高血压的防治与进展.ppt

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1、高血压的防治与进展高血压的防治与进展 省立同德医院省立同德医院 谢培怡谢培怡n n 高血压既是一种独立的慢性病，又高血压既是一种独立的慢性病，又是导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭以是导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭以及慢性肾病的重要危险因素。及慢性肾病的重要危险因素。n n 血压从血压从110/75mmHg逐渐升高会逐渐升高会带动心血管病发生危险增加。带动心血管病发生危险增加。50-60%的脑卒中；的脑卒中；40-50%的心的心梗由高血压有关梗由高血压有关 。2004年中国居民营养与健康年中国居民营养与健康状况调查结果显示状况调查结果显示:n n18岁以上人群中高血压患病率为18.8%,患病人数超

2、过1.6亿.n n高血压的知晓率为30.2%,治疗率为24.7%,控制率仅为6.1%,仍处于较低水平,同时高血压具有高发病,高致残,高死亡的特点.n n因此采取更积极有效的降压治疗方案,提高达标率从而有效减少心血管事件和死亡.n n根据卫生部日前发布的我国流行病学资根据卫生部日前发布的我国流行病学资料：料：n n 新发脑卒中新发脑卒中 200万人万人n n 新发心梗新发心梗 50 万人万人n n 死于脑血管病死于脑血管病 300万人万人 每年主要心血管病的直接医疗费用达每年主要心血管病的直接医疗费用达 1300亿元亿元 其中高血压的医疗费达其中高血压的医疗费达366亿万亿万WHO/ISH高血压

3、治疗指南提出高血压治疗指南提出n n血压降低10/5mmHg,使极高危高血压使极高危高血压患者的患者的10年心脑血管事件绝对风险下降年心脑血管事件绝对风险下降10%;n n血压降低20/10mmHg,则绝对风险下降则绝对风险下降17%对5项共纳入124843例老年高血压治疗研究的荟萃分析发现,5年中有效降压n n平均降低收缩压平均降低收缩压平均降低收缩压平均降低收缩压 12-14mmHg12-14mmHgn n 舒张压舒张压舒张压舒张压 5-6mmHg5-6mmHgn n脑卒中风险降低脑卒中风险降低脑卒中风险降低脑卒中风险降低 34%34%n n冠心病风险降低冠心病风险降低冠心病风险降低冠心病

4、风险降低 19%19%n n血管死亡风险降低血管死亡风险降低血管死亡风险降低血管死亡风险降低 23%23%n n心力衰竭发生危险下降心力衰竭发生危险下降心力衰竭发生危险下降心力衰竭发生危险下降 50%50%n n降低高血压患者的血压水平对预防心、脑血降低高血压患者的血压水平对预防心、脑血降低高血压患者的血压水平对预防心、脑血降低高血压患者的血压水平对预防心、脑血管病具有十分重要的作用。管病具有十分重要的作用。管病具有十分重要的作用。管病具有十分重要的作用。美国高血压指南美国高血压指南JNC-7(2003)n n我国高血压防治指南修订本（我国高血压防治指南修订本（2005）n n近十年有十项重要

5、高血压临床试验结果近十年有十项重要高血压临床试验结果（HOT,CAPPP.STOP2,ALLHAT,NORDIL,INSIGHT,LIFE,VALUE,ASCOT-BPLA,n n JUKE-HEART)相继揭晓，推动更新相继揭晓，推动更新着高血压治疗的观念和策略着高血压治疗的观念和策略高血压定义定义 18 18岁以上成人血压，未服抗高血压药物的情岁以上成人血压，未服抗高血压药物的情岁以上成人血压，未服抗高血压药物的情岁以上成人血压，未服抗高血压药物的情况下况下况下况下n n 收缩压收缩压收缩压收缩压140mmHg 140mmHg n n 舒张压舒张压舒张压舒张压90mmHg90mmHg两次或

6、两次以上为高血压诊室血压两次或两次以上为高血压诊室血压两次或两次以上为高血压诊室血压两次或两次以上为高血压诊室血压 CBPM(conventionol blood pressure CBPM(conventionol blood pressure monitoring)monitoring)患者自测血压（患者自测血压（患者自测血压（患者自测血压（family blood pressure family blood pressure monitoring)monitoring)动态血压动态血压ABPM(ambulatory blood pressure monitoring)国内参考标准国内参考

