分化型甲状腺癌临床指南解读.ppt

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1、 Head&Neck分化型甲状腺癌临床指南解读总医院 中西医结合外科1一、分化型甲状腺癌概述一、分化型甲状腺癌概述2分类分类3发病率发病率v据美国国家癌症数据库据美国国家癌症数据库1985年年1995年间统计的数据：年间统计的数据：410年生存率年生存率5诊疗现状诊疗现状v甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。v重视甲状腺结节的诊断和随访，重视甲状腺结节的诊断和随访，以以利于早期发现。利于早期发现。v超声检查和超声检查和FNA是最主要的诊断方法。是最主要的诊断方法。v手术为主的综合治疗（手术、碘手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是抑制）是

2、目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显。治性病例；外放疗和化疗作用不明显。v复发风险持续时间超长，主要风险持续复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。年。v年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。v目前缺乏目前缺乏1类循证医学证据，主要都是类循证医学证据，主要都是2类。类。v还有许多问题存在疑问和争议。还有许多问题存在疑问和争议。672010年年NCCN指南更新要点指南更新要点v修订了甲状腺结节的评估方法和步骤修订了甲状腺结节的评估方法和步骤对于对于FNA结果为滤

3、泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定的滤泡结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定的滤泡性病变，不能仅依据性病变，不能仅依据FNA诊断。诊断。指南强调了可疑结节评估的重要性，指南强调了可疑结节评估的重要性，B超仍然是可触及结节最重超仍然是可触及结节最重要的单一影像学工具，但良性病变却没有显著特征。要的单一影像学工具，但良性病变却没有显著特征。增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据，对决策参增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据，对决策参考价值更大。考价值更大。v增加了专门的增加了专门的TSH抑制治疗指南页面抑制治疗指南页面由于由于TSH抑制治疗可能存在潜在的心脏和骨代谢副作用，

4、使用优抑制治疗可能存在潜在的心脏和骨代谢副作用，使用优甲乐的剂量变得保守，要根据风险分级确定。甲乐的剂量变得保守，要根据风险分级确定。另外，对于转移性癌需要使用大剂量优甲乐的病人，推荐常规补另外，对于转移性癌需要使用大剂量优甲乐的病人，推荐常规补充足量的钙充足量的钙(1200mg/天）和维生素天）和维生素D（1000u/天，天，09年版是年版是800u/天）。天）。82010年年NCCN指南更新要点指南更新要点v对小分子激酶抑制剂推荐内容进行了扩充对小分子激酶抑制剂推荐内容进行了扩充如索拉非尼如索拉非尼(Nexavar,Bayer)和舒尼替尼和舒尼替尼(Sutent,Pfizer,Inc.)等

5、，可能对转移性或难治性乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸等，可能对转移性或难治性乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌、髓样癌可能有效。性细胞癌、髓样癌可能有效。9二、甲状腺结节评估二、甲状腺结节评估10基本原则基本原则v基本原则：基本原则：小于小于1cm的结节很少被证实为恶性，一般无需评估。除非结的结节很少被证实为恶性，一般无需评估。除非结节的超声结果可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、节的超声结果可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等。甲状腺癌家族史等。一般只对一般只对1-1.5cm的结节进行评估，因其有较强的恶变的结节进行评估，因其有较强的恶变 潜潜能。能。11恶性可能病史恶性

6、可能病史v提示恶性可能的特殊病史：提示恶性可能的特殊病史：年龄年龄15 岁；岁；男性患者；男性患者；结节直径结节直径4 cm；头颈部放射线照射史；头颈部放射线照射史；某些甲状腺癌相关病史（嗜铬细胞瘤、多发内分泌不典型增某些甲状腺癌相关病史（嗜铬细胞瘤、多发内分泌不典型增生生2型综合征（型综合征（MEN 2）、家族性肠息肉病、）、家族性肠息肉病、Carney综合征、综合征、Werner综合征等）；综合征等）；B超发现中心多血管、微钙化和边界不规则；超发现中心多血管、微钙化和边界不规则；18PDG-PET扫描阳性结节扫描阳性结节；12恶性可能病史恶性可能病史v提示高度恶性可能的病史提示高度恶性可能

