神经内科高级职称面试试题.ppt

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1、神经病学(四)神经病学部分资料痴呆诊断的标准痴呆诊断的标准1.痴呆诊断的标准痴呆诊断的标准(DSM一班一一班一R)(1)有证据表明有近期和远期记忆障碍；(2)至少具备下列一条:抽象思维障碍;判断力障碍;其它皮层高级功能损害，如失语、失用、失认等;人格改变。(3)前项障碍，影响工作、日常社交活动和人际关系;(4)不只是发生在澹妄状态下;(5)下列中任何一项:特异的器质性因素有关连;不能由任何非器质性精神疾病所解释。常用的量表包括以下几种常用的量表包括以下几种:(1)简短精神记忆量表(MMSE):总分为30分。文盲X17分，小学文化程度落20分，中学文化程度簇24分，为认知功能缺损。(2)长谷川简

2、易智能测量表(HDS):总分32.5分。文盲-15分，小学程度,19分，中学或以上蕊23分为认知功能障碍。(3)精神认知能力30题(CCSE):总分30分，感20分有认知功能缺损。(4)常识一记忆一注意测验(1MCT):总分36分。文盲-加分即有不同程度功能下降，有两项以上功能丧失或总分26认为日常生活能力缺损。(6)社会功能活动调查(FAQ):总分范围0一20分，该项活动能力减退评1分，能力丧失评2分。有2项或2项以上活动能力丧失即有社会功能缺损。若以总分计，多5分为社会功能缺损。(7)汉密顿抑郁量表(HRSD):临床上判定抑郁状态最常用量表，大部分项目采用5级评分法，少部分项目按三级评分，

3、根据精神状态检查及临床观察后综合评定，总分超过35分可能为严重抑郁，超过20分可能为轻或中等抑郁，小于8分没有抑郁。(8)总体衰老量表(GDS):评估痴呆的严重程度，共分七级，每一级的评定均有详细描述性定义。(9)临床痴呆评定表(CDR):评估痴呆的严重程度，只有当损害由于认知功能缺损时才记为CDR0.5(可疑痴呆),CDR1.0(轻度痴呆)，CDR2.0(中度痴呆),CDR3.0(重度痴呆)。(10)哈金斯缺血评分(HIS):用于区分血管性痴呆和非血管性痴呆，总分18分，7分为血管性痴呆，,4分为非血管性痴呆，主要为AD.重症肌无力诊断要点及依据重症肌无力诊断要点及依据1、任何年龄均可发病，

4、尤以10-35岁多见。女性多发。2、隐袭起病，缓慢进展，可见缓解、复发、恶化。受累肌肉呈病态疲劳，症状可因休息和活动而波动。最易受侵肌肉为眼外肌、表现为睑下垂、复视、眼球运动受限。其次为颅神经所支配肌群，表现为表情无力、咀嚼疲劳、语声低微，吞咽困难。影响肢带肌和颈肌则行动困难。严重者影响呼吸肌和心肌，引起呼吸肌麻痹和心脏骤停而突然死亡。受累肌群主要表现在横纹肌尤以眼肌、延髓肌易受累或表现全身肌肉受累。3、受累肌群表现不耐疲劳早晨轻、下午或活动后加重。4、肌电图低频试验可见肌电电位波幅逐渐衰退，波幅衰减，10%以上为阳性（正常人衰减小于7%）该试验全身型患者全部为阳性。单纤维肌电图：可见兴奋传导

5、延长或阻滞，相邻电位时间差（Jitter）值延长。5、X光胸片常可见胸腺增生或胸腺肿瘤。6、药物实验（1）腾喜龙：静脉注射2mg，观察20秒，如无反应亦无出汗、唾液增加等副作用，则加8mg，缓慢静脉注射，1分钟内症状好转为阳性。（2）新斯的明：肌肉注射0.51mg，1530分钟后症状好转为阳性。上述西药物实验可帮助确诊。7、实验室检查血清乙酰胆碱受体(AChR)抗体测定。共济失调共济失调神经系统的协调和平衡包括：1.感觉性深感觉向中枢神经系统反映躯体各部位的位置和运动方向。病因有：周围神经或神经根病；脊髓亚急性联合变性、颅底畸形、脊髓病、肿瘤；脑干血管性疾病如梗塞、出血，多发性硬化、肿瘤；丘脑

