三级医院等级评审细则-输血.ppt

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1、三级医院等级评审细则三级医院等级评审细则输血管理输血管理卫卫生生部部北北京京医医院院输输血血科科北北京京市市临临床床输输血血质质量量控控制制和和改改进进中中心心卫卫 生生 部部 临临 床床 检检 验验 中中 心心 血血 型型 室室宫济武宫济武综合医院评审办法及特点综合医院评审办法及特点特点二强调由各专业技术评价向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换。由过去强调医院人财物等硬件条件达标向对医院内涵建设的评价。综合医院评审办法及特点特点三：促进医院实现“三个转变”发展方式由规模扩张型转向质量效益型管理模式-从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理投资方向-医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配、

2、提高医务人员收入水平同时实现“三个提高”提高效率-通过资源纵向滚动提升服务体系整体绩效提高质量-以临床路径管理为抓手加强医院质量管理提高待遇-通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。综合医院评审办法及特点遵循PDCA循环原理分成C、B、A三个层次来体现逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促进医院可持续发展。PDCA循环PDCA标准中条款的性质结果ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进有持续改进成效良好成效良好有监管有监管有结果有结果有机制且能有机制且能有效执行有效执行仅有制度或规章仅有制度或规章或流程，未

3、执行或流程，未执行P、D、C、AP、D、CP、DP评审结果“输血管理与持续改进输血管理与持续改进”部分：部分：6条条20项，项，核心条款：核心条款：4项。项。输血管理核心树立血液是人类稀缺资源，临床需安全有效树立血液是人类稀缺资源，临床需安全有效输血的理念输血的理念建立安全有效用血的保障体系建立安全有效用血的保障体系健全临床用血质量监控和改进机制健全临床用血质量监控和改进机制十九、输血管理与持续改进(卫生部)4.19.1落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血（试行）和临床输血技

4、术规范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。管理委员会。（医疗机构医疗机构）4.19.2设立输血科，具备为临床提供设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。需要，无非法自采、自供血液行为。（输血科输血科）4.19.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。有效、科学用血。（临床用血临床用血）4.19.4开展血液开展血液全程全程管理，管理，落实临床用血申请、落实临床用血申请、申请审核申请审核制度，履行用制度，履行用血报批手续，执行

5、输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（输血科输血科）开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。作规范。（医疗机构医疗机构）4.19.6落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全确保输血安全.（输血科输血科）十八、输血管理与持续改进(二

6、级)4.19.1落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。（医疗机构医疗机构）4.19.2设立输血科，具备为临床提供设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。自供血液行为。（输血科输血科）4.19.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证

7、，促进临床安全、有效、科学用血。（临床用血临床用血）4.19.4开展血液开展血液全程全程管理，管理，落实临床用血申请、落实临床用血申请、申请审核申请审核制度，履行用血报批手续，执行制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（输血科输血科）开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（医疗机构医疗机构）4.1

8、9.6落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全.（输血科输血科）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书”。十八、输血管理与持续改进(北京市)4181落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。临床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。4182设立输血科，

9、符合北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（设立输血科，符合北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（2008版）和版）和北京市医疗机构审批暂行办法规定，具备为临床提供北京市医疗机构审批暂行办法规定，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。作需要，无非法自采、自供血液行为。4183严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血。开展对医务人员输血确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，

10、协调临床用血。开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、有效、科学用血。知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、有效、科学用血。4184开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血不良反应和事件的方案，严格执行输血技术操开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血不良反应和事件的方案，严格执行输血技术操作规范。作规范。4185落实临床用血申请、审核、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制落实临床用血申请、审核、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，规范标本采集、送检、取血和输血前核对工作程序，保证血液输注安全；

11、做好血液入库、贮存和发度，规范标本采集、送检、取血和输血前核对工作程序，保证血液输注安全；做好血液入库、贮存和发放管理。放管理。4186执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治输血治疗同意书疗同意书”。4187有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。4188落实北京市血液管理信息系统使用及运行维护管理办法，建立临床用血管理信息系统，落实北京市血液管理信息系统使用及运行维护管理办法，建立临床用血管理信息系统，确保临床用血信息的