7、标准国内参考标准国内参考标准：平均值平均值130/80mmHg /24小时小时 白昼血压平均值白昼血压平均值135/85mmHg 夜间血压平均值夜间血压平均值125/75mmHg 正常情况下夜间血压均值比白昼血压值低正常情况下夜间血压均值比白昼血压值低10-15%对诊断或用药，可根据对诊断或用药，可根据对诊断或用药，可根据对诊断或用药，可根据24h24h平均值，白昼血压或平均值，白昼血压或平均值，白昼血压或平均值，白昼血压或夜间血压进行决策。夜间血压进行决策。夜间血压进行决策。夜间血压进行决策。n n正常的典型血压的节律变化呈正常的典型血压的节律变化呈“两峰一两峰一谷谷”呈呈“杓型杓型”n n

8、早上早上早上早上8AM-9AM 8AM-9AM 第一峰第一峰第一峰第一峰n n晚上晚上晚上晚上6PM-6PM-睡前睡前睡前睡前 第二峰第二峰第二峰第二峰n n半夜半夜半夜半夜12PM-3AM 12PM-3AM 最低谷最低谷最低谷最低谷n n异常血压：异常血压：“非杓型非杓型”“深杓型深杓型”“反杓型反杓型”表1血压水平的定义和分类（WHO/ISH)类别类别类别类别收缩压收缩压收缩压收缩压（mmHgmmHg）舒张压舒张压舒张压舒张压（mmHgmmHg）理想血压理想血压理想血压理想血压正常血压正常血压正常血压正常血压正常高值正常高值正常高值正常高值I I级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻

9、度）级高血压（轻度）亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压IIII级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）IIIIII级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 亚组：临界收缩期高亚组：临界收缩期高亚组：临界收缩期高亚组：临界收缩期高血压血压血压血压120120130130130-139130-139140-159140-159140-149140-149160-179160-179 180180 140 140140-149140-1498080858585

10、-8985-8990-9990-9990-9490-94100-109100-109 110 1109090905555岁岁岁岁 n n女性女性女性女性6565岁岁岁岁n n吸烟吸烟吸烟吸烟n n血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常TC5.7mmol/LTC5.7mmol/L （220mg/dL220mg/dL）或或或或LDL-C3.6mmol/LLDL-C3.6mmol/L（140mg/dL140mg/dL）或或或或HDL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L（40mg/dL40mg/dL）n n早早早早发发发发心血管病家族史心血管病家族史心血管病家族史心血管病家族史，一一一一级亲级

11、亲级亲级亲属属属属发发发发病年病年病年病年龄龄龄龄5050岁岁岁岁n n腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖 腰腰腰腰围围围围男性男性男性男性 85cm85cm，女性，女性，女性，女性 80cm80cm 肥胖肥胖肥胖肥胖BMI28kg/mBMI28kg/m2 2n n缺乏体力活缺乏体力活缺乏体力活缺乏体力活动动动动n n高敏高敏高敏高敏C C反反反反应应应应蛋白蛋白蛋白蛋白 3mg/L3mg/L或或或或C C反反反反应应应应蛋白蛋白蛋白蛋白 10mg/L10mg/Ln n左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚 心心心心电图电图电图电图 超

12、声心超声心超声心超声心动图动图动图动图：LVMILVMI 或或或或X X线线线线n n动动动动脉壁增厚脉壁增厚脉壁增厚脉壁增厚 颈动颈动颈动颈动脉超声脉超声脉超声脉超声IMT IMT 0.9mm 0.9mm 或或或或动动动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样样样硬化斑硬化斑硬化斑硬化斑 块块块块的超声表的超声表的超声表的超声表现现现现n n血清肌血清肌血清肌血清肌酐轻酐轻酐轻酐轻度升高度升高度升高度升高 男性男性男性男性115133115133 mol/Lmol/L （1.31.5mg/dL1.31.5mg/dL）女性女性女性女性107124107124 mol/Lmol/L （1.21.4mg/dL1.2

