最新糖皮质激素的临床应用.ppt

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1、糖皮质激素糖皮质激素(glucocorticoid，GC)的应用史的应用史l l19351935年年年年KendallKendall首先描述了可的松。首先描述了可的松。首先描述了可的松。首先描述了可的松。l l19481948年年年年MayoMayo首先应用于类风湿病。首先应用于类风湿病。首先应用于类风湿病。首先应用于类风湿病。l l19501950年年年年HenchHench首先报告糖皮质激素的基本功能首先报告糖皮质激素的基本功能首先报告糖皮质激素的基本功能首先报告糖皮质激素的基本功能和毒性。和毒性。和毒性。和毒性。l l19511951年年年年SulbergerSulberger等报告应用

2、于皮肤病的情况。等报告应用于皮肤病的情况。等报告应用于皮肤病的情况。等报告应用于皮肤病的情况。l l19611961年年年年ReichlingReichling等提出了隔日疗法。等提出了隔日疗法。等提出了隔日疗法。等提出了隔日疗法。l l19701970年开始应用免疫抑制剂以减轻其用量年开始应用免疫抑制剂以减轻其用量年开始应用免疫抑制剂以减轻其用量年开始应用免疫抑制剂以减轻其用量l l19801980年开始用静脉内滴注大计量甲泼尼松疗法年开始用静脉内滴注大计量甲泼尼松疗法年开始用静脉内滴注大计量甲泼尼松疗法年开始用静脉内滴注大计量甲泼尼松疗法糖皮质激素的基本结构糖皮质激素的基本结构 ABCD1

3、A2345678910 1213141711161518192021由由3 3个个3 3元环（多氢菲环）及元环（多氢菲环）及1 1个个5 5元环（环戊烷）元环（环戊烷）组成，属甾醇类组成，属甾醇类修饰皮质类固醇分子结构的目的修饰皮质类固醇分子结构的目的l提高疗效提高疗效 增强抗炎活性增强抗炎活性l 降低不良反应降低不良反应l 效益（效益（benefitbenefit）/危险危险(risk)(risk)前体药物前体药物前体药物前体药物结构改造结构改造结构改造结构改造药物药物药物药物抗炎效力抗炎效力抗炎效力抗炎效力氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松C-9C-9位加位加位加位加F F氟氢可的松

4、氟氢可的松氟氢可的松氟氢可的松 13 13倍倍倍倍氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松C-9C-9位加位加位加位加F F，C-17C-17位加位加位加位加-CH3-CH3地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 35 35倍倍倍倍去炎松去炎松去炎松去炎松C-16C-16，1717位加缩丙酮基位加缩丙酮基位加缩丙酮基位加缩丙酮基曲安奈德曲安奈德曲安奈德曲安奈德 10 10倍倍倍倍氟轻松氟轻松氟轻松氟轻松C-21C-21位加醋酸根位加醋酸根位加醋酸根位加醋酸根醋酸氟轻松醋酸氟轻松醋酸氟轻松醋酸氟轻松 5 5倍倍倍倍倍他米松（游离）倍他米松（游离）倍他米松（游离）倍他米松（游离）C-17C-17位加戊酸

5、根位加戊酸根位加戊酸根位加戊酸根戊酸倍他米松戊酸倍他米松戊酸倍他米松戊酸倍他米松 450 450倍倍倍倍氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松增加增加增加增加F F曲安奈德曲安奈德曲安奈德曲安奈德 40 40倍倍倍倍氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松增加增加增加增加F F，ClCl 氯倍米松氯倍米松氯倍米松氯倍米松 112.5 112.5倍倍倍倍可的松可的松可的松可的松泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松C-11C-11位的位的位的位的O O O O变为变为变为变为-OH-OH-OH-OH氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化泼尼松氢化泼尼松氢化泼尼松氢化泼尼松惰性变活性惰性变活性惰性变活性

