甲状腺疾病与检验医学.ppt

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1、甲状腺疾病简介甲状腺疾病简介天津医科大学总医院何庆国际甲状腺联盟国际甲状腺联盟-国际甲状腺周国际甲状腺周 v甲状腺疾病是内分泌领域的第二大疾病v全球有超过3亿人患有甲状腺疾病，其中女性患者为男性患者的610倍，在40岁以上的女性中有10%20%的人群患有甲状腺疾病v据统计中国至少有超过4000万原发性甲减患者和1000万原发性甲亢患者。治疗率在中国不到5%v35岁以上的女性应定期检查、计划怀孕的育龄妇女应在受孕或妊娠前3个月检测甲状腺功能AITD（Autoimmune thyroid disease:包括包括Graves disease 和和Hashimotos thyroiditis )影响

2、了近影响了近2-5%普通人口普通人口 甲状腺简介甲状腺简介 甲状腺解剖甲状腺解剖甲状腺激素甲状腺激素 甲状腺激素：甲状腺激素：甲状腺素甲状腺素(T(T4 4,四碘甲状腺原氨酸四碘甲状腺原氨酸)：全部由甲状腺分泌全部由甲状腺分泌 三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸(T(T3 3)：仅有仅有2020直接直接来自甲状腺，其余来自甲状腺，其余8080在外周组织中由在外周组织中由T T4 4经脱碘代谢转化而经脱碘代谢转化而来。来。T T3 3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式 甲状腺激素的合成v六步一酶一蛋白甲状腺激素的运输甲状腺激素的运输 1 1、循环中、循

3、环中T T4 4约约99999898与特异的血浆蛋白相结合，仅有与特异的血浆蛋白相结合，仅有O O0202为游离状态为游离状态(FT(FT4 4)：甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白(TBG(TBG，占，占60607575)甲状腺素结合前白蛋白甲状腺素结合前白蛋白(TBPA(TBPA，占，占15153030)白蛋白白蛋白(ALB(ALB，占，占1010)。2 2、循环中、循环中T T3 3的的99997 7特异性与特异性与TBGTBG结合，约结合，约O O3 3为游离为游离状态状态(FT(FT3 3)。结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游离型甲结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游

4、离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，不受血清能状态，不受血清TBGTBG浓度变化的影响。结合型与游离型之浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总和为总T T4 4(TT(TT4 4)、总、总T T3 3(TT(TT3 3)甲亢看T T3 3，甲低看T T4 4v血清TTTT4 4、TTTT3 3，测定是反映甲状腺功能状态的指标，甲亢时增高，甲减时降低。一般而言，二者呈平行变化；v但是在甲亢时，血清TTTT3 3增高常较TTTT4 4增高出现更早，对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感。v而在甲减时，通常

5、TTTT4 4降低更明显，早期TTTT3 3 水平可以正常,因此TTTT4 4在甲减诊断中起关键作用。甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白(TBG)(TBG)对甲状腺激素对甲状腺激素测定的影响测定的影响v凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TTTT4 4、TTTT3 3的测定结果，可使而导致TTTT4 4和TTTT3 3测定结果假性增高或降低，尤其对TTTT4 4的影响较大。有上述情况时应测定游离甲状腺激素。理论上讲，血清FTFT3 3和FTFT4 4测定较TTTT4 4、TTTT3 3测定有更好的敏感性和特异性vTBG增高的情况：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症和某些药物(雌激素、

6、口服避孕药、他莫昔芬等)vTBG降低的情况：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症和多种药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素等)甲状腺激素的调节甲状腺激素的调节 下丘脑 TRH 腺垂体 TSH 甲状腺 T3 T4 甲状腺功能的调节甲状腺功能的调节甲状腺的自身调节自主神经的调节作用v诊断甲亢和甲减：sTSH是首选指标v诊断亚临床甲状腺功能异常(亚临床甲亢和亚临床甲减)v监测原发性甲减左旋甲状腺素（LT4)替代治疗的效果v监测分化型甲状腺癌(DTC)LT4抑制治疗v对正常甲状腺功能病态综合征(euthyroid sick syndrome，ESS)的诊断v中枢性(包括垂体性和下丘脑性)甲减的诊断v不适当TS

