神经源性膀胱直肠康复余政.ppt

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1、神经源性膀胱直肠康复神经源性膀胱直肠康复南昌大学第三附属医院南昌市第一医院康复医学科余政1 1大小便n人类基本能力人类基本能力n体现人类尊严体现人类尊严n功能缺失后功能缺失后患者生活实际功能障碍患者生活实际功能障碍心理问题不能忽视心理问题不能忽视n临床处理不当最终导临床处理不当最终导致肾衰竭致肾衰竭-死亡死亡高压高压返流返流2 2n n神经源性膀胱神经源性膀胱n n直肠控制障碍直肠控制障碍3 3神经源膀胱神经源膀胱-被临床遗忘的角落被临床遗忘的角落n n神经源膀胱不少见神经源膀胱不少见n n系统的膀胱处理很少见系统的膀胱处理很少见n n有排尿能力不等于没有神经源膀胱有排尿能力不等于没有神经源膀

2、胱n n泌尿系统是最常见的感染来源之一泌尿系统是最常见的感染来源之一n n肾功能障碍是死亡最常见的因素之一肾功能障碍是死亡最常见的因素之一4 4神经源性膀胱n定义：神经源性膀胱控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍。n诊断神经源性膀胱包括两个部分：首先应明确排尿功能障碍是否为神经病变所引起其次神经源性膀胱属于哪一类型神经源性膀胱神经源性膀胱n n解剖、生理、病理生理n n泌尿学诊断：尿流动力学检查n n神经源性膀胱临床康复处理策略6 6逼尿肌逼尿肌-括约肌括约肌 逼尿肌逼尿肌（储水球囊）（储水球囊）括约肌括约肌（水龙头）（水龙头）-内括约肌内括约肌 -外括约肌外括

3、约肌7 7贮尿贮尿膀胱内低压力膀胱内低压力括约肌关闭括约肌关闭排尿排尿随意启动随意启动逼尿肌收缩逼尿肌收缩括约肌开放括约肌开放协同能力协同能力正常的膀胱神经生理功能正常的膀胱神经生理功能8 8(L2)(L2)(L5)(L5)(S1)(S1)(S2)(S2)(S3)(S3)贮尿期贮尿期Stretch Receptors9 9(L2)(L2)(L5)(L5)(S1)(S1)(S2)(S2)(S3)(S3)Click Slide To End排尿期排尿期Stretch Receptors1010贮尿期贮尿期排尿期排尿期膀胱内压膀胱内压膀胱充盈膀胱充盈 第一次的第一次的膀胱充盈感膀胱充盈感 正常排尿感

4、正常排尿感膀胱充盈膀胱充盈 排尿循环排尿循环1111泌泌尿尿控控制制躯体控制自主控制腹下神经阴神经盆神经1212下尿路神经支配下尿路神经支配n n膀胱储尿和排尿控制的神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配大脑大脑大脑大脑脑干脑干脑干脑干脊髓（传导束和神经核）脊髓（传导束和神经核）脊髓（传导束和神经核）脊髓（传导束和神经核）周围神经周围神经周围神经周围神经内脏运动神经：交感/副交感躯体神经1313 膀胱的神经支配膀胱的神经支配大脑皮质:允许&注意力脑干:开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维:排尿S2-4:阴部神经:控制外括约肌1414(副交感神副交感神经纤维)(内

5、括内括约肌肌)(外括外括约肌肌)(交感神交感神经纤维)(抑制副交感的效抑制副交感的效应)Ach（躯体神经）（躯体神经）逼尿肌逼尿肌神神经经支支配配(交感神交感神经纤维)1515交感神经交感神经nT11L1,2发出，分布到平滑肌发出，分布到平滑肌n分泌去甲肾上腺素，使以分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺素能肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以约肌收缩，使以受体为主的逼尿肌松受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿弛而抑制排尿 1616副交感神经副交感神经n自自S24节段发出支配逼尿肌节段发出支配逼尿肌n分泌乙酰胆碱与逼尿肌上胆碱能受体分泌乙酰胆碱与逼尿肌上胆碱

6、能受体结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿约肌舒张而排尿 1717躯体神经躯体神经n阴部神经起于S2-S4区域Onuf 核n支配尿道外括约肌和盆底肌，使其收缩并维持其紧张性 1818神经解剖神经解剖 受体受体n n受体分布受体分布受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加受体分布于膀胱体，平滑肌舒张受体分布于膀胱体，平

