生儿溶血病的治疗.ppt

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1、复习复习n n新生儿溶血病的检测产前检测产后检测新生儿溶血病的治疗新生儿溶血病的治疗产前治疗产前治疗：减轻病情，治疗贫血减轻病情，治疗贫血。n n血浆置换n n药物治疗n n宫内输血n n提前分娩孕妇的血浆置换孕妇的血浆置换n n孕妇血中不规则抗体效价过高时应考虑血浆置换。n n可保存胎儿直到可以作宫内输血时；n n作为宫内输血的辅助手段（妊娠末3月）。n n血浆置换并不能显著降低血清中抗体的量，常常只能阻止抗体量的增加。药物治疗药物治疗n n静注丙球：输注丙种球蛋白（0.51g/Kg治疗5天，隔5天为一个疗程）n n封闭巨噬细胞封闭巨噬细胞FcFc受体受体n n抑制补体的激活抑制补体的激活n

2、 n减少胎儿对有害减少胎儿对有害IgGIgG的吸收的吸收n n促进内源性促进内源性IgGIgG的清除，下调的清除，下调IgGIgG的产生的产生药物治疗药物治疗n n鲁米那：孕妇在预产期前1-2周口服鲁米那90mg/d,以诱导胎儿肝酶产生。n n中药：茵陈冲剂宫内输血宫内输血n n纠正贫血:血红蛋白2 L/S 2，提示胎肺已成熟，可考虑提前分娩。，提示胎肺已成熟，可考虑提前分娩。n n一般提早至一般提早至32323434周分娩周分娩n n分娩后一般需新生儿换血分娩后一般需新生儿换血 产后新生儿的治疗产后新生儿的治疗n n光疗n n药物n n换血n n输血新生儿光疗新生儿光疗 n n原理：n n胆

3、红素能吸收光，在光和氧的作用下，脂溶性的胆胆红素能吸收光，在光和氧的作用下，脂溶性的胆红素氧化成为一种水溶性的产物（光氧化胆红素，红素氧化成为一种水溶性的产物（光氧化胆红素，即双吡咯），能从胆汁或尿液排出体外。即双吡咯），能从胆汁或尿液排出体外。n n胆红素的吸收光带是胆红素的吸收光带是400400500500毫微米，尤其是在毫微米，尤其是在420420440440毫微米波长时光分解作用最强，兰色荧光波长毫微米波长时光分解作用最强，兰色荧光波长主峰在主峰在425425475475毫微米之间，故多采用兰色荧光灯毫微米之间，故多采用兰色荧光灯进行治疗。近年来，有报告绿光退黄效果胜于兰光进行治疗。近

4、年来，有报告绿光退黄效果胜于兰光者。者。新生儿光疗新生儿光疗n n指征：n n总胆红素总胆红素 205mol/L205mol/L（12mg/dL12mg/dL）n n已明确为新生儿溶血病，尤其是已明确为新生儿溶血病，尤其是RhRh溶血病，一溶血病，一旦出现黄疸，即可光疗。旦出现黄疸，即可光疗。n n换血准备期间及换血前后均应进行光疗。换血准备期间及换血前后均应进行光疗。光疗的方法光疗的方法 n n方法：n n兰兰光光箱箱光光源源距距裸裸体体婴婴儿儿体体表表50 50 cmcm，两两眼眼及及外外生生殖殖器器用用黑黑罩罩或或黑黑布布遮遮盖盖。光光照照时时间间可可连连续续照照射射24247272小时

5、。小时。光疗注意事项光疗注意事项 n n注意事项：n n当当血血清清结结合合胆胆红红素素64.8mol/L 64.8mol/L(4mg/dl)(4mg/dl)、转转氨氨酶酶及及碱碱性性磷磷酸酸酶酶升升高高时时，光光疗疗后后胆胆绿绿素素蓄蓄积积，可可使使皮皮肤肤呈呈青青铜铜色色，即即青青铜铜症症。故故以以结结合合胆胆红红素增高为主或肝功能有损害的病儿不宜作光疗。素增高为主或肝功能有损害的病儿不宜作光疗。新生儿药物治疗新生儿药物治疗n n静注丙球：0.5-1g/kg,静脉注射，每日一次，共1-2次。n n静注白蛋白：剂量1g/kg，每日1-2次,对贫血、心衰的病人禁用n n皮质激素：地塞米松0.3