7、H分泌综合征(垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征)的诊断：甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病。TSH测定的临床应用测定的临床应用甲状腺激素测定的合理组合v一定要整体地，动态地，平衡地，结合病人的临床表现来阅读甲状腺激素的测定结果v一般都是同时测定甲状腺激素（TTTT4 4、TTTT3 3、FTFT3 3和FTFT4 4）和敏感促甲状腺素（s TSH）v不要只看绝对值在正常就说正常，若下一级激素水平降低，本级激素正常说明其功能低下；若下一级激素水平升高，本级激素正常则可能存在激素的抵抗 常见甲状腺疾病甲状腺激素检验结果常见甲状腺疾病甲状腺激素检验结果vFT3低，FT4 低，TS

8、H高（原发性甲减）vFT3高，FT4 高，TSH低（原发性甲亢）vFT3 低，FT4 低，TSH低或正常（继发性甲减）vFT3 高，FT4 高，TSH正常（甲状腺激素垂体抵抗）vFT3 高，FT4 高，TSH高（继发性甲亢）与自身免疫性甲状腺疾病（与自身免疫性甲状腺疾病（AITD）有关的自身抗原有关的自身抗原三类涉及到三类涉及到AITD的主要甲状腺自身抗原：的主要甲状腺自身抗原：甲状腺过氧化物酶（甲状腺过氧化物酶（TPO）甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（Tg）促甲状腺素受体（促甲状腺素受体（TSH-R）甲状腺疾病相关抗体甲状腺疾病相关抗体甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAb）；）；甲状腺过

9、氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）；）；促甲状腺素受体抗体（促甲状腺素受体抗体（TRAb）；）；（一）（一）TPOTPO位位于于甲甲状状腺腺上上皮皮细细胞胞的的顶顶端端细细胞胞膜膜上上，是是一一种约为种约为107KD的膜结合糖蛋白酶的膜结合糖蛋白酶是甲状腺激素合成过程中的关键酶是甲状腺激素合成过程中的关键酶作作用用：参参与与TH生生物物合合成成的的两两个个反反应应，酪酪氨氨酸酸残残基基的碘化，的碘化，Tg上两个碘酪氨酸残基的氧化偶联上两个碘酪氨酸残基的氧化偶联TPO刺激机体免疫系统而产生刺激机体免疫系统而产生针对不同抗原决定簇的多克隆抗体针对不同抗原决定簇的多克隆抗体属属IgG1

10、或或IgG4，随病例不同而异，随病例不同而异AITD中的一种重要的自身抗体中的一种重要的自身抗体TPOAb老年人群阳性率有增高趋势老年人群阳性率有增高趋势正常健康人群也可能呈阳性正常健康人群也可能呈阳性诊断患者是否患有诊断患者是否患有AITD其他自身免疫性疾病会轻度升高其他自身免疫性疾病会轻度升高70%的的GD患者可阳性患者可阳性TPOAb的临床意义的临床意义（二）甲状腺球蛋白（二）甲状腺球蛋白（Tg）是一种二聚体糖蛋白复合物，是甲状腺的特异性是一种二聚体糖蛋白复合物，是甲状腺的特异性合成产物合成产物是甲状腺激素合成的基质，在滤泡中以胶体形式是甲状腺激素合成的基质，在滤泡中以胶体形式贮存甲状腺