12、溯源性，完成库存等信息上报工作。确保临床用血信息的溯源性，完成库存等信息上报工作。4189科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，执行医疗质量与安全管理核心科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，执行医疗质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展实验室内质量控制，参加北京市或国家级临床输血相容性检测室制度、岗位职责与质量安全指标，开展实验室内质量控制，参加北京市或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。间质评，定期评价质量，促进持续改进。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4.19.1落实中华人民共和国献血法、医疗

13、机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。4 4.1919.1 1.1 1建建立立临临床床输输血血管管理理委委员员会会并并履履行行工工作职能作职能。【】【】1.有有临临床床输输血血管管理理委委员员会会，人人员员组组成成包包括括医医疗疗管管理理、临临床床、输输血血、麻麻醉醉、护护理理、检检验等相关专业的专家。验等相关专业的专家。2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：（1）履行履行对本机

14、构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；（3）推推广广血血液液保保护护及及输输血血新新技技术术，对对医医务务人人员员进进行行临临床床用用血血管管理理法法律律法法规规、规规章章制度和临床合理用血知识教育培训。制度和临床合理用血知识教育培训。3.有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。【】符合【】符合“”，并，并1.输血管理委员会年度输血管理委员会年度召开工作会议召开工作会议两次以上。记录齐全，内容

15、充分。两次以上。记录齐全，内容充分。2.履履行行对对本本机机构构临临床床用用血血的的规规章章制制度度监监督督实实施施，指指导导临临床床用用血血，针针对对血血液液的的来来源源、数数量量、质质量量进进行行血血液液保保障障安安全全性性评评估估，调调查查分分析析临临床床用用血血不不良良事事件件及及不不良良反反应应，提提出出干预和改进措施。干预和改进措施。3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。【】符合【】符合“”，并，并有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。

16、评审要点【】【】1.现场查阅相关文件；现场查阅相关文件；1.临床输血管理委员会人员组成；临床输血管理委员会人员组成；2.临床输血管理委员会文件；临床输血管理委员会文件；组织管理及委员会职责组织管理及委员会职责3.临床输血管理的职能分工部门；临床输血管理的职能分工部门；4.临床输血管理委员工作开展情况；临床输血管理委员工作开展情况；要要求求：本本机机构构临临床床用用血血的的规规章章制制度度审审订订及及监监督督实实施施；监监测测、分分析析临临床床用用血血，推推进进临临床床合合理理用用血血；推推广广血血液液保保护护及及输输血血新新技技术术；对对医医务务人人员员进进行行临临床床用用血血管管理理法法律律

17、法法规规、规规章制度和临床合理用血知识教育培训。章制度和临床合理用血知识教育培训。2.访谈访谈临床输血管理委员会委员；临床输血管理委员会委员；访谈访谈3 3人以上；人以上；1.访谈内容包括：最近一次会议相关内容访谈内容包括：最近一次会议相关内容【】1.1.现场查阅1.会议记录和内容；要求：至少有会议纪要、签到及相关资料。2.指导临床用血分析报告；要求：报告至少包括全院年度用血分析及主要科室年度用血分析。3.合理用血教育培训课件和签到表；【】1.现场查阅针对全院输血管理总结分析报告，有持续改进工作建议和措施及相关记录。要求：至少要包括对比分析，增长原因分析，控制目标和管理措施十九、输血管理与持续

18、改进评审标准评审标准评审要点评审要点4 4.1919.1 1落落实实中中华华人人民民共共和和国国献献血血法法、医医疗疗机机构构临临床床用用血血管管理理办办法法（试试行行）和和临临床床输输血血技技术术规规范范等等有有关关法法律律和和规规范范，完完善善临临床床用用血的组织管理。血的组织管理。4 4.19.1.2依依据据输输血血管管理理的的法法律律、法法规规和和临临床床输输血血技技术术规规范范制制定定输输血血管管理文件。理文件。【】【】1 1.有有临临床床输输血血管管理理相相关关制制度度和和实实施施细细则则。内内容容涵涵盖盖本本机机构构输输血血管管理理的的全全过过程。程。2 2.对医务人员进行临床输