6、-0.5mg/kg.d静脉或强的松1-2mg/kg.d口服。新生儿药物治疗新生儿药物治疗n n口服葡萄糖：以增加糖原，促进葡萄糖醛酸形成 n n鲁米那：5mg/kg.d口服，但起效慢，不能阻止胆红素的快速上升，在溶血病时意义不大。新生儿换血新生儿换血n n目的：n n移除抗体移除抗体n n移除致敏红细胞，减少溶血移除致敏红细胞，减少溶血n n换出大量胆红素，预防核黄疸换出大量胆红素，预防核黄疸n n纠正贫血纠正贫血新生儿换血指症新生儿换血指症n n出生时脐血Hb12mg/dl,伴水肿，肝脾肿大，充血性心力衰竭等。n n血清胆红素增加到需要换血水平：n n脐血脐血 n n生后生后 4 4小时小时

7、 8-9mg/dl8-9mg/dln n生后生后2424小时小时 16mg/dl16mg/dln n生后生后4848小时小时 20mg/dl20mg/dln n任何时间任何时间 20mg/dl20mg/dl新生儿换血指症新生儿换血指症n n不论血清胆红素浓度高低，早期有核黄疸症状者，如不论血清胆红素浓度高低，早期有核黄疸症状者，如肌张力减低、嗜睡、吸允反射减弱者。肌张力减低、嗜睡、吸允反射减弱者。n n早产及前一胎病情严重者，需适当放宽指征。早产及前一胎病情严重者，需适当放宽指征。n n生后一周以上，无核黄疸症状者，血清胆红素即使达生后一周以上，无核黄疸症状者，血清胆红素即使达25mg/dl2

8、5mg/dl，也可暂不换血。，也可暂不换血。换血中的血型选择换血中的血型选择n nABO-HDN：O型RBC与AB型血浆n n单纯Rh-HDN：ABO型同婴儿，Rh血型同母亲。或Rh血型同母亲O型红细胞，加AB型血浆。n nRh合并ABO-HDN：Rh血型同母亲O型红细胞，加AB型血浆。n n换血时母亲血的使用 无法找到合适的血液时，可以考虑用母亲的血换血，但使用母亲的血液之前，必须进行必要的处理：去除血浆（避免将更多的抗体带入患儿体内）；辐照白细胞，避免输血相关性移植物抗宿主病的发生。新生儿换血治疗对血液的要求选用新鲜的红细胞选用新鲜的红细胞选用新鲜的红细胞选用新鲜的红细胞：为了使红细胞立即

9、有供氧能力，一般选用为了使红细胞立即有供氧能力，一般选用为了使红细胞立即有供氧能力，一般选用为了使红细胞立即有供氧能力，一般选用5 5 5 5天以内的新鲜红细胞，亦可选用采血后立即冰天以内的新鲜红细胞，亦可选用采血后立即冰天以内的新鲜红细胞，亦可选用采血后立即冰天以内的新鲜红细胞，亦可选用采血后立即冰冻的去甘油冰冻红细胞，以确保最大的红细胞冻的去甘油冰冻红细胞，以确保最大的红细胞冻的去甘油冰冻红细胞，以确保最大的红细胞冻的去甘油冰冻红细胞，以确保最大的红细胞2 2 2 2，3 3 3 3二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸（2,3-DPG2,3-DPG2,3-DPG2,3-DPG）

10、水平，减少）水平，减少）水平，减少）水平，减少无活力的红细胞释放出额外的胆红素和能导致无活力的红细胞释放出额外的胆红素和能导致无活力的红细胞释放出额外的胆红素和能导致无活力的红细胞释放出额外的胆红素和能导致心率不齐的钾离子心率不齐的钾离子心率不齐的钾离子心率不齐的钾离子新生儿换血治疗对血液的要求换血用的其它血液成分换血用的其它血液成分换血用的其它血液成分换血用的其它血液成分：可在红细胞中加入血浆或可在红细胞中加入血浆或可在红细胞中加入血浆或可在红细胞中加入血浆或5 5 5 5白蛋白，红细胞白蛋白，红细胞白蛋白，红细胞白蛋白，红细胞压积应维持在压积应维持在压积应维持在压积应维持在55555555

11、左右。换血时，血小板和凝血因左右。换血时，血小板和凝血因左右。换血时，血小板和凝血因左右。换血时，血小板和凝血因子并不是关键成分；但早产儿可能发生散布性血管子并不是关键成分；但早产儿可能发生散布性血管子并不是关键成分；但早产儿可能发生散布性血管子并不是关键成分；但早产儿可能发生散布性血管内凝固，包括血小板和凝血因子减少，特别是纤维内凝固，包括血小板和凝血因子减少，特别是纤维内凝固，包括血小板和凝血因子减少，特别是纤维内凝固，包括血小板和凝血因子减少，特别是纤维蛋白原减少引起的出血。在这种情况下，有必要输蛋白原减少引起的出血。在这种情况下，有必要输蛋白原减少引起的出血。在这种情况下，有必要输蛋白

