行为障碍治疗-儿童多动症.ppt

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1、儿童多动症儿童多动症白银婷白银婷华东师范华东师范 大学言语听觉科学教育部重点实验室大学言语听觉科学教育部重点实验室儿童多儿童多动症症定定义：儿童多儿童多动症（又称注意缺陷多症（又称注意缺陷多动障碍，障碍，attention deficit hyperkinetic disorder，ADHD）是最常）是最常见的儿童期精神障碍之一。的儿童期精神障碍之一。多多动症的核心症状：注意障碍、活症的核心症状：注意障碍、活动过度、度、行行为冲冲动，继发性伴随学性伴随学业损害、同伴关害、同伴关系和家庭关系、社会适系和家庭关系、社会适应功能的异常。功能的异常。儿童多儿童多动症症Barkley认为，行，行为抑制能

2、力差是多抑制能力差是多动症的主要特症的主要特征，甚至是区征，甚至是区别多多动症与非多症与非多动症个体最有力的症个体最有力的指指标。而注意障碍是由于行而注意障碍是由于行为不能抑制所致，不能抑制所致，执行控制行控制功能失功能失调是是导致注意障碍、多致注意障碍、多动、冲、冲动三个核心三个核心症状的基症状的基础。儿童多儿童多动症症发病率病率国外国外报道儿童多道儿童多动症的患病率多集中在症的患病率多集中在3%3%5%5%一般一般认为学学龄儿童中的儿童中的3%3%男男:女女3:13:1北京的北京的调查显示，小学生患病率超示，小学生患病率超过8，男孩女，男孩女孩孩发病比例病比例约比比9:1多多动症的高峰症的

3、高峰 就就诊年年龄为810岁儿童多儿童多动症症临床表床表现儿童多儿童多动症症临床表床表现1、活、活动过度度躯体活躯体活动、手的活、手的活动以及言以及言语活活动均明均明显增多。增多。整个身体多整个身体多动不宁，来回奔跑，喜不宁，来回奔跑，喜欢户外活外活动，不喜，不喜欢并且很并且很难做到坐下来从事安静的活做到坐下来从事安静的活动。坐着坐着时身体扭身体扭转不安，手脚不停，不安，手脚不停，话多而高声，喜多而高声，喜欢喧喧闹。这些表些表现在上在上课与做作与做作业等需要安静的等需要安静的环境中更境中更为突突出。出。儿童多儿童多动症症临床表床表现2、注意力障碍、注意力障碍表表现在注意的集中性、在注意的集中性

4、、稳定性和定性和选择性等特征上的异性等特征上的异常。常。注意力注意力涣散，注意不能持散，注意不能持续较长时间。做事有始无做事有始无终，虎，虎头蛇尾，常常是一件事情没干完又去干蛇尾，常常是一件事情没干完又去干别的事情。的事情。在从事需要使用在从事需要使用脑力、注意力、注意细节的任的任务时表表现突出，很突出，很难完成完成这些任些任务。有的儿童表有的儿童表现为脑力易于疲力易于疲劳，在从事短，在从事短时间的任的任务时可以集中注意，可以集中注意，时间稍微延稍微延长就表就表现出注意出注意维持困持困难。儿童多儿童多动症症临床表床表现2、注意力障碍、注意力障碍可能表可能表现为对视觉刺激，刺激，对听听觉刺激或刺

5、激或对视听刺激混听刺激混合的注意障碍。合的注意障碍。有有视觉注意障碍的儿童不喜注意障碍的儿童不喜欢看看书，阅读时粗心粗心马虎，容易出虎，容易出错。有听有听觉注意障碍的儿童上注意障碍的儿童上课听听课特特别不不专心，幼儿期也不喜心，幼儿期也不喜欢听故事，平常听故事，平常别人人对他他说话他似听非听，甚至他似听非听，甚至给人他耳人他耳朵有有问题的感的感觉。因此，。因此，这些患儿些患儿难以服从指令任以服从指令任务，甚至要大人，甚至要大人连续不断的不断的发出出语言命令言命令时才开始去才开始去执行任行任务。儿童多儿童多动症症临床表床表现3、冲、冲动控制能力差控制能力差 表表现为没有耐心，不能等待，没有耐心，