7、的病史结节固定；结节固定；结节快速增大；结节快速增大；结节与周围组织粘连；结节与周围组织粘连；甲状腺癌家族史甲状腺癌家族史声嘶或声带麻痹；声嘶或声带麻痹；结节同侧颈部淋巴结肿大；结节同侧颈部淋巴结肿大；入侵颈内器官引起症状。入侵颈内器官引起症状。13实验室和影像学检查实验室和影像学检查v促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSH）检测）检测甲状腺结节甲状腺结节1cm或或18PDG-PET扫描显示弥漫或局限性摄扫描显示弥漫或局限性摄取时，应该首先检查取时，应该首先检查TSH。如果如果TSH低下，需要做放射碘扫描，热结节恶变率很低，低下，需要做放射碘扫描，热结节恶变率很低，无需无需FNA评估。而冷结节需行

8、评估。而冷结节需行FNA。如果如果TSH升高，甚至只是接近正常值上限，也需要对结升高，甚至只是接近正常值上限，也需要对结节进行节进行FNA评估，血浆高评估，血浆高TSH水平与分化型甲状腺癌相水平与分化型甲状腺癌相关。关。1415实验室和影像学检查实验室和影像学检查v细胞针吸活检（细胞针吸活检（FNA）TSH正常的患者，对结节或可疑淋巴结进行正常的患者，对结节或可疑淋巴结进行FNA被指南推被指南推荐为首选诊断方法，排在任何图像检查进行之前。荐为首选诊断方法，排在任何图像检查进行之前。16实验室和影像学检查实验室和影像学检查v颈部颈部B超超已知或可疑结节均建议行颈部已知或可疑结节均建议行颈部B超超

9、检查。检查。17实验室和影像学检查实验室和影像学检查vTg不是常规检查项目，不特异也不敏感。不是常规检查项目，不特异也不敏感。v血清降钙素检测指南不支持也不反对血清降钙素检测指南不支持也不反对18乳头状癌的外科治疗乳头状癌的外科治疗19手术范围的争论手术范围的争论v甲状腺切除范围争论主要集中在对甲状腺切除范围争论主要集中在对预后影响预后影响权重。权重。v大多大多NCCN数学者建议术前明确为甲状腺癌的病人，采取数学者建议术前明确为甲状腺癌的病人，采取甲状腺全切。因为证实这样可以提高无病生存率。甲状腺全切。因为证实这样可以提高无病生存率。v有些学者基于有些学者基于AMES 或或 TNM 分期认为低

10、风险的病人肿瘤分期认为低风险的病人肿瘤相关死亡率低，而扩大切除范围相关的并发症明显增多。相关死亡率低，而扩大切除范围相关的并发症明显增多。术后并发症是喉返神经受损和甲旁低。术后并发症是喉返神经受损和甲旁低。全甲状腺切除术永久性喉返神经和甲旁低发生率分别为全甲状腺切除术永久性喉返神经和甲旁低发生率分别为 3%和和2.6%，次全切为次全切为1.9%和和0.2%。202010NCCN手术治疗指南手术治疗指南v指南建议指南建议术前确诊术前确诊的乳头状甲状腺癌患者初治的乳头状甲状腺癌患者初治应该行甲状应该行甲状腺全切。腺全切。如果伴有颈部淋巴结转移患者，应行中央区颈部淋巴结清扫（如果伴有颈部淋巴结转移患

11、者，应行中央区颈部淋巴结清扫（区）。区）。如果活检已证实有侧方淋巴结转移者，应行侧颈淋巴结清扫（如果活检已证实有侧方淋巴结转移者，应行侧颈淋巴结清扫（II-IV 区区，可不做，可不做V 区清扫区清扫,保留副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌）。保留副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌）。如果淋巴结阴性，可以考虑预防性中央区颈清，但并不是所有病例均如果淋巴结阴性，可以考虑预防性中央区颈清，但并不是所有病例均要求。要求。v年龄在年龄在1545岁间、无头颈部放射史、无远处转移、无淋岁间、无头颈部放射史、无远处转移、无淋巴结转移、未突破甲状腺被膜、肿瘤小于巴结转移、未突破甲状腺被膜、肿瘤小于4cm、无浸润病、无浸润病