12、原减少引起的出血。在这种情况下，有必要输注新鲜冰冻血浆和注新鲜冰冻血浆和注新鲜冰冻血浆和注新鲜冰冻血浆和/或血小板。或血小板。或血小板。或血小板。对血液的其它要求对血液的其它要求n n输入血的红细胞压积应50%，减少婴儿心脏负担和贫血n n抗凝剂：每100ml血加肝素3-4mg,换血结束时，应用半量肝素的鱼精蛋白中和。n nCMV（可以考虑）n n照光（可以考虑）换血的量换血的量 n n换血量：二倍小儿血容量，一般可按130200mlkg，换血后余留的原血液百分比可由以下公式计算：剩余原血百分比剩余原血百分比 （1-1-一次注射的血量婴儿血量）一次注射的血量婴儿血量）N*N*N N N N为注

13、射的次数为注射的次数为注射的次数为注射的次数n n能换出60%的胆红素，85%所致敏的红细胞。新生儿换血方法新生儿换血方法n n换血前准备：n n光疗；光疗；n n 换血前换血前1 1小时应用白蛋白小时应用白蛋白1g/kg1g/kg静脉输入（亦可血静脉输入（亦可血浆替代）；浆替代）；n n肌注苯巴比妥钠肌注苯巴比妥钠10-15mg/kg10-15mg/kg并口服水合氯醛并口服水合氯醛1.5ml1.5ml；n n术前抽出胃内容物，以防呕吐。术前抽出胃内容物，以防呕吐。新生儿换血方法新生儿换血方法n n脐静脉插管：n n脐静脉位于横断面周边部，导管插入方向稍偏右脐静脉位于横断面周边部，导管插入方向

14、稍偏右上方约上方约3030度，插入深度约进入脐轮度，插入深度约进入脐轮5-6cm5-6cm。n n或局麻下，沿脐轮上方或局麻下，沿脐轮上方0.8-1cm0.8-1cm处做处做1.5cm1.5cm长之半长之半圆型切口，找到脐带延续部分（一般位于正中线圆型切口，找到脐带延续部分（一般位于正中线稍偏右）宽约稍偏右）宽约0.5cm,0.5cm,切开静脉即可插管，插入深切开静脉即可插管，插入深度度4-5cm4-5cm，（塑料管用肝素生理盐水冲洗后插入）。，（塑料管用肝素生理盐水冲洗后插入）。新生儿换血方法新生儿换血方法n n测静脉压：n n插入导管见回血后立即测静脉压，以后每换插入导管见回血后立即测静脉

15、压，以后每换100ml100ml 血监测一次。血监测一次。n n如静脉压超过如静脉压超过8cm8cm HgHg，宜多抽少注，以降低静脉压。，宜多抽少注，以降低静脉压。n n如静脉压低时，可少抽多注。如静脉压低时，可少抽多注。新生儿换血方法新生儿换血方法n n换血量：n n换血量以换血量以150-180ml/kg150-180ml/kg计算，为婴儿全血量的二计算，为婴儿全血量的二倍，总量为倍，总量为400-600ml400-600ml。n n严重心力衰竭或有明显贫血者，可用浓缩血。严重心力衰竭或有明显贫血者，可用浓缩血。（如：（如：500ml500ml枸橼酸血可倾去上面枸橼酸血可倾去上面150m

16、l150ml血浆）血浆）n n开始每次抽出和注入量为开始每次抽出和注入量为10-20ml10-20ml。新生儿换血方法新生儿换血方法n n换血速度：n n约抽约抽20ml/220ml/2分钟，注入血量比抽出要少分钟，注入血量比抽出要少5-10ml5-10ml。当。当达达20ml20ml时，如静脉压不高，即可进行等量换血。总时，如静脉压不高，即可进行等量换血。总出入量差约出入量差约30-70ml30-70ml，一般在，一般在2 2小时内完成。换血完小时内完成。换血完毕，用盐水冲净插管内的血，缓慢注入鱼精蛋白，毕，用盐水冲净插管内的血，缓慢注入鱼精蛋白，结扎静脉结扎静脉。新生儿换血方法新生儿换血方

