心律失常药物治疗现状.ppt

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1、心律失常药物治疗现状心律失常药物治疗现状心律失常的治疗心律失常的治疗n n目的：消灭心律失常？改善症状？改善目的：消灭心律失常？改善症状？改善预后？预后？n n方法：抗心律失常？基质治疗？方法：抗心律失常？基质治疗？n n手段：药物？非药物？手段：药物？非药物？n n评价：心律失常情况？硬终点？评价：心律失常情况？硬终点？心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗n n抗心律失常药应用的历史抗心律失常药应用的历史n n心律失常治疗理念的变化心律失常治疗理念的变化n n药物安全性的重要性药物安全性的重要性n n新的抗心律失常药新的抗心律失常药抗心律失常药应用的历史抗心律失常药应用的历史n n奎尼丁是第

2、一个在临床正式使用的药物，用来奎尼丁是第一个在临床正式使用的药物，用来奎尼丁是第一个在临床正式使用的药物，用来奎尼丁是第一个在临床正式使用的药物，用来治疗各种心律失常。该药曾在这一领域独占鳌治疗各种心律失常。该药曾在这一领域独占鳌治疗各种心律失常。该药曾在这一领域独占鳌治疗各种心律失常。该药曾在这一领域独占鳌头数十年之久头数十年之久头数十年之久头数十年之久n n普鲁卡因胺和苯妥英钠也在其后开始用于临床普鲁卡因胺和苯妥英钠也在其后开始用于临床普鲁卡因胺和苯妥英钠也在其后开始用于临床普鲁卡因胺和苯妥英钠也在其后开始用于临床 n n在上一世纪在上一世纪在上一世纪在上一世纪7070年代开始，新的抗心律

3、失常药开年代开始，新的抗心律失常药开年代开始，新的抗心律失常药开年代开始，新的抗心律失常药开始如雨后春笋般地问世。始如雨后春笋般地问世。始如雨后春笋般地问世。始如雨后春笋般地问世。Vaughan WilliamsVaughan Williams分类的各类药物都有新药用于临床分类的各类药物都有新药用于临床分类的各类药物都有新药用于临床分类的各类药物都有新药用于临床抗心律失常药的历史抗心律失常药的历史n n有关抗心律失常药物的理论逐渐建立有关抗心律失常药物的理论逐渐建立有关抗心律失常药物的理论逐渐建立有关抗心律失常药物的理论逐渐建立 细胞电生理细胞电生理细胞电生理细胞电生理 抗心律失常的药物分类抗

4、心律失常的药物分类抗心律失常的药物分类抗心律失常的药物分类 抗心律失常药的血流动力学作用抗心律失常药的血流动力学作用抗心律失常药的血流动力学作用抗心律失常药的血流动力学作用 抗心律失常药在整体心脏中的作用抗心律失常药在整体心脏中的作用抗心律失常药在整体心脏中的作用抗心律失常药在整体心脏中的作用 抗心律失常药对心电图的影响抗心律失常药对心电图的影响抗心律失常药对心电图的影响抗心律失常药对心电图的影响 药物的抗心律失常谱药物的抗心律失常谱药物的抗心律失常谱药物的抗心律失常谱 药物电生理试验药物电生理试验药物电生理试验药物电生理试验 抗心律失常药的历史抗心律失常药的历史n n2020实际实际实际实际

5、9090年代以前，无论药物品种和理论如年代以前，无论药物品种和理论如年代以前，无论药物品种和理论如年代以前，无论药物品种和理论如何发展，都是围绕着一个中心何发展，都是围绕着一个中心何发展，都是围绕着一个中心何发展，都是围绕着一个中心消灭心律消灭心律消灭心律消灭心律失常失常失常失常n n各项指南，药品管理当局的指导意见，都以各项指南，药品管理当局的指导意见，都以各项指南，药品管理当局的指导意见，都以各项指南，药品管理当局的指导意见，都以心律失常减少为依据心律失常减少为依据心律失常减少为依据心律失常减少为依据n n疗效评价：疗效评价：疗效评价：疗效评价：显效：心律失常消失或减少超过显效：心律失常消