6、惰性变活性修饰糖皮质激素分子结构修饰糖皮质激素分子结构C=OOHHOCH3OABCD1A23456789101213141711161518192021CH3CH2OH氢化可的松氢化可的松（1952年）年）C11位位OOH羟基组的还原作用羟基组的还原作用增加活性增加活性增加活性增加活性C=O OCOC3H7HOO123456789101213141711161518192021CH3CH2OH氢化可的松丁酸酯氢化可的松丁酸酯酯化作用酯化作用C17 位加丁酸位加丁酸增加穿透力增加穿透力增加穿透力增加穿透力增强抗炎活性增强抗炎活性增强抗炎活性增强抗炎活性地塞米松地塞米松FCH3CH2OHC=OOH

7、HOCH3OcH3卤化作用卤化作用C9 位加位加F增强抗炎活力增强抗炎活力增强抗炎活力增强抗炎活力减低分解代谢减低分解代谢减低分解代谢减低分解代谢曲安奈德曲安奈德FOCH2OCOCH3C=OOHOCH3OCH3CCH3CH3丙酮缩作用丙酮缩作用C16、C17 位加丙酮缩位加丙酮缩增强穿透力增强穿透力增强穿透力增强穿透力丙酸氯倍他索丙酸氯倍他索FCH3CH2ClC=OOCOC2H5HOCH3OCH3HHHH甲基化作用甲基化作用C21位加位加Cl原子原子C17 位加丙酸位加丙酸C9位加位加F降低盐代谢作用增强抗炎降低盐代谢作用增强抗炎降低盐代谢作用增强抗炎降低盐代谢作用增强抗炎活力活力活力活力泼尼

8、松龙泼尼松龙FOCH2OCOCH3C=OOHOCH3OCH3CCH3CH3C1、C2位加双键位加双键增强抗炎作用增强抗炎作用增强抗炎作用增强抗炎作用糖皮质激素糖皮质激素种类、效能及剂量换算表种类、效能及剂量换算表名称名称名称名称抗炎效抗炎效抗炎效抗炎效力力力力等效剂等效剂等效剂等效剂量量量量保钠功保钠功保钠功保钠功能能能能半衰期半衰期半衰期半衰期血浆血浆血浆血浆(min)(min)生物生物生物生物(h)(h)氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松1 120202 290908-128-12考的松考的松考的松考的松0.80.825252 230308-128-12强的松强的松强的松强的松4 4

9、5 51 1606012-3612-36强的松龙强的松龙强的松龙强的松龙4 45 51 120020012-3612-36甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙5 54 40 018018012-3612-36氟羟强的松龙氟羟强的松龙氟羟强的松龙氟羟强的松龙5 54 40 030030012-3612-36倍它米松倍它米松倍它米松倍它米松20-3020-300.60.60 0100-300100-30036-5436-54地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松20-3020-300.750.750 0100-300100-30036-5436-54糖皮质激素作用l l抗炎作用：抗炎作用：抗

10、炎作用：抗炎作用：抑制炎症介质及炎症细胞的产生与激活抑制炎症介质及炎症细胞的产生与激活抑制炎症介质及炎症细胞的产生与激活抑制炎症介质及炎症细胞的产生与激活l l稳定溶酶体膜；抑制肉芽组织形成稳定溶酶体膜；抑制肉芽组织形成稳定溶酶体膜；抑制肉芽组织形成稳定溶酶体膜；抑制肉芽组织形成l l抗过敏和免疫抑制作用：抑制巨噬细胞对抗原的吞噬抗过敏和免疫抑制作用：抑制巨噬细胞对抗原的吞噬抗过敏和免疫抑制作用：抑制巨噬细胞对抗原的吞噬抗过敏和免疫抑制作用：抑制巨噬细胞对抗原的吞噬l l溶解破坏参与免疫活动的淋巴细胞溶解破坏参与免疫活动的淋巴细胞溶解破坏参与免疫活动的淋巴细胞溶解破坏参与免疫活动的淋巴细胞l

11、l抑制抑制抑制抑制DNADNA和蛋白质合成，从而抑制体液免疫反应和蛋白质合成，从而抑制体液免疫反应和蛋白质合成，从而抑制体液免疫反应和蛋白质合成，从而抑制体液免疫反应l l减少组胺和减少组胺和减少组胺和减少组胺和5-5-羟色胺等活性物质的合成和释放羟色胺等活性物质的合成和释放羟色胺等活性物质的合成和释放羟色胺等活性物质的合成和释放l l抗毒作用：提高机体应激性，对抗内毒素；退热作用抗毒作用：提高机体应激性，对抗内毒素；退热作用抗毒作用：提高机体应激性，对抗内毒素；退热作用抗毒作用：提高机体应激性，对抗内毒素；退热作用l l抗休克作用：改善微循环；增加心肌收缩；稳定溶酶体抗休克作用：改善微循环；