17、法n n检测指标：n n换血前后取血测全套血常规。换血时第一管及末换血前后取血测全套血常规。换血时第一管及末一管血送检胆红素及其他电解质。一管血送检胆红素及其他电解质。n n换血后：n n立即做光疗，一般连续照光立即做光疗，一般连续照光24-4824-48小时。小时。新生儿换血后的输血新生儿换血后的输血 n n换血后，重症溶血常发生严重贫血，应注意复查红细胞和血红蛋白，若血红蛋白 70g/L，可小量输血。轻度贫血可口服铁剂治疗。n n换血后2个月患儿体内仍有可能残存致溶血的抗体，注意选择配合型血液。换血疗法中新生儿的配血换血疗法中新生儿的配血n nRhRh系统系统HDNHDN患儿所具有的抗体都

18、来自母亲，而且抗体含量患儿所具有的抗体都来自母亲，而且抗体含量总是低于母亲血清中的量，而且大部分抗体被吸附在患儿总是低于母亲血清中的量，而且大部分抗体被吸附在患儿红细胞上；红细胞上；n n因此，当母婴的因此，当母婴的ABOABO血型配合时，采用母亲血清作主侧配血型配合时，采用母亲血清作主侧配血试验；血试验；n n当母、婴的当母、婴的ABOABO不配合，不配合，应以患儿的红细胞放散液应以患儿的红细胞放散液代替血代替血清作主侧配血。清作主侧配血。n n当患儿红细胞的直接抗球蛋白试验为阳性时，次侧配血试当患儿红细胞的直接抗球蛋白试验为阳性时，次侧配血试验阳性不作为配血禁忌考虑，只求主侧配合即可。验阳

19、性不作为配血禁忌考虑，只求主侧配合即可。血型患儿和母亲均为O型,RHD阴性,母亲RH分型为dce/dce,患儿分型RH为dCe/dce。直抗强阳性,患儿红细胞抗-D、抗-C、抗-E检测结果开始为阳性,经磷酸氯喹处理后呈阴性该如何进行换血治疗？病例分析n n患儿出生第患儿出生第4 4天和第天和第9 9天分别进行换血和输血治疗；天分别进行换血和输血治疗；n n第第1 1次换血治疗时，给患儿使用次换血治疗时，给患儿使用2 2单位分型为单位分型为dcEdcEdcedce的全血治疗的全血治疗(当时血库无当时血库无dcedcedcedce新鲜全血）；新鲜全血）；n n做交叉配血时主侧盐水介质为阴性，聚凝胺

20、和抗做交叉配血时主侧盐水介质为阴性，聚凝胺和抗人球介质中均为强凝集。人球介质中均为强凝集。n n出生后第出生后第9 9天用天用dcedcedcedce为患儿进行输血治疗，此为患儿进行输血治疗，此时患儿直抗弱阳性，仍存在少量抗体。做交叉配时患儿直抗弱阳性，仍存在少量抗体。做交叉配血时主侧在盐水，聚凝胺和抗人球中介质均呈阴血时主侧在盐水，聚凝胺和抗人球中介质均呈阴性。性。第第1 1次换血后，息儿病情稍稳定，次换血后，息儿病情稍稳定，Hb(Hb(血红蛋白血红蛋白)从从90 g90 gL L上升至上升至110 g110 gL L，总胆红素从，总胆红素从3443440 0 gmolgmolL L降降23

21、42343mol3molL L，直接胆红素从，直接胆红素从35350mol0molL L降至降至8 81umol1umolL(L(干片法干片法)，病情基本平，病情基本平稳，继续照光治疗。之后几天，患儿稳，继续照光治疗。之后几天，患儿HbHb一直维持一直维持在在110 g110 gL L左右，但是胆红素水平继续上升。出左右，但是胆红素水平继续上升。出生后第生后第9 9天进行输血治疗，此时患儿直抗弱阳性，天进行输血治疗，此时患儿直抗弱阳性，仍存在少量抗体。总胆红素和直接胆红素再次下仍存在少量抗体。总胆红素和直接胆红素再次下降。患儿病情稳定，并开始好转降。患儿病情稳定，并开始好转。病例分析病例分析病