6、失或减少超过显效：心律失常消失或减少超过显效：心律失常消失或减少超过90%90%有效：心律失常减少有效：心律失常减少有效：心律失常减少有效：心律失常减少50-90%50-90%无效：心律失常减少无效：心律失常减少无效：心律失常减少无效：心律失常减少50%50%或加重或加重或加重或加重一切随着一个临床试验结果的一切随着一个临床试验结果的公布发生了天翻地覆的变化公布发生了天翻地覆的变化CAST!CAST:心律失常抑制试验设计心律失常抑制试验设计n n患者：患者：患者：患者：1725 1725 例例例例 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死6 6 室早室早室早室早/小时，小时，小时，小时，LVEF LV

7、EF 90 90 天天天天 LVEFLVEF0.400.40n n随访和终点：平均随访和终点：平均随访和终点：平均随访和终点：平均随访随访随访随访1010个月主要终点心律失常死亡个月主要终点心律失常死亡个月主要终点心律失常死亡个月主要终点心律失常死亡n n治疗治疗治疗治疗 1515天开放滴定期：选择英卡胺，氟卡胺或莫雷西嗪天开放滴定期：选择英卡胺，氟卡胺或莫雷西嗪天开放滴定期：选择英卡胺，氟卡胺或莫雷西嗪天开放滴定期：选择英卡胺，氟卡胺或莫雷西嗪可以抑制心律失常的患者可以抑制心律失常的患者可以抑制心律失常的患者可以抑制心律失常的患者 在选定的患者中随机使用在选定的患者中随机使用在选定的患者中随

8、机使用在选定的患者中随机使用 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 英卡胺英卡胺英卡胺英卡胺3550 mg tid3550 mg tid 氟卡胺氟卡胺氟卡胺氟卡胺100 mg tid100 mg tid 莫雷西嗪莫雷西嗪莫雷西嗪莫雷西嗪200250mg tid200250mg tidCAST:心律失常抑制试验心律失常抑制试验-结果结果 All-cause mortalityDays after randomization050 100 150 200 250 300 350 400 450 500859095100Survival(%)Placebo(n=725)Encainide or flecaini

9、de(n=730)CAST Investigators.N Engl J Med 1989;321:406 12.P=0.000380CAST:心律失常抑制试验心律失常抑制试验-结果结果 死亡和心脏骤停死亡和心脏骤停CAST Investigators.N Engl J Med 1989;321:40612.非致命性心脏骤停或心律失常死亡非致命性心脏骤停或心律失常死亡其他心脏死亡其他心脏死亡 非心脏或无法分类的死亡或心脏骤停非心脏或无法分类的死亡或心脏骤停 总死亡或心脏骤停总死亡或心脏骤停平均暴露时间平均暴露时间9(1.2)6(0.8)7(1.0)22(3.0)30033(4.5)14(1.9

10、)9(1.2)56(7.7)2933.6(1.7 8.5)2.5(1.6 4.5)安慰剂安慰剂(n=725)No.(%)英卡尼英卡尼/氟卡尼氟卡尼(n=730)No.(%)相对危险相对危险RR(95%CI)CAST N Engl J Med,1991,324:781-788,1992,327N Engl J Med,1991,324:781-788,1992,327：227-233227-233 结果结果结果结果 13741374例进入莫雷西嗪试验例进入莫雷西嗪试验例进入莫雷西嗪试验例进入莫雷西嗪试验 1414天心脏骤停安慰剂组天心脏骤停安慰剂组天心脏骤停安慰剂组天心脏骤停安慰剂组0.5%0.

11、5%，用药组，用药组，用药组，用药组2.6%2.6%，RR=5.6RR=5.6 2 2年生存率二组无异年生存率二组无异年生存率二组无异年生存率二组无异 莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组 结论：结论：结论：结论：在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，

12、但却使心英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高律失常和再次心肌梗死的死亡率增高律失常和再次心肌梗死的死亡率增高律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处的增高，长期服用对预后无任何益处的增高，长期服用对预后无任何益处的增高，长期服用对预后无任何益处抗心律失常药应用的历史抗心律失常药应用的历史n nCASTCAST试验后，抗心律失常药物在过去的试验后，抗心律失常

