诊断方法与病历书写.ppt

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1、诊断方法与病历书写 青岛大学医学院附属心血管病医院THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE,QINGDAO UNIVERSITY 曹广智曹广智医院地址：青岛市芝泉路医院地址：青岛市芝泉路5号；号；邮编：邮编：266071；联系电话：（；联系电话：（0532）83863363；个；个人网站（杏林村）：。人网站（杏林村）：。学习要求学习要求 1.1.结合临床实践结合临床实践,培养学生对诊断综合分析能力培养学生对诊断综合分析能力,能能熟悉症状与体征，现象与本质熟悉症状与体征，现象与本质,共性与个性共性与个性,局部与个局部与个体

2、体,主要矛盾与次要矛盾主要矛盾与次要矛盾,形态与功能的辨证关系形态与功能的辨证关系.2.2.了解诊断步骤了解诊断步骤,逐步掌握诊断过程的思维方法独立逐步掌握诊断过程的思维方法独立完成书写格式正确完成书写格式正确,文字通顺文字通顺,字体清楚字体清楚,符合实际的符合实际的病历。病历。没有正确的诊断，就没有正确的治疗。那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效。丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法。掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。诊断方法的重要性诊断方法的重要性1.1.收集临床资料收集临床资料 病史（详尽完整的病史大约可解决近半数诊病史（详尽完整的病史大约可解决近半

3、数诊断问题）断问题）体格检查（全面、有序、重点、规范、正确）体格检查（全面、有序、重点、规范、正确）实验室检查与辅助检查（基本的、必要的，实验室检查与辅助检查（基本的、必要的，意义、时机、敏感性、特异性、安全性及成本效意义、时机、敏感性、特异性、安全性及成本效果分析）果分析）诊诊 断断 步步 骤骤2.2.分析、评价、整理资料得出初步诊断分析、评价、整理资料得出初步诊断分析评价：病史、体格检查、实验室和辅助检查结果分析评价：病史、体格检查、实验室和辅助检查结果及治疗经过的真实性、系统性和完整性。及治疗经过的真实性、系统性和完整性。结合：已学的理论知识和已往的临床经验结合：已学的理论知识和已往的临

4、床经验 归纳：将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行归纳：将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别和排除，即去粗取精，去伪存真，由此及彼，鉴别和排除，即去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结主要问题，运用医学理论和临床经由表及里，总结主要问题，运用医学理论和临床经验进一步综合形成印象，就是初步诊断。验进一步综合形成印象，就是初步诊断。诊诊 断断 步步 骤骤3.3.确立及修正诊断确立及修正诊断 正确的认识常常不是一次完成的，实践是检正确的认识常常不是一次完成的，实践是检验真理的惟一标准。初步诊断是否正确，需要在验真理的惟一标准。初步诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验证。疾病是复

5、杂的，表现以后的实践中进一步验证。疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断还会随着时间的推移而发生是多样的，疾病诊断还会随着时间的推移而发生变化，需要在以后临床实践中修正和补充。必要变化，需要在以后临床实践中修正和补充。必要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗，才能得到最后确诊。性治疗，才能得到最后确诊。诊诊 断断 步步 骤骤 概念：概念：就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用的一种逻辑推理方法。诊断疾病过程中的临床思用的一种逻辑推理方法。诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患维就是将

6、疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。疾病的思维过程。搜集资料很好但是思维方法不正确，也不能得搜集资料很好但是思维方法不正确，也不能得出正确的诊断。也就是说出正确的诊断。也就是说诊断是临床医生的基本实诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、还是实验室及辅助检查取得的资料）经过分析综合、还是实验室及辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。推理判断，得出符合逻辑的结论。临床思维方法临床思维的两大要素临床思维的两大要素临床实践：通过各种临床实践活动，如病史临床实践：通过各种临床实践活动，如病史

7、采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题，解决问题。地观察病情发现问题，分析问题，解决问题。科学思维：这是对具体的临床问题比较、推科学思维：这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的资料越翔实，知识越渊断。临床医生得到的资料越翔实，知识越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊断。近实际，也就越能尽早作出正确的诊断。临床思维的几种思维方法临床思维的几种思维方法1、推理：是医生获得临床