19、血相关法律、法规、规章制度培训。对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。【】符合【】符合“”，并，并1 1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%2 2.各各科科室室按按照照输输血血管管理理制制度度的的要要求求，开开展展输输血血管管理理工工作作，对对存存在在问问题题有有改改进措施并得到落实。进措施并得到落实。3 3.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。【】符合【】符合“”，并，并相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率相关科室

20、执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%。评审要点【】【】1.现场查阅现场查阅1.临床输血管理核心制度和实施细则；临床输血管理核心制度和实施细则；要要求求：内内容容至至少少包包括括用用血血申申请请、知知情情告告知知、血血液液入入库库、发发血血、取取血血、配配血血、配配合合性性输输血血、急救输血、大量输血、输血记录、输血不良反应等相关内容。急救输血、大量输血、输血记录、输血不良反应等相关内容。2.现场现场查阅培训课件和签到表；查阅培训课件和签到表；【】1.现场抽查现场抽查1.临临床床医医务务人人员员【5 5名名医医生生 输输血血申申请请、知知情情同同意意、输输血血指指证证（输输血

21、血前前评评估估、输输血血后评价）后评价）、5 5名护士名护士 标本采集、取血及输血前核对、输血监标本采集、取血及输血前核对、输血监护护】。2.现现场场抽抽查查临临床床用用血血前前5 5名名科科室室的的一一个个科科室室，按按照照管管理理制制度度，对对存存在在问问题题有有改改进进措措施并得到落实。施并得到落实。3.职能部门进行督导检查记录职能部门进行督导检查记录。【】1.现场抽查现场抽查1.1.3030份临床输血申请单；份临床输血申请单；2.2.2020份输血病历：份输血病历：2020份临床输血知情同意书；环节核查符合率份临床输血知情同意书；环节核查符合率100%100%。十九、输血管理与持续改进

22、评审标准评审标准评审要点评审要点4 4.19.1.19.1落落实实中中华华人人民民共共和和国国献献血血法法、医医疗疗机机构构临临床床用用血血管管理理办办法法（试试行行）和和临临床床输输血血技技术术规规范范等等有有关关法法律律和规范，完善临床用血的组织管理。和规范，完善临床用血的组织管理。4 4.19.1.3制制定定医医院院用用血血计计划划，实实行行用用血血申申请请分分级级管管理理，建建立立临临床床用用血血评评价价公公示制度。示制度。【】【】1 1.制定本医疗机构临床用血计划。制定本医疗机构临床用血计划。2 2.医院建立临床用血申请分级管理制度。医院建立临床用血申请分级管理制度。3 3.建立临床

23、科室和建立临床科室和医师临床用血评价医师临床用血评价及公示制度。及公示制度。【】符合【】符合“”，并，并1 1.对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。2 2.用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。3 3.每季度对科室及医师用血评价公示。每季度对科室及医师用血评价公示。【】符合【】符合“”，并，并用用血血分分级级管管理理规规范范，用用血血评评价价纳纳入入科科室室、个个人人的的绩绩效效考考核和全面考核。核和全面考核。评审要点【】【】1.现场查阅现场查阅1.临床用血计划临床用血计划。2.临床用血申

24、请分级管理制度临床用血申请分级管理制度。3.临床科室和医师临床用血评价及公示制度临床科室和医师临床用血评价及公示制度。【】1.现场核查现场核查1.用血计划基本满足医院实际工作需求。用血计划基本满足医院实际工作需求。2.用血申请分级管理切实可行用血申请分级管理切实可行。3.用血评价公示用血评价公示。【】1.现场查阅现场查阅绩效考核和全面考核材料。绩效考核和全面考核材料。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4.19.2 4.19.2 设设立立输输血血科科，具具备备为为临临床床提提供供2424小小时时服服务务的的能能力力，满满足足临临床床工工作作需需要要，无无非非法法自自采采、自

25、自供供血血液液行为。行为。4 4.19.2.1有有独独立立建建制制的的输输血血科科，职职责责明明确确并并执执行行到到位位，开开展展质质量量与与安安全全管管理理，持持续续改改进进输输血工作。血工作。【】【】1 1.根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。2 2.输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。3 3.由由科科主主任任与与具具备备资资质质的的质质量量控控制制人人员员组组成成质质量量与与安安全全管管理理小