22、例资料病例资料n n女，女，3131岁。孕岁。孕3 3产产1,1,第第1 1胎足月顺产胎足月顺产1 1女婴女婴,第第2 2胎孕胎孕8 8个月时因胎儿严重水肿致胎死宫内个月时因胎儿严重水肿致胎死宫内,现孕现孕2222周周,要要求保胎治疗而入院。求保胎治疗而入院。ABOABO血型血型B B型型,Rh,Rh血型血型ccdeeccdee型型,血浆血浆IgGIgG抗抗-D-D效价效价1 1：256,256,既往无输血史既往无输血史,入院后监入院后监测胎心音正常测胎心音正常,为减轻孕妇血浆高效价抗为减轻孕妇血浆高效价抗-D-D对胎儿对胎儿可能造成的损害可能造成的损害,行行血浆去除血浆去除治疗治疗,每周每周

23、1 1次次,每次每次600mL,600mL,检测抗检测抗-D-D效价效价1 1：6464128,128,同时加强营养支同时加强营养支持持,B,B超监测胎儿的发育情况。超监测胎儿的发育情况。n n于孕满于孕满3434周时备好周时备好O O型型Rh(D)Rh(D)阴性悬浮红细胞阴性悬浮红细胞2 2个单个单位和位和ABAB型新鲜冰冻血浆型新鲜冰冻血浆200mL200mL,行剖宫产术行剖宫产术,产出一产出一男婴男婴,时体重时体重2.05kg,2.05kg,轻度水肿轻度水肿,心率心率132/min,132/min,皮肤皮肤苍白苍白,Apgar,Apgar评分为评分为1010分。分。n n脐血免疫血液学检

24、查脐血免疫血液学检查:ABO:ABO血型血型B B型型,Rh,Rh血型血型CcDeeCcDee型型,红细胞直接抗球蛋白试验红细胞直接抗球蛋白试验(DAT)(DAT)阳性阳性,血浆血浆IgGIgG抗抗-D-D效价为效价为16,16,红细胞放散液抗红细胞放散液抗-D-D效价为效价为6464。出生。出生30min30min检测结果显示检测结果显示:红细胞红细胞2.05102.05101212/L,/L,血红蛋血红蛋白白85g/L,85g/L,总胆红素总胆红素122.4mol/L122.4mol/L。n n给予持续给予持续蓝光照射蓝光照射,静脉静脉滴注丙种球蛋白滴注丙种球蛋白0.9g/kg,0.9g/

25、kg,白蛋白白蛋白1.0g/kg,0.595mol/L1.0g/kg,0.595mol/L碳酸氢钠碳酸氢钠3.0mL/kg;3.0mL/kg;n n出生后出生后3h3h检测结果检测结果:红细胞红细胞1.60101.60101212/L,/L,血红蛋白血红蛋白66g/L,66g/L,总胆红素总胆红素18511mol/L18511mol/L。立即进行。立即进行换血治疗换血治疗,换血持续换血持续3h3h。n n换血后检测结果换血后检测结果:红细胞红细胞5.63105.63101212/L,/L,血红蛋白血红蛋白183g/L,183g/L,总总胆红素胆红素146.8mol/L,DAT146.8mol/

26、L,DAT弱阳性弱阳性(镜下呈混合凝集镜下呈混合凝集),),血浆血浆IgGIgG抗抗-D-D效价效价4,4,红细胞放散液抗红细胞放散液抗-D-D效价效价1616。n n继续给予蓝光照射及静脉滴注丙种球蛋白、白蛋白等治疗继续给予蓝光照射及静脉滴注丙种球蛋白、白蛋白等治疗,换血后换血后3d3d内患儿总胆红素仍有所升高内患儿总胆红素仍有所升高,至出生后至出生后72h72h最高达最高达213.5mol/L,213.5mol/L,此后逐渐下降。此后逐渐下降。n n患儿换血后无嗜睡、发热尖叫、抽搐等症状患儿换血后无嗜睡、发热尖叫、抽搐等症状,于生后于生后36h36h开开始正常经口喂养始正常经口喂养,生后生

27、后10d10d测总胆红素测总胆红素101.8mol/L,101.8mol/L,查体查体各项指标无异常各项指标无异常,新生儿行为神经测定新生儿行为神经测定(NBNA)39(NBNA)39分分,经过临经过临床综合治疗床综合治疗,痊愈出院。痊愈出院。思考思考n n以上病例中，对HDN采取了哪些预防和治疗措施？n n为什么病例选择了血浆去除而不是血浆置换？病例介绍病例介绍 患女，患女，3939岁，孕岁，孕4 4产产1 1停经停经2323周，自觉胎动减弱为主诉周，自觉胎动减弱为主诉 入院，入院，A A型型Rh DRh D抗原阴性。此次入院前曾应用中药抗原阴性。此次入院前曾应用中药(茵陈，茵陈，大黄甘草等