13、1.4mg/dL）n n微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿 尿白蛋白：尿白蛋白：尿白蛋白：尿白蛋白：30300mg/24h 30300mg/24h 尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白/肌肌肌肌酐酐酐酐比：比：比：比：男性男性男性男性 22mg/g22mg/g （2.5mg/mmol2.5mg/mmol）女性女性女性女性 31mg/g31mg/g （3.5mg/mmol3.5mg/mmol）n n空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/L7.0mmol/L （126mg/dL126mg/dL）n n餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖 11.1mmol/L11.1mmol/L

14、（200mg/dL200mg/dL）n n脑脑脑脑血管病血管病血管病血管病 缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中 脑脑脑脑出血出血出血出血 短短短短暂暂暂暂性性性性脑脑脑脑缺血缺血缺血缺血发发发发作作作作n n心心心心脏脏脏脏疾病疾病疾病疾病 心肌梗死史心肌梗死史心肌梗死史心肌梗死史 心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛 冠状冠状冠状冠状动动动动脉血运重建脉血运重建脉血运重建脉血运重建 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭n n肾脏肾脏肾脏肾脏疾病疾病疾病疾病 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾肾肾肾病病病病 肾肾肾肾功受功受功受功受损损损损：（血清肌（血清肌（血清肌（血清肌 酐酐酐酐）男

15、性男性男性男性133133 mol/Lmol/L （1.5mg/dL1.5mg/dL）女性女性女性女性 124124 mol/Lmol/L （1.4mg/dL1.4mg/dL）尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白300mg/24h 300mg/24h n n外周血管疾病外周血管疾病外周血管疾病外周血管疾病n n视视视视网膜病网膜病网膜病网膜病变变变变：出血或渗出，出血或渗出，出血或渗出，出血或渗出，视视视视乳乳乳乳头头头头水水水水肿肿肿肿表3按危险分层量化的估计预后血压（血压（血压（血压（mmHg)mmHg)其他危险因素和其他危险因素和其他危险因素和其他危险因素和病史病史病史病史I I级级级级SBP140

16、-SBP140-159159或或或或DBP90-DBP90-99992 2级级级级SBP160-179SBP160-179或或或或DBP100-109DBP100-1093 3级级级级SBPSBP 180180或或或或 DBP DBP 110 110I I无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素II 1-2II 1-2个危险因个危险因个危险因个危险因素素素素III III 3 3个危险因个危险因个危险因个危险因素或靶器官损害素或靶器官损害素或靶器官损害素或靶器官损害或糖尿病或糖尿病或糖尿病或糖尿病IVIV并存临床情况并存临床情况并存临床情况并存临床情况低危低危低危低危中危中危中

17、危中危高危高危高危高危很高危很高危很高危很高危中危中危中危中危中危中危中危中危高危高危高危高危很高危很高危很高危很高危高危高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危高血压的评估高血压的评估1.1.高血压的定义高血压的定义 n n在在在在未未未未用用用用抗抗抗抗高高高高血血血血压压压压药药药药的的的的情情情情况况况况下下下下，非非非非同同同同日日日日三三三三次次次次测测测测量量量量，收收收收缩缩缩缩压压压压140mmHg140mmHg和和和和/或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg。n n收收收收缩缩缩缩压压压压140mmHg140mm

18、Hg和和和和舒舒舒舒张张张张压压压压90mmHg90mmHg为为为为单单单单纯纯纯纯性性性性收收收收缩缩缩缩期期期期高高高高血压。血压。血压。血压。n n患患患患者者者者既既既既往往往往有有有有高高高高血血血血压压压压史史史史，目目目目前前前前正正正正在在在在用用用用抗抗抗抗高高高高血血血血压压压压药药药药，血血血血压压压压虽虽虽虽低低低低于于于于140/90mmHg140/90mmHg，也应诊为高血压。，也应诊为高血压。，也应诊为高血压。，也应诊为高血压。2.高血压的常规检查高血压的常规检查n n初诊者询问病史，家族史，生活习惯。初诊者询问病史，家族史，生活习惯。初诊者询问病史，家族史，生活