12、增加心肌收缩；稳定溶酶体抗休克作用：改善微循环；增加心肌收缩；稳定溶酶体抗休克作用：改善微循环；增加心肌收缩；稳定溶酶体膜膜膜膜l l急性或危及生命的皮肤病急性或危及生命的皮肤病急性或危及生命的皮肤病急性或危及生命的皮肤病 如急性重症荨麻疹或血管性水肿并发喉头水肿、过敏性休克、多发如急性重症荨麻疹或血管性水肿并发喉头水肿、过敏性休克、多发如急性重症荨麻疹或血管性水肿并发喉头水肿、过敏性休克、多发如急性重症荨麻疹或血管性水肿并发喉头水肿、过敏性休克、多发性蜂蛰伤性蜂蛰伤性蜂蛰伤性蜂蛰伤l l病情较严重的皮肤病病情较严重的皮肤病病情较严重的皮肤病病情较严重的皮肤病 如重症多形红斑、重症药疹、中毒性

13、表皮坏死松解症、剥脱性皮炎、如重症多形红斑、重症药疹、中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎、如重症多形红斑、重症药疹、中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎、如重症多形红斑、重症药疹、中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎、过敏性紫癜、变应性血管炎过敏性紫癜、变应性血管炎过敏性紫癜、变应性血管炎过敏性紫癜、变应性血管炎l l病程长而病损广泛的皮肤病病程长而病损广泛的皮肤病病程长而病损广泛的皮肤病病程长而病损广泛的皮肤病 如疱疹样脓疱病、银屑病的红皮病型和泛发性脓疱型如疱疹样脓疱病、银屑病的红皮病型和泛发性脓疱型如疱疹样脓疱病、银屑病的红皮病型和泛发性脓疱型如疱疹样脓疱病、银屑病的红皮病型和泛发性脓疱型l l病

14、情严重威胁患者生命需长期治疗的皮肤病病情严重威胁患者生命需长期治疗的皮肤病病情严重威胁患者生命需长期治疗的皮肤病病情严重威胁患者生命需长期治疗的皮肤病 如如如如SLESLE、皮肌炎、结节性动脉周围炎、各型天疱疮、血管炎、皮肌炎、结节性动脉周围炎、各型天疱疮、血管炎、皮肌炎、结节性动脉周围炎、各型天疱疮、血管炎、皮肌炎、结节性动脉周围炎、各型天疱疮、血管炎、WegenerWegener肉芽肿、肉芽肿、肉芽肿、肉芽肿、LetterSiweLetterSiwe病病病病皮肤科适应症l l短程疗法短程疗法短程疗法短程疗法 1 1、一般剂量的短程疗法、一般剂量的短程疗法、一般剂量的短程疗法、一般剂量的短程

15、疗法 适应症：机体过敏反应较强或症状较重者，如药疹、急性接触性适应症：机体过敏反应较强或症状较重者，如药疹、急性接触性适应症：机体过敏反应较强或症状较重者，如药疹、急性接触性适应症：机体过敏反应较强或症状较重者，如药疹、急性接触性 皮炎、血管性水肿等。皮炎、血管性水肿等。皮炎、血管性水肿等。皮炎、血管性水肿等。用法：强的松用法：强的松用法：强的松用法：强的松3060mg/d3060mg/d，分次口服；或氢，分次口服；或氢，分次口服；或氢，分次口服；或氢100300mg/d100300mg/d，静滴；静滴；静滴；静滴；病情好转后逐渐减量至停药，疗程病情好转后逐渐减量至停药，疗程病情好转后逐渐减量