6、不能等待，对挫折的耐受能力低，挫折的耐受能力低，容易出容易出现情情绪波波动。做事粗心大意，行。做事粗心大意，行为冲冲动而不考而不考虑后果，不接受成人的管教与行后果，不接受成人的管教与行为约束，容易犯束，容易犯错误。儿童多儿童多动症症临床表床表现4、学、学习困困难 多多动症儿童在学症儿童在学业上最突出的表上最突出的表现是成是成绩波波动性大，性大，一般都呈一般都呈现学学习成成绩低下。低下。学学习成成绩下降的程度与病情下降的程度与病情严重程度、智力水平高低、重程度、智力水平高低、学学习兴趣大小、家庭趣大小、家庭环境好坏、家庭境好坏、家庭对学学习管理程度管理程度等因素相关。等因素相关。严重的患儿在重的

7、患儿在进人学校后就表人学校后就表现出学出学习成成绩不好，一不好，一般患儿是在小学般患儿是在小学3年年级左右才出左右才出现学学习成成绩的明的明显降低。降低。儿童多儿童多动症症临床表床表现5、感知、感知觉功能异常功能异常部分患儿存在感知部分患儿存在感知觉功能以及中枢神功能以及中枢神经生理功能的异生理功能的异常。常。如手指精如手指精细协调困困难，手指快速，手指快速轮替、双手交替翻掌替、双手交替翻掌等活等活动不灵活，拿筷子、握笔不灵活，拿筷子、握笔书写、扣写、扣纽扣、系鞋扣、系鞋带、做手工操作等做手工操作等动作笨拙。作笨拙。手眼手眼协调性差，性差，视运运动功能障碍，空功能障碍，空间位置障碍，左位置障碍

8、，左右分辨困右分辨困难，眼球，眼球轻微震微震颤。儿童多儿童多动症症临床表床表现3、品行、品行问题 由于患儿行由于患儿行为控制能力差，控制能力差，对环境中抑制性信息反境中抑制性信息反应缺乏，缺乏，难以接受以接受约束和控制，容易束和控制，容易违反社会常反社会常规，所，所以部分多以部分多动症儿童出症儿童出现违抗性、攻抗性、攻击性和反杜会性行性和反杜会性行为。如父母的命令，故意与父母如父母的命令，故意与父母对着干；在学校不听老着干；在学校不听老师的的话，违反学校反学校纪律，律，说谎，打架、逃学、，打架、逃学、旷课和外和外出不出不归。儿童多儿童多动症症临床表床表现4、情、情绪问题多多动症患儿常常自我症患

9、儿常常自我评价降低，自信心不足，把自己价降低，自信心不足，把自己看成不成功和无能的人。看成不成功和无能的人。部分患儿出部分患儿出现情情绪问题，表，表现为烦操、操、烦恼、激越、激越、烦闷、不高、不高兴，甚至也出，甚至也出现自自伤、攻、攻击他人的行他人的行为。儿童多儿童多动症症临床表床表现5、人、人际关系关系问题 由于核心症状的存在，以及由于核心症状的存在，以及继发性出性出现品行品行问题，多，多动症患儿在与同伴的关系、老症患儿在与同伴的关系、老师的关系以及父母的关的关系以及父母的关系方面系方面经常存在常存在问题，与，与环境境发生冲突，社会适生冲突，社会适应和和调节困困难。儿童多儿童多动症症病因病因

10、儿童多儿童多动症症遗传因素因素40%多多动症儿童的父母或同胞有多症儿童的父母或同胞有多动症病史。症病史。父母一方患多父母一方患多动症，其子女有症，其子女有57%的可能的可能发生生多多动症。症。双生子研究双生子研究同卵双生子同病率：同卵双生子同病率：59%84%异卵双生子同病率：异卵双生子同病率：29%33%征收等（征收等（1997年）年）报道多道多动症的症的遗传为0.750.91。儿童多儿童多动症症气气质因素因素一些一些长期追踪研究期追踪研究显示，从小示，从小为难为难养气养气养气养气质质的儿的儿童童发展展为多多动症的可能性明症的可能性明显增加。增加。许多多多多动症儿童在症儿童在婴幼儿幼儿时期就