19、习惯。初诊者询问病史，家族史，生活习惯。n n体体体体格格格格检检检检查查查查：双双双双上上上上肢肢肢肢血血血血压压压压，心心心心率率率率，听听听听诊诊诊诊（心心心心肺肺肺肺、血管杂音）。血管杂音）。血管杂音）。血管杂音）。n n实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查：血血血血常常常常规规规规，尿尿尿尿常常常常规规规规，空空空空腹腹腹腹血血血血钾钾钾钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。n n必要检查：必要检查：必要检查：必要检查：X X线、肾素，醛固酮、超声，影像。线、肾素，醛固酮、超声，

20、影像。线、肾素，醛固酮、超声，影像。线、肾素，醛固酮、超声，影像。排除继发性高血压 常见继发性高血压如下：常见继发性高血压如下：常见继发性高血压如下：常见继发性高血压如下：n n肾脏病肾脏病肾脏病肾脏病n n肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄n n原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症n n嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n n柯兴氏症柯兴氏症柯兴氏症柯兴氏症n n大动脉疾病大动脉疾病大动脉疾病大动脉疾病n n药物引起的高血压药物引起的高血压药物引起的高血压药物引起的高血压n n妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压治疗目标策略治疗目标策略n

21、n目标目标目标目标：控制血压：控制血压：控制血压：控制血压 最大限度的降低心血管病的死亡最大限度的降低心血管病的死亡最大限度的降低心血管病的死亡最大限度的降低心血管病的死亡率和病残危险率和病残危险率和病残危险率和病残危险 一般人血压一般人血压一般人血压一般人血压140/90mmHg140/90mmHg以下以下以下以下 老年单纯性收缩期高血压老年单纯性收缩期高血压老年单纯性收缩期高血压老年单纯性收缩期高血压150/90mmHg150/90mmHg 青年人、糖尿病、肾病、心梗病人青年人、糖尿病、肾病、心梗病人青年人、糖尿病、肾病、心梗病人青年人、糖尿病、肾病、心梗病人 130/80mmHg130/

22、80mmHg 心力衰竭患者目标血压应心力衰竭患者目标血压应心力衰竭患者目标血压应心力衰竭患者目标血压应120/80mmHg120/80mmHgn n治疗策略治疗策略：n n 根据危险分层：低危、中危、高危根据危险分层：低危、中危、高危及很高危分层（分组）及很高危分层（分组）n n 根据病情原则：早期、快速、平稳、根据病情原则：早期、快速、平稳、联合、综合来制定各期、个体化的、全联合、综合来制定各期、个体化的、全面的治疗方案面的治疗方案图1 对初诊病人的评估及监测程序 于不同日多次测量于不同日多次测量SBP140-179或舒张压或舒张压90-109mmHg评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床

23、情况评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式开始改善生活方式绝对危险分层绝对危险分层很高危很高危立即开始立即开始药物治疗药物治疗高危高危立即开始立即开始药物治疗药物治疗中危中危监测血压及其监测血压及其危险因素危险因素3-6个月个月多次测压SBP 140或或 DBP 90SBP 140 和和DBP 90开始药物治疗开始药物治疗继续监测继续监测低危低危监测血压及其监测血压及其危险因素危险因素3-12个月个月多次测压SBP 140或或DBP 90SBP 140和和DBP 90考虑药物治疗考虑药物治疗继续监测继续监测n n高血压的治疗方案：高血压的治疗方案：n n 非药物治疗非药物

24、治疗n n 药物治疗药物治疗n n 非药物加药物治疗非药物加药物治疗高血压非药物治疗的内容 平衡膳食平衡膳食平衡膳食平衡膳食 适量运动适量运动适量运动适量运动戒烟限酒戒烟限酒戒烟限酒戒烟限酒 控制体重控制体重控制体重控制体重终身治疗终身治疗终身治疗终身治疗 定期随访定期随访定期随访定期随访心理平衡心理平衡心理平衡心理平衡 预防为主预防为主预防为主预防为主非药物治疗的意义n n有效降低血压有效降低血压有效降低血压有效降低血压 2-10 mmHg2-10 mmHgn n减少抗高血压药物的使用量减少抗高血压药物的使用量减少抗高血压药物的使用量减少抗高血压药物的使用量n n最最最最大大大大程程程程度度