6、顶叶通路或顶叶血管性疾病、肿瘤。2.前庭性前庭系统向心传导平衡信息，引起体位、视线调节和空间定位感觉等的平衡反应。病因有：迷路炎、前庭神经炎、特发性双侧前庭病；椎-基底动脉狭窄或闭塞；天幕下肿瘤。3.小脑性小脑为运动的调节中枢。这些结构的功能又都是在大脑皮层的统一控制下才能完成的。病因有：遗传性原发性或转移性肿瘤；血管性如梗死、出血；炎症性如急性小脑炎、脓肿；中毒如酒、食物、药物、有害气体等；脱髓鞘性；发育不全或不良；遗传性；外伤；钙化；畸形。4.额叶性病变部位在额叶前部，运动失调部位是对侧。病因有：肿瘤；炎症；血管病。共济失调人体的姿势保持与随意运动完成，与大脑、基底节小脑、前庭系统、深感觉

7、等有密切的关系。这些系统的损害将导致运动的协调不良、平衡障碍等，这些症状体征称为共济失调。根据病变部位不同，共济失调可分为四种类型：深感觉障碍性共济失调；小脑性共济失调；前庭迷路性共济失调；大脑型共济失调。而临床上一般称呼的“共济失调”，多特指小脑性共济失调。小脑性共济失调是由于小脑及其有关联的神经结构病变引起的：躯干共济失调(姿势性小脑性共济失调)，主要表现为患者的步态和姿势(站立和坐时)平衡障碍，如站立不稳、起坐不稳、行走不稳、Romberg征(睁眼、闭眼)阳性(不稳)，上肢共济失调不明、显，眼球震颤常无。定位诊断主要在小脑蚓部(原始小脑)受损害。可见于ADCA型，共济失调毛细血管扩张症等

8、。四肢协调性共济失调(运动性小脑共济失调)，主要表现为患者的肢体完成各项动作的平衡障碍，如指鼻试验、跟膝胫试验不准、辨距不良、轮替运动差、误指试验偏向病侧，眼球震颤较多见(粗大)，步态不稳等。一般上肢比下肢的共济失调严重。定位诊断主要在小脑半球(新小脑)受损害；全小脑性共济失调，病损部位在原始小脑、新小脑、小脑核团、小脑传人(出)纤维，临床表现为躯干、肢体、步态的共济失调。可见于ADCAI型等。1、指鼻试验共济失调时则表现为动作轻重、快慢不一，误指或经过调整后才能指准目标。小脑半球病变时则表现为同侧越接近目标时共济失调越明显，因辨距不良可常超越目标。感觉性共济失调时，睁眼共济运动无障碍，但闭眼

9、时则出现明显的共济失调。2、跟膝胫试验小脑损害举腿和触膝时因辨距不良和意向性震颤，下移时常摇摆不稳；感觉性共济失调时，患者的足跟常寻不到膝盖，下移时摇摆不定。3、快速轮替试验小脑损害时动作笨拙，节律不均。4、反跳试验小脑病变时患者常导致动作过度而捶击自己。5、过指试验前庭性共济失调时，上肢下降时偏向迷路有病变的一侧；感觉性共济失调时，闭眼时常寻不到检查者的手指。6、趾-指试验患者仰卧，上举大脚趾来触及伸出的手指。7、起坐试验小脑损害的患者髓部和躯干同时屈曲，双下肢抬起，称联合屈曲征。1.感觉性共济失调感觉性共济失调表现为：.感觉性共济失调:共济失调在睁眼时减轻，闭目时加剧，伴有位置觉，震动觉减

10、低或消失。因深感觉障碍下肢重而多见，故站立不稳和步态不稳为主要表现。患者夜间行路困难，洗脸时躯体容易向脸盆方向倾倒(洗脸盆征阳性)。行走时双目注视地面举足过高，步距宽大，踏地过重，状如跨阈，故称跨阈步态。闭目难立征阳性，指鼻试验，跟膝胫试验不正确。病因有：周围神经或神经根病;脊髓亚急性联合变性、颅底畸形、脊髓病、肿瘤;脑干血管性疾病如梗塞、出血，多发性硬化、肿瘤;丘脑顶叶通路或顶叶血管性疾病、肿瘤。2.前庭性前庭性共济失调前庭性前庭性共济失调.前庭性前庭性共济失调表现为：因前庭系统损害引起，以平衡障碍为主。特征为静止与运动时均出现平衡障碍。与小脑性共济失调有相同点，如站立时两足基底宽、身体不稳

