最新解读房颤治疗指南.ppt

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1、解读房颤治疗指南解读房颤治疗指南房房颤颤概概述述房颤的分类房颤的分类新发现的房颤新发现的房颤阵发性房颤阵发性房颤1 1，3 3（能自行终止）（能自行终止）持续性房颤持续性房颤3（不不能自行终止，能自行终止，7天）天）永久性房颤永久性房颤2房颤的房颤的“3P”“3P”分分类类Paroxysmal AFPersistent AFPermanent AF1 持续时间持续时间77天，绝大多数天，绝大多数2424小时小时2 2 复律无效或无指征复律无效或无指征3 3 阵发性及持续性房颤均可复发阵发性及持续性房颤均可复发房颤的流行病学特征及预后房颤的流行病学特征及预后vv房颤的患病率和发生率：房颤的患病率

2、和发生率：房颤的患病率和发生率：房颤的患病率和发生率：普通人群中，房颤的患病率约为普通人群中，房颤的患病率约为0.40.41%1%，但随年龄的增加而，但随年龄的增加而升高，在年龄大于升高，在年龄大于8080岁的老年人中可增至岁的老年人中可增至8%8%在年龄在年龄408080岁的岁的女性中为女性中为1.5%1.5%，男性则为，男性则为2%2%。vv房颤的预后：房颤与全因死亡、心力衰竭（房颤的预后：房颤与全因死亡、心力衰竭（房颤的预后：房颤与全因死亡、心力衰竭（房颤的预后：房颤与全因死亡、心力衰竭（HFHF）及中风的危险性）及中风的危险性）及中风的危险性）及中风的危险性增加有关。增加有关。增加有关

3、。增加有关。在大型在大型HFHF研究中（研究中（COMETCOMET，Val-HeFTVal-HeFT），房颤是心衰患者），房颤是心衰患者死亡的独立危险因子。死亡的独立危险因子。非瓣膜病房颤患者缺血性中风的发生率平均每年为非瓣膜病房颤患者缺血性中风的发生率平均每年为5%5%，是没，是没有房颤人群的有房颤人群的2 27 7倍；而风湿性心脏病合并房颤较非瓣膜病倍；而风湿性心脏病合并房颤较非瓣膜病房颤中风的风险还要高房颤中风的风险还要高5 5倍。倍。房颤的治疗原则房颤的治疗原则vvAFAF治疗的目的治疗的目的治疗的目的治疗的目的 控制心率控制心率 预防血栓栓塞预防血栓栓塞 纠正心律紊乱纠正心律紊乱v

4、v药物及非药物治疗的选择药物及非药物治疗的选择药物及非药物治疗的选择药物及非药物治疗的选择 在控制心率方面，药物是第一选择，在控制心率方面，药物是第一选择，LALA消融则是二消融则是二线治疗，多用于孤立性线治疗，多用于孤立性AFAF。手术治疗。手术治疗AFAF仅用于个仅用于个别病人，多与其他心脏手术同时进行别病人，多与其他心脏手术同时进行 不管使用什么方法，抗凝的选择应针对中风的风险不管使用什么方法，抗凝的选择应针对中风的风险评估评估心率控制与节律控制心率控制与节律控制一、确定长期短期治疗目标一、确定长期短期治疗目标vv对于已持续几星期的有症状的房颤患者，起始的治疗对于已持续几星期的有症状的房

5、颤患者，起始的治疗对于已持续几星期的有症状的房颤患者，起始的治疗对于已持续几星期的有症状的房颤患者，起始的治疗是抗凝加上控制心率，长期的目标是恢复窦性心律。是抗凝加上控制心率，长期的目标是恢复窦性心律。是抗凝加上控制心率，长期的目标是恢复窦性心律。是抗凝加上控制心率，长期的目标是恢复窦性心律。vv当打算转复时，如果房颤已经超过当打算转复时，如果房颤已经超过当打算转复时，如果房颤已经超过当打算转复时，如果房颤已经超过4848小时或是未知，小时或是未知，小时或是未知，小时或是未知，短期抗凝会使病人受益。短期抗凝会使病人受益。短期抗凝会使病人受益。短期抗凝会使病人受益。vv如果心率控制不能完全缓解症

6、状，恢复窦律则成为明如果心率控制不能完全缓解症状，恢复窦律则成为明如果心率控制不能完全缓解症状，恢复窦律则成为明如果心率控制不能完全缓解症状，恢复窦律则成为明确的长期目标。确的长期目标。确的长期目标。确的长期目标。vv房颤导致的低血压或心力衰竭加重，需要早期复律治房颤导致的低血压或心力衰竭加重，需要早期复律治房颤导致的低血压或心力衰竭加重，需要早期复律治房颤导致的低血压或心力衰竭加重，需要早期复律治疗。疗。疗。疗。vv对老年患者通过心率控制使症状明显改善，提示不需对老年患者通过心率控制使症状明显改善，提示不需对老年患者通过心率控制使症状明显改善，提示不需对老年患者通过心率控制使症状明显改善，提