13、药物在过去的试验后，抗心律失常药物在过去的试验后，抗心律失常药物在过去的2020年间经历过一次大的洗牌年间经历过一次大的洗牌年间经历过一次大的洗牌年间经历过一次大的洗牌n n相当多数的药物或因没有改善预后的作用，相当多数的药物或因没有改善预后的作用，相当多数的药物或因没有改善预后的作用，相当多数的药物或因没有改善预后的作用，或因明显的副作用而缩小了使用范围，甚至或因明显的副作用而缩小了使用范围，甚至或因明显的副作用而缩小了使用范围，甚至或因明显的副作用而缩小了使用范围，甚至走向消失。走向消失。走向消失。走向消失。n n目前仍在广泛使用的只有很少的几个品种目前仍在广泛使用的只有很少的几个品种目前

14、仍在广泛使用的只有很少的几个品种目前仍在广泛使用的只有很少的几个品种n n 阻滞剂的应用受到了广泛的重视阻滞剂的应用受到了广泛的重视阻滞剂的应用受到了广泛的重视阻滞剂的应用受到了广泛的重视n n新药的开发十分缓慢新药的开发十分缓慢新药的开发十分缓慢新药的开发十分缓慢I类抗心律失常药类抗心律失常药n n早期的新抗心律失常药以早期的新抗心律失常药以I类药物为多类药物为多 IA类的丙吡胺，安博律定；类的丙吡胺，安博律定；IB类的美西律，妥卡尼；类的美西律，妥卡尼；IC类药如英卡尼，氟卡尼，普罗类药如英卡尼，氟卡尼，普罗帕酮，莫雷西嗪帕酮，莫雷西嗪n n抗心律失常作用强，使用简单，曾经十抗心律失常作用

15、强，使用简单，曾经十分广泛地用于临床治疗分广泛地用于临床治疗I类抗心律失常药类抗心律失常药n n19891989年年年年CASTCAST试验结果公布之后，就再也没有新药出现试验结果公布之后，就再也没有新药出现试验结果公布之后，就再也没有新药出现试验结果公布之后，就再也没有新药出现n n其他没有经过系统评价的药物，也都受到其他没有经过系统评价的药物，也都受到其他没有经过系统评价的药物，也都受到其他没有经过系统评价的药物，也都受到“株连株连株连株连”n n奎尼丁因为副作用严重，目前全球已很少使用奎尼丁因为副作用严重，目前全球已很少使用奎尼丁因为副作用严重，目前全球已很少使用奎尼丁因为副作用严重，目

16、前全球已很少使用n n目前的使用情况：目前的使用情况：目前的使用情况：目前的使用情况：在无严重器质性心脏病的室上性心律失常（如终止室在无严重器质性心脏病的室上性心律失常（如终止室在无严重器质性心脏病的室上性心律失常（如终止室在无严重器质性心脏病的室上性心律失常（如终止室上速和治疗心房颤动）中应用氟卡尼和普罗帕酮，上速和治疗心房颤动）中应用氟卡尼和普罗帕酮，上速和治疗心房颤动）中应用氟卡尼和普罗帕酮，上速和治疗心房颤动）中应用氟卡尼和普罗帕酮，普鲁卡因胺的静脉制剂用于某些急性心律失常普鲁卡因胺的静脉制剂用于某些急性心律失常普鲁卡因胺的静脉制剂用于某些急性心律失常普鲁卡因胺的静脉制剂用于某些急性心

17、律失常 其他其他其他其他I I类抗心律失常药已很少用于其他心律失常类抗心律失常药已很少用于其他心律失常类抗心律失常药已很少用于其他心律失常类抗心律失常药已很少用于其他心律失常 口服口服口服口服I I类药物在器质性心脏病中几乎停止使用类药物在器质性心脏病中几乎停止使用类药物在器质性心脏病中几乎停止使用类药物在器质性心脏病中几乎停止使用II类抗心律失常药类抗心律失常药：-阻滞剂阻滞剂n n-阻滞剂曾经作为以抗心律失常作用为主的药物进阻滞剂曾经作为以抗心律失常作用为主的药物进阻滞剂曾经作为以抗心律失常作用为主的药物进阻滞剂曾经作为以抗心律失常作用为主的药物进行开发行开发行开发行开发n n在上世纪在上