11、激素。贮存甲状腺激素。能定量水平反映甲状腺的最重要蛋白能定量水平反映甲状腺的最重要蛋白生理性释放的刺激因子是生理性释放的刺激因子是TSH当甲状腺组织受破坏或甲状腺滤泡功能亢进当甲状腺组织受破坏或甲状腺滤泡功能亢进时大量时大量Tg释放入血，使机体产生大量释放入血，使机体产生大量TgAb是一组针对甲状腺球蛋白（是一组针对甲状腺球蛋白（Tg）不同抗原决定簇的多克隆抗体不同抗原决定簇的多克隆抗体以以IgG型为主，也有型为主，也有IgA和和IgM型抗体型抗体一般认为对甲状腺无损伤作用一般认为对甲状腺无损伤作用TgAbTgAb的适用范围的适用范围自身免疫性甲状腺疾病的诊断自身免疫性甲状腺疾病的诊断分化型甲

12、状腺癌（分化型甲状腺癌（DTC）：血清）：血清TgAb测定主要作测定主要作为血清为血清Tg测定的辅助检查测定的辅助检查缺碘地区，其测定对于结节性甲状腺肿的患者，缺碘地区，其测定对于结节性甲状腺肿的患者，查出查出AITD可能有用可能有用监测地方性甲状腺肿的碘治疗监测地方性甲状腺肿的碘治疗作为患者疾病复发的一个指征作为患者疾病复发的一个指征诊断诊断AITD作为对血清作为对血清Tg的一项辅助实验的一项辅助实验2040%GD患者可升高患者可升高TgAb的临床意义的临床意义TgAb检测检测与与TPOAb发展历程基本相近发展历程基本相近由于由于Tg转译后修饰差异（糖基化、碘化、硫转译后修饰差异（糖基化、碘

13、化、硫酸化等），导致其具有高度异质性酸化等），导致其具有高度异质性血清血清TgAb可干扰可干扰Tg测定，测定，Tg检测方法不同，检测方法不同，干扰不同干扰不同甲状腺刺激抗体（甲状腺刺激抗体（TSAb）甲状腺阻断抗体（甲状腺阻断抗体（TSBAb）（三）促甲状腺素受体抗体（三）促甲状腺素受体抗体（TRAb）患者体内可同时存在患者体内可同时存在TRAb的异质性，且不断的异质性，且不断变化，所以变化，所以TRAb的诊断试验一直以来是难点的诊断试验一直以来是难点TRAb个别个别AITD患者患者TSAb与与TSBAb交替出现，交替出现，临床表现也是甲亢与甲减交替变化。临床表现也是甲亢与甲减交替变化。TRA

14、b的适用范围的适用范围甲亢的鉴别诊断甲亢的鉴别诊断内分泌眼病的评估内分泌眼病的评估有有GD病的孕妇随访病的孕妇随访GD病治疗随访病治疗随访是否有阻断抗体存在时甲减的评估是否有阻断抗体存在时甲减的评估临床现象变化的甲状腺功能障碍的病人临床现象变化的甲状腺功能障碍的病人80-90%的初发的初发Graves病阳性病阳性识别识别TSBAb引起的一过性甲减引起的一过性甲减Graves病的诊断及治疗有一定意义病的诊断及治疗有一定意义对于有对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发预测抗

15、甲状腺药物治疗后甲亢复发TRAb的临床意义的临床意义对对机机能能的的影影响响对对机机代代谢谢影影响响心心血血管管系系统统血血液液系系统统神神经经系系统统消消化化系系统统其其他他内内分分泌泌腺腺体体产产热热效效应应蛋蛋白白质质代代谢谢糖糖代代谢谢脂脂代代谢谢维维生生素素代代谢谢生生长长发发育育甲状腺激素的生理功能甲状腺激素的生理功能甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用(一一)对代谢的作用对代谢的作用1.1.能量代谢能量代谢 增加组织的耗氧量和产热量，提高能量增加组织的耗氧量和产热量，提高能量代谢水平。代谢水平。2.2.物质代谢物质代谢 (1)(1)糖代谢糖代谢 可以升高血糖可以升高血糖 (2