7、示不需要恢复窦性心律。要恢复窦性心律。要恢复窦性心律。要恢复窦性心律。vv房颤病因已经去除者，不需要长期维持治疗。房颤病因已经去除者，不需要长期维持治疗。房颤病因已经去除者，不需要长期维持治疗。房颤病因已经去除者，不需要长期维持治疗。AFFIRMAFFIRM试验试验平均随访 3.5年4060例房颤患者（至少合并一项血栓栓塞事件的危险因素）维持窦律组 控制心室率组 窦律维持率 60 心室率成功控制率 80 23.8 全因死亡率（P=NS)21.3 7.1 缺血性脑卒中率（P=NS)5.5 两组患者的生活质量、心功能指标差异均无显著性三、房颤时的室率控制 vv标准：标准：标准：标准：休息时在休息时

8、在休息时在休息时在60608080次次次次/分分分分中度活动后中度活动后中度活动后中度活动后9090115115次次次次/分分分分vv途径：途径：途径：途径：药物：抑制房室结内传导和延长其不应期以减药物：抑制房室结内传导和延长其不应期以减药物：抑制房室结内传导和延长其不应期以减药物：抑制房室结内传导和延长其不应期以减慢慢慢慢心室率、缓解症状和改善血流动力学心室率、缓解症状和改善血流动力学心室率、缓解症状和改善血流动力学心室率、缓解症状和改善血流动力学 非药物：调节房室结传导的起搏治疗非药物：调节房室结传导的起搏治疗非药物：调节房室结传导的起搏治疗非药物：调节房室结传导的起搏治疗房室结消融和永久

9、性起搏器植入房室结消融和永久性起搏器植入房室结消融和永久性起搏器植入房室结消融和永久性起搏器植入 药物控制心室率药物控制心室率急性静脉用急性静脉用药药药药药药物物物物推荐推荐推荐推荐强强强强度度度度证证证证据据据据级别级别级别级别主要副作用主要副作用主要副作用主要副作用无旁道无旁道无旁道无旁道时时时时的心率控制的心率控制的心率控制的心率控制阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂剂剂钙钙钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂剂剂I I类类类类I I类类类类C CB BBP,BP,传导传导传导传导阻滞阻滞阻滞阻滞HR,HF,HR,HF,哮喘哮喘哮喘哮喘BP,BP,传导传导传导传导阻滞阻滞阻滞阻滞HR,HF,HR,HF,无旁道无旁

10、道无旁道无旁道时时时时的心率控制的心率控制的心率控制的心率控制胺碘胺碘胺碘胺碘酮酮酮酮IIaIIa类类类类C C BPBP，肺毒性，甲低，甲亢，肺毒性，甲低，甲亢，肺毒性，甲低，甲亢，肺毒性，甲低，甲亢，视视视视神神神神经经经经炎，角膜色素沉着，炎，角膜色素沉着，炎，角膜色素沉着，炎，角膜色素沉着，窦缓窦缓窦缓窦缓，华华华华法林相互作用法林相互作用法林相互作用法林相互作用合并心力衰竭合并心力衰竭合并心力衰竭合并心力衰竭洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄类类类类胺碘胺碘胺碘胺碘酮酮酮酮I I类类类类IIaIIa类类类类B BC C地高辛中毒，地高辛中毒，地高辛中毒，地高辛中毒，传导传导传导传导阻滞，阻滞，

11、阻滞，阻滞，HRHR同上同上同上同上药物控制心室率药物控制心室率口服用药口服用药药物药物药物药物推荐推荐推荐推荐强强强强度度度度证证证证据据据据级别级别级别级别主要副作用主要副作用主要副作用主要副作用室室室室率率率率控控控控制制制制倍他倍他倍他倍他乐克乐克乐克乐克I I类类类类C CBP,BP,传导传导传导传导阻滞阻滞阻滞阻滞HR,HF,HR,HF,哮喘哮喘哮喘哮喘心得安心得安心得安心得安I I类类类类C CBP,BP,传导传导传导传导阻滞阻滞阻滞阻滞HR,HF,HR,HF,哮喘哮喘哮喘哮喘硫氮硫氮硫氮硫氮作酮作酮作酮作酮I I类类类类B BBP,BP,传导传导传导传导阻滞阻滞阻滞阻滞,HF,