18、世纪在上世纪在上世纪7070年代，出现了很多新的品种年代，出现了很多新的品种年代，出现了很多新的品种年代，出现了很多新的品种n n在后来的新药研制和老药的研究中，在后来的新药研制和老药的研究中，在后来的新药研制和老药的研究中，在后来的新药研制和老药的研究中，-阻滞剂的抗阻滞剂的抗阻滞剂的抗阻滞剂的抗心律失常以外的作用发现得越来越多心律失常以外的作用发现得越来越多心律失常以外的作用发现得越来越多心律失常以外的作用发现得越来越多n n在后来的发展中，在后来的发展中，在后来的发展中，在后来的发展中，阻滞剂也经历了一个阻滞剂也经历了一个阻滞剂也经历了一个阻滞剂也经历了一个“吐故纳吐故纳吐故纳吐故纳新新

19、新新”的过程。早期的非选择性和具有内源性拟交感作的过程。早期的非选择性和具有内源性拟交感作的过程。早期的非选择性和具有内源性拟交感作的过程。早期的非选择性和具有内源性拟交感作用的品种逐渐消失，新出现的品种一般都具有非常充用的品种逐渐消失，新出现的品种一般都具有非常充用的品种逐渐消失，新出现的品种一般都具有非常充用的品种逐渐消失，新出现的品种一般都具有非常充分的循证医学证据分的循证医学证据分的循证医学证据分的循证医学证据n n一部分的开发已经逐渐离开了心律失常治疗的领域，一部分的开发已经逐渐离开了心律失常治疗的领域，一部分的开发已经逐渐离开了心律失常治疗的领域，一部分的开发已经逐渐离开了心律失常

20、治疗的领域，如卡维地洛，主要治疗高血压和心衰如卡维地洛，主要治疗高血压和心衰如卡维地洛，主要治疗高血压和心衰如卡维地洛，主要治疗高血压和心衰II类抗心律失常药类抗心律失常药：-阻滞剂阻滞剂n n 阻滞剂目前在临床中占有十分重要的地位阻滞剂目前在临床中占有十分重要的地位阻滞剂目前在临床中占有十分重要的地位阻滞剂目前在临床中占有十分重要的地位n n其直接抗心律失常作用并不很强，但却是目前其直接抗心律失常作用并不很强，但却是目前其直接抗心律失常作用并不很强，但却是目前其直接抗心律失常作用并不很强，但却是目前唯一能减少猝死并改善预后的药物，在预防中唯一能减少猝死并改善预后的药物，在预防中唯一能减少猝死

21、并改善预后的药物，在预防中唯一能减少猝死并改善预后的药物，在预防中有十分重要的地位有十分重要的地位有十分重要的地位有十分重要的地位n n近期的指南中都把近期的指南中都把近期的指南中都把近期的指南中都把-阻滞剂作为恶性心律失常阻滞剂作为恶性心律失常阻滞剂作为恶性心律失常阻滞剂作为恶性心律失常和猝死预防的基石，在恶性心律失常的一级和和猝死预防的基石，在恶性心律失常的一级和和猝死预防的基石，在恶性心律失常的一级和和猝死预防的基石，在恶性心律失常的一级和二级预防中都是高度推荐使用的药物二级预防中都是高度推荐使用的药物二级预防中都是高度推荐使用的药物二级预防中都是高度推荐使用的药物 B-HAT试验试验A

22、nnals of Internal Medicine.1993;118:99心衰病人应用心衰病人应用心衰病人应用心衰病人应用-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中猝死的发生率多中心临床试验中猝死的发生率多中心临床试验中猝死的发生率多中心临床试验中猝死的发生率II类抗心律失常药类抗心律失常药：-阻滞剂阻滞剂n n“除了除了除了除了 阻滞剂外，现在所有的抗心律失常阻滞剂外，现在所有的抗心律失常阻滞剂外，现在所有的抗心律失常阻滞剂外，现