7、滑肌舒张受体分布于膀胱体，平滑肌舒张受体分布于膀胱体，平滑肌舒张胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩1919膀胱体膀胱体膀胱基底部膀胱基底部前列腺前列腺外括约肌外括约肌A:A:交感神经激动交感神经激动受体，使膀胱基底部收缩受体，使膀胱基底部收缩B:B:交感神经激动交感神经激动受体，使膀胱体舒张受体，使膀胱体舒张C:C:胆碱能受体激动，出现排尿胆碱能受体激动，出现排尿ABC贮尿期贮尿期2020神经损害后受体变化神经损害后受体变化n n平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神平滑肌失神经

8、支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经递质的敏感性增高经超敏），对神经递质的敏感性增高n n受体分布和密度变化受体分布和密度变化 受体减少，受体减少，受体减少，受体减少，受体增加，使膀胱顺应性降低受体增加，使膀胱顺应性降低受体增加，使膀胱顺应性降低受体增加，使膀胱顺应性降低2121神经解剖n脑桥排尿中枢协调逼尿肌及括约肌收缩易受情绪影响2222排尿位点nBarrington核位于脑桥背外侧,又叫M区域发出下行纤维到骶髓的膀胱运动神经元也到达与Onuf 核形成突触抑制性中间神经元在排尿时抑制Onuf 核的运动神经元2323控尿位点控尿位点n脑桥另一位点更靠近腹侧外侧,称为L 区直接投射到Onu

9、f 运动核，可能负责维持储尿时盆底的张力性收缩,此即所谓的保护性反射；也介导排尿时盆底的随意收缩2424中枢神经系统中枢神经系统n额叶皮层排尿中枢释放抑制信号在排尿发生和非随意尿流停止时可活化即额前皮层在决定排尿在何时何地发生上起重要作用2525储尿反射n n交感储尿反射n n躯体储尿反射2626交感储尿反射逼尿肌压力感受器逼尿肌压力感受器L1-L3脊髓脊髓逼尿肌逼尿肌3 3 受体受体受体受体尿道平滑肌尿道平滑肌尿道平滑肌尿道平滑肌1 1 受体受体受体受体A传入纤维传入纤维交感传出纤维交感传出纤维2727躯体储尿反射n快速的躯体储尿反射也称保护或控尿反射突然膀胱压增加(如咳嗽、大笑、喷嚏)时被

10、启动，它激活横纹尿道括约肌2828躯体储尿反射逼尿肌压力感受器逼尿肌压力感受器S2-S4脊髓脊髓OnufOnuf核核核核尿道外括约肌上尿道外括约肌上尿道外括约肌上尿道外括约肌上N2 N2 受体受体受体受体A传入纤维传入纤维阴部神经阴部神经正常储尿时正常储尿时,此反射此反射通路张力性活化通路张力性活化,突突然腹压增加时动态然腹压增加时动态活化活化,从而避免膀胱从而避免膀胱在受到突然意想不在受到突然意想不到压力时尿液流出到压力时尿液流出2929排尿反射排尿反射 n n当膀胱尿量充盈到一定程度时当膀胱尿量充盈到一定程度时(400(400500ml)500ml)，膀胱壁的牵张感受器受，膀胱壁的牵张感受

11、器受到刺激而兴奋。冲动沿盆神经传入，到刺激而兴奋。冲动沿盆神经传入，到达骶髓的排尿反射初级中枢；同到达骶髓的排尿反射初级中枢；同时，冲动也到达脑干和大脑皮层的时，冲动也到达脑干和大脑皮层的排尿反射排尿反射高级中枢高级中枢高级中枢高级中枢，并产生排尿欲。，并产生排尿欲。做好准备后，脑发出神经冲动沿下做好准备后，脑发出神经冲动沿下行传导束到脊髓排尿中枢，排尿中行传导束到脊髓排尿中枢，排尿中枢发出的神经冲动由传出神经纤维枢发出的神经冲动由传出神经纤维传到效应器，膀胱肌收缩，尿道括传到效应器，膀胱肌收缩，尿道括约肌放松，尿便经尿道口排出。约肌放松，尿便经尿道口排出。逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系失禁