12、HF维拉维拉维拉维拉帕米帕米帕米帕米I I类类类类B BBP,BP,传导传导传导传导阻滞阻滞阻滞阻滞,HF,HF,地高辛相互作用地高辛相互作用地高辛相互作用地高辛相互作用合并心衰，合并心衰，合并心衰，合并心衰，无旁道无旁道无旁道无旁道洋地洋地洋地洋地黄黄黄黄类类类类I I类类类类C C地高辛中毒，地高辛中毒，地高辛中毒，地高辛中毒，传导传导传导传导阻滞，阻滞，阻滞，阻滞，HRHR胺碘胺碘胺碘胺碘酮酮酮酮IIbIIb类类类类C CBPBP，肺毒性，甲低，甲亢，肺毒性，甲低，甲亢，肺毒性，甲低，甲亢，肺毒性，甲低，甲亢，视视视视神神神神经经经经炎，角膜炎，角膜炎，角膜炎，角膜色素沉着，色素沉着，色

13、素沉着，色素沉着，窦缓窦缓窦缓窦缓，华华华华法林相互作用法林相互作用法林相互作用法林相互作用药物控制心室率药物控制心室率合并合并合并合并WPWWPWWPWWPW时的室率控制时的室率控制时的室率控制时的室率控制 禁用静脉洋地黄、钙拮抗剂和禁用静脉洋地黄、钙拮抗剂和-受体阻滞剂（因房颤时心受体阻滞剂（因房颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚或快，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚或诱发室性心动过速和诱发室性心动过速和/或心室颤动或心室颤动)存在血流动力学障碍，应立即进行直

14、流电复律存在血流动力学障碍，应立即进行直流电复律 血流动力学尚稳定者，可采用血流动力学尚稳定者，可采用I I类抗心律失常药物或胺碘酮类抗心律失常药物或胺碘酮静脉注射静脉注射 维持治疗可考虑应用口服的钙拮抗剂和维持治疗可考虑应用口服的钙拮抗剂和-受体阻滞剂受体阻滞剂四、治疗建议（四、治疗建议（1）类：类：类：类：1 1、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率：、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率：、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率：、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率：受受受受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂体阻滞剂、非二氢吡啶类

15、钙拮抗剂体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（B B）2 2、对对对对于于于于不不不不伴伴伴伴有有有有WPWWPW的的的的快快快快室室室室率率率率患患患患者者者者，推推推推荐荐荐荐静静静静脉脉脉脉应应应应用用用用 受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、非非非非二二二二氢氢氢氢吡吡吡吡啶啶啶啶类类类类钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂，但但但但对对对对于于于于低低低低血血血血压压压压或或或或者者者者存存存存在在在在心心心心衰衰衰衰的病人应慎用（的病人应慎用（的病人应慎用（的病人应慎用（B B）3 3、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静脉、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静

16、脉、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静脉、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静脉应用洋地黄和胺碘酮（应用洋地黄和胺碘酮（应用洋地黄和胺碘酮（应用洋地黄和胺碘酮（B B）4 4、对于活动时因房颤产生症状的患者，应调整药物使其活动、对于活动时因房颤产生症状的患者，应调整药物使其活动、对于活动时因房颤产生症状的患者，应调整药物使其活动、对于活动时因房颤产生症状的患者，应调整药物使其活动时的室率在生理范围（时的室率在生理范围（时的室率在生理范围（时的室率在生理范围（B B）5 5 5 5、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静息、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全

17、的房颤患者静息、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静息、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静息状态下的心室率是有效的（状态下的心室率是有效的（状态下的心室率是有效的（状态下的心室率是有效的（CC）四、治疗建议（四、治疗建议（2）IIaIIa类：类：类：类：1 1、地高辛与一种地高辛与一种地高辛与一种地高辛与一种 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用控制房颤患者静息或活动时的心室率的做法是合理的，药物控制房颤患者静息或活动时的心室率的做法是合理的，药物控制房颤患者静

18、息或活动时的心室率的做法是合理的，药物控制房颤患者静息或活动时的心室率的做法是合理的，药物选择应个体化，使用剂量应避免心动过缓（选择应个体化，使用剂量应避免心动过缓（选择应个体化，使用剂量应避免心动过缓（选择应个体化，使用剂量应避免心动过缓（BB）2 2、药物治疗效果不佳或存在副作用应考虑射频消融房室结药物治疗效果不佳或存在副作用应考虑射频消融房室结药物治疗效果不佳或存在副作用应考虑射频消融房室结药物治疗效果不佳或存在副作用应考虑射频消融房室结或旁路以控制心室率或旁路以控制心室率或旁路以控制心室率或旁路以控制心室率（B B）3 3、静脉应用胺碘酮可以用来控制那些其他措施无效或存在禁、静脉应用胺

19、碘酮可以用来控制那些其他措施无效或存在禁、静脉应用胺碘酮可以用来控制那些其他措施无效或存在禁、静脉应用胺碘酮可以用来控制那些其他措施无效或存在禁忌的患者的心室率忌的患者的心室率忌的患者的心室率忌的患者的心室率（C C）4 4、对于有旁路的房颤患者如无需电转复时可选择静脉普鲁对于有旁路的房颤患者如无需电转复时可选择静脉普鲁对于有旁路的房颤患者如无需电转复时可选择静脉普鲁对于有旁路的房颤患者如无需电转复时可选择静脉普鲁卡因胺或依布利特卡因胺或依布利特卡因胺或依布利特卡因胺或依布利特（C C）四、治疗建议（四、治疗建议（3）IIbIIb类类类类：1 1、在单独使用或合用在单独使用或合用在单独使用或合