28、大黄甘草等)治疗，并于孕治疗，并于孕2020周开始十日疗法周开始十日疗法(葡萄糖，葡萄糖，VitCVitC静注，每日吸氧静注，每日吸氧)，抗，抗D D效价效价256256。患者曾于。患者曾于1717岁时困岁时困贫血输贫血输A A型血型血200ml200ml。并于。并于19831983年第一次顺产一足月女婴，年第一次顺产一足月女婴，15d15d后婴儿死亡。产后患者输后婴儿死亡。产后患者输A A型血型血200ml200ml，有意识不清，有意识不清，寒战，发热血红蛋白尿等严重输血反应，患者血型为寒战，发热血红蛋白尿等严重输血反应，患者血型为A A型，型，ccdeeccdee，当时结合病史和化验确诊为

29、，当时结合病史和化验确诊为RhRh血型不合新生血型不合新生儿溶血病；儿溶血病；19851985年第二次妊娠，于年第二次妊娠，于2424周出现胎儿腹水，行周出现胎儿腹水，行血浆置换血浆置换(PE)(PE)两次，每次换出血浆两次，每次换出血浆500ml500ml，置换液为新鲜，置换液为新鲜冰冻血浆，胎儿于冰冻血浆，胎儿于3232周死亡；周死亡；19891989年有短暂孕史。年有短暂孕史。2 21 1 血浆置换血浆置换 入院后于孕入院后于孕2323周，孕周，孕2323周周+4+4，孕，孕2424周行周行3 3次膜式血浆置换，每次换出血浆次膜式血浆置换，每次换出血浆2000ml2000ml，置换血浆为

30、置换血浆为A A型新鲜冰冻血浆在第三次置换末应型新鲜冰冻血浆在第三次置换末应用了用了600mIA600mIA型型RhRh阴性血浆。为减少阴性血浆。为减少RhRh阳性血浆内阳性血浆内残余的红细胞抗原对机体的刺激。所有血浆均经残余的红细胞抗原对机体的刺激。所有血浆均经二次离心并冰冻保存。患者于第一次置换过程中二次离心并冰冻保存。患者于第一次置换过程中出现全身荨麻疹和皮肤痒。并有自觉呼吸困难出现全身荨麻疹和皮肤痒。并有自觉呼吸困难经静脉侧臂输人经静脉侧臂输人10mg10mg地塞米松后缓解。地塞米松后缓解。第二次置换时，置换前输入第二次置换时，置换前输入20mg20mg地塞米松，地塞米松，无过敏现象出

31、现。第三次无过敏现象出现。第三次PEPE后后1 1天患者抗体效价降天患者抗体效价降为为3232，鉴于抗体效价已有效控制，故决定于，鉴于抗体效价已有效控制，故决定于2525周周开始每周置换一次，但在开始每周置换一次，但在2525周准备置换前周准备置换前2 2天测抗天测抗体效价反跳为体效价反跳为20482048，继续以前方法不能控制抗体，继续以前方法不能控制抗体上升，且自上升，且自2525周开始周开始B B超发现发生胎儿腹水。结合超发现发生胎儿腹水。结合患者在血浆置换过程中出现较严重的过敏反应。患者在血浆置换过程中出现较严重的过敏反应。再进行异体血浆置换已不能保证母儿平安，故决再进行异体血浆置换已

32、不能保证母儿平安，故决定实行定实行自体血浆体外吸收后回输自体血浆体外吸收后回输和和静脉注射免疫静脉注射免疫球蛋白方法球蛋白方法以控制抗体效价。以控制抗体效价。分析其抗体效价反跳可能与以下因素有关胎儿Rh阳性红细胞持续入血可能是开始治疗后抗体效价仍然上升的原因之一。置换液中残留红细胞污染。抗体合成反跳：一些自身免疫性疾病，如SLE、重症肌无力的病人进行PE时也存在抗体反跳的现象。22 自体血浆体外吸收将孕妇经膜式血浆置换机换出液收集在2000ml装无菌袋中，每袋收集血浆l000ml，每次换出血浆量见表1。血浆内加入等量ABO同型Rh阳性压积红细胞，热合后放入外包袋内。将血袋放于37水浴箱内孵育，