16、至停药，疗程病情好转后逐渐减量至停药，疗程1313周。周。周。周。2 2、较大剂量的短程疗法、较大剂量的短程疗法、较大剂量的短程疗法、较大剂量的短程疗法 适应症：急需抢救的危重病人，如败血症、感染性休克、过敏性休适应症：急需抢救的危重病人，如败血症、感染性休克、过敏性休适应症：急需抢救的危重病人，如败血症、感染性休克、过敏性休适应症：急需抢救的危重病人，如败血症、感染性休克、过敏性休克、急性过敏性喉头水肿等。克、急性过敏性喉头水肿等。克、急性过敏性喉头水肿等。克、急性过敏性喉头水肿等。用法：氢可，第一日用法：氢可，第一日用法：氢可，第一日用法：氢可，第一日300500mg300500mg，最大

17、可至，最大可至，最大可至，最大可至1000mg1000mg，第二日，第二日，第二日，第二日200300mg200300mg，第三日，第三日，第三日，第三日100200mg100200mg，疗程，疗程，疗程，疗程3535天，可突然停药。天，可突然停药。天，可突然停药。天，可突然停药。糖皮质激素临床应用糖皮质激素临床应用疗程疗程l l中程疗法中程疗法中程疗法中程疗法 适应症：病程较长，病情较重，病变较广而又短期内不易控制的适应症：病程较长，病情较重，病变较广而又短期内不易控制的适应症：病程较长，病情较重，病变较广而又短期内不易控制的适应症：病程较长，病情较重，病变较广而又短期内不易控制的 疾病，疾

18、病，疾病，疾病，如角层下脓疱病、坏疽性脓皮病等。如角层下脓疱病、坏疽性脓皮病等。如角层下脓疱病、坏疽性脓皮病等。如角层下脓疱病、坏疽性脓皮病等。用法：强的松用法：强的松用法：强的松用法：强的松3060mg/d3060mg/d，分次口服；，分次口服；，分次口服；，分次口服；或氢可或氢可或氢可或氢可100 300mg/d100 300mg/d，静滴，静滴，静滴，静滴，1 1周后或病情减轻后逐渐周后或病情减轻后逐渐周后或病情减轻后逐渐周后或病情减轻后逐渐 减量，一般减量，一般减量，一般减量，一般5757天递天递天递天递510mg510mg，疗程疗程疗程疗程1212个月。个月。个月。个月。l l长程疗

19、法长程疗法长程疗法长程疗法适应症：病程长、反复发作、累及多器官的慢性顽固性皮肤病，适应症：病程长、反复发作、累及多器官的慢性顽固性皮肤病，适应症：病程长、反复发作、累及多器官的慢性顽固性皮肤病，适应症：病程长、反复发作、累及多器官的慢性顽固性皮肤病，如如如如SLESLE、皮肌炎、天疱疮、大疱性类天疱疮。、皮肌炎、天疱疮、大疱性类天疱疮。、皮肌炎、天疱疮、大疱性类天疱疮。、皮肌炎、天疱疮、大疱性类天疱疮。用法：疗程常需半年至用法：疗程常需半年至用法：疗程常需半年至用法：疗程常需半年至1 1年或更长时间。年或更长时间。年或更长时间。年或更长时间。糖皮质激素临床应用糖皮质激素临床应用疗程疗程糖皮质激

20、素临床应用糖皮质激素临床应用用法用法l隔日疗法的转换方法：隔日疗法的转换方法：（1）将第一日加倍）将第一日加倍 （2）逐渐增加第一天量，减少第二天量）逐渐增加第一天量，减少第二天量 （3）保持第一天量，减第二天量）保持第一天量，减第二天量 l1）单剂量疗法单剂量疗法:早晨一次给药早晨一次给药l2）隔日疗法：隔日疗法：条件：疾病已恢复，条件：疾病已恢复，激素量已减量至激素量已减量至3020mg/d以下，以下，仅用晨服者。仅用晨服者。糖皮质激素临床应用糖皮质激素临床应用用法用法3)3)冲击疗法：冲击疗法：冲击疗法：冲击疗法：适应症适应症适应症适应症 ：适用于每日剂量较大、症状控制差的危重症适用于每

