临床抗心律失常药物简介.ppt

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1、抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗 台州市中心医院台州市中心医院台州市中心医院台州市中心医院 冯莉梨冯莉梨冯莉梨冯莉梨一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法药物一直是防治快速心律失常的主要手段u奎尼丁应用已近百年u60年代 利多卡因u80年代 普鲁帕酮 氟卡尼u90年代 CAST结果公布抗心律失常药物分类 类别类别 作用通道作用通道 APDAPD或或 常用代表药物常用代表药物 和受体和受体 QTQT间期间期 Ia Ia 阻滞阻滞I INaNa+延长延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 Ib Ib 阻滞阻滞I I Na Na 缩短缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼利多

2、卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 Ic Ic 阻滞阻滞I INaNa+不变不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞阻滞 1 1 不变不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞阻滞 1 1、2 2 不变不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 阻滞阻滞I Ikr kr 延长延长+多非利特、索他洛尔、（司美利特、多非利特、索他洛尔、（司美利特、阿莫兰特）阿莫兰特）阻滞阻滞I Ikrkr、I Ito to 延长延长+替地沙米、（氨巴利特）替地沙米、（氨巴利特）阻滞阻滞I Ikrkr激活激活I INaNa-S S 延长延长+伊布利特伊

3、布利特 阻滞阻滞IkrIkr、Iks Iks 延长延长+胺碘酮、胺碘酮、azimilideazimilide 阻滞阻滞IkIk，交感末梢，交感末梢 延长延长+溴苄胺溴苄胺 排空去甲肾上腺素排空去甲肾上腺素 阻滞阻滞I Ica-Lca-L 不变不变 维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓 其他其他 开放开放I IK K 缩短缩短+腺苷腺苷 阻滞阻滞MM2 2 缩短缩短+托品托品 阻滞阻滞Na/KNa/K泵泵 缩短缩短+地高辛地高辛 抗心律失常药物作用机制 类 药 物u阻滞快纳通道u降低0相上升速率u减慢心肌传导，终止纳通道依赖的折返 类 药 物 分 类ub结合/解离时间常数1Suc 12Sua 介

4、于两者之间 类 药 物u阻滞-肾上腺素能受体u降低交感神经效应u减轻由-受体介导的心律失常 类 药 物u降低ca-L、起搏电流（f）u缩短病态心肌细胞复极时间u降低复极离散度、提高致颤阈 类 药 物u基本为钾通道阻滞剂u延长心肌细胞动作电位时程u延长复极时间u延长有效不应期 类 药 物u选择k r阻滞剂 d-sotalol dofetilide sematilide almokalandu心动过缓时的主要复极电流u在心率减慢时作用最大u易诱发尖端扭转室速 类 药 物u选择性Iks阻滞剂 胺碘酮 azimilideu使用依赖u诱发扭转性室速的机率小u胺碘酮是多通道阻滞剂 类 药 物u钙通道阻滞剂

5、u阻滞心肌细胞 Ica-Lo Ica-Lu减慢窦房结、房室结传导u对早后除极 晚后除极Ica-L参与的心律失常 类 药 物u常用药 维拉帕米 地尔硫卓u延长房室结ERPu负性肌力较强二、抗心律失常药物用法a 类 药 物 奎尼丁l最早应用lAf、AF复律、窦律维持、室性心律失常l不良反应：奎尼丁晕厥、维持窦律时死亡率 a 类 药 物 普鲁卡因胺l室上性、室性心律失常治疗lWPW的Af+快速心率l宽QRS心动过速b 类 药 物 利多卡因l l仅用于室性心律失常l l负荷量1mg/kg/3-5min iVl l维持量1-2mg/minl l1h最大量200-300mgl l应用24-48h后半衰期延

6、长l l毒性反应：CNS、恶性高热等b 类 药 物 美西律:室性，对室上性无效l l起始剂量100-150mg 1次/8hl l有效浓度与毒性血浓度接近l l毒性反应：NS 消化道反应 心血管系统c 类 药 物 莫雷西嗪（moricizine）l房性、室性心律失常l剂量150mg、1次/8hl副作用:NS 消化系统c 类 药 物 普罗帕酮l l室上性、室性心律失常l l口服：初始剂量 150mg 1次/8h 3-4天后 200mg 1次/8h 最大剂量 200mg 1次/6hl l静注 1-2mg/kg 10mg/min 单次140mgl l副作用：室内传导障碍、负性肌力 类 药 物 艾司洛尔

7、（艾司洛尔（esmololesmolol）l lAfAf、AFAF紧急控制心室率紧急控制心室率l l负荷量负荷量0.5mg/kg/1min iv0.5mg/kg/1min iv 0.05mg/mg/min 0.05mg/mg/min 静滴静滴44l l5min5min无效重复负荷量无效重复负荷量 每重复一次，维持量增加每重复一次，维持量增加0.05mg0.05mgl l一般一般0.2mg/kg/min0.2mg/kg/minl l连续静滴连续静滴48h48h其他受体阻滞剂u控制AF、Af心室率u减少房早、室早u减少VT复发u美托洛尔25mg 2次/d 普萘洛尔10mg 3次/d 阿替洛尔12.