11、表期就表现为高活高活动水平、注意水平、注意涣散、散、坚持性低的气持性低的气质特点。特点。儿童多儿童多动症症脑损伤和和脑发育异常育异常近近10多年来多年来许多影像学研究多影像学研究发现多多动症儿童存在一些症儿童存在一些脑部部结构或功能的异常。构或功能的异常。核磁共振核磁共振发现前前额叶容叶容积降低，尾状核、降低，尾状核、苍白球、胼胝体和小白球、胼胝体和小脑蚓部蚓部变小。小。单光子光子发射射计算机算机扫描描显示左示左额叶和左叶和左顶叶皮叶皮质血流灌注降低。血流灌注降低。正正电子子发射射扫描描发现额叶、叶、颞叶、丘叶、丘脑和海和海马区域葡萄糖代区域葡萄糖代谢率率降低，降低，这种异常在女孩表种异常在女

12、孩表现更明更明显。数字化数字化电图显示示脑前部的前部的额叶与正中部位。活叶与正中部位。活动增加，增加，颞顶部日部日活活动减少，当减少，当进行行认知活知活动时这种种变化化变得更明得更明显。儿童多儿童多动症症神神经递质代代谢异常异常围绕多多动症症进行的神行的神经递质研究主要是涉及研究主要是涉及单胺胺类递质，包括去甲，包括去甲肾上腺素上腺素(NE)、多巴胺、多巴胺(DA)和和5-羟色胺色胺(5-HT)。NE、DA、5-HT之之间存在相互作用。存在相互作用。DA使行使行为外向化，外向化，导致攻致攻击与激越行与激越行为。NE和和5-HT的作用的作用则相反，引起注意集中和行相反，引起注意集中和行为控制增控

13、制增强。当当DA增高，或增高，或NE与与5-HT降低降低时，就会，就会发生多生多动、注意、注意力不集中和行力不集中和行为控制能力降低。控制能力降低。儿童多儿童多动症症社会社会环境因素境因素家庭与社会因素在家庭与社会因素在发病中的作用病中的作用相相对次要次要。不良的社会不良的社会环境、破裂家庭、家庭境、破裂家庭、家庭贫困、住房困、住房过于于拥挤、父母有性格与其他心理障碍等都是、父母有性格与其他心理障碍等都是影响多影响多动症症状症症状发展与展与预后的危后的危险因素。因素。儿童多儿童多动症症铅中毒中毒轻微微铅中毒会影响神中毒会影响神经生理功能。生理功能。导致学致学习效率下降、注意力不集中和多效率下降

14、、注意力不集中和多动。起病起病时间多多动症的起病是症的起病是在在6岁以前以前一些儿童一些儿童在在婴儿期儿期就表就表现出好出好动的特征的特征大多数是大多数是在在3岁左右左右一般症状一般症状最突出的最突出的时期是小学期是小学34年年级到少年期后部分儿童的症状减到少年期后部分儿童的症状减轻或消失或消失一些儿童的部分症状持一些儿童的部分症状持续到成年期。到成年期。发展展过程与程与预后后1 1、婴婴幼儿期幼儿期幼儿期幼儿期一些患儿在胎儿期的胎一些患儿在胎儿期的胎动频繁而繁而强烈。烈。在在婴儿期，活儿期，活动水平明水平明显高于其他儿童，高于其他儿童，兴奋性高，在把性高，在把屎、把尿、洗澡、穿衣、喂食屎、把

15、尿、洗澡、穿衣、喂食时不安分。睡眠混乱而缺乏不安分。睡眠混乱而缺乏规律，睡眠律，睡眠时间少。少。进食不好，食不好，辅食添加困食添加困难。过分哭分哭闹，发生生肠绞痛的痛的频率率较高。高。这些儿童些儿童说话年年龄可能延可能延迟，但走路，但走路较早，不怕摔跤而跑早，不怕摔跤而跑着走。会走路后不喜着走。会走路后不喜欢做安静的游做安静的游戏。喜。喜欢来回奔跑。吃来回奔跑。吃饭要大人追着喂。他要大人追着喂。他们与父母相互交往的与父母相互交往的质量不高，量不高，对人人缺乏感情，缺乏感情，难以遵从指令，以遵从指令，顺从性差。从性差。发展展过程与程与预后后2、学、学龄前期前期 过度活度活动，不服从，在大小便，不