12、变的低风险患者，也变的低风险患者，也可行腺叶加峡部切除可行腺叶加峡部切除。21颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区v第第I 区区(level I)包括颏下区及颌下区淋巴结。包括颏下区及颌下区淋巴结。v第第II 区区(level II)为颈内静脉淋巴结上组为颈内静脉淋巴结上组,即二腹肌即二腹肌下下,相当于颅底至舌骨水平相当于颅底至舌骨水平,前界为胸舌骨肌侧缘前界为胸舌骨肌侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘后界为胸锁乳突肌后缘,为该肌所覆盖。为该肌所覆盖。v第第III 区区(level III)为颈内静脉淋巴结中组为颈内静脉淋巴结中组,从舌骨从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处前后界与水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉

13、交叉处前后界与II 区同。区同。v第第IV 区区(level IV)为颈内静脉淋巴结下组为颈内静脉淋巴结下组,从肩胛从肩胛肌到锁骨上。前后界与肌到锁骨上。前后界与II 区同。区同。v第第V 区区(level V)为枕后三角区或称副神经链淋巴为枕后三角区或称副神经链淋巴结结,包括锁骨上淋巴结包括锁骨上淋巴结,后界为斜方肌后界为斜方肌,前界为胸锁前界为胸锁乳突肌后缘乳突肌后缘,下界为锁骨。下界为锁骨。v第第VI 区区(level VI)为内脏周围淋巴结为内脏周围淋巴结,或称前区或称前区,包包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。咽后淋巴结也属这

14、一组。这一区两侧界淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界为颈总动脉为颈总动脉,上界为舌骨上界为舌骨,下界为胸骨上窝。下界为胸骨上窝。22颈部淋巴结清扫术分类颈部淋巴结清扫术分类按手术适应证划分：按手术适应证划分：v选择性颈清扫术选择性颈清扫术(Elective Neck Dissection)这是指患者这是指患者中尚没有临床可确证的淋巴结转移中尚没有临床可确证的淋巴结转移,但需要根据某些具体但需要根据某些具体情况进行颈部手术者。情况进行颈部手术者。v治疗性颈清扫术治疗性颈清扫术(Therapeuti Neck Dissection)这一手术这一手术是针对患者颈部已有肿大淋巴结转移。是针对患

15、者颈部已有肿大淋巴结转移。23颈部淋巴结清扫术分类颈部淋巴结清扫术分类按手术切除组织来划分：按手术切除组织来划分：v全颈清扫术全颈清扫术(Comprehensive Neck Dissection)。根据淋。根据淋巴结解剖部位巴结解剖部位,切除颈部胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内切除颈部胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经等外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经等,连同这一解剖连同这一解剖范围内的淋巴结范围内的淋巴结(通常为颈内静脉淋巴结通常为颈内静脉淋巴结,上、中、下组上、中、下组,颈后三角淋巴结颈后三角淋巴结,锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结)全部切除。全部切除。v改良性颈清扫术

16、改良性颈清扫术(Modified Neck Dissection)。在这一手。在这一手术中术中,保留胸锁乳突肌、保留颈内静脉、保留副神经保留胸锁乳突肌、保留颈内静脉、保留副神经,即为即为三保留手术。有的学者还主张保留颈丛神经。三保留手术。有的学者还主张保留颈丛神经。24颈部淋巴结清扫术分类颈部淋巴结清扫术分类按手术切除的区域按手术切除的区域(范围范围)来划分：来划分：v根治性颈清扫术根治性颈清扫术(Radical Neck Dissection)清扫清扫区。区。v分区性颈清扫术分区性颈清扫术(Selective Neck Dissection)可分为可分为:肩肩胛舌骨肌上清扫术胛舌骨肌上清扫术