25、度度地地地地发发发发挥挥挥挥抗抗抗抗高高高高血血血血压压压压药药药药物物物物治治治治疗效果疗效果疗效果疗效果 n n降低其它心血管危险因素降低其它心血管危险因素降低其它心血管危险因素降低其它心血管危险因素非药物治疗目标n n控制体重：控制体重：控制体重：控制体重：BMIBMI（kg/m2kg/m2）24 24；腰围：男性腰围：男性腰围：男性腰围：男性85cm85cm；女性；女性；女性；女性80cm80cm。n n合合合合理理理理膳膳膳膳食食食食：减减减减少少少少钠钠钠钠盐盐盐盐，每每每每人人人人每每每每日日日日食食食食盐盐盐盐量量量量逐逐逐逐步步步步降降降降至至至至6g6g；控控控控制制制制总

26、总总总热热热热量量量量；减减减减少少少少膳膳膳膳食食食食脂脂脂脂肪肪肪肪；多多多多吃吃吃吃新新新新鲜鲜鲜鲜蔬蔬蔬蔬菜菜菜菜和和和和水水水水果；增加膳食钙摄入。果；增加膳食钙摄入。果；增加膳食钙摄入。果；增加膳食钙摄入。n n戒戒戒戒烟烟烟烟：限限限限制制制制饮饮饮饮酒酒酒酒，白白白白酒酒酒酒11两两两两/日日日日，葡葡葡葡萄萄萄萄酒酒酒酒22两两两两/日日日日，啤酒啤酒啤酒啤酒55两两两两/日。日。日。日。n n适量运动：每周适量运动：每周适量运动：每周适量运动：每周3 35 5次，每次持续次，每次持续次，每次持续次，每次持续3030分钟左右。分钟左右。分钟左右。分钟左右。n n心理平衡：减轻

27、精神压力，保持平衡心理。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。改变不良生活方式的益处 调整调整调整调整 平均平均平均平均SBP SBP 降低（范围）降低（范围）降低（范围）降低（范围）减重减重减重减重10 kg10 kg（BMI 18.5-24.9BMI 18.5-24.9）5-20mmHg5-20mmHg采纳采纳采纳采纳DASHDASH饮食方案饮食方案饮食方案饮食方案 8-14mmHg8-14mmHg减少钠盐摄入减少钠盐摄入减少钠盐摄入减少钠盐摄入 钠钠钠钠2.4g 2-8mmHg2.4g 2-8mmHg体育活动体育

28、活动体育活动体育活动 30min/d 4-9mmHg30min/d 4-9mmHg控制酒精摄入控制酒精摄入控制酒精摄入控制酒精摄入 225g/d 2-4mmHg5g/d 2-4mmHg调整调整调整调整n 高血压的药物治疗高血压的药物治疗以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：n n发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于3030岁；岁；岁；岁；n n高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达3 3级以上）；级以上）；级以上）；级以上）；n n血血

29、血血压压压压升升升升高高高高伴伴伴伴肢肢肢肢体体体体肌肌肌肌无无无无力力力力或或或或麻麻麻麻痹痹痹痹，常常常常呈呈呈呈周周周周期期期期性性性性发发发发作作作作，或伴自发性低血钾；或伴自发性低血钾；或伴自发性低血钾；或伴自发性低血钾；n n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；n n阵阵阵阵发发发发性性性性高高高高血血血血压压压压，发发发发作作作作时时时时伴伴伴伴头头头头痛痛痛痛、心心心心悸悸悸悸、皮皮皮皮肤肤肤肤苍苍苍苍白白白白及多汗等；及多汗等；及多汗等；及多汗等；n n下下下下

30、肢肢肢肢血血血血压压压压明明明明显显显显低低低低于于于于上上上上肢肢肢肢，双双双双侧侧侧侧上上上上肢肢肢肢血血血血压压压压相相相相差差差差20mmHg20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；n n降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。排除继发性高血压 高血压药物治疗的原则n n早期干预早期干预早期干预早期干预n n合理联合、合理联合、合理联合、合理联合、n n平稳降压平稳降压平稳降压平稳降压n n综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗n n终身