20、用在单独使用或合用 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛时无法控制静息或活动时心室率时加用胺碘酮或地高辛时无法控制静息或活动时心室率时加用胺碘酮或地高辛时无法控制静息或活动时心室率时加用胺碘酮或地高辛时无法控制静息或活动时心室率时加用胺碘酮（C C）2 2、房颤合并旁路血流动力学稳定的患者静脉应用普鲁卡因胺、房颤合并旁路血流动力学稳定的患者静脉应用普鲁卡因胺、房颤合并旁路血流动力学稳定的患者静脉应用普鲁卡因胺、房颤合并旁路血流动力学稳定的患者静脉应用普鲁卡因胺、依布利特、丙吡胺依布利特、丙吡胺依

21、布利特、丙吡胺依布利特、丙吡胺（C C）3 3、对于药物无法控制室率或者可能引起心肌病的患者给予消对于药物无法控制室率或者可能引起心肌病的患者给予消对于药物无法控制室率或者可能引起心肌病的患者给予消对于药物无法控制室率或者可能引起心肌病的患者给予消融房室结融房室结融房室结融房室结（C C）四、治疗建议（四、治疗建议（4）IIIIII类：类：类：类：1 1、在阵发房颤的病人中单独使用洋地黄控制室率（在阵发房颤的病人中单独使用洋地黄控制室率（在阵发房颤的病人中单独使用洋地黄控制室率（在阵发房颤的病人中单独使用洋地黄控制室率（B B）2 2、未用药物治疗的房颤进行导管消融未用药物治疗的房颤进行导管消

22、融未用药物治疗的房颤进行导管消融未用药物治疗的房颤进行导管消融（C C）3 3、房颤合并失代偿心衰的情况下静脉应用房颤合并失代偿心衰的情况下静脉应用房颤合并失代偿心衰的情况下静脉应用房颤合并失代偿心衰的情况下静脉应用非非非非 二氢吡啶类钙二氢吡啶类钙二氢吡啶类钙二氢吡啶类钙拮抗剂会加重血流动力学的恶化拮抗剂会加重血流动力学的恶化拮抗剂会加重血流动力学的恶化拮抗剂会加重血流动力学的恶化（C C）4 4、房颤合并房颤合并房颤合并房颤合并WPWWPWWPWWPW时静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗时静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗时静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗时静脉应用洋地黄类或非二氢

23、吡啶类钙拮抗剂不推荐剂不推荐剂不推荐剂不推荐（CC）预防血栓栓塞预防血栓栓塞四、治疗建议（四、治疗建议（1）I I类推荐（类推荐（1 1）vv除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接受抗凝治疗（受抗凝治疗（受抗凝治疗（受抗凝治疗（A A）vv抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出血的绝对抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出血的绝对抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出血的绝对抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出血的绝对风险以

24、及风险效益比值基础上进行（风险以及风险效益比值基础上进行（风险以及风险效益比值基础上进行（风险以及风险效益比值基础上进行（A A）vv如果无人工机械瓣置换并且是中风的高危患者，除非有禁如果无人工机械瓣置换并且是中风的高危患者，除非有禁如果无人工机械瓣置换并且是中风的高危患者，除非有禁如果无人工机械瓣置换并且是中风的高危患者，除非有禁忌症，推荐长期口服维生素忌症，推荐长期口服维生素忌症，推荐长期口服维生素忌症，推荐长期口服维生素K K拮抗剂，并根据拮抗剂，并根据拮抗剂，并根据拮抗剂，并根据INRINR调整剂调整剂调整剂调整剂量，以使量，以使量，以使量，以使INRINR值达到值达到值达到值达到2

25、23 3。中风的高危因素包括：既往有。中风的高危因素包括：既往有。中风的高危因素包括：既往有。中风的高危因素包括：既往有血栓栓塞的病史（中风、血栓栓塞的病史（中风、血栓栓塞的病史（中风、血栓栓塞的病史（中风、TIATIA或体循环栓塞）和风湿性二或体循环栓塞）和风湿性二或体循环栓塞）和风湿性二或体循环栓塞）和风湿性二尖瓣狭窄的房颤患者（尖瓣狭窄的房颤患者（尖瓣狭窄的房颤患者（尖瓣狭窄的房颤患者（A A）四、治疗建议（四、治疗建议（2）I I类推荐（类推荐（2 2）vv合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推

26、荐使用维合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维生素生素生素生素K K拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过7575岁、岁、岁、岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损以及糖尿病高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损以及糖尿病高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损以及糖尿病高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损以及糖尿病（A A）vv在起始治疗阶段至少每周测定一次在起始治疗阶段至少每周测定一次在起始治疗阶段至少每周测定一次在起始治疗阶段至少每周测定一次INRINR，抗凝稳定后每，抗凝稳定后每，抗凝稳定后每