16、服从，在大小便训练方面比方面比较困困难。在自由游在自由游戏中不安静，活中不安静，活动多多变。在高度。在高度结构化的活构化的活动中多中多动明明显，反，反应冲冲动，不，不接受常接受常规约束，受同伴排斥。束，受同伴排斥。当到当到34岁以后，要求他以后，要求他们坐下来学坐下来学习和和阅读是非常困是非常困难的事情，的事情，让父母非常父母非常头疼。疼。发展展过程与程与预后后3 3、学、学、学、学龄龄期期期期 在此在此阶段，各种原段，各种原发性症状表性症状表现明明显，继发性症性症状也相状也相继出出现。适适应学校与学学校与学业上有困上有困难，不能根据学校常，不能根据学校常规调整自整自己的行己的行为，不能完成学

17、，不能完成学习任任务，学，学习成成绩差。差。在教室中出在教室中出现破坏性行破坏性行为，同伴关系不良。缺乏，同伴关系不良。缺乏责任任感，行感，行为需要需要监督和督促。督和督促。在家不服从管教，一些儿童存在在家不服从管教，一些儿童存在违抗性行抗性行为，亲子关子关系不良。系不良。自我自我评价低，自信心缺乏，一些儿童合并情价低，自信心缺乏，一些儿童合并情绪问题。发展展过程与程与预后后4 4、少年期、少年期、少年期、少年期 进入少年期后，入少年期后，约30%的患儿的症状消失，疾病的患儿的症状消失，疾病得到恢复。其余患儿仍然可以得到恢复。其余患儿仍然可以继续诊断断为ADHD，但症状有所但症状有所缓和，尤其

18、是多和，尤其是多动症状可以减症状可以减轻。少年期的患儿突出表少年期的患儿突出表现为不能遵从不能遵从规矩和承担矩和承担责任，任，违抗性行抗性行为明明显，与成人的关系，与成人的关系紧张。一部分患儿，特一部分患儿，特别是家庭是家庭环境不良或父母教育方境不良或父母教育方法不当的患儿，容易法不当的患儿，容易发展成展成为品行障碍和少年品行障碍和少年违法。部分患儿法。部分患儿辍学，学，继续学学习者成者成绩不良。不良。发展展过程与程与预后后5 5、成人期、成人期、成人期、成人期 约1/3的儿童多的儿童多动症将症将发展成展成为成人多成人多动症。到成症。到成年期后，年期后，虽然多然多动的症状相比儿童期明的症状相比

19、儿童期明显改善。改善。但是相但是相对一般成人，仍好一般成人，仍好动而不喜安静。不喜而不喜安静。不喜欢从事安静的活从事安静的活动，难以完成持久而需要耐心的工以完成持久而需要耐心的工作，好冲作，好冲动。宁愿站着而不愿坐着，不喜。宁愿站着而不愿坐着，不喜欢看看电视或其他安静的活或其他安静的活动，很，很难维持精力去持精力去阅读。坐。坐着着时常常双腿交叉常常双腿交叉摇晃，或用脚在地上踢踏。晃，或用脚在地上踢踏。发展展过程与程与预后后5 5、成人期、成人期、成人期、成人期 在社会交往中，不愿意在社会交往中，不愿意倾听听别人人说话，常打断他，常打断他人人话题。工作空。工作空间和桌面零乱，家庭生活空和桌面零乱

20、，家庭生活空间杂乱不整乱不整洁。做事缺乏。做事缺乏计划，工作任划，工作任务拖拉。拖拉。行行动时不加思索，不加思索，轻率地做出决定，如率地做出决定，如轻率地放率地放弃工作、弃工作、结婚和离婚。婚和离婚。对日常一般要求做出不适日常一般要求做出不适当的反当的反应。多。多动症成人的生活症成人的生活质量和婚姻量和婚姻质量偏量偏低，低，发生精神疾病的概率增加。一些人生精神疾病的概率增加。一些人发展展为反反社会人格或物社会人格或物质依依赖。儿童多儿童多动症症诊断断CCMD3中国精神疾病分中国精神疾病分类方案与方案与诊断断标准准DSMThe Diagnostic and Statistical Manual

21、of Mental DisordersICD-10International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 儿童多儿童多动症症诊断断1、起病于、起病于7岁前（多在前（多在3岁左右），符合症状左右），符合症状标准和准和严重重标准至少已准至少已6个月。个月。2、注意障碍注意障碍至少有下列至少有下列4项：学学习时容易分心，听容易分心，听见任何外界声音都要去探望。任何外界声音都要去探望。上上课很不很不专心听心听讲，常，常东张西望或西望或发呆。呆。做作做作业拖拉，拖拉，边做做边玩，作玩，作业又又脏又乱