31、治疗（避免频繁换药）终身治疗（避免频繁换药）终身治疗（避免频繁换药）终身治疗（避免频繁换药）n n个体化个体化个体化个体化n n 早期早期n n 主要包括两层含义：主要包括两层含义：主要包括两层含义：主要包括两层含义：n n一是对正常高值血压（高血压前期，也称之为亚高血一是对正常高值血压（高血压前期，也称之为亚高血一是对正常高值血压（高血压前期，也称之为亚高血一是对正常高值血压（高血压前期，也称之为亚高血 n n 压压压压)人群的早期治疗；人群的早期治疗；人群的早期治疗；人群的早期治疗；n n二是对高血压患者亚临床病变的早期检测和干预。二是对高血压患者亚临床病变的早期检测和干预。二是对高血压患

32、者亚临床病变的早期检测和干预。二是对高血压患者亚临床病变的早期检测和干预。n n 正常高值血压指正常高值血压指正常高值血压指正常高值血压指SBP120-139mmHg,SBP120-139mmHg,n n DBP80-89mmHg DBP80-89mmHgn n 大多数医生认同对这类人群应加强生活方式干预，但大多数医生认同对这类人群应加强生活方式干预，但大多数医生认同对这类人群应加强生活方式干预，但大多数医生认同对这类人群应加强生活方式干预，但 n n 对于是否给予药物治疗意见尚不统一。对于是否给予药物治疗意见尚不统一。对于是否给予药物治疗意见尚不统一。对于是否给予药物治疗意见尚不统一。n n

33、TROPHY临床研究是一项临床研究是一项“早期治疗早期治疗”的创的创新研究。新研究。n n该研究说明如果不治疗，在该研究说明如果不治疗，在该研究说明如果不治疗，在该研究说明如果不治疗，在4 4年约有年约有年约有年约有2/32/3的的的的“高血压高血压高血压高血压前期前期前期前期”患者会发展到高血压，在患者会发展到高血压，在患者会发展到高血压，在患者会发展到高血压，在2 2年内，只需治疗年内，只需治疗年内，只需治疗年内，只需治疗4 4个个个个“高血压前期高血压前期高血压前期高血压前期”患者就能预防患者就能预防患者就能预防患者就能预防1 1例发展成高血压，例发展成高血压，例发展成高血压，例发展成高

34、血压，因此支持高血压前期治疗。因此支持高血压前期治疗。因此支持高血压前期治疗。因此支持高血压前期治疗。n n对所有高血压前期患者均给予药物治疗显然不太科对所有高血压前期患者均给予药物治疗显然不太科对所有高血压前期患者均给予药物治疗显然不太科对所有高血压前期患者均给予药物治疗显然不太科学和现实，是否需要药物治疗取决于其他心血管危学和现实，是否需要药物治疗取决于其他心血管危学和现实，是否需要药物治疗取决于其他心血管危学和现实，是否需要药物治疗取决于其他心血管危险因素和靶器官损害。险因素和靶器官损害。险因素和靶器官损害。险因素和靶器官损害。常用降压药的种类当前用于降压的药物主要有以下当前用于降压的药

35、物主要有以下当前用于降压的药物主要有以下当前用于降压的药物主要有以下六六六六类：类：类：类：uu利尿药利尿药利尿药利尿药uu受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂uu血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)(ACEI)(ACEI)uu血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素IIIIIIII受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)(ARB)(ARB)uu钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 （CCBCCBCCBCCB）uua a a a受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂uu低剂量复方制剂低剂量复方制剂

36、低剂量复方制剂低剂量复方制剂降压药物的选择（1）分分分分 类类类类 适适适适 应应应应 症症症症禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症强强强强 制制制制 性性性性 可可可可 能能能能利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭老年高血压老年高血压老年高血压老年高血压单纯收缩期高血单纯收缩期高血单纯收缩期高血单纯收缩期高血压压压压 痛风痛风痛风痛风 妊娠妊娠妊娠妊娠利尿剂（袢利尿利尿剂（袢利尿利尿剂（袢利尿利尿剂（袢利尿 剂）剂）剂）剂）肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭利