23、在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实都没有经随机临床试验证实都没有经随机临床试验证实都没有经随机临床试验证实”室性心律室性心律室性心律室性心律失常治疗的诊疗和猝死预防指南失常治疗的诊疗和猝死预防指南失常治疗的诊疗和猝死预防指南失常治疗的诊疗和猝死预防指南 n n该类药物作用广泛，在其他治疗领域也有重该类药物作用广泛，在其他治疗领域也有重该类药物作用广泛，在其他治疗领域也有重该类药物作用广泛，在其他治疗领域也有重要的地位，每种药物都有不止一

24、种适应症要的地位，每种药物都有不止一种适应症要的地位，每种药物都有不止一种适应症要的地位，每种药物都有不止一种适应症n n现在趋向把现在趋向把现在趋向把现在趋向把 阻滞剂作为一类单独的药物来阻滞剂作为一类单独的药物来阻滞剂作为一类单独的药物来阻滞剂作为一类单独的药物来看待。看待。看待。看待。III类抗心律失常药类抗心律失常药n n胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮：在上世纪在上世纪在上世纪在上世纪7070年代问世年代问世年代问世年代问世 起初只是作为抗心绞痛药物使用，后发起初只是作为抗心绞痛药物使用，后发起初只是作为抗心绞痛药物使用，后发起初只是作为抗心绞痛药物使用，后发现其具有抗心律失常作用现其

25、具有抗心律失常作用现其具有抗心律失常作用现其具有抗心律失常作用 8080年代中期，美国的系统评价中发现其年代中期，美国的系统评价中发现其年代中期，美国的系统评价中发现其年代中期，美国的系统评价中发现其有明显的远期副作用，特别是肺间质纤维化，有明显的远期副作用，特别是肺间质纤维化，有明显的远期副作用，特别是肺间质纤维化，有明显的远期副作用，特别是肺间质纤维化，胺碘酮的应用曾一度跌至谷底胺碘酮的应用曾一度跌至谷底胺碘酮的应用曾一度跌至谷底胺碘酮的应用曾一度跌至谷底 CASTCAST试验后又对其进行了大量的重新试验后又对其进行了大量的重新试验后又对其进行了大量的重新试验后又对其进行了大量的重新评价，

26、发现小剂量规范使用并加强随访，该评价，发现小剂量规范使用并加强随访，该评价，发现小剂量规范使用并加强随访，该评价，发现小剂量规范使用并加强随访，该药并不使器质性心脏病患者预后变差药并不使器质性心脏病患者预后变差药并不使器质性心脏病患者预后变差药并不使器质性心脏病患者预后变差 III类抗心律失常药类抗心律失常药n n胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮：该药不能改善器质性心脏病患者的预后，远期该药不能改善器质性心脏病患者的预后，远期该药不能改善器质性心脏病患者的预后，远期该药不能改善器质性心脏病患者的预后，远期副作用仍是一个问题，在后来的指南中，没有将其列副作用仍是一个问题，在后来的指南中，没有将其列

27、副作用仍是一个问题，在后来的指南中，没有将其列副作用仍是一个问题，在后来的指南中，没有将其列为严重心律失常预防猝死的首选药物为严重心律失常预防猝死的首选药物为严重心律失常预防猝死的首选药物为严重心律失常预防猝死的首选药物 经过一些临床试验，胺碘酮在某些新的领域中经过一些临床试验，胺碘酮在某些新的领域中经过一些临床试验，胺碘酮在某些新的领域中经过一些临床试验，胺碘酮在某些新的领域中重新找到了定位，如减少重新找到了定位，如减少重新找到了定位，如减少重新找到了定位，如减少ICDICD的放电。的放电。的放电。的放电。在房颤的治疗中，该药是长期维持窦性心律的在房颤的治疗中，该药是长期维持窦性心律的在房颤

28、的治疗中，该药是长期维持窦性心律的在房颤的治疗中，该药是长期维持窦性心律的有效药物，此类患者超过一半是在使用胺碘酮，近来有效药物，此类患者超过一半是在使用胺碘酮，近来有效药物，此类患者超过一半是在使用胺碘酮，近来有效药物，此类患者超过一半是在使用胺碘酮，近来的地位因其兄弟的地位因其兄弟的地位因其兄弟的地位因其兄弟-决奈达隆的出现而尴尬决奈达隆的出现而尴尬决奈达隆的出现而尴尬决奈达隆的出现而尴尬 静脉制剂在多种急性心律失常中有十分出色的静脉制剂在多种急性心律失常中有十分出色的静脉制剂在多种急性心律失常中有十分出色的静脉制剂在多种急性心律失常中有十分出色的表现，一直使用至今表现，一直使用至今表现，