8、资料或诊断信息之后到形成结、推理：是医生获得临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提与结论两个部分。论的中间思维过程。推理有前提与结论两个部分。演绎推理：是从共性和普遍性原理出发，来推论个别事演绎推理：是从共性和普遍性原理出发，来推论个别事物的认识并导出结论。物的认识并导出结论。归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性的推理方法。性的推理方法。类比推理：根据两个或两个以上的疾病在临床表现上有类比推理：根据两个或两个以上的疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、某些相同或相似，但也有不同之处，经

9、过比较、鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。推论而确定其中之一的推理方法。2、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。诊断依据。3、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。和诊断条件。4、经验再现，即根据医生临床工作的经验来判、经验再现，即根据医生临床工作的经验来判断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合应用。应用。临床思维的几种思维方法临床思维的几种思维方法临床思维的几种思维方法临床思维的几种思维方法从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？从生

10、理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出提出1212个特殊的假说。个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。临床

11、思维的几种思维方法临床思维的几种思维方法部署任何检查时还应考虑一下问题：部署任何检查时还应考虑一下问题：1.1.哪种项目最合适？正常范围如何？哪种项目最合适？正常范围如何？2.2.检查的敏感性、特异性、准确性如何？检查的敏感性、特异性、准确性如何？3.3.各种疾病中检查结果的频率分布？各种疾病中检查结果的频率分布？4.4.确定诊断的概率是多少？确定诊断的概率是多少？5.5.检查对患者的利弊及安全性如何？检查对患者的利弊及安全性如何？6.6.成本效果分析。成本效果分析。临床思维中应注意的问题临床思维中应注意的问题 1、现象与本质：现象与本质：如病人发热，右上胸痛，咯如病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰

12、，右上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，X-X-rayray示片状阴影，血常规示示片状阴影，血常规示WBCWBC增高是现象，提示感染增高是现象，提示感染右肺感染右肺感染右上肺细菌感染右上肺细菌感染右上肺炎（大右上肺炎（大叶性肺炎）是本质。叶性肺炎）是本质。应透过现象看到本质。应透过现象看到本质。2 2、主要矛盾与次要矛盾：临床表现复杂，应抓、主要矛盾与次要矛盾：临床表现复杂，应抓住主要矛盾才能得到正确诊断。主要矛盾有：反映发住主要矛盾才能得到正确诊断。主要矛盾有：反映发病本质，威胁生命矛盾，应抓住主要矛盾兼顾次要矛病本质，威胁生命矛盾，应抓住主要矛盾兼

13、顾次要矛盾。盾。3 3、局部与整体：局部可影响整体，整体也可以、局部与整体：局部可影响整体，整体也可以表现在局部。表现在局部。4 4、共性与个性：不同疾病可以有相同征象，即、共性与个性：不同疾病可以有相同征象，即共性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型：共性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型：典型是相对，不典型是绝对的。典型是相对，不典型是绝对的。诊断思维中应注意的问题诊断思维中应注意的问题 1 1、首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首、首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。2 2、应考虑当地流

14、行和发生的传染病和地方病。、应考虑当地流行和发生的传染病和地方病。3 3、“一元论一元论”：尽量用一个疾病去解释各种临床：尽量用一个疾病去解释各种临床表现。如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大，纳表现。如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大，纳差，血尿，可用差，血尿，可用“结核病结核病”解释，而不用解释，而不用“肺炎，肺肺炎，肺Ca,Ca,上感，肾炎上感，肾炎”等多个疾病来解释。等多个疾病来解释。4.4.首先考虑器质性然后考虑功能性疾病，以免错失首先考虑器质性然后考虑功能性疾病，以免错失良机，误诊误治。良机，误诊误治。诊断思维的基本原则诊断思维的基本原则5.5.首先考虑可以治疗的疾病。首先考