37、尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 (抗醛固酮抗醛固酮抗醛固酮抗醛固酮药药药药)充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾高血钾高血钾受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后快速心律失常快速心律失常快速心律失常快速心律失常充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭妊娠妊娠妊娠妊娠2-32-32-32-3房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞哮喘哮喘哮喘哮喘慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病周围

38、血管病周围血管病周围血管病周围血管病糖耐量低减糖耐量低减糖耐量低减糖耐量低减经常运动者经常运动者经常运动者经常运动者或运动员或运动员或运动员或运动员降压药物的选择（2）分分分分 类类类类 适适适适 应应应应 症症症症禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症强强强强 制制制制 性性性性可可可可 能能能能钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡二氢吡二氢吡二氢吡啶类啶类啶类啶类)老年性高血压老年性高血压老年性高血压老年性高血压周围血管病周围血管病周围血管病周围血管病妊娠妊娠妊娠妊娠单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动

39、脉粥样硬化快速型心律失常快速型心律失常快速型心律失常快速型心律失常充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂(维拉帕米，地尔维拉帕米，地尔维拉帕米，地尔维拉帕米，地尔硫卓硫卓硫卓硫卓)心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速度房室度房室度房室度房室传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭降压药物的选择（3）分分分分 类类类类 适适适适 应应应应 症症症症禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症强强强强 制制制制 性性性性可

40、可可可 能能能能ACEIACEIACEIACEI充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后左室功能不全左室功能不全左室功能不全左室功能不全非糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿妊娠妊娠妊娠妊娠高血钾高血钾高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARBARBARBARB糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚妊娠妊娠

41、妊娠妊娠高血钾高血钾高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂前列腺增生前列腺增生前列腺增生前列腺增生高血脂高血脂高血脂高血脂体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭n 联合联合n n为了血压尽快达标，为了血压尽快达标，2/3的高血压患者需要的高血压患者需要2种以上的降压药物联合降压。种以上的降压药物联合降压。n n“10mmHg法则法则”即一种降压药（即一种降压药（A）仅降低）仅降低SBP10mmHg。n n若要若要SBP下降下降20mmHg，则需加用另一种，则需

42、加用另一种降压药（降压药（B）临床试临验结果支持的降压药组合临床试临验结果支持的降压药组合n n利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂和和和和 受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂（糖糖糖糖脂脂脂脂代代代代谢谢谢谢异异异异常常常常者者者者慎用）慎用）慎用）慎用）n n利尿剂和利尿剂和利尿剂和利尿剂和ACEIACEI或或或或ARBARBn n钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 (二氢吡啶二氢吡啶二氢吡啶二氢吡啶)和和和和 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂n n钙拮抗剂和钙拮抗剂和钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEIACEI或或或或ARBARBn n钙拮抗剂和利尿剂钙拮抗剂和利尿剂钙拮抗剂和利尿剂钙拮抗剂和利

43、尿剂n n 受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和 受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；不同患者降压方案选择不同患者降压方案选择不同患者降压方案选择不同患者降压方案选择高血压合并症高血压合并症高血压合并症高血压合并症 降压方案降压方案降压方案降压方案n n左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚 ACEI/ARB+ACEI/ARB+利尿剂，利尿剂，利尿剂，利尿剂，CCB+ACEI/ARBCCB+ACEI/ARBn n心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动 ACEI/ARB+ACEI/ARB+-n n心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 ACEI/ARB+ACEI/ARB+利尿剂利尿剂利尿剂

44、利尿剂+-n n冠心病冠心病冠心病冠心病 -+-+CCB+ACEICCB+ACEIn n心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 ACEI/ARB+ACEI/ARB+-n n肾病肾病肾病肾病 ACEI+ARB+CCBACEI+ARB+CCBn n脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中 CCB+CCB+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂,CCB+ACEI,ACEI/ARB+,CCB+ACEI,ACEI/ARB+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂n n糖尿病或动脉硬化糖尿病或动脉硬化糖尿病或动脉硬化糖尿病或动脉硬化 CCB+ACEI/ARBCCB+ACEI/ARBn n单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 长效