12、逼尿肌张力异常增高逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常括约肌张力正常副交感兴奋副交感兴奋失禁逼尿肌张力正常逼尿肌张力正常括约肌张力降低括约肌张力降低骶丛损伤骶丛损伤失禁逼尿肌张力增高逼尿肌张力增高括约肌张力降低括约肌张力降低骶丛损伤骶丛损伤+副交感兴奋副交感兴奋潴留逼尿肌张力正常逼尿肌张力正常括约肌张力增高括约肌张力增高SCI早期早期交感兴奋交感兴奋副交感抑制副交感抑制潴留逼尿肌张力降低逼尿肌张力降低括约肌张力增高括约肌张力增高交感兴奋交感兴奋+副交感抑制副交感抑制潴留+失禁逼尿肌张力增高逼尿肌张力增高括约肌张力增高括约肌张力增高肾脏返流严重肾脏返流严重交感和副交交感和副交感均兴奋感均兴奋损伤位于

13、T11和S2之间n交感神经控制丧失n副交感神经过度兴奋逼尿肌收缩尿道括约肌收缩膀胱内压增高膀胱容量减少出现急迫性尿失禁导致肾脏返流和损害脊髓S2-4损伤n下尿路的神经控制全部丧失n逼尿肌松弛n尿道外括约肌松弛n膀胱颈机制存在n大膀胱n尿失禁n贮尿、排尿 保护或控尿保护或控尿n nT T1111LL1,21,2、S24 S2-S4S24 S2-S4n n交感神经、交感神经、副交感神经副交感神经 阴部神经阴部神经n n受体受体 受体受体 胆碱能受体 N2 N2 受体受体n n交感储尿反射交感储尿反射 排尿反射排尿反射 躯体储尿反射躯体储尿反射n n失禁失禁 潴留 （失禁加潴留）泌尿学诊断n神经学诊

14、断n 尿流动力学功能n 上尿路的状态n n 要对下尿路功能进行具体诊断，光有病史和普通临床检查是不够的！n n 尿流动力学检查：是诊断和判断预后的基石 尿流动力学检查n n明确膀胱容量明确膀胱容量-压力关系压力关系n n确定储尿确定储尿/排尿的障碍排尿的障碍n n有的放矢有的放矢,处理障碍处理障碍4343Page Page 4444膀胱测压的原理和装置Page Page 4545Page Page 4646目的n n评估膀胱充盈期与排尿期逼尿肌与括约肌的功能评估膀胱充盈期与排尿期逼尿肌与括约肌的功能n n膀胱感觉膀胱感觉n n逼尿肌活动性和顺应性逼尿肌活动性和顺应性n n膀胱容量膀胱容量n n

15、内外括约肌功能内外括约肌功能 Page Page 4747适应症和禁忌症n n适应症：适应症：适应症：适应症：神经源性膀胱功能障碍的患者神经源性膀胱功能障碍的患者n n禁忌症：禁忌症：膀胱感染伴全身症状膀胱感染伴全身症状 有出血倾向有出血倾向 自主神经过反射自主神经过反射 尿道严重狭窄尿道严重狭窄 Page Page 4848容量压力测量装置容量压力测量装置可调节式输液架一个可调节式输液架一个带有刻度（带有刻度（100cm）的标尺一个）的标尺一个透明等径的玻璃管一根透明等径的玻璃管一根带有三通的输液器一副带有三通的输液器一副导尿管一根导尿管一根37生理盐水（生理盐水（5001000ml）带刻度

16、的集尿器一个带刻度的集尿器一个Page Page 4949测压装置4949Page Page 5050测定方法测定方法1.患者取仰卧位2.自主排尿后，经尿道插入导尿管，测定残余尿量3.接通所有测定装置4.确认装置连接通畅5.以适当速度滴入生理盐水6.记录7.撤除测定装置8.引流排空膀胱，记录液体量9.拔出导尿管，分析记录Page Page 5151记录指标记录指标残余尿量充盈过程中的感觉（最初排尿感、正常排尿感、强烈排尿感、急迫排尿感、疼痛）充盈期膀胱内压力变化膀胱内压力波动对应的膀胱容量变化漏尿点膀胱内压力Page Page 5252正常的测定值正常的测定值无残余尿充盈过程中膀胱感觉正常，如