22、，常少做或做又乱，常少做或做错。不注意不注意细节，在做作，在做作业或其他活或其他活动中常常出中常常出现粗心大粗心大意的意的错误。儿童多儿童多动症症诊断断经常常丢失或特失或特别不不爱惜惜东西（如常把衣服、西（如常把衣服、书本等弄本等弄得很得很脏很乱）。很乱）。难以始以始终遵守指令，完成家庭作遵守指令，完成家庭作业或家或家务劳动等。等。做事做事难于持久，常常一件事没做完，又去干于持久，常常一件事没做完，又去干别的事。的事。与他与他说话时，常常心不在焉，似听非听。，常常心不在焉，似听非听。在日常活在日常活动中常常中常常丢三落四。三落四。儿童多儿童多动症症3、多、多动至少有下列至少有下列4项：要静坐的

23、要静坐的场合合难于静坐，常常于静坐，常常动个不停，或在座位上扭来扭去。个不停，或在座位上扭来扭去。课时常做小常做小动作，或玩作，或玩东西，或与同学西，或与同学讲悄悄悄悄话。常常话多，好插嘴，多，好插嘴，别人人问话未完就未完就抢着回答。着回答。常常十分喧常常十分喧闹，不能安静地玩耍，不能安静地玩耍难以遵守集体活以遵守集体活动的秩序和的秩序和纪律，如游律，如游戏时抢着上着上场，不能等待。，不能等待。常常干常常干扰他人的活他人的活动。好与小朋友打逗，易与同学好与小朋友打逗，易与同学发生生纠纷，常不受同伴的，常不受同伴的欢迎。迎。容易容易兴奋和冲和冲动，有一些，有一些过火的行火的行为。常在不适当的常在

24、不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。，易出事故。儿童多儿童多动症症4、对社会功能（如学社会功能（如学业成成绩、人、人际关系等）关系等）产生不良影响。生不良影响。5、排除精神、排除精神发育育迟滞、广泛性滞、广泛性发育障碍、情育障碍、情绪障碍，或其他精神疾病。障碍，或其他精神疾病。儿童多儿童多动症症儿童多儿童多动症属于症属于终身性疾病，其身性疾病，其发病与中病与中枢神枢神经的的结构和功能构和功能发育受育受损害有关。害有关。目前的任何治目前的任何治疗不能促不能促进已已经受影响的神受影响的神经功能的恢复，也不能使多功能的恢复，也不能使多动症的核心症症的核心症状消失。状消

25、失。儿童多儿童多动症症治治疗的目的目标增加自我控制和行增加自我控制和行为抑制能力，降低破坏抑制能力，降低破坏性行性行为，发展有效的交流行展有效的交流行为、问题处理理技巧和技巧和问题解决能力，改善人解决能力，改善人际关系，减关系，减少同伴少同伴对他他们的排斥，提高自信心，降低的排斥，提高自信心，降低父母与家庭的父母与家庭的烦恼，增加，增加对成人的依从性、成人的依从性、对任任务操作的完成率和完成任操作的完成率和完成任务的正确率的正确率等。等。主要治疗方法主要治疗方法治疗的焦点治疗的焦点刺激性药物控制儿童在学校和家里的ADHD症状父母管理训练管理儿童在家中的捣乱行为，减少亲子冲突，提高儿童亲社会性和自我控制的行为教育干预管理儿童在教室的捣乱行为，提高儿童的学业表现，帮助儿童学习亲社会性和自我控制行为强化治疗强化治疗治疗的焦点治疗的焦点暑期治疗计划在强化项目中，通过综合运用多种主要和附加的治疗方法，来促进儿童在现有家庭中进行调整以及在未来的学校生活中的成功附加治疗附加治疗治疗的焦点治疗的焦点家庭咨询应对与ADHD相关的个体及其家庭的压力，包括情绪困扰和婚姻问题支持小组让ADHD患儿的父母彼此建立联系，分享有关的信息和经历，彼此提供情绪支持个体咨询为儿童提供支持性的关系，有助于儿童探讨其个人问题和感受