45、长效长效长效CCB+CCB+利尿剂，利尿剂，利尿剂，利尿剂，n n 二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类CCB+CCB+非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCBCCBn n急进型高血压急进型高血压急进型高血压急进型高血压 CCB+ACEI/CCB+ACEI/-+-+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂n n难治性高血压难治性高血压难治性高血压难治性高血压 -+-+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+CCB+ACEI,+CCB+ACEI,n n 必要时加用必要时加用必要时加用必要时加用a-a-或可乐定或可乐定或可乐定或可乐定 或或或或“复方降压药复方降压药复方降压药复方降压药”平稳平稳n n平稳降压

46、是提高降压质量的重要内涵，平稳平稳降压是提高降压质量的重要内涵，平稳降压主要指降压主要指24小时平稳控制血压，减少血压小时平稳控制血压，减少血压变异（变异（BPV），抑制血压晨峰（），抑制血压晨峰（MBPS)现象。现象。BPV 指一定时段内血压波动的程度，它独立指一定时段内血压波动的程度，它独立于血压平均水平，加重靶器官损害，明显增于血压平均水平，加重靶器官损害，明显增加心血管事件。加心血管事件。Earlymorningbloodpressuresurge清晨高血压的风险清晨高血压的风险6:000:0012:0018:00Mulleretal.N Engl J Med1985;313:1315

47、1322Marleretal.Stroke1989;20:473476020406080100120140160180卒中卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死心肌梗死perh)Stroke(n=1,167)Myocardialinfarction(n=2,999)Timeofday清晨高血压清晨高血压:触发心脑血管事件的重要因素触发心脑血管事件的重要因素Thomas Giles,J Hypertens 2005,23(suppl 1):S35S39清晨血压升高清晨血压升高血压升高血压升高剪切力剪切力斑块破裂斑块破裂动脉血栓形成动脉血栓形成心脑血管事件心脑血管事件心

48、率增快心率增快儿茶酚胺峰值升高儿茶酚胺峰值升高清晨高凝状态清晨高凝状态n n要达到平稳降压的目标有四种方法要达到平稳降压的目标有四种方法：n n（1 1）更改服药时间，早晨改为临睡前；）更改服药时间，早晨改为临睡前；）更改服药时间，早晨改为临睡前；）更改服药时间，早晨改为临睡前；n n (2)(2)选择谷峰比选择谷峰比选择谷峰比选择谷峰比50%50%，且有较高降压平滑指，且有较高降压平滑指，且有较高降压平滑指，且有较高降压平滑指n n 数（数（数（数（SISI）的长效降压药，以控制服药后）的长效降压药，以控制服药后）的长效降压药，以控制服药后）的长效降压药，以控制服药后18-18-n n 24

49、 24小时血小时血小时血小时血 压水平；压水平；压水平；压水平；n n (3)(3)临睡前联合应用长效临睡前联合应用长效临睡前联合应用长效临睡前联合应用长效a a受体阻断药；受体阻断药；受体阻断药；受体阻断药；n n (4)(4)使用药物定时释放制剂以降低即时升高的血使用药物定时释放制剂以降低即时升高的血使用药物定时释放制剂以降低即时升高的血使用药物定时释放制剂以降低即时升高的血 n n 压压压压。n n 尤其是对高危、单纯收缩期高血压、波动性尤其是对高危、单纯收缩期高血压、波动性尤其是对高危、单纯收缩期高血压、波动性尤其是对高危、单纯收缩期高血压、波动性血压、非杓型血压及血压、非杓型血压及血

50、压、非杓型血压及血压、非杓型血压及MBPSMBPS，应选用长效降压药，应选用长效降压药，应选用长效降压药，应选用长效降压药或改变服药时间来控制或改变服药时间来控制或改变服药时间来控制或改变服药时间来控制2424小时血压。小时血压。小时血压。小时血压。n综合综合 （包括综合评估和综合治疗）包括综合评估和综合治疗）n n 综合估评综合估评综合估评综合估评指除了血压外，还应综合考虑其他心指除了血压外，还应综合考虑其他心指除了血压外，还应综合考虑其他心指除了血压外，还应综合考虑其他心血管危险因素、靶器官损害，判断危险性。血管危险因素、靶器官损害，判断危险性。血管危险因素、靶器官损害，判断危险性。血管危