26、小组组，负负责责医医疗疗质质量量和和安安全管理。全管理。4 4.建立输血科质量管理体系。建立输血科质量管理体系。5 5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。6 6.参与疑难输血病例的诊断参与疑难输血病例的诊断、会诊、会诊与治疗，配合临床用血事件及与治疗，配合临床用血事件及输血输血不良反应的调查不良反应的调查。7 7.指导临床合理用血指导临床合理用血。【】符合【】符合“”，并，并1 1.科科室室人人员员熟熟悉悉本本职职相相关关制制度度、岗岗位位职职责责、质质量量与与安安全全管管理理目目标标，熟熟练练掌掌握握相相关关规规范范和规程。和

27、规程。2 2.主主动动征征求求临临床床对对输输血血管管理理工工作作的的意意见见和和建建议议，定定期期对对科科室室质质量量与与安安全全管管理理进进行行总总结结分析，持续改进管理工作。分析，持续改进管理工作。【】符合【】符合“”，并，并运运用用质质量量管管理理工工具具，开开展展质质量量与与安安全全管管理理，持持续续改改进进质质量量与与安安全全管管理理，确确保保建建立立的的输输血质量管理体系有效运行。血质量管理体系有效运行。评审要点【】【】1.现场核查：现场核查：1.医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证副本复印件副本复印件。2.输血科输血科为医院一级业务科室。为医院一级业务科室。要求：至少设置从事输

28、血专业工作的专职副主任。要求：至少设置从事输血专业工作的专职副主任。3.输血输血科岗位职责科岗位职责、工作制度与操作规程。工作制度与操作规程。要求：制度规程齐全，内容与实际工作相符合要求：制度规程齐全，内容与实际工作相符合。4.建立建立输血科质量管理体系输血科质量管理体系。1.要求：建立文件管理体系。要求：建立文件管理体系。1.5.输血输血科的质量与安全管理小组文件。科的质量与安全管理小组文件。2.要求：有管理小组设置及职责文件并开展相应工作。要求：有管理小组设置及职责文件并开展相应工作。6.参加参加疑难输血病例的会诊。疑难输血病例的会诊。7.参与参与输血不良反应的调查。输血不良反应的调查。8

29、.指导指导临床合理用血。临床合理用血。【】1.现场询问：现场询问：1.询问询问3 3人以上。人以上。2.输血科科室人员本职相关制度。输血科科室人员本职相关制度。3.征求临床对输血管理工作的意见和建议记录。征求临床对输血管理工作的意见和建议记录。【】1.现场查阅：现场查阅：1.根根据据医医院院所所选选取取质质量量管管理理工工具具，有有计计划划与与措措施施、有有落落实实与与执执行行、有有核核查查、有有持持续改进续改进。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4.19.2 4.19.2 设设立立输输血血科科，具具备备为为临临床床提提供供2424小小时时服服务务的的能能力力，满满足足临

30、临床床工工作作需需要要，无无非非法法自自采采、自自供供血血液液行为。行为。4 4.19.2.2输输血血科科人人员员结结构构、房房屋屋设设施施和和仪仪器器设设备备均均符符合合规规定定要要求。求。【】【】1 1.输输血血科科人人员员具具备备输输血血、检检验验、医医疗疗、护护理理等等专专业业资资质质，并并接接受受输输血血相相关关理理论论和和实实践践技技能能的的培培训和考核训和考核。2 2.输输血血科科主主任任应应具具有有高高级级专专业业技技术术职职称称资资格格，从从事事输输血血技技术术工工作作五五年年以以上上，有有丰丰富富的的输输血血相相关关专业知识及管理能力。专业知识及管理能力。3 3.输血科工作

31、人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。4 4.输输血血科科的的房房屋屋设设置置远远离离污污染染源源，靠靠近近手手术术室室和和病病区区，采采光光明明亮亮、空空气气流流通通，布布局局应应符符合合卫卫生生学学要要求求，污污染染区区与与非非污污染染区区分分开开，至至少少应应设设置置血血液液入入库库前前的的血血液液处处置置室室、血血液液标标本本处处理理室室、储储血血室室、发血室发血室、输血、输血相容性检测实验室相容性检测实验室，值班室和资料保存室。，值班室和资料保存室。5 5.必必备备基基本本设设备备：2 26 6储储血血专专用用冰冰箱箱、