8、5-25mg 3次/d 类 药 物 胺碘酮l l室上性、室性心律失常l l用于器质性心脏病心功不全l l静注负荷量150mg/10min 10-15min后可重复l l静注维持量1-1.5mg/min/6h l l24h1.2g 类 药 物 索他洛尔l口服剂量80-160mg 2次/dl副作用与剂量有关：扭转VT QTc0.55S停药 窦缓、心衰不宜用 类 药 物 维拉帕米l l控制Af、AF心室率，减慢窦律l l口服：80-120mg 1次/8h 160mg 1次/8hl l静注：终止室上速 5-10mg/5-10min5mg/5min 类 药 物 地尔硫卓l l用于控制Af、AF的心室律减

9、慢窦速l l静注负荷量15-25mg（0.25mg/kg）首剂心室率控制不满意15min后再给负荷量l l副作用：低血压其 它 类 药 物 ATPl用于终止室上速，可用器质性心脏病l10mg/2S iv 2内无反应15mg/2S ivl副作用：窦停、AVB其 它 类 药 物 洋地黄类l l用于终止SVT或控制快速Af心室率l l西地兰0.4-0.8mg iv 24h24h复律治疗 电转复 药物转复a、c、类药 器质性心脏病首选胺碘酮 无器质性心脏病首选类药房 颤uAf转复后用药维持窦律u偶发Af不需维持用药u频繁的阵发Af发作时治疗uWPW+Af 电复律 或iv胺碘酮AFu型AF：心房率240

10、-340 次/min 、avF、V1 电生理可诱发、终止u型AF：介于Af和AF之间AFu型AF：射频消融首选 成功率83%-96%u药物治疗原则与Af相同房颤血栓栓塞并发症的预防uu换瓣后抗凝无争议uu非瓣膜病Af发生率增加uu非瓣膜病Af发生血栓的八个高危因素 高血压、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高龄、冠心病、左房扩大、左室功能大型随机对照临床试验u6000余例非瓣膜病Af脑猝中预防 华法令降低脑猝中危险率68%阿司匹林降低20%均明显优于安慰剂组90年代末欧美心脏病学会建 议uu65岁持续性非瓣膜病Af 无高危因素阿司匹林 1个高危因素华法令uu65-75岁 无高危因素华法令或阿司匹林

11、有高危因素华法令uu75岁 一律华法令，不能耐受者用阿司匹林抗凝药物检测u华法令 国际标准化比值（INR）范围2-3u阿司匹林325mg/d有效u其它未证实安全性和效果Af电复律的抗凝准备uAf持续48hu复律前用华法令3周u复律后继续用华法令4周室性心律失常u室性期前收缩u有器质性心脏病基础的室速u无器质性心脏病基础的室速u某些特殊类型的室速室性期前收缩 进行危险分层uu频发室早：多形、成对、成串室早uu预后良好，不作常规治疗uu镇静剂：小剂量阻滞剂，短期Ib、Ic类药uu治疗目的：缓解症状 不是室早数目明显减少室性期前收缩伴有器质性心脏病的室早l l多形、成对、成串+EF预后差l l根据病

12、史、心功、室早复杂程度分层l l首先治疗原发病，控制促发因素l l阻滞剂、胺碘酮首选伴有器质性心脏病的室早uu心梗后室早 CAST临床实验 不应使用类抗心律失常药uu非梗死的器质性心脏病室早 普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪uu心功不全复杂性室早 胺碘酮使总死亡率明显 索他洛尔长期疗效有待证实伴有器质性心脏病的室早uu治疗目标uu高危患者仍强调减少室早数目uu急性治疗 急性心梗、急性心肌缺血 再灌注心律失常 严重心衰、心脏复苏后 VT频繁发作 QT间期延长 其他急性情况：低氧血症、电解质紊乱有器质性心脏病的室速1、非持续性室速l l评价预后、寻找诱因l l心内电生理检查l lEP不能诱发 病因治疗+

13、阻滞剂 症状明显按持续室速治疗l lEP能诱发 按持续室速处理 室速+左心功能不全ICD有器质性心脏病室速2、持续性室速l易引起心脏猝死l治疗诱发因素+室速l常见诱因 心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒有器质性心脏病室速室速治疗：终止发作、预防复发（1）终止室速 同步电复律 非同步电复律 药物静脉给药有器质性心脏病室速治疗uu利多卡因 半衰期短、数分钟作用消失 量大时消化道、NS不良反应 加重心功不全uu胺碘酮：安全、有效uu普鲁卡因、普罗帕酮 用于心功正常者有器质性心脏病室速治疗uu多形室速心功正常者 首选阻滞剂：美托洛尔5-10mg iv 次选利多卡因、胺碘酮 再选电复律uu单形室速心功正