17、灌注液体量为100200ml时出现最初排尿感觉充盈期膀胱内压：10-15cmH2O顺应性良好没有无抑制性收缩膀胱总容量400500ml排尿及中止排尿受意识控制 膀胱容积和排尿5353排尿分期n nI I期为充盈开始时膀胱逼尿肌最初的反应，压力略有升高。期为充盈开始时膀胱逼尿肌最初的反应，压力略有升高。n nII II期膀胱逼尿肌处于一种持续低张力状态，直至因膀胱粘期膀胱逼尿肌处于一种持续低张力状态，直至因膀胱粘弹性处于极限出现第弹性处于极限出现第IIIIII期为止。期为止。n nIIIIII期处于充盈期末，因膀胱壁粘弹性处于极限，膀胱内压期处于充盈期末，因膀胱壁粘弹性处于极限，膀胱内压开始有所

18、升高，但并未出现逼尿肌反射；开始有所升高，但并未出现逼尿肌反射；n nIVIV期出现即逼尿肌反射。期出现即逼尿肌反射。5454膀胱充盈过程中膀胱容量-压力关系 5555n n逼尿肌反射亢进示意图：该患者逼尿肌反射亢进示意图：该患者逼尿肌反射亢进示意图：该患者逼尿肌反射亢进示意图：该患者1717岁，自幼脊膜膨出伴尿频、尿急和急岁，自幼脊膜膨出伴尿频、尿急和急岁，自幼脊膜膨出伴尿频、尿急和急岁，自幼脊膜膨出伴尿频、尿急和急迫性尿失禁。尿动力学检查示充盈期膀胱反复出现明显的无抑制收缩迫性尿失禁。尿动力学检查示充盈期膀胱反复出现明显的无抑制收缩迫性尿失禁。尿动力学检查示充盈期膀胱反复出现明显的无抑制收

19、缩迫性尿失禁。尿动力学检查示充盈期膀胱反复出现明显的无抑制收缩（即患者不能控制），从肌电图看尽管病人尽量收缩尿道括约肌，仍出（即患者不能控制），从肌电图看尽管病人尽量收缩尿道括约肌，仍出（即患者不能控制），从肌电图看尽管病人尽量收缩尿道括约肌，仍出（即患者不能控制），从肌电图看尽管病人尽量收缩尿道括约肌，仍出现急迫性尿失禁现急迫性尿失禁现急迫性尿失禁现急迫性尿失禁。5656n n低顺应性膀胱示意图。该病人为脊髓栓系患者。充盈期膀胱测压低顺应性膀胱示意图。该病人为脊髓栓系患者。充盈期膀胱测压低顺应性膀胱示意图。该病人为脊髓栓系患者。充盈期膀胱测压低顺应性膀胱示意图。该病人为脊髓栓系患者。充盈期膀

20、胱测压显示灌注显示灌注显示灌注显示灌注90ml90ml左右时膀胱压力达到左右时膀胱压力达到左右时膀胱压力达到左右时膀胱压力达到40cmH2O40cmH2O。从本图中可以看。从本图中可以看。从本图中可以看。从本图中可以看出，尽管该病人的膀胱容量大约出，尽管该病人的膀胱容量大约出，尽管该病人的膀胱容量大约出，尽管该病人的膀胱容量大约300ml300ml左右，但左右，但左右，但左右，但90ml90ml以上的膀胱以上的膀胱以上的膀胱以上的膀胱容量其压力均超过容量其压力均超过容量其压力均超过容量其压力均超过40cmH2O40cmH2O，提示该病人的膀胱安全容量仅为，提示该病人的膀胱安全容量仅为，提示该病

21、人的膀胱安全容量仅为，提示该病人的膀胱安全容量仅为90ml90ml。575758585858安全容量是关键安全容量是关键n对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于于40cmH2O时的容量。时的容量。n只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护的功能才能得到保护。n膀胱压超过膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常道括约肌功能正常儿童膀胱容量

22、n小于小于2岁：岁：n膀胱容量（cc）=（2年龄（岁）+2）30n2岁或以上：岁或以上：n容量（cc）=（年龄（岁）2+6）30n举例：n6月龄儿童月龄儿童 （20.5+2）30=90 mln4岁儿童岁儿童（4 2+6）30=240 ml简易法膀胱压力与容量测定的意义经济、方便、适用、易于护理人员操作评估下尿路（逼尿肌和括约肌）的功能与状态为神经源性膀胱初步分型以及膀胱的处理提供依据6161简易容量测定的缺陷n n无法记录压力无法记录压力-容量变化容量变化n n无法合理控制充盈速度无法合理控制充盈速度n n测量精度粗糙测量精度粗糙n n操作麻烦操作麻烦6262新型膀胱功能测定训练仪636364