15、虑可以治疗的疾病。6 6、实事求是原则：避免片面，主观，牵强附会地下诊、实事求是原则：避免片面，主观，牵强附会地下诊断。断。努力寻找诊断和排除诊断的根据。努力寻找诊断和排除诊断的根据。7 7、简化思维程序原则：当疾病表现多样，诊断不明，、简化思维程序原则：当疾病表现多样，诊断不明，尤其是急诊重症时，应抓住重点、关键的临床现象，尤其是急诊重症时，应抓住重点、关键的临床现象，病人才能得到及时恰当的治疗。病人才能得到及时恰当的治疗。诊断思维的基本原则诊断思维的基本原则l病史资料不完整、不准确病史资料不完整、不准确l观察不细致或检查结果误差较大观察不细致或检查结果误差较大l先入为主，主观臆断先入为主，

16、主观臆断l医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验l表现不典型，诊断条件不具备表现不典型，诊断条件不具备l伪病伪病常见诊断失误的原因常见诊断失误的原因1、病因诊断：能明确提出致病的主要因素和病因诊断：能明确提出致病的主要因素和阐明本质的疾病名称阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等，（内因：免疫，遗传，代谢等，外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发展，转归，预防

17、和治疗有指导意义，因而是最重要展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床诊断。的临床诊断。临床诊断的种类临床诊断的种类2 2病理解剖诊断：对病变部位，性质，组织病理解剖诊断：对病变部位，性质，组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等 3 3病理生理诊断：表明疾病引起的机体功能病理生理诊断：表明疾病引起的机体功能改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。4 4并发症诊断：系原发疾病的发展或是在原并发症诊断：系原发疾病的发展或是在

18、原发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。5 5伴发病诊断：系同时存在的，与主要诊断伴发病诊断：系同时存在的，与主要诊断的疾病不相关的疾病。的疾病不相关的疾病。临床诊断的种类临床诊断的种类例如：例如：病因诊断病因诊断 （分型与分期）：（分型与分期）：风湿性心脏病风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：病理生理诊断（功能诊断）：心功能心功能级级 （心衰（心衰度）度）并发症：并发症：脑栓塞脑栓塞伴发症：伴发症：肠蛔虫肠蛔虫临床诊断的种类临床诊断

19、的种类临床综合诊断临床综合诊断 有有些些疾疾病病一一时时难难以以明明确确诊诊断断，临临床床上上常常以以其其突突出出症症状状或或体体征征为为主主题题的的“待待诊诊”方方式式来来处处理理，如如：发发热热待待查查（诊诊）腹腹泻泻待待查查（诊诊），黄黄疸疸待待查查（诊诊），血血尿尿待待诊诊等等，尽尽量量根根据据收收集集的的资资料料分分析析综综合合，提提一一些些诊诊断断的的可可能能性性，按按可可能能性性的的大大小小排排列，反映诊断的倾向性。列，反映诊断的倾向性。如如：发发热热待待查查：伤伤寒寒；恶恶性性组组织织细细胞胞增多症待排除。增多症待排除。病历及病历书写的概念1 1、病历：是指医务人员在医疗活动过

20、程中形成、病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门和，包括门(急急)诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。2 2、病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。活动记录的行为。病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预情况的全过

21、程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据；防措施的科学依据；病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应，也是教学、科研和信息管理的基本资料；反应，也是教学、科研和信息管理的基本资料；病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律依据；纠纷和诉讼的重要法律依据；可作为健康保健档案和医疗保险依据；可作为健康保健档案和医疗保险依据；是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平和医院工作绩效评价的重要依据。平和医院工作绩效评价的重要依据。病历的重要性病历的种类：

22、病历的种类：1 1、门诊病历（包括急诊病历）、门诊病历（包括急诊病历）2 2、住院病历、住院病历 完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。1.1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚、标点符号正确；书写不超顺；书写工整、清楚、标点符号正确；书写不超

23、过格线；在书写过程中，若出现错字，错句，应过格线；在书写过程中，若出现错字，错句，应在其上划双横线表示，不得采用刀刮、胶粘、涂在其上划双横线表示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。2.2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。病历书写的基本要求病历书写的基本要求3、病历按照规定的内容书写，并由相应的医务人病历按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业员签名。实习医务人员、试用期医