11、、向侧方或后方倾倒、步行时偏斜等。但一般都有明显眩晕、眼震和前庭功能试验异常等可资鉴别。病因有：迷路炎、前庭神经炎、特发性双侧前庭病;椎-基底动脉狭窄或闭塞;天幕下肿瘤。3.小脑性共济失调表现为小脑性共济失调表现为：小脑及其传入传出纤维病变都可引起共济失调，特点是既有躯干的平衡障碍而致站立不稳，也有肢体的共济失调而辨距不良、轮替运动障碍、协调不能、运动起始及终止延迟或连续性障碍。小脑性共济失调不受睁眼、闭目或照明度影响，不伴感觉障碍，有眼球震颤、构音障碍、讷吃和特殊小脑步态，即行走时两足分开，步距大小不一，步态蹒跚不稳易倾倒。指鼻试验时共济失调极为明显，可见上肢呈弧形摆动与意向性震颤，并有肌张

12、力减低或消失、关节运动过度、快复动作障碍、肌肉反跳现象病因有：遗传性原发性或转移性肿瘤;血管性如梗死、出血;炎症性如急性小脑炎、脓肿;中毒如酒、食物、药物、有害气体等;脱髓鞘性;发育不全或不良;遗传性;外伤;钙化;畸形。常见神经系统遗传病的诊断与治疗常见神经系统遗传病的诊断与治疗1、肌营养不良症（1）Dystrophin相关肌营养不良症（2）面肩肱型肌营养不良症（3）眼咽型肌营养不良症（4）强直性肌营养不良症2、肝豆状核变性（WD）：是一种常染色体隐性遗传病。铜沉积于脑、肝、肾、角膜、皮肤等而引起相应症状。临床表现：1）神经症状和精神症状2）肝损害症状3）角膜K-F环（7岁以下患儿少见）化验检

13、查4）铜代谢相关的生化检查：血清铜蓝蛋白：正常为210530mg/L，患者200mg/L，80mg/L强烈提示WD，80120mg/L之间要复查，120200mg/L之间不必过度紧张。24h尿铜：正常100g，患者100g影像学检查：肝脏检查（B超或CT）：肝实质光点增粗、结节状改变病理：早期-脂肪增生、炎症；后期-肝硬化脑影像学检查（CT或MRI）：豆状核（尤其壳核）、尾状核、中脑、脑桥、丘脑、小脑及额叶皮质T1加权像低信号和T2加权像高信号；不同程度的脑沟增宽、脑室扩大关于诊断方面的几点建议：1）对3-45岁不明原因的肝功异常者及暴发性肝衰竭患者须怀疑WD，并进行相关检查2）对疑诊脑型WD

14、的患者应先作神经症状评估和脑MRI检查3）WD患者24h基础尿铜100g；血清CP80mg/L是诊断WD的强烈证据；血清CP正常不能除外肝型WD的诊断4）疑为WD患者，角膜K-F环必须裂隙灯检查证实5）阳性家族史对诊断WD有重要意义治疗原则：1）早期治疗，终生治疗2）选择适当治疗方案3）药物治疗的监测：肝肾功能、血尿常规、24h尿铜（前3个月每月复查1次，病情稳定后3个月查1次）、每36个月检查1次肝脾B超治疗方案1）饮食治疗：低铜饮食2）药物治疗：驱铜、阻止铜吸收、对症治疗、中药治疗3）手术治疗：脾切除和肝移植4）康复及心理治疗关于肝移植：原位肝移植或亲属活体肝移植。适应证：暴发性肝衰竭、对

15、络合剂无效的严重肝病者（肝硬化失代偿期）。对有严重神经或精神症状的WD患者因其损害已不可逆，不宜作肝移植治疗2、脊髓性肌萎缩症（SMA）临床表现：儿童型SMA是常染色体隐性遗传病，发病率约1/60001/10000是儿童期第二常见的神经肌肉疾病，发病率仅次于DMD.表现对称性肢体近端肌无力、肌萎缩，出生后呈“软婴儿”，死亡率及致残率较高死亡率及致残率较高。辅助检查：肌酶正常或轻度升高（正常10倍），肌电图：神经源性损害，可提示前角损害肌活检：同型肌群化。基因诊断可确诊。目前尚无特效治疗药物。可进行产前基因诊断。3、结节性硬化症（Tuberoussclerosis，TSC）：以癫痫、智能减退和面