33、每15min轻摇混匀。2h后取出血袋，在超净台内分入400ml装无菌血袋内，3600rmin，离心10min。将血浆分入2000ml无菌袋中留样品测游离血红蛋白、pH值、细菌培养、并测抗体效价。符合输注条件，放入一80冰箱内冰冻贮存下次置换时回输，置换程序见表1。每次置换末静脉注白蛋白50g、球蛋白10g。换出的血浆体外吸收后各成分变化见表2。应用自体血浆有以下益处：回输的是自体血浆，避免了过敏反应的发生；大大降低了输血传播疾病的发病率。由于抗D抗体只占体内免疫球蛋白极少部分吸收后抗体基本清除而血浆中的免疫球蛋白量几乎无变化 避免血液中免疫球蛋白的过分下降避免了阳性红细胞的刺激。23 用此方法

34、共对患者进行血浆置换4次，每周2次。并于孕27W和28W在B超引导下行经脐静脉宫内输血，2次分别输入35ml、15ml Rh(一)O 型RBC。患者于孕28W自觉胎动停止，胎心监护显示胎心停跳，胎儿死亡。病例分析病例分析病例报告病例报告 患者患者3333岁，孕岁，孕5 5产产l l，宫内妊娠，宫内妊娠l8l8周；平时月经周；平时月经规则，末次月经规则，末次月经19981998年年8 8月月3 3日，预产期日，预产期19991999年年5 5月月1010日。停经日。停经4 4周有早孕反应，尿妊娠免疫试验周有早孕反应，尿妊娠免疫试验(+)(+)，孕，孕l6l6周始自觉胎动。孕周始自觉胎动。孕8 8

35、周检查周检查 IgG IgG抗抗A A抗体效抗体效价为价为1 1：512512，给予茵陈汤治疗。孕，给予茵陈汤治疗。孕l3l3周周IgG IgG 抗抗A A抗抗体效价为体效价为1 1：256256，孕，孕l6l6周及周及l7l7周均为周均为1 1：512512。在。在我院行我院行B B超下羊膜腔穿刺术，术中发现羊水金黄色，超下羊膜腔穿刺术，术中发现羊水金黄色，羊水胆红素升高，拟诊为母儿血型不台，羊水胆红素升高，拟诊为母儿血型不台，ABOABO溶血溶血待查。待查。婚育史：结婚8年，分别于1990年、1992年、1994年，因孕8个月、5个月、5个月B超发现胎儿水肿而引产，1996年人工流产1次。

36、身体检查：一般情况好，全身皮肤及巩膜无黄染，无水肿、瘀癍、出血点等。全身浅表淋巴结无肿大，心肺无异常。腹部稍膨隆，肝脾肋下未扪及，双肾区无扣击痛，移动性浊音(一)。产科检查：腹围81 m，宫高15 m，胎方位不清，胎 音148次，骨盆外测量各径线在正常范围。n n实验室检查：血及尿常规、生化及肝功髂检查、夫妇双方地中海贫血检查无异常。女方为O型血，男方为A型血，RhD均阳性，IgG抗A抗体效价为1：2048。羊水检查胎儿血型为A型，羊水IgG抗A抗体效价为1：256，羊水总胆红素为1026umol/L。n n入院后给予吸氧，服茵陈汤、维生素、叶酸、强的松等治疗，行血浆置换共10次，并分别在孕2

37、7周 及30周行宫内输血具体操作：(1)B超估计胎儿体重。(2)洗涤红细胞的制备(3)脐带穿刺：在B超下用22号穿刺针行脐带穿刺，抽出脐血约lml，检测血常规及血型，同时停留穿刺针。(4)(4)(4)(4)宫内输血：宫内输血：宫内输血：宫内输血：在在B B超监测下经原停留的穿刺针，按超监测下经原停留的穿刺针，按0 002002003 me03 mekgkg注入肌松剂注入肌松剂 万可松万可松(Il(Il。m1|oII)m1|oII)，记录胎动捎失的时间，记录胎动捎失的时间 按按I I2 ml2 mlminmin的速度输入备好的浓缩洗涤红细胞，输入总的速度输入备好的浓缩洗涤红细胞，输入总量量20

38、20 mlmlkgkg。输血过程中输血过程中B B超密切橙测胎儿情况，并定超密切橙测胎儿情况，并定期回抽脐血，以确定穿刺针是否停留在脐带中，期回抽脐血，以确定穿刺针是否停留在脐带中，同时记录术前、术中、术后的胎心率。术后记录同时记录术前、术中、术后的胎心率。术后记录自觉有胎动的时问，胎动恢复后行胎儿监护，并自觉有胎动的时问，胎动恢复后行胎儿监护，并定期行定期行B B超、胎儿监护、胎儿心电图、胎儿脐血血超、胎儿监护、胎儿心电图、胎儿脐血血流图等检查，均未发现异常。流图等检查，均未发现异常。1999 1999年年4 4月月6 6日孕日孕3535周十周十1 1在连续硬膜外麻醉下行子宫下段在连续硬膜外