27、，抗凝稳定后每月一次（月一次（月一次（月一次（A A）vv阿司匹林（每日阿司匹林（每日阿司匹林（每日阿司匹林（每日8181325mg325mg）替代维生素）替代维生素）替代维生素）替代维生素K K拮抗剂抗拮抗剂抗拮抗剂抗拮抗剂抗凝仅适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者（凝仅适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者（凝仅适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者（凝仅适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者（A A）四、治疗建议（四、治疗建议（3）I I类推荐（类推荐（3 3）vv对于接受人工心脏瓣膜手术的患者，抗凝的目标剂量取决于假体对于接受人工心脏瓣膜手术的患者，抗凝的目标剂量取决于假体对于接受人

28、工心脏瓣膜手术的患者，抗凝的目标剂量取决于假体对于接受人工心脏瓣膜手术的患者，抗凝的目标剂量取决于假体的种类，至少应保持的种类，至少应保持的种类，至少应保持的种类，至少应保持INRINR在在在在2.52.5以上（以上（以上（以上（B B）vv对于心房扑动的患者，抗血栓的治疗原则与房颤相同（对于心房扑动的患者，抗血栓的治疗原则与房颤相同（对于心房扑动的患者，抗血栓的治疗原则与房颤相同（对于心房扑动的患者，抗血栓的治疗原则与房颤相同（C C）IIaIIa类推荐（类推荐（1 1）vv对于仅有下列一项已证实的危险因素的非瓣膜病房颤患者，对于仅有下列一项已证实的危险因素的非瓣膜病房颤患者，对于仅有下列一

29、项已证实的危险因素的非瓣膜病房颤患者，对于仅有下列一项已证实的危险因素的非瓣膜病房颤患者，在衡量发生出血并发症风险的基础上，使用维生素在衡量发生出血并发症风险的基础上，使用维生素在衡量发生出血并发症风险的基础上，使用维生素在衡量发生出血并发症风险的基础上，使用维生素K K抗凝剂抗凝剂抗凝剂抗凝剂或阿司匹林都是合理的，只要能够维持长期抗凝治疗以及或阿司匹林都是合理的，只要能够维持长期抗凝治疗以及或阿司匹林都是合理的，只要能够维持长期抗凝治疗以及或阿司匹林都是合理的，只要能够维持长期抗凝治疗以及根据病人的喜好：年龄超过根据病人的喜好：年龄超过根据病人的喜好：年龄超过根据病人的喜好：年龄超过7575

30、岁、高血压、左室收缩功能岁、高血压、左室收缩功能岁、高血压、左室收缩功能岁、高血压、左室收缩功能受损以及糖尿病（受损以及糖尿病（受损以及糖尿病（受损以及糖尿病（A A）四、治疗建议（四、治疗建议（4）IIaIIa类推荐（类推荐（2 2）vv对于有下列一项或以上未被证实的危险因素的非瓣膜病房对于有下列一项或以上未被证实的危险因素的非瓣膜病房对于有下列一项或以上未被证实的危险因素的非瓣膜病房对于有下列一项或以上未被证实的危险因素的非瓣膜病房颤患者，使用维生素颤患者，使用维生素颤患者，使用维生素颤患者，使用维生素K K抗凝剂或阿司匹林都是合理的：年龄抗凝剂或阿司匹林都是合理的：年龄抗凝剂或阿司匹林都

31、是合理的：年龄抗凝剂或阿司匹林都是合理的：年龄65657474岁，女性或冠心病。抗凝药物的选择要在衡量发生岁，女性或冠心病。抗凝药物的选择要在衡量发生岁，女性或冠心病。抗凝药物的选择要在衡量发生岁，女性或冠心病。抗凝药物的选择要在衡量发生出血并发症风险的基础上，并能够维持长期抗凝治疗以及出血并发症风险的基础上，并能够维持长期抗凝治疗以及出血并发症风险的基础上，并能够维持长期抗凝治疗以及出血并发症风险的基础上，并能够维持长期抗凝治疗以及根据病人的喜好（根据病人的喜好（根据病人的喜好（根据病人的喜好（B B）vv对于任何类型的房颤（阵发性、持续性或永久房颤），选择抗凝对于任何类型的房颤（阵发性、持

32、续性或永久房颤），选择抗凝对于任何类型的房颤（阵发性、持续性或永久房颤），选择抗凝对于任何类型的房颤（阵发性、持续性或永久房颤），选择抗凝治疗的原则是相同的（治疗的原则是相同的（治疗的原则是相同的（治疗的原则是相同的（B B）vv对于没有人工机械瓣的房颤病人，如因外科手术或进行有出血危对于没有人工机械瓣的房颤病人，如因外科手术或进行有出血危对于没有人工机械瓣的房颤病人，如因外科手术或进行有出血危对于没有人工机械瓣的房颤病人，如因外科手术或进行有出血危险的其他操作，临时中止抗凝治疗一周以内而不用肝素替代是合险的其他操作，临时中止抗凝治疗一周以内而不用肝素替代是合险的其他操作，临时中止抗凝治疗一周