23、646565主要参数n n膀胱安全容量和最大容量膀胱安全容量和最大容量n n逼尿肌起始活动状态逼尿肌起始活动状态n n逼尿肌痉挛程度逼尿肌痉挛程度n n括约肌状态括约肌状态n n逼尿肌逼尿肌/括约肌协同能力括约肌协同能力n n治疗干预的作用治疗干预的作用n n膀胱功能持续监测和训练膀胱功能持续监测和训练6666结论性诊断n n 尿流动力学检查完全有必要n 有条件可行视频尿流动力学检查n 损伤后数周内的首要检查n 病情变化或治疗后需重复检查n 长期随访要包含这项检查强烈推荐Evaluation should be made not only when symptoms occur but als

24、o as a standard diagnostic approach 这项检查不仅要在出现症状时施行，并且应被视作标准诊断方法临床康复处理策略6969神经源膀胱排尿功能重塑神经源膀胱排尿功能重塑7070核心要素核心要素保持膀胱低压保持膀胱低压!避免肾脏返流避免肾脏返流!没有感染没有感染+没有漏尿没有漏尿 =安全？安全？7171失禁n膀胱：无抑制性收缩容量减少顺应性低正常(因认知、运动等引起)n流出道：膀胱颈压下降外括约肌压下降 7272潴留n膀胱：逼尿肌反射消失、容量大顺应性高正常(因认知、运动等引起)n流出道：高排出压或低尿流率内括约肌协调不良、外括约肌协调不良括约肌过度活跃(括约肌或假性

25、括约肌协调不良)7373失禁失禁+潴留潴留n由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降动下降治疗目标n控制或消除感染n保持或改善膀胱功能n使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。7575失禁型障碍治疗n此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。n治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。7676抑制膀胱收缩、减少感觉传入 n药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗

26、阻、妊娠禁用。n神经阻断或选择性骶神经根切断。n行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔-天排尿间隔时间增加10-15分钟，直至合理的间隔时间为止。7777增加膀胱出口阻力n使用肾上腺素能药物和受体阻滞剂。如麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、甲亢禁用。n手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。n生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。7878其它n抗利尿激素应用n外部集尿器n间歇和持续性导尿n尿流改道术7979潴留型障碍n相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀

27、胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。n治疗原则：促进膀胱排空。保持规律的排尿减少残余尿量（100ml）避免肾脏返流减少泌尿系感染8080增加膀胱内压与促进膀胱收缩n行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（50cmH2O。n膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。一定要监测膀胱内部压力n手法中以坐位、站位排尿较为有利。8282增加膀胱内压与促进膀胱收缩n药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压促进排尿。溃疡病/哮喘/

28、甲亢/肠梗阻禁用。n支持治疗：间歇或留置导尿管。n电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激。8383减低膀胱出口阻力n解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张。n尿道内括约肌：膀胱镜下尿道括约肌部分切除术、经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术n药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力。n尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。药物治疗可采用 baclofen。8484 间歇性导尿Treatment of choice 治疗的首选I C间歇性导尿n每-小时导尿一次，或据摄入量定。n膀胱容量300-500ml，配合饮水控制。n残余尿少于80

29、ml时，可停止导尿。n间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。8686清洁导尿技术n清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。n国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。8787适应证适应证n不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿80100 ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪。n神志清楚并主动配合。8888禁忌证禁忌证n尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。n患者神志不清或不配合。n接受大量输液。n全身感染或免疫力极度低下。n有显著出血倾向。n前列腺显著肥

30、大或肿瘤。8989操作程序操作程序n0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。n局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。n手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力。9090操作技术（续）n导尿完成后立即将导尿管拔除。n导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。91919292使用频率n如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为34次/日；n如能部分

31、排尿，使用频率12次/日。n每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜。n残余尿80100 ml时停止清洁导尿。9393注意事项注意事项n患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。n患者每日进水量一般不需要超过2000 ml，保持尿量8001000 ml/d左右。n尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。n插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。9494水出入量控制训练n定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。n膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以450500 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 m