39、麻醉下行子宫下段剖宫产术，娩出一活女婴，剖宫产术，娩出一活女婴，A A评分为评分为1O1O分，分，5rain5rain为为1O1O分，分，体重体重2 5O0g2 5O0g，身长，身长46cm 46cm，新生儿分娩后抽脐血检查血型、，新生儿分娩后抽脐血检查血型、血常规、胆红紊及血清学血常规、胆红紊及血清学3 3项试验，均支持项试验，均支持ABOABO溶血诊断。溶血诊断。输血前和出生后脐血血红蛋白为输血前和出生后脐血血红蛋白为8585、121121、131 g/L131 g/L，红细，红细胞压积分别为胞压积分别为0 02525、0 03737、0 03434，红细胞为，红细胞为2 256 x 56

40、 x l0l01212 、3 3961096101212 、4 449 x l0 49 x l0 1212L L。胎儿出生后与。胎儿出生后与宫内输血前比较，血红蛋白及红细胞压积差异有显著性宫内输血前比较，血红蛋白及红细胞压积差异有显著性(P0(P0o5)o5)，胎儿贫血得到明显改善。新生儿转儿科行换，胎儿贫血得到明显改善。新生儿转儿科行换血治疗血治疗1 1次，以后检测血胆红素无升高，未出现黄染，一次，以后检测血胆红素无升高，未出现黄染，一般情况好，于生后般情况好，于生后11 d11 d出院。出院。病例分析病例分析患儿，男，出生后患儿，男，出生后10 h10 h，足月经阴道分娩。系第二胎，足月经

41、阴道分娩。系第二胎(第第一胎于一胎于2 2年前流产年前流产)。产后即发现全身皮肤黄染，呈进行性。产后即发现全身皮肤黄染，呈进行性加重，伴呻吟、气促加重，伴呻吟、气促10 h10 h从外院转入我院。体查：贫血貌、从外院转入我院。体查：贫血貌、肝于右肋下肝于右肋下3 cm3 cm，质软，边缘光滑。脾于左肋下，质软，边缘光滑。脾于左肋下4 45 cm5 cm，扪及，质中等，边缘光滑。颜面浮肿。，扪及，质中等，边缘光滑。颜面浮肿。实验室检查：实验室检查：Hb 74 gHb 74 gL L，总胆红素，总胆红素414umoL414umoLL L，直接胆红，直接胆红素素23238 umoL8 umoLL L

42、，考虑新生儿溶血病。即予丙球、白蛋，考虑新生儿溶血病。即予丙球、白蛋白、蓝光照射等方法治疗。速查直接抗球蛋白试验、抗体白、蓝光照射等方法治疗。速查直接抗球蛋白试验、抗体释放试验、游离抗体试验溶血三项试验、配血、拟换血。释放试验、游离抗体试验溶血三项试验、配血、拟换血。1患儿血型血清学检测：ABO血型：O型，直接抗球蛋白(coombs)试验强阳性(4+)。方法均为微柱凝胶法，血型卡及配血卡均由达亚美公司提供。Rh血型：CCDee；抗体释放试验阳性，游离抗体试验阳性(表1)。表1示患儿血清、红细胞释放液与所有谱细胞均凝集，而两者均与第2号谱细胞反应相对最弱。均用盐水介质及抗球蛋白试验法。n n2患

43、儿母亲血型血清学检测：ABO血型B型；Rh血型为-D-；直接coombs试验阴性；抗体筛检及特异性鉴定(表1)，与所有谱细胞均凝集，与第2号谱细胞反应相对最弱，与自身细胞不反应。n n3患儿部分家系血型调查：父亲O，CCDee；舅舅B，CCDee；外公B，CCDee新生儿溶血症的新生儿溶血症的预防防 Rh阴性阴性妇女在流女在流产或分娩或分娩Rh阳性胎儿阳性胎儿后，后，应尽早注射相尽早注射相应的抗的抗Rh免疫球蛋白，以免疫球蛋白，以中和中和进入母血的入母血的Rh抗原。抗原。临床目前常用方法是床目前常用方法是对RhD阴性阴性妇女在女在流流产或分娩或分娩RhD阳性胎儿后，阳性胎儿后，72小小时内肌注内肌注抗抗D球蛋白球蛋白300g。