16、部皮脂腺瘤为主要的临床特征，发病年龄015岁，7岁前多见。是另一种危害严重的儿科神经遗传病。4、先天愚型Down综合征5、脆性X综合征：可能是最常见的人类遗传病之一，主要表现智力低下，语言障碍，特殊面容（如窄脸，长下巴，凸上颌，大耳外翻，脸中部发育差等）及多动，孤僻反应过度等行为异常。6、多发性神经维瘤病：神经维瘤病I型（NF1）为一种常染色体显性遗传病，发病率国外统计为1/3000，国内统计为1/2.5万，临床特点为周围神经或颅神经多发性纤维瘤以及皮肤牛奶咖啡色素斑。7、遗传性脊髓小脑性共济失调（SCA）：发病率：SCA总发病率为5/10万。遗传方式：常染色体显性遗传。临床表现；小脑、脑干、

17、脊髓等中枢神经系统变性改变，表现为进行性小脑性共济失调、球麻痹、构音障碍、肌无力、肌张力增强，病理征阳性、震颤等。可分为十几型，其中SCA3/MJD占50%左右，很容易进行基因诊断；SCA7常合并有特征性的视网膜变性，视力下降等。8、扭转痉挛：表现为躯干、四肢或全身不自主的扭转痉挛运动有常染色体显性或隐性遗传，以常染色体显性为最为多见。9、多巴反应性肌张力障碍：又称伴有明显昼夜波动的遗传性进行性肌张力障碍（HPD），较为罕见的遗传性锥体外系疾病，患病率为1/200万。DRD起病从婴儿期至12岁，女性多见。临床表现为肌张力障碍合并运动迟缓、齿轮样强直、姿势性反射障碍，腱反射增高，偶有病理征阳性。

18、约77%的患者症状每日内可有波动，睡后减轻，晨轻暮重。对小剂量左旋多巴有持续性显效。家系分析认为本病呈常染色体显性遗传，外显不全。10、腓骨肌萎缩症（CMT）：临床表现：儿童、青少年、成人均可发病，慢性进行性胫前腓骨肌及手部肌萎缩伴无力（下1/3），呈倒酒瓶样改变，伴足下垂，跨阈步态，弓形足，肌腱反射减弱或消失，轻至中度肢体远端感觉减退或消失，致残率高。分类：临床上依据其病理及电生理特点可分为两型：即脱髓鞘型（CMT1），其神经传导速度显著减慢；轴索型（CMT2），其神经传导速度减慢不明显，CMT1型约占CMT总数的70%。又分为常显（占大多数）、常隐、及X连锁遗传。11、Huntington

19、舞蹈病：发病率：在西方人群中发病率为万分之一。遗传方式：常染色体显性遗传病。临床表现：常于30-50岁发病，主要临床表现为舞蹈样不自主运动，继而出现神经精神障碍，认识力丧失，行为改变，最后成为痴呆，常于起病后10-20年死亡。可进行基因诊断。脊髓小脑性共济失调主要是指Friedreich共济失调，是脊髓和小脑的变性疾病。Friedreich共济失调是常染色体隐性遗传病，主要的临床表现是共济失调、弓形足、视神经萎缩、脊柱侧弯、心肌病等。病因：本病的生化改变尚不明。有的病人有丙酮酸氧化的缺陷。脊髓小脑性共济失调（SCA）是遗传性共济失调的主要类型，其共同特征是中青年发病。血管病、占位病、常染色体显

20、性遗传和共济失调，经CT扫描证实排除其他累及小脑及脑干的变化。单纯疱疹病毒脑炎单纯疱疹病毒脑炎1.临床诊断依据：（1）口唇或生殖器疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹；（2）发热、明显的精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统定位体征；（3）脑脊液红、白细胞数增多（WBC5106/L），糖和氯化物正常；（4）脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常；（5）头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶；（6）特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。2.确诊尚需如下检查:（1）脑脊液中发现HSV抗原或抗体；（2）脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸；（3）

21、脑脊液的PCR检测发现该病毒DNA；（4）脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定；（5）PCR检查脑脊液中其他病毒，以除外其他病毒所致的脑炎。带状疱疹病毒脑炎：本病临床少见，带状疱疹病毒主要侵犯和潜伏在脊神经后根神经节的神经细胞或脑神经的感觉神经节的神经细胞内，极少侵及CNS。本病是病毒感染后引起的变态反应性脑损害，临床表现意识模糊，共济失调，局灶性脑损害的症状和体征。病变程度相对较轻，预后良好。由于患者多有胸腰部带状疱疹的病史，头颅CT无明显出血坏死的表现，血清及脑脊液检出该病毒抗原、抗体和核酸，可资鉴别。肠道病毒脑炎：该病毒除引起病毒性脑膜炎外，也是病毒性脑炎的常见原因之一。多见于夏秋季