32、-20-20以以下下专专用用低低温温冰冰箱箱、2 28 8试试剂剂冰冰箱箱、2 28 8标标本本冰冰箱箱、血血小小板板保保存存箱箱、溶溶浆浆机机（血血浆浆解解冻冻箱箱）、血血型型血血清清学学离离心心机机、标标本本离离心心机机、恒恒温温水浴箱、水浴箱、热合机、热合机、显微镜、显微镜、传真机、传真机、专用取血箱、计算机及专用取血箱、计算机及输血输血管理信息系统等。管理信息系统等。6 6.血液保存环境条件符合规定。血液保存环境条件符合规定。【】符合【】符合“”，并，并1 1.输输血血科科实实验验室室建建筑筑与与设设施施符符合合19489-200419489-2004实实验验室室生生物物安安全全通通用

33、用要要求求，业业务务区区域域与与生生活活区域分开，区域分开，业务业务用房面积用房面积达到相关要求。达到相关要求。2 2.人员梯队建设合理。人员梯队建设合理。【】符合【】符合“”，并，并1 1.人人员员数数量量符符合合规规定定要要求求：输输血血科科人人员员配配置置与与床床位位数数或或与与年年输输血血量量参参考考比比例例为为1 1：100100（床床）或或1：1000单位（以红细胞成分计算）单位（以红细胞成分计算）。2 2.有输血医师，并有输血医师培养计划。有输血医师，并有输血医师培养计划。评审要点【】【】1.现场查阅：现场查阅：1.提供人员专业资质、技术职称资格、输血培训证等资料。提供人员专业资

34、质、技术职称资格、输血培训证等资料。2.输血科主任资质符合输血科主任资质符合北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（20082008版）版）标准。标准。3.输输血血科科工工作作人人员员健健康康状状况况符符合合北北京京市市医医疗疗机机构构输输血血科科（血血库库）基基本本标标准准（20082008版版）标标准。准。2.现场查看现场查看1.房屋设置符合房屋设置符合北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（20082008版）版）标准。标准。3.要要求求：房房屋屋设设置置远远离离污污染染源源，靠靠近近手手术术室室和和病病区区，采采光

35、光明明亮亮（地地下下室室不不适适用用）、空空气气流流通通，布布局局应应符符合合卫卫生生学学要要求求，污污染染区区与与非非污污染染区区分分开开，至至少少应应设设置置血血液液入入库库前前的的血血液液处处置置室室、血血液液标标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。1.2.设备设备符合符合北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（20082008版）版）标准。标准。4.要要求求：必必备备基基本本设设备备：2 26 6储储血血专专用用冰冰箱箱、-20-20以以下下专专用用低

36、低温温冰冰箱箱、2 28 8试试剂剂冰冰箱箱、2 28 8标标本本冰冰箱箱、血血小小板板保保存存箱箱、融融浆浆机机、血血型型血血清清学学离离心心机机、标标本本离离心心机机、恒恒温温水水浴浴箱箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。1.3.血液血液保存环境条件符合规定。保存环境条件符合规定。【】1.现场查阅：现场查阅：1.业业务务区区域域与与生生活活区区域域分分开开，业业务务用用房房面面积积达达到到GB19489-2004实实验验室室生生物物安安全全通通用用要要求求要求（医院提供建筑平面图）要求（医院提供

37、建筑平面图）2.科室人员梯队科室人员梯队符合要求符合要求（人事部门提供（人事部门提供）高中初比例合理。高中初比例合理。1：3：5.【】1.现场查阅：现场查阅：1.人员数量人员数量符合要求。符合要求。床床1:100或红细胞用量或红细胞用量1：1000。2.有输血医师，或有输血医师培养计划。有输血医师，或有输血医师培养计划。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4.19.2 4.19.2 设设立立输输血血科科，具具备备为为临临床床提提供供2424小小时时服服务务的的能能力力，满满足足临临床床工工作作需需要要，无无非非法法自自采采、自自供供血血液液行为。行为。4 4.19.2.3具