14、常者 右室临时起搏超速抑制有器质性心脏病室速预防（2）预防复发l lICD适应证 排除急性心梗、电解质紊乱 药物等可造成一过性因素l lCASH和AVID试验结果 ICD明显降低总死亡率和心律失常猝死，疗效明显优于胺碘酮等药物l l无条件安置ICD 首选胺碘酮，次选阻滞剂有器质性心脏病室速预防u心功正常者 索他洛尔：有可能扭转室速 减慢心率和负性 肌力 普罗帕酮：心功不全无器质性心脏病基础的室速u有特征性心电图图形 右室流出道特发室速 左室特发性室速u发作时间过长、血流动力学改变 电复律 药物治疗 射频消融特发性室速的药物治疗（1）发作时的治疗l右室流出道特发室速 维拉帕米、普罗帕酮、B受体阻

15、滞剂、腺、利多卡因l左室特发室速 首选维持拉帕米特发性室速的药物治疗（2）预防复发的治疗l l右室流出道室速 阻滞剂有效率25%-50%维拉帕米、地尔硫卓20%-30%阻滞剂+钙拮抗剂-疗效 Ic类或Ia类有效率25%-59%胺碘酮、索他洛尔有效率50%l l左室流出道室速 维拉帕米160-320mg/d 某些特殊类型的室速 扭转型室速 QT延长综合征u先天性基因异常u后天获得低钾、低镁、药物先天长QT治疗u避免使用长QT药物u阻滞-能耐受的最大剂量u心脏起搏uICDu左侧第4、5交感N结切除扭转性室速发作期治疗1、寻找并处理QT延长的原因2、药物 首选硫酸镁，首剂2-5g iv 维持2-20

16、mg/min 静注 次选利多卡因、美西律、苯妥英钠3、心脏起搏 4、异丙肾Brugada综合征心电图：RBBB+V1-3ST抬高 或仅有V1-3ST段抬 高 有室颤发作史 ICD极短联律间期的室速u维拉帕米uICD加速性室性自主心律u频率一般为60-110次/分u良性异位心律u治疗基础病 不处理心律失常本身u阿托品宽QRS心动过速的处理uQRS的心动过速u室速 室上速u血流动力学不稳 电复律u血流动力学稳定-鉴别诊断 有无房室分离特殊临床情况下快速心律失常的处理心肌梗死心律失常的处理u缺血性心电不稳定u泵衰竭或过度交感兴奋u缺血或自主神经反射急性心梗伴室上性快速心律失常uu房早无特殊治疗uu室

17、上速 维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔 电复律、心房调搏uu房扑uu房颤：血流动力学不稳-电复律；血流动力学稳定-减慢心室率，用洋地黄、胺碘酮uu不用Ic类药物急性心梗伴室性快速心律失常治疗u警告性心律失常-末证明预测价值u14项9063例利多卡因研究 减低室颤发生 不减少总死亡率 不主张常规应用预防性治疗急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议（1）室颤、多形室速-非同步电复律（2）持续性单形室速伴心绞痛、肺 水肿、低血压同步电复律（3）持续性单形室速 利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因 胺、索他洛尔急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议（4）频发室早、成对利多 卡因 （5）加速性室性自主心律 观察（6）介入治疗

18、心梗后室性心律失常治疗uu不宜把心律失常的抑制作为最终目标uu整体治疗基础上适当用抗心律失常药uu类药中胺碘酮降低死亡率，促心律失常作用 维持量uu类药物降低死亡率 其有利作用并不主要与心律失常有关心衰中心律失常的处理uu抗心律失常治疗的基础 抗心衰、原发病、诱因、电解质紊乱uu心脏性猝死占心衰总死亡率30%-70%，主要与快速室性心律失常有关uu类抗心律失常药不宜用uu首选胺碘酮伴有心衰的房颤治疗（1）尽可能使房颤转复 胺碘酮（2）房颤在心衰中20%房颤在心衰中脑猝中 16%/年 抗凝治疗 心衰室性心律失常的治疗1、无症状室速不用药2、室颤、血流动力学不稳的室速电复律；血流动力学稳定的室速，首选胺碘酮，次选利多卡因，无效者电复律3、室速药物治疗 胺碘酮、阻滞剂4、ICD心源性猝死的抗心律失常治 疗uu处理快速室性心律失常-电复律 心动过缓-临时起搏uu心肺复苏+抗心律失常药 首选胺碘酮300mg 静滴uu处理诱因uuICD、永久起搏器