33、以内而不用肝素替代是合险的其他操作，临时中止抗凝治疗一周以内而不用肝素替代是合理的（理的（理的（理的（C C）vv在定期随诊过程中，应重新评价抗凝治疗的需要（在定期随诊过程中，应重新评价抗凝治疗的需要（在定期随诊过程中，应重新评价抗凝治疗的需要（在定期随诊过程中，应重新评价抗凝治疗的需要（C C）四、治疗建议（四、治疗建议（5）IIbIIb类推荐（类推荐（1 1）vv对于对于对于对于7575岁及以上的老年人出血的风险增加岁及以上的老年人出血的风险增加岁及以上的老年人出血的风险增加岁及以上的老年人出血的风险增加,如果没有抗凝禁忌症如果没有抗凝禁忌症如果没有抗凝禁忌症如果没有抗凝禁忌症,以及以及以

34、及以及对于有发生血栓栓塞中度危险因素却不能耐受标准抗凝治疗（对于有发生血栓栓塞中度危险因素却不能耐受标准抗凝治疗（对于有发生血栓栓塞中度危险因素却不能耐受标准抗凝治疗（对于有发生血栓栓塞中度危险因素却不能耐受标准抗凝治疗（INRINR维维维维持在持在持在持在2 23 3）的患者，可以考虑降低）的患者，可以考虑降低）的患者，可以考虑降低）的患者，可以考虑降低INRINR目标值（目标值（目标值（目标值（1.61.62.52.5）来进行缺）来进行缺）来进行缺）来进行缺血性中风和体循环栓塞的一级预防（血性中风和体循环栓塞的一级预防（血性中风和体循环栓塞的一级预防（血性中风和体循环栓塞的一级预防（C C

35、）vv对于高危患者，当进行外科手术而需要中止抗凝治疗超过一周时间时，对于高危患者，当进行外科手术而需要中止抗凝治疗超过一周时间时，对于高危患者，当进行外科手术而需要中止抗凝治疗超过一周时间时，对于高危患者，当进行外科手术而需要中止抗凝治疗超过一周时间时，可以使用普通肝素或低分子量肝素皮下注射，虽然这种替代治疗的效可以使用普通肝素或低分子量肝素皮下注射，虽然这种替代治疗的效可以使用普通肝素或低分子量肝素皮下注射，虽然这种替代治疗的效可以使用普通肝素或低分子量肝素皮下注射，虽然这种替代治疗的效果并不明确（果并不明确（果并不明确（果并不明确（C C）vv房颤的患者房颤的患者房颤的患者房颤的患者PCI

36、PCI或或或或CABGCABG术后，低剂量阿司匹林（术后，低剂量阿司匹林（术后，低剂量阿司匹林（术后，低剂量阿司匹林（100mg/100mg/天以下）和天以下）和天以下）和天以下）和或氯比格雷（或氯比格雷（或氯比格雷（或氯比格雷（75mg/75mg/天）与抗凝药物同时服用可预防心肌缺血事件，天）与抗凝药物同时服用可预防心肌缺血事件，天）与抗凝药物同时服用可预防心肌缺血事件，天）与抗凝药物同时服用可预防心肌缺血事件，但是这种方法尚未充分评价，特别是与出血风险增加相关（但是这种方法尚未充分评价，特别是与出血风险增加相关（但是这种方法尚未充分评价，特别是与出血风险增加相关（但是这种方法尚未充分评价，

37、特别是与出血风险增加相关（C C）四、治疗建议（四、治疗建议（6）IIbIIb类推荐（类推荐（2 2）vv对于进行对于进行对于进行对于进行PCIPCI的患者，为了防止穿刺部位出血，可以临时停止口的患者，为了防止穿刺部位出血，可以临时停止口的患者，为了防止穿刺部位出血，可以临时停止口的患者，为了防止穿刺部位出血，可以临时停止口服抗凝药物，但是术后应尽快恢复抗凝药，并将剂量调整到服抗凝药物，但是术后应尽快恢复抗凝药，并将剂量调整到服抗凝药物，但是术后应尽快恢复抗凝药，并将剂量调整到服抗凝药物，但是术后应尽快恢复抗凝药，并将剂量调整到INRINR达到治疗范围内。在停用抗凝剂期间，可临时应用阿司匹林，