32、l左右。每日总尿量1000 ml左右。n饮水和排尿的间隔一般在13 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。保留导尿n抢救期和不能主动配合时使用。n患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。n流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。9696注意：n避免尿道穹隆部压力n导尿管固定在腹壁n避免牵拉n拔除时务必抽空气囊n保证足够的饮水n集尿袋注意排空n每周应更换导尿管n选择柔软的导尿管9797手术n尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱。9898改良膀胱冲洗法改良膀胱冲洗法n采用生理盐水50ml/次，反复冲洗10-20次的改良膀胱冲

33、洗法。n冲洗过程中多次采集尿样本进行半定量计数，比较菌落数变化，可以确定感染来源。膀胱再训练n膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练。n目的：促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏功能，提高患者生活质量。习惯训练n习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿，还可保持患者会阴部皮肤干洁。应鼓励患者避免在安排时间以外排尿，但这在

34、尿急时常会难以控制。延时排尿n对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标为形成3-4h的排尿间期，无尿失禁发生。排尿意识训练（意念排尿）n适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。膀胱括约肌控制力训练n常用盆底肌练习法

35、：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次。肛门牵拉技术n肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解n促使尿道括约肌痉挛缓解n改善流出道阻力排尿反射训练n发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。n常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。n听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50100次/min，扣击次数100500次。n高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。代偿性排尿训练nValsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节

36、，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。代偿性排尿训练nCrede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。n现在有人不主张使用水出入量控制训练n定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。n膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以450500 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。n饮水和排尿的间隔一般在13 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反

37、之延长。植入式可程控的骶神经调节系统用于治疗保守治疗无效或不能耐受保守治疗的非梗阻性尿潴留、膀胱过度活动症的症状，包括急迫性尿失禁、尿频尿急植入电极膀胱处理n制度：定时定量饮水，定时排尿n药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗痉挛药、受体阻滞剂等n导尿：清洁导尿、保留导尿、耻骨上造瘘n膀胱训练技术：耻骨区叩击、触摸n手法挤压技术n盆底肌训练技术n肛门牵拉技术n电刺激技术：直肠、骶丛、植入、体表n手术：尿道、膀胱处理策略和流程n原则：恢复膀胱的正常容量；增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱-输尿管返流，保护上尿路；减少尿失禁；恢复控尿能力；减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。n目标:使

38、患者能够规律排出尿液，排尿间隔时间不短于34h，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干扰，减少并发症。早期处理策略n因膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等情况，早期处理以留置导尿为主。可以采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式，不必定期夹闭导尿管。n这个阶段最主要的工作是预防膀胱过度储尿和感染。要注意保持整个引流通路的密闭性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要随意打开引流通路作消毒或清洗，以免带入外界病菌。恢复期的处理策略n进入恢复期后，应尽早拔除留置导尿管，评估逼尿肌和括约肌功能，制定针对性的治疗方案，及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标。n当患者自解尿量与残余尿量

39、的比值接近3:1时，称为平衡膀胱。n如果连续1周都达到3:1的比值，即谓膀胱训练成功。小结n因疾病而产生的神经源性膀胱不可避免n有效排尿与管理是必不可少的手段n盲目的治疗适得其反，产生严重的并发症n压力与容量的评估直接或间接判断膀胱的功能状态n临床的治疗策略时确保安全有效地存储、排解（间歇导尿，水出入量控制训练）116116n贮尿、排尿 保护或控尿保护或控尿n nT T1111LL1,21,2、S24 S2-S4S24 S2-S4n n交感神经、交感神经、副交感神经副交感神经 阴部神经阴部神经n n受体受体 受体受体 胆碱能受体 N2 N2 受体受体n n交感储尿反射交感储尿反射 排尿反射排尿

40、反射 躯体储尿反射躯体储尿反射n n失禁失禁 潴留 （失禁加潴留）直肠控制障碍直肠控制障碍118118临床问题临床问题n直肠控制障碍直肠控制障碍 神经控制因素导致大便失禁或排便困难神经控制因素导致大便失禁或排便困难的功能状态，常见于上运动神经元综合的功能状态，常见于上运动神经元综合症，也是老年人的常见问题。症，也是老年人的常见问题。n最影响自尊的康复问题之一最影响自尊的康复问题之一119119直肠控制基础直肠控制基础n n解剖、生理、病理生理n临床康复处理策略120120结肠结肠n n局部形态：局部形态：具有良好顺应性的袋状结构。n n整体形态：整体形态：门形结构，长约1.5米，始于回盲瓣，止