16、)(2)蛋白质代谢蛋白质代谢 生理剂量可以促进肌肉、肝和生理剂量可以促进肌肉、肝和肾的蛋白质合成，分泌过多加速蛋白质分解；肾的蛋白质合成，分泌过多加速蛋白质分解；(3)(3)脂肪代谢脂肪代谢 促进胆固醇的合成促进胆固醇的合成,又可加速胆又可加速胆固醇的降解固醇的降解,分解速度超过合成。分解速度超过合成。（二）对生长发育的作用（二）对生长发育的作用 促进机体的生长、发育，特别是对骨和婴儿促进机体的生长、发育，特别是对骨和婴儿脑的发育尤为重要。脑的发育尤为重要。先天性甲状腺功能不全的婴儿，身体矮小，智力先天性甲状腺功能不全的婴儿，身体矮小，智力低下，称为呆小症（克汀病）。低下，称为呆小症（克汀病）

17、。甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用（三）对神经系统的作用（三）对神经系统的作用 兴奋中枢神经系统的作用。兴奋中枢神经系统的作用。（四）对心血管活动的作用（四）对心血管活动的作用 增加心肌的收缩力增加心肌的收缩力,增快心率增快心率,使心输出使心输出量增加。小血管舒张，外周阻力降低，但心量增加。小血管舒张，外周阻力降低，但心输出量增加，所以收缩压升高，舒张压降低，输出量增加，所以收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。脉压增大。常见的甲状腺疾病甲状腺疾病可以分为四大类：v甲状腺功能亢进症（甲亢）v甲状腺功能减退症（甲减，甲低）v甲状腺炎v甲状腺结节 甲状腺

18、疾病的临床诊断甲状腺疾病的临床诊断临床医师临床医师临床医师临床医师BBE EC CDDAA临床表现临床表现甲状腺激素检测甲状腺激素检测甲状腺抗体检测甲状腺抗体检测B超或超或ECT细胞病理检查细胞病理检查实验室实验室正确诊断正确诊断甲亢只是一种综合征，多种原甲亢只是一种综合征，多种原因可以导致甲亢因可以导致甲亢一、甲状腺性甲亢一、甲状腺性甲亢二、垂体性甲亢二、垂体性甲亢三、伴瘤综合征伴甲亢三、伴瘤综合征伴甲亢四、卵巢甲状腺肿伴甲亢四、卵巢甲状腺肿伴甲亢五、医源性甲亢五、医源性甲亢六、暂时性甲亢六、暂时性甲亢甲亢的病因甲亢的病因(1)一、甲状腺性甲亢一、甲状腺性甲亢 1.1.弥漫性毒性甲状腺肿弥漫

19、性毒性甲状腺肿(格雷夫斯病，格雷夫斯病，Graves disease,GD)，占所有甲占所有甲亢的亢的70%-85%70%-85%2.2.多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿(Toxic multinodular goiter)3.3.毒性腺瘤毒性腺瘤(Toxic adenoma)4.4.多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 5.5.甲状腺癌甲状腺癌(Thyroid carcinoma)6.6.新生儿甲亢新生儿甲亢 7.7.碘甲亢碘甲亢(Iodine-induced hyperthyroidism)8.8.生物治疗导致甲亢：例如干扰素治疗生物治疗导致甲亢：例

20、如干扰素治疗 9.TSH 9.TSH受体基因突变致甲亢受体基因突变致甲亢10.McCune-Albright10.McCune-Albright综合征：甲状腺细胞增生综合征：甲状腺细胞增生甲亢的病因甲亢的病因(2)二、垂体性甲亢二、垂体性甲亢 垂体垂体TSHTSH瘤瘤(TSH-secreting pituitary adenomas)垂体型垂体型THTH不敏感综合征不敏感综合征(Pituitary resistance to TH)三、伴瘤综合征三、伴瘤综合征 恶性肿瘤伴甲亢恶性肿瘤伴甲亢 HCGHCG相关性甲亢（相关性甲亢（choriocarcinoma绒毛膜癌、葡绒毛膜癌、葡 萄胎萄胎hy