38、然达到治疗范围内。在停用抗凝剂期间，可临时应用阿司匹林，然达到治疗范围内。在停用抗凝剂期间，可临时应用阿司匹林，然达到治疗范围内。在停用抗凝剂期间，可临时应用阿司匹林，然而维持治疗应考虑氯比格雷（而维持治疗应考虑氯比格雷（而维持治疗应考虑氯比格雷（而维持治疗应考虑氯比格雷（75mg/75mg/天）合并华法林（天）合并华法林（天）合并华法林（天）合并华法林（INRINR维持维持维持维持在在在在2 23 3）。氯比格雷在裸支架植入术后至少用）。氯比格雷在裸支架植入术后至少用）。氯比格雷在裸支架植入术后至少用）。氯比格雷在裸支架植入术后至少用1 1个月，紫杉醇个月，紫杉醇个月，紫杉醇个月，紫杉醇洗脱

39、支架应用洗脱支架应用洗脱支架应用洗脱支架应用3 3个月，雷霉素支架需要用个月，雷霉素支架需要用个月，雷霉素支架需要用个月，雷霉素支架需要用6 6个月，对于部分选择性个月，对于部分选择性个月，对于部分选择性个月，对于部分选择性病人则需要病人则需要病人则需要病人则需要1212个月或更长时间，随后在不发生冠状动脉事件的情个月或更长时间，随后在不发生冠状动脉事件的情个月或更长时间，随后在不发生冠状动脉事件的情个月或更长时间，随后在不发生冠状动脉事件的情况下，继续单独应用华法林治疗。在华法林与氯比格雷或小剂量况下，继续单独应用华法林治疗。在华法林与氯比格雷或小剂量况下，继续单独应用华法林治疗。在华法林与

40、氯比格雷或小剂量况下，继续单独应用华法林治疗。在华法林与氯比格雷或小剂量阿司匹林合用时，应严密监测华法林的剂量（阿司匹林合用时，应严密监测华法林的剂量（阿司匹林合用时，应严密监测华法林的剂量（阿司匹林合用时，应严密监测华法林的剂量（C C）四、治疗建议（四、治疗建议（7）IIbIIb类推荐（类推荐（3 3）vv对于年龄低于对于年龄低于对于年龄低于对于年龄低于6060岁、不合并心脏病或其他血栓危险因素的患者岁、不合并心脏病或其他血栓危险因素的患者岁、不合并心脏病或其他血栓危险因素的患者岁、不合并心脏病或其他血栓危险因素的患者（孤立性房颤），不治疗的情况下血栓栓塞的风险很低，使用阿（孤立性房颤），

41、不治疗的情况下血栓栓塞的风险很低，使用阿（孤立性房颤），不治疗的情况下血栓栓塞的风险很低，使用阿（孤立性房颤），不治疗的情况下血栓栓塞的风险很低，使用阿司匹林作为中风一级预防的疗效及其与出血风险的相关性并不明司匹林作为中风一级预防的疗效及其与出血风险的相关性并不明司匹林作为中风一级预防的疗效及其与出血风险的相关性并不明司匹林作为中风一级预防的疗效及其与出血风险的相关性并不明确（确（确（确（C C）vv房颤的患者在使用标准强度的抗凝治疗下（房颤的患者在使用标准强度的抗凝治疗下（房颤的患者在使用标准强度的抗凝治疗下（房颤的患者在使用标准强度的抗凝治疗下（INR2INR23 3）发生缺血）发生缺血）

42、发生缺血）发生缺血性中风或体循环栓塞，不应加用抗血小板制剂，可以考虑增加抗性中风或体循环栓塞，不应加用抗血小板制剂，可以考虑增加抗性中风或体循环栓塞，不应加用抗血小板制剂，可以考虑增加抗性中风或体循环栓塞，不应加用抗血小板制剂，可以考虑增加抗凝强度，使凝强度，使凝强度，使凝强度，使INRINR的目标值达到的目标值达到的目标值达到的目标值达到3.03.53.03.5（C C）IIIIII类推荐类推荐vv对于年龄低于对于年龄低于对于年龄低于对于年龄低于6060岁、不合并心脏病（孤立性房颤）或岁、不合并心脏病（孤立性房颤）或岁、不合并心脏病（孤立性房颤）或岁、不合并心脏病（孤立性房颤）或其他其他其他

43、其他血栓危血栓危血栓危血栓危险因素的患者，不推荐长期使用维生素险因素的患者，不推荐长期使用维生素险因素的患者，不推荐长期使用维生素险因素的患者，不推荐长期使用维生素K K拮抗剂进行抗凝治疗拮抗剂进行抗凝治疗拮抗剂进行抗凝治疗拮抗剂进行抗凝治疗（C C）瓣膜病瓣膜病vv瓣膜病机械瓣置换的患者应终身华法林抗凝，瓣膜病机械瓣置换的患者应终身华法林抗凝，瓣膜病机械瓣置换的患者应终身华法林抗凝，瓣膜病机械瓣置换的患者应终身华法林抗凝，抗凝强度至少维持抗凝强度至少维持抗凝强度至少维持抗凝强度至少维持INRINR的目标值在的目标值在的目标值在的目标值在2 25(2.0-5(2.0-3.0)3.0)。对于瓣膜