41、于肛门括约肌。升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠-直肠n n排空因素：排空因素：重力作用和结肠袋协调收缩。体位影响：坐位体位影响：坐位3.6Mets,卧位卧位4.0Mets121121结肠运动n n序贯收缩（蠕动）：序贯收缩（蠕动）：序贯收缩（蠕动）：序贯收缩（蠕动）：粘膜下神经丛节律性慢波序粘膜下神经丛节律性慢波序贯性沿结肠传播。贯性沿结肠传播。可以可以双向传播双向传播，环形肌层收缩环形肌层收缩以搅拌、混合食物。以搅拌、混合食物。使肠道内的物质得到充分吸使肠道内的物质得到充分吸收。收。n n集团收缩（摆动）：集团收缩（摆动）：集团收缩（摆动）：集团收缩（摆动）：排便的基本动力，促使升结排便的基

42、本动力，促使升结肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠。肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠。n n时间：时间：时间：时间：回盲瓣到直肠的传输时间为回盲瓣到直肠的传输时间为1230 1230 小时。小时。122122蠕动机制n n纵行肌协调性收缩和食团前环形肌抑制，以及纵行肌舒张时食团后环形肌收缩。n n食团前纵行肌的收缩是由肌间神经丛释放乙酰胆碱引起的，环形肌舒张是由内在抑制性神经元放电增加引起的；食团后环形肌的收缩是持续性抑制性神经元的突触暂时关闭引起的肌源性收缩或是肌肉的胆碱能兴奋性传入造成的，或两者兼有。123123结肠解剖124124肛门括约肌肛门括约肌n肛门括约肌由结肠壁平滑肌构成。内括约肌

43、（内括约肌（IAS）：）：内层平滑肌在直肠末端增厚呈环状。外括约肌（外括约肌（EAS）：）：外层三束纵行平滑肌（含于骨盆底部的肛提肌内），在肛门内侧形成肛门复合体。分别受下痔神经和S4会阴支支配。125125肛门括约肌126126乙状结肠和肛门肌肉127127肛门结构128128盆底肌和直肠129129多重神经支配多重神经支配n每一环层括约肌都有独立的两侧神经支配，各自独立具有括约肌功能。n多重神经支配的特点有利于在部分神经损伤时保持一定的排便控制能力。130130排便控制排便控制n n肛管内静息张力：肛管内静息张力：由IAS张力性收缩维持。n n肛管反射性收缩：肛管反射性收缩：咳嗽或腹压增加

44、时引起EAS反射性收缩使肛管向相反方向扭转，以防止粪漏。n n肛门主动收缩：肛门主动收缩：肛提肌和EAS，作用于强制性抑制排便。131131排便反射性节制排便反射性节制n n排便反射性节制过程：排便反射性节制过程：扩张的直肠使扩张的直肠使IASIAS反射性舒张反射性舒张粪便推送到肛管上部粪便推送到肛管上部刺激肠壁感受器，刺激肠壁感受器，EASEAS收缩，关闭直肠颈收缩，关闭直肠颈机械地阻止机械地阻止IASIAS进一步舒张进一步舒张粪便回送入乙状结肠粪便回送入乙状结肠 132132排便过程排便过程n n直肠扩张牵拉耻骨直肠肌，产生便意。直肠扩张牵拉耻骨直肠肌，产生便意。n n协同反应：协同反应：

45、耻骨直肠肌刺激性舒张（直肠充盈）耻骨直肠肌刺激性舒张（直肠充盈）耻骨直肠肌刺激性舒张（直肠充盈）耻骨直肠肌刺激性舒张（直肠充盈）肛直肠角增大肛直肠角增大肛直肠角增大肛直肠角增大EASEAS舒张和直肠收缩舒张和直肠收缩舒张和直肠收缩舒张和直肠收缩 直肠扩张刺激排便的临床价值直肠扩张刺激排便的临床价值IAS、EAS痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘133133排便的神经控制排便的神经控制n n局部环路局部环路内在神经元内在神经元的复杂网络感受信息的复杂网络感受信息中间神经元中间神经元处理信息处理信息运动神经元运动神经元引起腺体分泌或肌肉收缩引起腺体分泌或肌肉收缩n n中枢