21、日剂量较大、症状控制差的危重症适用于每日剂量较大、症状控制差的危重症适用于每日剂量较大、症状控制差的危重症 患者（天疱疮、重症药疹、皮肌炎、红斑狼患者（天疱疮、重症药疹、皮肌炎、红斑狼患者（天疱疮、重症药疹、皮肌炎、红斑狼患者（天疱疮、重症药疹、皮肌炎、红斑狼 疮的狼疮危象；急性进行性狼疮性肾炎；严疮的狼疮危象；急性进行性狼疮性肾炎；严疮的狼疮危象；急性进行性狼疮性肾炎；严疮的狼疮危象；急性进行性狼疮性肾炎；严 重的中枢神经系统损伤等）重的中枢神经系统损伤等）重的中枢神经系统损伤等）重的中枢神经系统损伤等）用法：用法：用法：用法：甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙 0.5-1g

22、qd3 0.5-1g qd35d5d后恢后恢后恢后恢 复冲击前剂量复冲击前剂量复冲击前剂量复冲击前剂量 糖皮质激素临床应用糖皮质激素临床应用用法用法4）皮损内注射：）皮损内注射：适应症：瘢痕疙瘩、囊肿型痤疮、结节性痒适应症：瘢痕疙瘩、囊肿型痤疮、结节性痒疹、阴囊疥疮结节等疹、阴囊疥疮结节等用法：曲安奈德（用法：曲安奈德（40mg/ml、10mg/ml）或复方倍他米松于利多卡因按或复方倍他米松于利多卡因按1：1比比 例例糖皮质激素临床应用糖皮质激素临床应用用法用法l l5）穴位封闭穴位封闭：根据不同疾病选用不同穴位根据不同疾病选用不同穴位 曲池、内关、合谷、足三里、三阴交、曲池、内关、合谷、足三

23、里、三阴交、长强、曲骨、会阴、或阿氏穴等长强、曲骨、会阴、或阿氏穴等 用量：曲安奈德加利多卡因（用量：曲安奈德加利多卡因（11）每）每 穴位穴位1ml。每次不超过。每次不超过4个穴位个穴位糖皮质激素临床应用糖皮质激素临床应用减量减量l l减量的速度减量的速度减量的速度减量的速度l l原则上剂量大快减，剂量小慢减。严重的可能危急生命原则上剂量大快减，剂量小慢减。严重的可能危急生命原则上剂量大快减，剂量小慢减。严重的可能危急生命原则上剂量大快减，剂量小慢减。严重的可能危急生命的疾病慢减，自限性疾病在的疾病慢减，自限性疾病在的疾病慢减，自限性疾病在的疾病慢减，自限性疾病在2 23 3周左右减完。其他

24、疾周左右减完。其他疾周左右减完。其他疾周左右减完。其他疾病在这二者之间。病在这二者之间。病在这二者之间。病在这二者之间。l l目的：目的：目的：目的：1 1）在）在）在）在2 23 3周能停药周能停药周能停药周能停药 2 2）在）在）在）在3 34 4周内达到生理剂量（强的松周内达到生理剂量（强的松周内达到生理剂量（强的松周内达到生理剂量（强的松5 57.5mg/d7.5mg/d）3 3）若达不到此目的可改为隔日疗法）若达不到此目的可改为隔日疗法）若达不到此目的可改为隔日疗法）若达不到此目的可改为隔日疗法 4 4）若出现）若出现）若出现）若出现“反跳反跳反跳反跳”应及时调整用量应及时调整用量应

25、及时调整用量应及时调整用量l l糖皮质激素减量问题糖皮质激素减量问题 每日多次每日多次每日晨起每日晨起1次次每日每日40mg减量减量10mg/d每日每日20mg减量减量5mg/d减量减量2.5mg/d每日每日10mg减量减量1mg/d每日每日35mg 糖皮质激素临床应用糖皮质激素临床应用减量减量 血液学血液学代谢代谢嗜中性白细胞增多嗜中性白细胞增多肥胖症肥胖症单核细胞减少单核细胞减少生长障碍生长障碍淋巴细胞减少淋巴细胞减少Na+、K+丢失丢失嗜酸性白细胞减少嗜酸性白细胞减少高血糖、尿糖高血糖、尿糖精神神经精神神经胰腺炎胰腺炎假瘫假瘫眼科病眼科病高血压高血压精神失常精神失常青光眼青光眼骨质疏松骨