44、病未换瓣者，持续房颤血栓栓。对于瓣膜病未换瓣者，持续房颤血栓栓。对于瓣膜病未换瓣者，持续房颤血栓栓。对于瓣膜病未换瓣者，持续房颤血栓栓塞的高危患者也应持续抗凝治疗。塞的高危患者也应持续抗凝治疗。塞的高危患者也应持续抗凝治疗。塞的高危患者也应持续抗凝治疗。非瓣膜病性心房颤动非瓣膜病性心房颤动vv如果患者没有抗凝治疗的禁忌证，下列患者应如果患者没有抗凝治疗的禁忌证，下列患者应如果患者没有抗凝治疗的禁忌证，下列患者应如果患者没有抗凝治疗的禁忌证，下列患者应该选择华法林：有短暂脑缺血发作该选择华法林：有短暂脑缺血发作该选择华法林：有短暂脑缺血发作该选择华法林：有短暂脑缺血发作(TIA)(TIA)、周、

45、周、周、周围血管栓塞或脑卒中病史；具有一项以上下列围血管栓塞或脑卒中病史；具有一项以上下列围血管栓塞或脑卒中病史；具有一项以上下列围血管栓塞或脑卒中病史；具有一项以上下列中危因素：年龄大于中危因素：年龄大于中危因素：年龄大于中危因素：年龄大于7575岁、高血压、左室功能岁、高血压、左室功能岁、高血压、左室功能岁、高血压、左室功能低下或心力衰竭、糖尿病。仅具有一项中危因低下或心力衰竭、糖尿病。仅具有一项中危因低下或心力衰竭、糖尿病。仅具有一项中危因低下或心力衰竭、糖尿病。仅具有一项中危因素患者可以选择阿司匹林或华法林。其他低危素患者可以选择阿司匹林或华法林。其他低危素患者可以选择阿司匹林或华法林

46、。其他低危素患者可以选择阿司匹林或华法林。其他低危患者可应用阿司匹林患者可应用阿司匹林患者可应用阿司匹林患者可应用阿司匹林(每日每日每日每日100100300rag)300rag)。vv维持维持维持维持INRINR在在在在2.0-3.0(752.0-3.0(75岁以上老年人可维持岁以上老年人可维持岁以上老年人可维持岁以上老年人可维持INRINR在在在在1.6-2.5)1.6-2.5)。心房颤动的转复心房颤动的转复一、药物转复AF药物药物药物药物给药途径给药途径给药途径给药途径适应症适应症适应症适应症证据水平证据水平证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物证实有效的药物证实有效的药物多非利特

47、多非利特多非利特多非利特口服口服口服口服A A氟卡胺氟卡胺氟卡胺氟卡胺口服口服口服口服A A依布利特依布利特依布利特依布利特静脉静脉静脉静脉A A普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉A A胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉a aA A疗效较差的药物疗效较差的药物疗效较差的药物疗效较差的药物普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉静脉静脉b bC C双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺静脉静脉静脉静脉b bB B奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁口服口服口服口服b bB B不应使用的药物不应使用的药物不应使用的药物不应使用的药物

48、地高辛地高辛地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉A A索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉A A发作7天内的房颤药物转复药物转复药物转复药物药物药物药物给药途径给药途径给药途径给药途径适应症适应症适应症适应症证据水平证据水平证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物证实有效的药物证实有效的药物多非利特多非利特多非利特多非利特口服口服口服口服A A胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉a aA A依布利特依布利特依布利特依布利特静脉静脉静脉静脉a aA A疗效较差的药物疗效较差的药物疗效较差的药物疗效较差的药物双异丙

49、吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺静脉静脉静脉静脉b bB B氟卡胺氟卡胺氟卡胺氟卡胺口服口服口服口服b bB B普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉静脉静脉b bC C普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉b bB B奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁口服口服口服口服b bB B不应使用的药物不应使用的药物不应使用的药物不应使用的药物索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉A A地高辛地高辛地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉C C发作7天以上的药物转复已证实有效的药物推荐用药方法已证实有效的药物推荐用药方法

50、药物药物药物药物给药途径给药途径给药途径给药途径药物方法药物方法药物方法药物方法潜在副作用潜在副作用潜在副作用潜在副作用胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮 AmiodaroneAmiodarone口服口服口服口服住院病人：每日住院病人：每日住院病人：每日住院病人：每日1.2-1.8 g1.2-1.8 g，分次服用，直至总量，分次服用，直至总量，分次服用，直至总量，分次服用，直至总量10 g10 g，然后每天，然后每天，然后每天，然后每天200-400 mg200-400 mg维持，或维持，或维持，或维持，或30 mg/kg30 mg/kg一次服药。门诊病人：每天一次服药。门诊病人：每天一次服药。门诊病人