38、具备备为为临临床床提提供供24小小时时供供血血服服务务的的能能力力，满满足足临床工作需要。临床工作需要。【】【】1 1.制订临床用血储备计划，制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。与指定供血单位签订供血协议。2 2.有血液库存量的管理要求，能有血液库存量的管理要求，能2424小时为临床小时为临床提供提供供血供血服务。服务。3 3.有应急有应急用血的后勤用血的后勤（通信、人员、交通）保障（通信、人员、交通）保障能力。能力。4 4.无非法定渠道用血和自采无非法定渠道用血和自采、自供血自供血液液的行为的行为。【】符合【】符合“”，并，并根根据据临临床床用用血血需需求求制制订订合合理理的的

39、用用血血计计划划和和安安全全储储血血量量，有有特特殊殊用用血血（如如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。【】符合【】符合“”，并，并能能与与血血站站建建立立血血液液库库存存预预警警机机制制，及及时时掌掌握握预预警警信信息息，协协调调临临床床用用血血，临床对输血管理工作满意。临床对输血管理工作满意。评审要点【】【】1.现场查阅：现场查阅：1.临床用临床用血储备计划血储备计划2.制定制定安全储血量安全储血量，能能2424小时小时提供提供临床供血临床供血服务（值班表）服务（值班表）3.应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障措施应急用血的后勤（通信、人员

40、、交通）保障措施2.现场抽查现场抽查1.血液入库记录（检查前一年的入库记录），查验血液来源及去向。血液入库记录（检查前一年的入库记录），查验血液来源及去向。【】1.现场抽查：现场抽查：1.急诊抢救用血相关记录（检查前一年的）急诊抢救用血相关记录（检查前一年的）2.桌面演练：桌面演练：1.急诊抢救用血流程（从申请、标本接收到血液发出）。急诊抢救用血流程（从申请、标本接收到血液发出）。【】1.现场查阅：现场查阅：1.血液库存预警机制文件，符合实际工作需要。血液库存预警机制文件，符合实际工作需要。2.建立临床用血协调管理文件。建立临床用血协调管理文件。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点

41、评审要点4 4.19.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4 4.19.3.1开开展展对对临临床床医医师师输输血血知知识识的的教教育育与与培培训训，开开展展临临床床用用血血评评价价，促促进进临临床床合合理用血。理用血。【】【】1 1.为临床为临床医护人员提供输血知识的教育与培训医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。，每年至少一次。2 2.医医院院有有规规定定将将临临床床医医师师合合理理用用血血的的评评价价结结果果用用于于个个人人业业绩绩考考核核与与用用血血权限的认定权限的认

42、定。【】符合【】符合“”，并，并1 1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2 2.临临床床科科室室将将医医师师合合理理用用血血的的评评价价结结果果用用于于个个人人业业绩绩考考核核与与用用血血权权限限的的认定管理。认定管理。3 3.输血科每月对医师合理用血情况进行评价。输血科每月对医师合理用血情况进行评价。【】符合【】符合“”，并，并主主管管部部门门每每季季度度对对各各临临床床科科室室及及医医师师合合理理用用血血情情况况进进行行评评价价，并并用用于于科科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。评审要点【】【】

43、1.现场抽查：现场抽查：1.输血知识的教育与培训记录和签到表输血知识的教育与培训记录和签到表2.临床医师合理用血的评价结果临床医师合理用血的评价结果3.管理制度中申请权限的认定标准管理制度中申请权限的认定标准【】1.现场抽查：现场抽查：1.临床各科室用血的评价结果。临床各科室用血的评价结果。2.医师考核评价指标中包括输血内容。医师考核评价指标中包括输血内容。3.输血科对临床医师用血的数据统计。输血科对临床医师用血的数据统计。【】1.现场抽查：现场抽查：1.主管部门对合理用血的管理措施主管部门对合理用血的管理措施。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4 4.19.3 加强临床