29、一直使用至今表现，一直使用至今III类抗心律失常药类抗心律失常药n n索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔 具有一定的具有一定的具有一定的具有一定的-阻滞作用阻滞作用阻滞作用阻滞作用 半衰期较短，抗心律失常作用广泛半衰期较短，抗心律失常作用广泛半衰期较短，抗心律失常作用广泛半衰期较短，抗心律失常作用广泛 因为有致长因为有致长因为有致长因为有致长QTQT和扭转性室速的作用，应和扭转性室速的作用，应和扭转性室速的作用，应和扭转性室速的作用，应用受到一定限制用受到一定限制用受到一定限制用受到一定限制 目前用于房颤和室性心律失常的治疗目前用于房颤和室性心律失常的治疗目前用于房颤和室性心律失常的治疗目前用于

30、房颤和室性心律失常的治疗 对心功能异常者增加死亡率对心功能异常者增加死亡率对心功能异常者增加死亡率对心功能异常者增加死亡率SWORD病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF0.40，心功能级III类抗心律失常药类抗心律失常药n n伊布利特伊布利特 静脉应用是转复近期（静脉应用是转复近期（90天）房天）房颤的有效药物颤的有效药物 转复成功率可达转复成功率可达70%因长因长QT致致TdP限制了应用限制了应用 2010年年ESC房颤指南中将其推荐房颤指南中将其推荐由由IA类下降为类下降为IIb类类III类抗心律失常药类抗心律失常药n n多非利特也可治疗房颤，但我国一直没多非利特也可治疗房颤，但我国一

31、直没有上市有上市n n其他一些药物开发了很长时间（如替地其他一些药物开发了很长时间（如替地沙米，阿莫兰特等）至今没有上市沙米，阿莫兰特等）至今没有上市n n本世纪唯一一个上市的抗心律失常新药本世纪唯一一个上市的抗心律失常新药是根据胺碘酮结构改变后的是根据胺碘酮结构改变后的III类新药类新药决奈达隆。在房颤的长期试验中证实其决奈达隆。在房颤的长期试验中证实其能改善远期预后，但近来也出现了问题能改善远期预后，但近来也出现了问题IV类抗心律失常药类抗心律失常药n n钙拮抗剂作为抗心律失常应用的药物有限，钙拮抗剂作为抗心律失常应用的药物有限，钙拮抗剂作为抗心律失常应用的药物有限，钙拮抗剂作为抗心律失常

32、应用的药物有限，而且没有什么新的品种问世而且没有什么新的品种问世而且没有什么新的品种问世而且没有什么新的品种问世n n目前只有维拉帕米和地尔硫卓两种，适应症目前只有维拉帕米和地尔硫卓两种，适应症目前只有维拉帕米和地尔硫卓两种，适应症目前只有维拉帕米和地尔硫卓两种，适应症主要是终止室上速和房颤的室率控制主要是终止室上速和房颤的室率控制主要是终止室上速和房颤的室率控制主要是终止室上速和房颤的室率控制n n这两种药物也有治疗高血压和心绞痛的作用这两种药物也有治疗高血压和心绞痛的作用这两种药物也有治疗高血压和心绞痛的作用这两种药物也有治疗高血压和心绞痛的作用心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗n n抗

33、心律失常药应用的历史抗心律失常药应用的历史n n心律失常治疗理念的变化心律失常治疗理念的变化n n药物安全性的重要性药物安全性的重要性n n新的抗心律失常药新的抗心律失常药心律失常处理的原则心律失常处理的原则n n要考虑的问题：要考虑的问题：要考虑的问题：要考虑的问题：是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？是否存在诱发因

34、素？是否存在诱发因素？n n处理的原则：处理的原则：处理的原则：处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身心律失常处理理念的变化心律失常处理理念