21、datidiform mole、多胎妊娠）、多胎妊娠）甲亢的病因甲亢的病因(3)四、卵巢甲状腺肿伴甲亢四、卵巢甲状腺肿伴甲亢(Struma ovari)Struma ovari)五、医源性甲亢五、医源性甲亢(Thyrotoxicosis factitia)(Thyrotoxicosis factitia)六、暂时性甲亢六、暂时性甲亢(Transient hyperthyroidism)(Transient hyperthyroidism)1.1.亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎(Subacute thyroiditis)2.2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Hashimoto th

22、yroiditis)甲减也是一个综合征v原发性甲减v继发性甲减（垂体或下丘脑病变）v甲状腺激素抵抗综合征（甲状腺激素不敏感综合征）甲减的病因（1）v原发性甲减原发性甲减 获得性获得性 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）亚急性甲状腺炎（一般属暂时性）Reidel甲状腺炎 甲状腺全切或次全切除术后 甲亢131I治疗后 颈部放疗后 甲状腺内广泛病变（如甲状腺癌、转移癌、结核或淀粉样变）缺碘性地方性甲状腺肿 碘过多 药物诱发（碳酸锂，硫脲类，咪唑类，保泰松，硫氢酸盐等）致甲状腺肿物质（长期大量食用卷心菜、甘蓝、木薯等）甲减的病因（1）v 先天性先天性 孕妇缺碘或口服过量抗甲状腺药物的婴儿 先天性

23、甲状腺不发育 异位甲状腺 TSH不敏感综合征 甲状腺激素合成障碍甲减的病因（3）v继发性甲减（垂体或下丘脑病变）垂体或下丘脑肿瘤 垂体或下丘脑手术或放疗后 垂体或下丘脑慢性炎症或嗜酸性肉芽肿 Sheehan综合征 TRH 受体基因突变 甲减的病因（4）v甲状腺激素抵抗综合征（甲状腺激素不敏感综合征）垂体和周围组织联合不敏感型 选择性外周对甲状腺激素不敏感型 先天性甲状腺功能减退症，呆小症（克汀病）先天性甲状腺功能减退症，呆小症（克汀病）地方性甲状腺肿 甲状腺炎 急性甲状腺炎：急性甲状腺炎：v 化脓性甲状腺炎化脓性甲状腺炎v 病毒性甲状腺炎病毒性甲状腺炎亚急性甲状腺炎：亚急性甲状腺炎：v 亚急性

24、肉芽肿性甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎v 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（产后甲状腺炎，无痛性甲状腺炎）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（产后甲状腺炎，无痛性甲状腺炎）慢性甲状腺炎：慢性甲状腺炎：v 慢性淋巴细胞性甲状腺炎：慢性淋巴细胞性甲状腺炎：v 桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎v 萎缩性甲状腺炎萎缩性甲状腺炎v 慢性侵袭性纤维性甲状腺炎（慢性侵袭性纤维性甲状腺炎（Riedels Riedels 甲状腺炎）甲状腺炎）甲状腺结节：近年有增多趋势v甲状腺结节的病因分为良性和恶性两大类。v 良性甲状腺结节包括：v 增生性甲状腺肿（弥漫性和结节性）v 毒性结节性甲状腺肿v 甲状腺腺瘤v 甲状腺囊肿v 局灶性甲状腺炎

25、等v 恶性甲状腺结节v 分化型甲状腺癌（乳头状甲状腺癌、滤泡状甲状腺癌、髓样癌）占 v 绝大多数（99%），处理及时得当，预后良好v 未分化甲状腺癌v 甲状腺转移癌（极为罕见）甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征 v甲状腺激素抵抗综合征（SRTH）又称甲状腺激素不敏感综合征，本病多数以家族性发病为特点，少数呈散发性。其病因可能为甲状腺激素受体或受体后缺陷使甲状腺激素作用减低，产生一系列的病理生理和临床表现。由于激素抵抗的范围不同，可以分成三类：v全身性甲状腺激素抵抗综合征：垂体和周围组织皆抵抗。全身性甲状腺激素抵抗综合征：垂体和周围组织皆抵抗。v选择性外周组织对甲状腺激素抵抗综合征：本病为