26、质疏松躁狂躁狂后囊下白内障后囊下白内障高甘油三酯血症高甘油三酯血症皮肤病皮肤病柯兴症样外柯兴症样外紫癜紫癜/易损伤易损伤无菌性股骨头坏死无菌性股骨头坏死膨胀纹膨胀纹消化系消化系萎缩萎缩溃疡、出血、穿孔溃疡、出血、穿孔痤疮痤疮/酒渣鼻酒渣鼻传染病传染病毛细血管扩张毛细血管扩张对细菌、深部真菌对细菌、深部真菌易感性增加易感性增加皮质激素的副作用与合并症激素应用中一些似是而非的问题激素应用中一些似是而非的问题l l一一一一位位位位60kg60kg体体体体重重重重需需需需要要要要用用用用泼泼泼泼尼尼尼尼松松松松每每每每日日日日0.5mg/kg0.5mg/kg的的的的病病病病人人人人，有有有有3 3种种

27、种种用用用用法法法法：（10mg10mg，每每每每日日日日3 3次次次次）、（30mg30mg，每每每每日日日日1 1次次次次）、（60mg60mg，隔日，隔日，隔日，隔日1 1次），你能说谁是谁非吗？次），你能说谁是谁非吗？次），你能说谁是谁非吗？次），你能说谁是谁非吗？l l泼泼泼泼尼尼尼尼松松松松10mg10mg q.dq.d（8Am8Am）与与与与地地地地塞塞塞塞米米米米松松松松1.5mg1.5mg q.dq.d（8Am8Am）一样吗？）一样吗？）一样吗？）一样吗？l l一一一一位位位位需需需需要要要要静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射激激激激素素素素的的的的病病病病人人人人，是是是是用

28、用用用地地地地塞塞塞塞米米米米松松松松8mg8mg，还是用甲基泼尼松龙还是用甲基泼尼松龙还是用甲基泼尼松龙还是用甲基泼尼松龙40mg40mg？l l每每每每月月月月肌肌肌肌注注注注1 1次次次次康康康康宁宁宁宁克克克克通通通通（曲曲曲曲安安安安奈奈奈奈德德德德混混混混悬悬悬悬液液液液），代代代代替替替替每每每每日日日日口口口口服服服服激激激激素素素素，非非非非常常常常方方方方便便便便，病病病病人人人人感感感感觉觉觉觉也也也也很很很很好好好好，这这这这种种种种疗疗疗疗法法法法对吗？对吗？对吗？对吗？正常下丘脑正常下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴（肾上腺轴（HPA轴）轴）ACTH和皮质醇均有昼夜节律和皮

29、质醇均有昼夜节律ACTH在睡眠在睡眠35小时后，凌晨小时后，凌晨4时左右，分泌幅度时左右，分泌幅度开始上升，在觉醒前或觉醒时达到高峰，上午呈下降开始上升，在觉醒前或觉醒时达到高峰，上午呈下降趋势，夜晚达到最低水平。趋势，夜晚达到最低水平。在在ACTH的作用下，肾上腺皮质的束状带分泌糖皮质激素，的作用下，肾上腺皮质的束状带分泌糖皮质激素，主要是氢化可的松，尚有少量可的松。主要是氢化可的松，尚有少量可的松。正常人一日分泌的基础量为正常人一日分泌的基础量为20mg30mg/d氢化可氢化可的松（相当于人工合成激素的松（相当于人工合成激素泼尼松泼尼松5mg7.5mg/d）早晨早晨68时分泌量最多，约占一

30、日总量的时分泌量最多，约占一日总量的2/3，下午，下午45时为早晨量的一半，时为早晨量的一半，0时最低。时最低。短期（短期（23天）缺乏睡眠不会改变其节律，较长时间改天）缺乏睡眠不会改变其节律，较长时间改变睡眠一觉醒习惯，需要变睡眠一觉醒习惯，需要12周时间重建节律周时间重建节律长期使用糖皮质激素 导致的主要不良反应包括：医源性肾上腺皮质功能亢进医源性肾上腺皮质功能亢进l l表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。多毛、乏力

31、、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。轻。轻。轻。l l这些大家都非常熟悉。这些大家都非常熟悉。这些大家都非常熟悉。这些大家都非常熟悉。医源性肾上腺皮质功能不全：医源性肾上腺皮质功能不全：l l大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体ACT

