压疮的分级和护理原则.ppt

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1、压疮的分级及护理原则XXX医院XXX科XXX1 压疮一直是临床护理工作中较为压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。棘手的问题。在压疮治疗方面无论医务人员还在压疮治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段时或不恰当的方法和手段2压疮（PressureSore)定义：是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。3概述流行病学分析压疮一般分为三类：流行病学分析压疮一般分为三类：青年人神经病变患者；高龄患者；住院患者;压疮的确切发病率难以确定，原因是

2、数量变化很大。患者在住院期间有310的病人发生压疮。4概述文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到2032；70岁或70岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为10。5概述压疮发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为1025。急救医院，发生率为9.2。一般医院的发生率为314。患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮病人的护理量增加50%6压疮的分级传统分级方法根据临床表现，压疮可分为三期：I 红斑期红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在

3、，皮肤呈现青紫色。II 水疱期水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。7压疮的分级传统分级方法III 溃疡期溃疡期浅度溃疡期浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。深度溃疡期深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。8压疮的分级国际分级方法National Pressure Ulcer Advisory Panel(

4、2007)标准分级可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖9可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫色局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最

5、好的治疗，覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组也可能会快速发展成为深层组织的破溃。织的破溃。10Stage 1:局部皮肤完整，有指压局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。判断，可归为高危人群。11Stage 2 真皮层部分缺损，表现真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤

6、）。也可表现为部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。一个完整或破溃的水疱。12Stage 3 全皮层缺损。可见皮下全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此组织，因此III期溃疡较为表浅。期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。而一些肥胖的部位会非常深。13Stage 4:全皮层缺损，伴有骨骼、全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂

7、，常能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和肌肉和/或支撑组织（如：筋或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此踝部没有皮下组织，因此IV期期溃疡会比较浅表。溃疡会比较浅表。14不可分期 全皮层缺损，伤口床被全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和褐色）和/或焦痂（棕褐色、或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。度

8、，否则无法分期。15如何治疗？16压疮的治疗原则 创面局部处理创面局部处理-改善局部血液供应状态，减压；-选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗全身支持治疗J潜在性疾病的治疗J营养的补充J抗感染措施外科手术治疗外科手术治疗v手术清创v手术植皮或者皮瓣M 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！M 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！17各级压疮的局部处理方法18全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理

9、技术项目考核要点护理技术项目考核要点五十、压疮的预防及护理五十、压疮的预防及护理6.压疮护理：(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。19I度压疮-压红特点特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用康惠尔水胶体敷料（溃疡贴

10、/透明贴）促进血运，改善压红和淤血20康惠尔水胶体敷料（溃疡贴康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）的作用机理透明贴）的作用机理研究发现，当伤口使用康惠尔水胶体敷料时，伤口处的氧分压在研究发现，当伤口使用康惠尔水胶体敷料时，伤口处的氧分压在4 4天内从天内从150150mmHgmmHg降至降至2525mmHgmmHg，在这一低的氧分压情况下，血管形成在这一低的氧分压情况下，血管形成加速。血管形成后，创面的加速。血管形成后，创面的供血、供氧增加供血、供氧增加，氧分压增加，从而，氧分压增加，从而又促进肉芽组织的形成。又促进肉芽组织的形成。摘自创伤修复学电镜下显示：使用水胶体敷料后，局部毛细血管增生情况

11、21II度压疮-水疱：特点特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理方案：处理方案：保护皮肤，避免感染。1.除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如康惠尔透明贴）；2.大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。22III-IV度压疮的治疗方案干痂干痂：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织黑色坏死组织/黄色腐肉黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶

12、）泡沫敷料肉芽生长期肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料窦道（潜行）窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2）渗出液少者:溃疡糊泡沫敷料感染伤口感染伤口：银离子泡沫敷料23 张张X,男男,73岁岁,因骨折在家卧床一星期因骨折在家卧床一星期,入院治疗。因骶尾部入院治疗。因骶尾部长期受压而形成的四度压创。伤口创面大小长期受压而形成的四度压创。伤口创面大小7X6cm。在院经多。在院经多种治疗效果不佳种治疗效果不佳,于于8月月6日清创胶开始处理伤口。日清创胶开始处理伤口。24使用清创胶使用清创胶+渗液吸收敷料，至渗液吸收敷料，至8月月25日，新生肉日，新生肉芽组织从基底部向上生长，基本已包裹肌腱组

13、织，开芽组织从基底部向上生长，基本已包裹肌腱组织，开始使用溃疡糊始使用溃疡糊+渗液吸收敷料，隔日换药一次。渗液吸收敷料，隔日换药一次。25 至至9月月8日，继续促进肉芽组织生日，继续促进肉芽组织生长：内敷水胶体敷料溃疡糊，外敷长：内敷水胶体敷料溃疡糊，外敷渗液吸收贴，隔日换药一次。渗液吸收贴，隔日换药一次。至至9月月22日开始回家日开始回家自行换药起自行换药起,新生肉芽组织新生肉芽组织完全从基底部向外生长完全从基底部向外生长26至至10月月28日，新生组织上皮化，伤口基本愈合。日，新生组织上皮化，伤口基本愈合。278.68.2510.29.89.22康惠尔山康惠尔山根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料黑色期黑色期黄色期黄色期红色期红色期粉色期粉色期渗出液渗出液伤口分期伤口分期清创胶清创胶藻酸盐填充条藻酸盐填充条泡沫敷料泡沫敷料银离子抗菌敷料银离子抗菌敷料溃疡糊溃疡糊溃疡粉溃疡粉溃疡贴溃疡贴透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴透明贴透明贴外层敷料外层敷料内层敷料内层敷料29预防为主，全面治疗30