26、外周组织对甲状腺激选择性外周组织对甲状腺激素抵抗综合征：本病为外周组织对甲状腺激素抵抗，但垂体对甲状腺激素不抵抗。素抵抗，但垂体对甲状腺激素不抵抗。v选择性垂体对甲状腺激素抵抗综合征：本病特征为垂体对甲状腺激素不选择性垂体对甲状腺激素抵抗综合征：本病特征为垂体对甲状腺激素不敏感，而周围组织对甲状腺激素反应正常。敏感，而周围组织对甲状腺激素反应正常。正常甲状腺功能病态综合征正常甲状腺功能病态综合征(euthyroid sick syndrome，ESS)v是非甲状腺疾病引起的伴有T3降低的综合征，它是人体为适应严重或消耗性疾病的一种生理保护反应，并不是甲状腺疾患。常表现为低低T3综合征综合征。低

27、T3综合征和继发性甲减的鉴别v低T3综合征与原发性甲减（TSH的升高明显）的鉴别较简单，但低T3综合征和继发性甲减的鉴别诊断是非常困难的。继发性甲减是指垂体疾病引起TSH分泌异常或效能异常引起的甲减，其TSH水平多降低，但也可升高或正常。因此测rT3非常必要。通过病史询问和其他垂体激素的测定也可以有所帮助，必要时可行垂体的MRI检查以发现垂体的肿瘤、坏死、空蝶鞍综合症等。低T3综合征和继发性甲减的鉴别v低T3综合征与继发性甲减的处理方式是不同的，低T3综合征应用甲状腺激素替代治疗后，症状不会改善反而使病情恶化，这也可以给予一定的提示。妊娠期甲状腺激素水平的特点v正常妊娠时，由于腺垂体生理性肥大

28、和胎盘激素分泌，可有正常妊娠时，由于腺垂体生理性肥大和胎盘激素分泌，可有高代谢表现。另外，由于雌激素水平升高，高代谢表现。另外，由于雌激素水平升高，TBG增高而导增高而导致致TTTT4 4和和TTTT3 3测定结果假性增高，凡此均易与甲亢混淆。但是测定结果假性增高，凡此均易与甲亢混淆。但是FT T4 4和和FTFT3 3 正常，正常，TSH正常，密切观察即可。正常，密切观察即可。v由于由于HCG与与TSH的的亚基相同，两者的受体分子结构类似。亚基相同，两者的受体分子结构类似。当当HCG分泌显著增多时，例如妊娠剧吐，多胎妊娠，外源注分泌显著增多时，例如妊娠剧吐，多胎妊娠，外源注射射HCG时，可因

29、大量时，可因大量HCG刺激刺激TSH受体而出现甲亢，血清受体而出现甲亢，血清FT T4 4和和FTFT3 3 升高，升高，TSH降低。因为甲亢症状较轻，予以支持治降低。因为甲亢症状较轻，予以支持治疗，密切观察，暂不抗甲状腺治疗。疗，密切观察，暂不抗甲状腺治疗。桥本氏甲状腺炎患者的甲功及抗体情况桥本氏甲状腺炎患者的甲功及抗体情况临床病例临床病例亚临床甲减患者的甲功及抗体情况亚临床甲减患者的甲功及抗体情况临床病例临床病例甲功正常个体甲功正常个体TPOAb抗体升高抗体升高临床病例临床病例Graves病患者的甲功及抗体情况病患者的甲功及抗体情况临床病例临床病例甲功正常个体甲功正常个体TRAb抗体升高抗体升高临床病例临床病例甲功正常甲功正常TRAb及及TPOAb升高升高临床病例临床病例谢谢大家！谢谢大家！