35、的变化n n长期处理：长期处理：室性心律失常的长期处理室性心律失常的长期处理 房颤的长期处理房颤的长期处理n n急诊处理：急诊处理：将另有讲座将另有讲座长期处理原则长期处理原则n n原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗n n重点从长期预后的角度处理：根据循证重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件恶性心律失常事件n n有所为有所不为有所为有所不为室性心律失常长期处理：室性心律失常长期处理：CAST试验的启示试验的启示n nCAST试验是心律失常治疗领域第一个试验是心律失常治疗领域第一个考虑远期预后的终点试验考虑远

36、期预后的终点试验n nCAST试验本身无疑是失败的，但其引试验本身无疑是失败的，但其引起了心律失常治疗理念的革命，功不可起了心律失常治疗理念的革命，功不可没没n n对其结果的争论和解释持续了数年对其结果的争论和解释持续了数年室性心律失常长期处理：室性心律失常长期处理：CAST试验的启示试验的启示n n长期抗心律失常治疗的理念逐渐明确：长期抗心律失常治疗的理念逐渐明确：长期抗心律失常治疗的理念逐渐明确：长期抗心律失常治疗的理念逐渐明确：对心律失常要进行危险分层对心律失常要进行危险分层对心律失常要进行危险分层对心律失常要进行危险分层 明确了不同心律失常的治疗目标不同：明确了不同心律失常的治疗目标不

37、同：明确了不同心律失常的治疗目标不同：明确了不同心律失常的治疗目标不同：对器质性心脏病，改善预后是重要的目标对器质性心脏病，改善预后是重要的目标对器质性心脏病，改善预后是重要的目标对器质性心脏病，改善预后是重要的目标 心律失常本身的改变并非预示着相同的心律失常本身的改变并非预示着相同的心律失常本身的改变并非预示着相同的心律失常本身的改变并非预示着相同的预后变化预后变化预后变化预后变化 治疗手段（药物）不同可能产生不同的治疗手段（药物）不同可能产生不同的治疗手段（药物）不同可能产生不同的治疗手段（药物）不同可能产生不同的结果结果结果结果室性心律失常的分类室性心律失常的分类n n以心脏基础分类以心

38、脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病n n以预后分类以预后分类以预后分类以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，性心律失常，性心律失常，性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。速。速。潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病

39、，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动心动过速或心室颤动心动过速或心室颤动心动过速或心室颤动 室性早搏的检查项目室性早搏的检查项目n n常规检查：心电图，超声心动图，胸片，常规检查：心电图，超声心动图，胸片，HolterH

40、oltern n运动试验：作为冠心病的初筛，同时了解运运动试验：作为冠心病的初筛，同时了解运动与心律失常的关系动与心律失常的关系n n特殊检查：特殊检查：MRIMRIn n若有发现，进行针对性更强的检查若有发现，进行针对性更强的检查对对“无器质性心脏病无器质性心脏病”室性心律失常室性心律失常筛查时要注意的事项筛查时要注意的事项n n注意先天性（遗传性）离子通道病：长注意先天性（遗传性）离子通道病：长QT，短，短QT，Brugada综合征，特发性综合征，特发性室颤，儿茶酚胺敏感性室速，极短联律室颤，儿茶酚胺敏感性室速，极短联律的多形室速的多形室速n n获得性长获得性长QT综合征综合征n nARV

41、C20062006室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南对抗心律失常药物的评价对抗心律失常药物的评价 除了除了除了除了 阻滞剂外，现在所有的抗心律失阻滞剂外，现在所有的抗心律失阻滞剂外，现在所有的抗心律失阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实都没有经随机临床试验证实都没有经随机临床试验证实都没有经随机临

42、床试验证实 除除除除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防治疗室性心律失常和预防治疗室性心律失常和预防治疗室性心律失常和预防SCD SCD 的主要治疗方法的主要治疗方法的主要治疗方法的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗助治疗助治疗助治疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重由于抗心律

43、失常药潜在的副作用，应慎重使用使用使用使用无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目目目目前前前前存存存存在在在在的的的的更更更更明明明明显显显显的的的的问问问问题题题题是是是是将将将将这这这这种种种种早早早早搏搏搏搏作作作作为为为为器器器器质质质质性性性性心心心心脏病的诊断根据。脏病的诊断根据。脏病的诊断根据。脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人