32、HACTH的的的的分泌，使内源性激素分泌减少。分泌，使内源性激素分泌减少。分泌，使内源性激素分泌减少。分泌，使内源性激素分泌减少。l l连续使用泼尼松（连续使用泼尼松（连续使用泼尼松（连续使用泼尼松（2030mg/d2030mg/d）2 2周以上，可以周以上，可以周以上，可以周以上，可以导致下丘脑导致下丘脑导致下丘脑导致下丘脑-垂体垂体垂体垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停肾上腺轴反应迟钝，如果突然停肾上腺轴反应迟钝，如果突然停肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药

33、反应。撤药反应。撤药反应。撤药反应。l l表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。心律不齐、低血压等。心律不齐、低血压等。心律不齐、低血压等。l l这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。有关。l l从下丘脑从下丘脑从下丘脑从下丘脑-垂体垂体垂体垂体-肾上腺轴反应的角度认为，减肾上腺轴反应的角度认为，减肾上腺轴反应的角度认为，减肾上腺轴反应的角度认为，减药和撤药的速度根据激素

34、的疗程而定。药和撤药的速度根据激素的疗程而定。药和撤药的速度根据激素的疗程而定。药和撤药的速度根据激素的疗程而定。l l短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。l l例如：激素疗程在例如：激素疗程在例如：激素疗程在例如：激素疗程在7 7天之内者，可以迅速撤药，而天之内者，可以迅速撤药，而天之内者，可以迅速撤药，而天之内者，可以迅速撤药，而超过超过超过超过7 7天之内者，则需要先减药后撤药；天之内者，则需要先减药后撤药；天之内者，则需要先减药后撤药；天之内者，则需要先减药后撤药

35、；l l泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松30mg/d230mg/d2周者，可以每周者，可以每周者，可以每周者，可以每3535日减少泼尼日减少泼尼日减少泼尼日减少泼尼松松松松5mg/d5mg/d的剂量，的剂量，的剂量，的剂量，l l泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松50mg/d850mg/d8周者，则需要每周者，则需要每周者，则需要每周者，则需要每10141014日减少日减少日减少日减少泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松5mg/d5mg/d的剂量。的剂量。的剂量。的剂量。l l地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松地塞米松治疗者减

36、药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利。治疗者减药停药一般比较顺利。治疗者减药停药一般比较顺利。治疗者减药停药一般比较顺利。诱发和加重感染：l l长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。使潜在的病灶扩散。使潜在的病灶扩散。使潜在的病灶扩散。l l常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。常见有金葡

37、菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。l l一般来说，小剂量激素（泼尼松一般来说，小剂量激素（泼尼松一般来说，小剂量激素（泼尼松一般来说，小剂量激素（泼尼松 10mg/d 10mg/d）主要起抗炎）主要起抗炎）主要起抗炎）主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染的免疫功能；作用，不损伤机体抗感染的免疫功能；作用，不损伤机体抗感染的免疫功能；作用，不损伤机体抗感染的免疫功能；l l当泼尼松当泼尼松当泼尼松当泼尼松15mg/d15mg/d时，可能出现结核菌素皮试假阴性，时，可能出现结核菌素皮试假阴性，时，可能出现结核菌素皮试假阴性，时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。提示其

38、可损伤机体抗感染的免疫功能。提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。l l激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。诱发和加重溃疡：l l消化性溃疡是激素常见的不良反应之一，与剂量有消化性溃疡是激素常见的不良反应之一，与剂量有关关l l由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。l

39、 l同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2A2，使花生四烯，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降低。酸减少，从而前列腺素合成降低。l l但是，在结缔组织病抗炎镇痛时，每日但是，在结缔组织病抗炎镇痛时，每日但是，在结缔组织病抗炎镇痛时，每日但是，在结缔组织病抗炎镇痛时，每日2 2片激素的片激素的片激素的片激素的胃肠道副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药。胃肠道副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药。胃肠道副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药。胃肠道副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药。骨质疏松与自发性骨折：l l骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。骨质疏松与糖皮质激素积蓄