44、用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4 4.19.3.2执执行行输输血血前前相相关关检检测测规规定定，输输血血前前向向患患者者及及其其家家属属告告知知输输血血的的目目的的和和风风险险，并并签签署署“输输血血治治疗疗知情同意书知情同意书”。【】【】1 1.按按照照相相关关规规定定，对对准准备备输输血血的的患患者者进进行行血血型型及及感感染染筛筛查查（肝肝功功能能、乙乙肝肝五五项项、梅毒抗体）、梅毒抗体）的相关的相关检检测测。2 2.有有相相关关规规定定要要求求医医师师向向患患者者、家家属属或或委委

45、托托人人充充分分说说明明使使用用血血液液成成分分的的必必要要性性、使使用用的的风风险险和和利弊及可选择的其利弊及可选择的其他他办法，并记录在病历中办法，并记录在病历中。（1）取得患者取得患者或或委托人知情同意委托人知情同意后后，签署，签署“输血治疗输血治疗知情知情同意书同意书”。（2）同意书中须明确）同意书中须明确其其他输血方式的选择权。他输血方式的选择权。（3）同意书中可明确同意输血次数。同意书中可明确同意输血次数。（4）输血治疗知情同意书入病历保存。输血治疗知情同意书入病历保存。（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其家属意见的，经医）因抢救生命垂危的患者等特殊情

46、况需紧急输血，不能取得患者或者其家属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。3 3.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。【】符合【】符合“”，并，并医务人员熟悉并严格执行该规定。医务人员熟悉并严格执行该规定。【】符合【】符合“”，并，并1 1.输血前检测率输血前检测率100%。2 2.输血治疗知情同意书签署率输血治疗知情同意书签署率100。评审要点【】【】1.现场查验现场查验1.按按照照相相关关规规定定，对对准准备备输输血血的的患患者者进进行行血血型型及及感感染染筛筛查查（肝肝功功能

47、能、乙乙肝肝五五项项、HCVHCV、HIVHIV、梅毒抗体）、梅毒抗体）的相关的相关检检测，测，2.查看相关制度查看相关制度3.随机抽查输血病历随机抽查输血病历20份，查看输血治疗知情同意书。份，查看输血治疗知情同意书。1.检测结果填写完整检测结果填写完整2.主管医生签字主管医生签字3.签字日期及时间。签字日期及时间。4.有有相相关关规规定定要要求求医医师师向向患患者者、家家属属或或委委托托人人充充分分说说明明使使用用血血液液成成分分的的必必要要性性、使用的风险和利弊及可选择的其使用的风险和利弊及可选择的其他他办法，并记录在病历中办法，并记录在病历中。1.取得患者取得患者或或委托人知情同意委托

48、人知情同意后后，签署，签署“输血治疗输血治疗知情知情同意书同意书”。2.同意书中须明确同意书中须明确其其他输血方式的选择权。他输血方式的选择权。3.输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书入病历保存。入病历保存。4.因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其家属因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其家属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。5.查看医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。查看医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。【】1.现场访谈现场访谈1.用血科室医生用血科室

49、医生5名和名和5名护士，对输血前检测和同意输血知情同意的知晓程度。名护士，对输血前检测和同意输血知情同意的知晓程度。【】1.随机抽查随机抽查20份输血病历。份输血病历。1.输血前检测率达到输血前检测率达到100%。2.输血治疗知情同意书签署率达到输血治疗知情同意书签署率达到100。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4 4.19.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4 4.19.3.3 有有临临床床用用血血前前评评估估和和用用血血后后效效果果评评价价制制度度，严严

50、格格掌掌握握输输血血适适应应证证，做做到到安安全全、有有效效、科科学用血。学用血。【】【】1.医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。2.医院有用血后效果评价医院有用血后效果评价管理要求。管理要求。3.医院对输血适应证有医院对输血适应证有严格管理严格管理规定，定期评价与分规定，定期评价与分析析用血趋势。用血趋势。4.医务人员掌握输血适应医务人员掌握输血适应证证相关规定，做到安全、有效、相关规定，做到安全、有效、科学科学用血。用血。【】符合【】符合“”，并，并有有输血前评估指征或检测指标落实情况输血前评估指征或检测