17、(区区,或或,区区);侧颈清扫侧颈清扫(区区);中央区清扫术中央区清扫术(区区);后侧颈清扫术后侧颈清扫术(区区);上颈清扫术上颈清扫术(区区)。v扩大颈清扫术扩大颈清扫术(Extended Radial Neck Dissection)手术手术超出原有颈清扫范围超出原有颈清扫范围,包括常规不清扫的淋巴结包括常规不清扫的淋巴结,如纵隔淋如纵隔淋巴结巴结,或其他软组织如椎旁肌肉或颈总动脉切除等。或其他软组织如椎旁肌肉或颈总动脉切除等。252010NCCN手术治疗指南手术治疗指南v对于对于术前初诊为良性病变行腺叶切除术，但术后病理确诊术前初诊为良性病变行腺叶切除术，但术后病理确诊为乳头状甲状腺癌为

18、乳头状甲状腺癌的患者的患者肿块肿块 4 cm，切缘阳性，甲状腺外浸润，多中心起源，颈淋巴结转移，切缘阳性，甲状腺外浸润，多中心起源，颈淋巴结转移的病人的病人行全甲状腺切除行全甲状腺切除。对于肿块对于肿块14cm之间或有浸润病变的，应行之间或有浸润病变的，应行全甲状腺切除术全甲状腺切除术；也可通；也可通过检测过检测Tg加加Tg抗体进行抗体进行观察观察，同时这类病人还需要通过左甲状腺素抑，同时这类病人还需要通过左甲状腺素抑制制TSH水平。水平。肿块直径小于肿块直径小于1 cm，切缘阴性，对侧没有病变，无淋巴结转移征象，切缘阴性，对侧没有病变，无淋巴结转移征象，仅行腺叶切除足够，但这些病人需要仅行腺

19、叶切除足够，但这些病人需要观察观察Tg或或Tg抗体变化，同时可考抗体变化，同时可考虑左甲状腺素抑制虑左甲状腺素抑制TSH水平。水平。26术后术后TNM分期分期v确定患者的个体预后；确定患者的个体预后；v指导术后个体化的辅助治疗方案；指导术后个体化的辅助治疗方案；v确定随访的时间和频度，对高危患者进行密集随访；确定随访的时间和频度，对高危患者进行密集随访；v有助于医生之间交流某个患者的信息；有助于医生之间交流某个患者的信息；v评估临床研究中不同患者群体所采用的不同治疗方案。评估临床研究中不同患者群体所采用的不同治疗方案。2728术后辅助治疗术后辅助治疗v全身放射碘诊断性扫描:2B级建议。v放射碘

20、消融治疗（RAI）：指南推荐全甲状腺切除术后，可疑或经证实甲状腺床阳性，如果没有严重的颈部并发症，推荐RAI治疗。指南不建议对行腺叶切除或腺叶加峡部切除的患者行RAI治疗。v放射碘治疗（Radioiodine treatment）和治疗后扫描v辅助外放疗（RT）vTSH抑制治疗：全甲状腺切除后，腺叶切除或腺叶加峡部切除的患者指南均建议给用左甲状腺素治疗，剂量一般要求能控制TSH维持在正常稍低的水平。v不支持常规化疗。29随访随访v体检、体检、TSH、Tg和和Tg 抗体检测抗体检测1次次/6-12月，然后如果没有阳性发现月，然后如果没有阳性发现1次次/年；年；v定期的颈部超声检查；定期的颈部超声