40、用量及使用时间有关。l l特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松。起骨质疏松。l l因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素均应常规补充钙盐及维生素均应常规补充钙盐及维生素均应常规补充钙盐及维生素D D制剂，必要时加用制剂，必要时加用制剂，必要时加用制剂，必要时加用二磷酸盐制剂。二磷酸盐制剂。二磷酸盐制剂。二磷酸盐制剂。无菌性骨坏死：l l接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在接

41、受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1 1月至数年内月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。腕骨等处。l l骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨折造成。或微骨折造成。l l骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（MRIMRI）对）对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。股骨头坏死的早期诊断比较敏感。l l但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因此在医但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率

42、并不太高，因此在医疗常规上，并没有要求激素治疗者常规定期作核磁共振检查疗常规上，并没有要求激素治疗者常规定期作核磁共振检查l l但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共振检查，以便尽早发现和早期治疗。振检查，以便尽早发现和早期治疗。l l有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。对生殖功能的影响：l l糖皮质激素可引起糖皮质激素可引起糖皮质激素可引起糖皮质激素

43、可引起月经周期紊乱月经周期紊乱月经周期紊乱月经周期紊乱，但对月经紊乱，但对月经紊乱，但对月经紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。影响原发病的治疗。影响原发病的治疗。影响原发病的治疗。激素引起的月经问题一般在激素引起的月经问题一般在激素引起的月经问题一般在激素引起的

44、月经问题一般在停药后可以恢复。停药后可以恢复。停药后可以恢复。停药后可以恢复。l l妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，有争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，有争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，有争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量如果剂量如果剂量如果剂量30mg/d30mg/d，对胎儿影响不大；而，对胎儿影响不大；而，对胎儿影响不大；而，对胎儿影响不大；而地塞地塞地塞地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对

45、胎儿的发育有影米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响。响。响。响。对儿童生长发育的影响：l l糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。的。的。的。l l多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松量激素（如每日泼尼松量激素（如每日泼尼

46、松量激素（如每日泼尼松1mg/kg1mg/kg体重）治疗后，体重）治疗后，体重）治疗后，体重）治疗后，立即停止长高。立即停止长高。立即停止长高。立即停止长高。l l因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。助减剂等，以缩短激素疗程。助减剂等，以缩短激素疗程。助减剂等，以缩短激素疗

47、程。儿童生长发育的问题：l l不少临床医生采用一种不少临床医生采用一种不少临床医生采用一种不少临床医生采用一种“朴素的临床思维朴素的临床思维朴素的临床思维朴素的临床思维”治疗治疗治疗治疗儿童风湿病。儿童风湿病。儿童风湿病。儿童风湿病。l l认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺“摧残摧残摧残摧残”，因此对重症的儿童红斑狼疮，不忍心给予环，因此对重症的儿童红斑狼疮，不忍心给予环，因此对重症的儿童红斑狼疮，不忍心给予环，因此对重症的儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激素维持，反而

48、导致生磷酰胺治疗，而是长期靠激素维持，反而导致生磷酰胺治疗，而是长期靠激素维持，反而导致生磷酰胺治疗，而是长期靠激素维持，反而导致生长发育障碍。长发育障碍。长发育障碍。长发育障碍。l l科学的临床思维是，科学的临床思维是，科学的临床思维是，科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期环磷酰胺主要作用于活跃期环磷酰胺主要作用于活跃期环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓和生殖细胞），而对静止期的细胞的细胞（骨髓和生殖细胞），而对静止期的细胞的细胞（骨髓和生殖细胞），而对静止期的细胞的细胞（骨髓和生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处在静止并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处

49、在静止并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处在静止并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。儿童生长发育的问题：l l临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经的女性红斑狼疮患者。致终身无月经的女性红斑狼疮患者。l l相反，我们每年均会遇见多例由于长期依靠激素治相反，我们每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象疗，导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。值得我们

50、深思。l l最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险因素，而免疫抑制药治疗是保护性因素。疗是危险因素，而免疫抑制药治疗是保护性因素。l l因此，为了生长发育和控制病情，治疗儿童结缔组因此，为了生长发育和控制病情，治疗儿童结缔组织病及疱病时，免疫抑制剂的应用指征放宽一点，织病及疱病时，免疫抑制剂的应用指征放宽一点，而激素的剂量和疗程限紧一点。而激素的剂量和疗程限紧一点。行为与精神异常：l l过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮过去的文献认为，有精