24、务人员（毕业后一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合后一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清晰可辨，并注明修改时间。修改应保持原记录清晰可辨，并注明修改时间。修改病历应在病历应在7272小时内完成。修改和签名一律用红墨小时内完成。修改和签名一律用红墨水笔，修改过多（每页水笔，修改过多（每页5 5处以上）应及时重抄。处以上）应及时重抄。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历

25、。病历书写的基本要求 4.4.实习医师、毕业后第一年的住院医师书写的住院病实习医师、毕业后第一年的住院医师书写的住院病历（完整病历），经上级医师补充修改、确认并签字以示历（完整病历），经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不必再写入院记录，但上级医师必须认真书写负责后，可不必再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程录。首次病程录。5 5、门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置、门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。完成后及时书写。6 6、住院病历，入院记录，应在次日上级医师查房前、住院病历，入院记录，应在次日上级医师查房前完成，最迟应于病人入院后完成，最迟应于

26、病人入院后2424小时内完成。危重病人的病小时内完成。危重病人的病历应及时完成，因抢救患者未能及时书写病历的，应在抢历应及时完成，因抢救患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后救结束后6 6小时内及时补记，并注明抢救完成时间和补记小时内及时补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及亲属告知的重要事项等有关资料。亲属告知的重要事项等有关资料。病历书写的基本要求7.7.病历书写应当一律用中文和医学术语，通病历书写应当一律用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称、用的外文缩写和无正式译名的

27、症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但不得用化学分子式。患者药物名称可以使用外文，但不得用化学分子式。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。8.8.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（编码应符合国际疾病分类（ICD10ICD10）的规范要）的规范要求。译名应以人民卫生出版社出版的英汉医学词汇求。译名应以人民卫生出版社出版的英汉医学词汇为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。外文原名。病历书写的基本要求9.9.各项

28、记录必须有完整日期，按各项记录必须有完整日期，按“年、月、日年、月、日”顺序顺序填写。急诊、抢救病人必须注明时、分，采用填写。急诊、抢救病人必须注明时、分，采用2424小时小时制和国际记录方式。如：制和国际记录方式。如：20052005年年7 7月月2020日下午日下午3 3点点8 8分，分，可写成可写成2005-07-20,152005-07-20,15：0808。1010、各种表格栏必须按项认真填写，无内容者划、各种表格栏必须按项认真填写，无内容者划“/”“/”或或“”。每张记录用纸均须完整填写楣栏。每张记录用纸均须完整填写楣栏（姓名、住院号、床号、科别）及页码。（姓名、住院号、床号、科别

29、）及页码。11.11.各项记录结束时必须在右下角签全名，并做到清各项记录结束时必须在右下角签全名，并做到清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。以斜线相隔。病历书写的基本要求12.12.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。的名称。13.13.规范使用汉字，简化字、异体字以新华字典规范使用汉字，简化字、异体字以新华字典为准，不得杜撰，消灭错别字。为准，不得杜撰，消灭错别字。双位以上的数字一双位以上的数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字。律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字。

30、14.14.度量单位必须用法定计量单位。度量单位必须用法定计量单位。15.15.使用表格式病历必须基本符合住院病历格式的内使用表格式病历必须基本符合住院病历格式的内容和要求，并经市卫生行政部门审批，省卫生行政部容和要求，并经市卫生行政部门审批，省卫生行政部门备案。门备案。病历书写的基本要求16.16.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定

31、代理人签字；备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近患者

32、近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗性美容应由患者本人或监护人签字。医疗性美容应由患者本人或监护人签字。病历书写的基本要求门（急）诊病历的书写要求及内容1.1.门门(急急)诊病历内容包括门诊病历首页诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手门诊手册封面册封面)、病历记录、化验单、病历记录、化验单(检验报告检验报告)、医学影、医学影像检查资料等。像检查资料等。2.2.门门(急急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性诊病历首页内容应当包括患者姓名、

33、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历的书写要求及内容3.3.门门(急急)诊病历记录分为初诊病历记录诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴

34、性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历的书写要求及内容4.4.门门(急急)诊病历记录应当由接诊医师在患者诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。就诊时及时完成。5.5.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对抢

35、救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。观察记录。住院病历的书写要求及内容：1.1.住院病历内容包括住院病案首页、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报检验报告告)、医学影像检查资料、特殊检查、医学影像检查资料、特殊检查(治疗治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录院记录(或死亡记录或死亡记录)、病程记录、病程记录(含抢救记含抢救

36、记录录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。医师查房记录、死亡病例讨论记录等。住院病历的书写要求及内容：2.2.住院志是指患者入院后，由经治医师通过问住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内小时内入院死亡记录。入院死亡记录。入院记录、再次或多

37、次入院记录应当于患者人院后入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后2424小时内完成；出院记录应当于患者出院后小时内完成；出院记录应当于患者出院后2424小时内完小时内完成，死亡记录应当于患者死亡后成，死亡记录应当于患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。完整住院病历的书写要求及内容 完整住院病历由实习医师负责填写，完整住院病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写入院记录（入院志）。改，住院医师另写入院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写住院病如无实习医师时则由住院医师填写住院病历，主治医师应审查修正并签字

38、。书写时历，主治医师应审查修正并签字。书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后力求详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。小时内完成，急诊应即刻检查填写。完整住院病历的书写要求及内容 新入院病员必须填写一份完整住院病历，内新入院病员必须填写一份完整住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、容包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、现在住址、入院日期、记录日职业、工作单位、现在住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史（包括系统回顾）、个人史、婚姻史、月经往史（包括系统回顾）、个人史

39、、婚姻史、月经史、生育史、家族史、体格检查、辅助检查、小史、生育史、家族史、体格检查、辅助检查、小结、初步诊断、治疗处理意见结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书等，由医师书写签字。写签字。完整住院病历的书写要求及具体内容1 1一般项目：一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：填写要求：年龄要写明年龄要写明“岁岁”，婴幼儿应写，婴幼儿应写“月月”

40、或或“天天”，不得写，不得写“成成”、“孩孩”、“老老”等。等。职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。地写为工人、干部。地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。班组，机关写明科室。入院时间、记录时间要注明几时几分。入院时间、记录时间要注明几时几分。病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者

41、的关系等。及与患者的关系等。完整住院病历的书写要求及具体内容2 2主主 诉诉 主诉是指患者入院就诊的主要症状或（和）体征主诉是指患者入院就诊的主要症状或（和）体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过主诉语言要简洁明了，一般以不超过2020字为宜。不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状字为宜。不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。先后分别列出。完整住院病历的书写要求及具体内容3.3

42、.现病史现病史现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：其内容主要包括：（1 1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。要时包括起病前的一些情况）。（2 2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。性质、程度及其演变过程。（3 3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断

43、）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。3.3.现病史现病史 （4 4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。近复发的情况。（5 5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。方式，疗效等）。（6 6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的

44、其他科）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。重要伤病，应另段叙述。（7 7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。完整住院病历的书写要求及具体内容完整住院病历的书写要求及具体内容4.4.既往史既往史既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。记录。其内容主要包括：其内容主要包括：（1 1）既往一般健康状况。）既往一般健康状况。（2 2

45、）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。简述其症状。（3 3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。食物和其他接触物过敏史等。完整住院病历的书写要求及具体内容5 5系统回顾系统回顾接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短

46、时间内扼要了病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。（1 1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。气喘史等。（2 2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。昏厥、高血压等。（3 3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹

47、痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。完整住院病历的书写要求及具体内容5.5.系统回顾系统回顾 （4 4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。困难、腰痛、水肿史等。（5 5）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。（6 6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、欲异常、消

48、瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。毛发和第二性征改变等。（7 7）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。常史等。（8 8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。等。完整住院病历的书写要求及具体内容6 6个人史个人史（1 1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应

49、注意疫源）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2 2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。伤史。（3 3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。时间和程度等。（4 4）

50、有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5 5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。完整住院病历的书写要求及具体内容7 7婚姻、月经及生育史婚姻、月经及生育史（1 1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。（2 2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月