21、检查；vTSH抑制抑制Tg和和Tg 抗体阴性已行抗体阴性已行RAI治疗得患者，应测治疗得患者，应测TSH刺激刺激Tg；v对对T3-4或或M1期患者随访的初始阶段、期患者随访的初始阶段、Tg水平异常，或者甲状腺抗体水平异常，或者甲状腺抗体异常，或超声异常患者，考虑应用异常，或超声异常患者，考虑应用TSH刺激下放射碘扫描；刺激下放射碘扫描；v如果初始阶段有如果初始阶段有Tg变化、远隔转移或软组织侵犯，建议全身放射碘扫变化、远隔转移或软组织侵犯，建议全身放射碘扫描描 1次次/12月，直到肿瘤病灶对放射碘无反应；月，直到肿瘤病灶对放射碘无反应；v对于放射碘扫描阴性而对于放射碘扫描阴性而Tg2-5 ng

22、/mL考虑其它同位扫描。考虑其它同位扫描。30复发复发v指南建议复发的病人如果病变局限且可以切除，首选手术指南建议复发的病人如果病变局限且可以切除，首选手术切除。切除。v如果不能切除，可行辅助治疗（放射碘治疗、外放疗）。如果不能切除，可行辅助治疗（放射碘治疗、外放疗）。31滤泡状癌的外科治疗滤泡状癌的外科治疗32诊断诊断vFNA对于滤泡状甲状腺癌的诊断没有特异性，而对乳头状对于滤泡状甲状腺癌的诊断没有特异性，而对乳头状甲状腺癌有特异性，这是两种病理类型最主要的不同。甲状腺癌有特异性，这是两种病理类型最主要的不同。v最常见的最常见的FNA细胞学诊断结果是细胞学诊断结果是“滤泡增生滤泡增生”，80

23、%滤泡滤泡增生术后病理证实为良性滤泡性甲状腺瘤，而增生术后病理证实为良性滤泡性甲状腺瘤，而20%被确诊被确诊为滤泡性甲状腺癌。为滤泡性甲状腺癌。33手术治疗手术治疗FNA诊断为滤泡增生的患者诊断为滤泡增生的患者v如果术中发现明显的转移、侵犯表现，或者是病人为了避如果术中发现明显的转移、侵犯表现，或者是病人为了避免行第二次手术的风险，行全甲状腺切除术，有颈淋巴结免行第二次手术的风险，行全甲状腺切除术，有颈淋巴结转移者，行颈部淋巴结清扫术。转移者，行颈部淋巴结清扫术。v除上述情况，一般行腺叶加峡部切除术。除上述情况，一般行腺叶加峡部切除术。术后病理回报滤泡性甲状腺瘤：观察；术后病理回报滤泡性甲状腺

24、瘤：观察；术后病理回报低度浸润型滤泡性癌：全甲状腺切除或观察；术后病理回报低度浸润型滤泡性癌：全甲状腺切除或观察；术后病理回报浸润型滤泡性癌：全甲状腺切除。术后病理回报浸润型滤泡性癌：全甲状腺切除。34术后辅助治疗和随访术后辅助治疗和随访v除放疗不作为滤泡性甲状腺癌术后辅助疗法除放疗不作为滤泡性甲状腺癌术后辅助疗法外，其它术后外，其它术后辅助治疗和随访与乳头状甲状腺癌相同。辅助治疗和随访与乳头状甲状腺癌相同。35嗜酸性细胞癌的外科治疗嗜酸性细胞癌的外科治疗36诊疗特点诊疗特点v嗜酸性细胞癌被认为是滤泡性甲状腺癌变异，但预后更差。嗜酸性细胞癌被认为是滤泡性甲状腺癌变异，但预后更差。v治疗与滤泡性甲状腺癌基本相似，除了：治疗与滤泡性甲状腺癌基本相似，除了：嗜酸性细胞癌更容易发生颈部淋巴结转移，因此有阳性淋巴结的建议嗜酸性细胞癌更容易发生颈部淋巴结转移，因此有阳性淋巴结的建议治疗性区域淋巴结清扫，阴性淋巴结的也可考虑行预防性中央区淋巴治疗性区域淋巴结清扫，阴性淋巴结的也可考虑行预防性中央区淋巴结清扫；结清扫；嗜酸性细胞癌术后可行辅助放疗。嗜酸性细胞癌术后可行辅助放疗。37 Head&Neck38