46、环路中枢环路交交感感和和副副交交感感神神经经系系统统的的传传入入和和传传出出纤纤维维与与自自主神经中枢协同对括约肌的控制主神经中枢协同对括约肌的控制皮层中枢皮层中枢对提肛肌的控制对提肛肌的控制134134135135排便相关的神经反射排便相关的神经反射n n横结肠反射：刺激横结肠，通过自主神经横结肠反射：刺激横结肠，通过自主神经控制，导致结肠整体收缩或摆动，是升结控制，导致结肠整体收缩或摆动，是升结肠排空的重要机制。肠排空的重要机制。n n肛门反射：肛门压力增加，导致括约肌强肛门反射：肛门压力增加，导致括约肌强烈收缩。肛门反射抑制：直肠缓慢扩张。烈收缩。肛门反射抑制：直肠缓慢扩张。n n体内脏

47、反射：捏压皮肤引起的肠动力抑制体内脏反射：捏压皮肤引起的肠动力抑制称为体内脏反射，表现为搓揉手臂或按摩称为体内脏反射，表现为搓揉手臂或按摩腹部能促进脊髓损伤患者排便。腹部能促进脊髓损伤患者排便。136136直肠与膀胱活动的关联n n共同神经支配：共同神经支配：共同神经支配：共同神经支配：直肠与膀胱都受会阴神经支配。直肠与膀胱都受会阴神经支配。n n共同肌肉参与：共同肌肉参与：共同肌肉参与：共同肌肉参与：盆底肌共同参与膀胱和直肠的括盆底肌共同参与膀胱和直肠的括约肌活动。约肌活动。n n共同活动：共同活动：共同活动：共同活动：排尿和排便往往同时活动。排尿和排便往往同时活动。n n膀胱肛门反射：膀胱

48、肛门反射：膀胱肛门反射：膀胱肛门反射：膀胱充盈增强膀胱充盈增强IASIAS脊髓节段的电活脊髓节段的电活动，排空后则减弱。其反射可能部分来自腰脊髓，动，排空后则减弱。其反射可能部分来自腰脊髓，部分来自肠系膜下神经节。高位脊髓离断后括约部分来自肠系膜下神经节。高位脊髓离断后括约肌压力不变，提示脊髓以上中枢对肌压力不变，提示脊髓以上中枢对IASIAS张力没有影张力没有影响。响。137137直肠与膀胱138138肠道神经控制的中央与地方关系肠道神经控制的中央与地方关系n n肠道运动有强大的地方（局部）控制能力。n n中央（中枢神经）主要通过交感和副交感神经系统参与肠道运动调节。n n大脑皮层的作用有限

49、，但存在。n n失中枢神经控制时，肠道功能仍然保留，但活动协调能力显著下降。139139140140副交感神经对排便的影响n n调节肠神经系统控制的协调性运动应答，以调节肠神经系统控制的协调性运动应答，以提高提高提高提高肠道收缩活动肠道收缩活动肠道收缩活动肠道收缩活动。激活非肾上腺素能、非胆碱能壁激活非肾上腺素能、非胆碱能壁内神经元和副交感神经末梢的壁内胆碱能神经元内神经元和副交感神经末梢的壁内胆碱能神经元的突触前活动，使括约肌舒张。的突触前活动，使括约肌舒张。n n用阿托品阻滞胆碱能纤维，刺激副交感神经，使用阿托品阻滞胆碱能纤维，刺激副交感神经，使平滑肌舒张，排便动力障碍，括约肌舒张。平滑肌

50、舒张，排便动力障碍，括约肌舒张。n n骶副交感中枢对结肠动力起着重要的调节作用，骶副交感中枢对结肠动力起着重要的调节作用，特别是在排便时。特别是在排便时。141141交感神经作用n n节前胆碱能神经元和节后肾上腺素能神经元节前胆碱能神经元和节后肾上腺素能神经元n n肠系膜上神经节后纤维分布于升结肠或横结肠。肠系膜上神经节后纤维分布于升结肠或横结肠。n n交感神经系统是抑制性的，功能是降低血流、舒交感神经系统是抑制性的，功能是降低血流、舒张结肠壁，使张结肠壁，使肠动力降低，顺应性增加肠动力降低，顺应性增加肠动力降低，顺应性增加肠动力降低，顺应性增加。n n交感神经传入冲动作用于突触前末梢，抑制在