查：如神经影像学检查：如CTCT、CTACTA、MRIMRI、MRAMRA、SWISWI、PWIPWI、DSADSA等。等。2.2.神经电生理检查：如脑电图、脑干诱神经电生理检查：如脑电图、脑干诱发电位等。发电位等。3.3.实验室检查：血液、脑脊液各种指标实验室检查：血液、脑脊液各种指标测定。测定。4.4.脑血流量检查：如脑血流量检查：如TCDTCD等。等。治疗原则治疗原则 积极寻找和治疗病因，除对因治疗外，做积极寻

15、找和治疗病因，除对因治疗外，做好脑保护和神经保护。好脑保护和神经保护。生命支持：呼吸循环功能支持，维持水电生命支持：呼吸循环功能支持，维持水电解质平衡。解质平衡。降温：降低脑耗氧量。降温：降低脑耗氧量。降颅压：避免发生脑疝。降颅压：避免发生脑疝。意识障碍的护理意识障碍的护理1.1.将患者安置于抢救室，病室环境干净整洁，将患者安置于抢救室，病室环境干净整洁，温湿度适宜。温湿度适宜。2.2.评估患者，根据病情给予合适卧位，使患评估患者，根据病情给予合适卧位，使患者舒适，便于休息；对烦燥不安的患者，采者舒适，便于休息；对烦燥不安的患者，采用保护性措施，给予床档等，经家属知情同用保护性措施，给予床档等

16、，经家属知情同意后予以约束具保护。意后予以约束具保护。3.3.严密观察病情：监测生命体征、末梢循环、严密观察病情：监测生命体征、末梢循环、疼痛、专科护理，遵医嘱记录出入量，观察疼痛、专科护理，遵医嘱记录出入量，观察排泄物的性状，发现异常及时通知医生，详排泄物的性状，发现异常及时通知医生，详细记录。细记录。意识障碍的护理意识障碍的护理4.4.保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。有活动分泌物，避免误吸，防止舌后坠。有活动义齿应取下，有舌后坠时，根据情况使用义齿应取下，有舌后坠时，根据情况使用舌钳，必要时行气管切开或气管插管术，舌钳，必要

17、时行气管切开或气管插管术，定时为患者翻身、叩背，防止坠积性肺炎。定时为患者翻身、叩背，防止坠积性肺炎。5.5.建立静脉通路保持通畅，严格执行医嘱建立静脉通路保持通畅，严格执行医嘱准确给药，保持水电解质平衡，观察药物准确给药，保持水电解质平衡，观察药物的作用及不良反应。的作用及不良反应。意识障碍的护理意识障碍的护理 6.6.各种管道标识清晰，保持通畅，妥善固各种管道标识清晰，保持通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。留置尿管患者保技术操作，防逆行感染。留置尿管患者保持引流通畅，每日持引流通畅，每日2 2次清洁会阴部，保持局次清洁

18、会阴部，保持局部清洁干燥。部清洁干燥。7.7.饮食营养护理：给予高蛋白、低脂肪、饮食营养护理：给予高蛋白、低脂肪、高维生素易消化食物，必要时可用鼻饲。高维生素易消化食物，必要时可用鼻饲。8 8使用仪器安全护理：确保仪器设备正常使使用仪器安全护理：确保仪器设备正常使用，监护仪、呼吸机等设备报警设置合理用，监护仪、呼吸机等设备报警设置合理并处于打开状态，备好急救药品和物品，并处于打开状态，备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。配合医生进行治疗和抢救。意识障碍的护理意识障碍的护理9.9.加强基础护理，做好患者卫生清洁，即加强基础护理，做好患者卫生清洁，即头面部、指趾甲、会阴、皮肤。每日口腔头面部、指趾甲、会阴、皮肤。每日口腔护理护理2 2次，每次，每2 2小时翻身，注意保暖，动态小时翻身，注意保暖，动态评估压疮、跌倒评估压疮、跌倒/坠床风险，落实各项防范坠床风险，落实各项防范措施，预防坠积性肺炎、压疮、坠床、导措施，预防坠积性肺炎、压疮、坠床、导管滑脱、下肢深静脉血栓形成等并发症的管滑脱、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。发生。10.10.）严格执行医嘱，详细记录出入量，）严格执行医嘱，详细记录出入量，保持水电解质平衡。及时准确做好护理记保持水电解质平衡。及时准确做好护理记录。录。Thanks!Thanks!