44、中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病 室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏确确确确实实实实可可可可以以以以与与与与某某某某些些些些心心心心血血血血管管管管系系系系统统统统的的的的疾疾疾疾病病病病并并并并存存存存，但但但但互相之间却没有因果关系互相之间却没有因果关系互相之间却没有因果关系互相之间却没有因果关系应进行详细的心脏检查，以确定是否合并器质性心脏病应进行详细的心脏检查，以确定是否合并器质性心脏病应进行详细的心脏检查，以确定是否合并器质性心脏病应进行详细的心脏检查，以确定是否合并器质性心脏病无器质性

45、心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏 若若若若无无无无器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病，首首首首先先先先要要要要使使使使患患患患者者者者明明明明了了了了早早早早搏搏搏搏的的的的良良良良性性性性本本本本质质质质，打消其各种顾虑，进行心理治疗打消其各种顾虑，进行心理治疗打消其各种顾虑，进行心理治疗打消其各种顾虑，进行心理治疗 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对

46、症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 可可可可短短短短时时时时间间间间应应应应用用用用抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药，可可可可选选选选IbIbIbIb类类类类（如如如如美美美美西西西西律律律律）和和和和IcIcIcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮）以以以以缓缓缓缓解解解解症症症症状状状状，以以以以利利利利患患患患者者者者逐逐逐逐渐渐渐渐适适适适应应应应和和和和耐受耐受耐受耐受 不宜选用不宜选用不宜选用不宜选用IaIaIaIa类或类或类或类或IIIIIIIIIIII类药物，尤其不要使用胺碘酮类药物，尤其不要使用胺碘酮

47、类药物，尤其不要使用胺碘酮类药物，尤其不要使用胺碘酮 尽尽尽尽量量量量不不不不要要要要用用用用数数数数早早早早搏搏搏搏或或或或HolterHolterHolterHolter的的的的方方方方法法法法来来来来评评评评价价价价所所所所谓谓谓谓的的的的“治治治治疗疗疗疗效果效果效果效果”无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速n n预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：对对对对右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道室室室室速速速速，-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂，维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米和和和和地地地地尔尔尔尔硫硫硫硫卓卓卓卓。如如如如果果果果无无无无

48、效效效效，可可可可换换换换用用用用IcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、氟氟氟氟卡卡卡卡尼尼尼尼）或或或或IaIa类类类类（如如如如普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺，奎奎奎奎尼尼尼尼丁丁丁丁）药药药药物物物物，胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮和和和和索索索索他他他他洛洛洛洛尔尔尔尔的的的的有有有有效效效效率率率率为为为为50%50%左右左右左右左右 对对对对左左左左室室室室特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速，可可可可选选选选用用用用维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米，160-320mg/160-320mg/天天天天 特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速（右右右右室

49、室室室流流流流出出出出道道道道和和和和左左左左室室室室分分分分支支支支性性性性）可用射频消融根治，成功率很高可用射频消融根治，成功率很高可用射频消融根治，成功率很高可用射频消融根治，成功率很高有器质性心脏病的室性心律失常有器质性心脏病的室性心律失常 一级预防一级预防有有有有危危危危险险险险因因因因素素素素但但但但尚尚尚尚未未未未有有有有致致致致命命命命的的的的快快快快速速速速室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常发作常发作常发作常发作 二级预防二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史猝死的危险因素猝死的危险因

50、素n n猝死的危险因素并非室性早搏，而是疾病本猝死的危险因素并非室性早搏，而是疾病本猝死的危险因素并非室性早搏，而是疾病本猝死的危险因素并非室性早搏，而是疾病本身及其危险因素身及其危险因素身及其危险因素身及其危险因素n n猝死的一级预防应完全集中于这些危险因素猝死的一级预防应完全集中于这些危险因素猝死的一级预防应完全集中于这些危险因素猝死的一级预防应完全集中于这些危险因素的控制和治疗的控制和治疗的控制和治疗的控制和治疗n n早搏和短阵室速是疾病严重程度的一种标记，早搏和短阵室速是疾病严重程度的一种标记，早搏和短阵室速是疾病严重程度的一种标记，早搏和短阵室速是疾病严重程度的一种标记，并非治疗的唯