22、，可为流行或散发，临床表现发热、意识障碍、平衡失调、反复癫痫发作以及肢体瘫痪等。病程初期的胃肠道症状、脑脊液中的病毒分离或PCR检查阳性可帮助诊断。巨细胞病毒性脑炎：本病临床少见，常见于免疫缺陷如AIDS或长期使用免疫抑制剂的患者。临床呈亚急性或慢性病程，表现意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体征。约25%的患者MRI可有弥漫性或局灶性的脑白质异常。因患者有AIDS或免疫抑制的病史，体液检查找到典型的巨细胞，PCR检查脑脊液该病毒阳性而易于鉴别。（2）急性播散性脑脊髓炎（ADEM）多在感染或疫苗接种后急性发病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部的症状和体征，故症

23、状和体征表现多样，重症患者也可有意识障碍和精神症状，但HSE为脑实质病变，精神症状突出，智能障碍明显。（3）化脓性脑膜炎全身感染症状重，脑脊液中白细胞显著增高，甚至呈米汤样，脑脊液细菌培养或涂片检查可发现致病菌，有时可发现原发性化脓性病灶，抗生素治疗有效。（4）脑肿瘤HSE有时以局灶症状为突出表现，伴颅内压力增高，类似于脑肿瘤。但是脑肿瘤无论原发性或转移性，其病程相对长，脑脊液蛋白质明显增高，头颅CT增强扫描有强化效应，MRI可明确肿瘤的部位与大小，甚至可明确病变性质。（5）急性脱髓鞘脑病急性或亚急性起病，病前可有上呼吸道感染史，轻至中度发热，往往会有精神症状，意识障碍及局灶性神经功能缺失征易

24、与HSE混淆。因起病变主要在脑白质，癫痫发作甚少，影像学显示病灶在皮质下白质多发低密度灶，多在脑室周围，分布不均，大小不一，新旧并存，脱髓鞘斑块有强化效应。免疫抑制剂治疗有效，病毒学与相关检查阴性为其特征。1.抗病毒化学药物治疗（1）阿昔洛韦（Acyclovir）第二代抗病毒药物，系鸟嘌呤的衍生物，通过抑制DNA多聚酶的作用，抑制病毒DNA复制，进而导致病毒结构蛋白（类多肽）合成受阻，从而发挥抗病毒作用，具有很强的抗HSV的作用。常用剂量为：婴儿（大于6月龄）HSE为500mg/m2，静脉滴注，每8小时一次，疗程10天。成人30mg/kg/日，分3次静脉滴注，连用1421天，少于10天常有复发

25、。国际推荐治疗时间为21天，若病情较重可延长治疗时间或再治疗一个疗程。有学者提出抗病毒治疗后，再用PCR方法检测HSV的DNA来决定是否需要延长抗病毒治疗的时间，国际最近的研究正在评价其可行性。由于其对造血系统和肝脏的毒性作用，使用过程中应注意监测患者的肝功能和全血细胞分析。另外的主要副作用是短暂性肾功能不全，通常由于化合物在肾脏实质内形成结晶所致，故建议静脉滴注宜缓慢进行，每次在1小时以上，同时注意补液，嘱患者多饮水，可有效预防其发生。（2）更昔洛韦（Ganciclovir）抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25100倍，具有更广谱的抗HSV作用和更低的副作用。用量是510mg/kg/日，静脉滴注，

26、疗程1014天。2.免疫抑制剂治疗：（1）干扰素及其诱生剂干扰素是细胞经病毒感染后产生的一组高活性糖蛋白，具有广谱的抗病毒活性，而对宿主细胞损害极小，60106IU/日，连续肌肉注射30天；聚肌胞可使人体产生足量的内源性干扰素。（2）转移因子可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，皮下进行注射，12次/周，每次1支。（3）肾上腺皮质激素对病情危重、头颅CT有出血性坏死灶及脑脊液红细胞和白细胞明显增多者可酌情使用。3.全身支持治疗对重症及昏迷患者至关重要，注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅。必要时给予静脉高营养、加强生活护理，预防褥疮及呼吸道感染等并发症。4.对症治疗包括对高热的患

27、者进行物理降温，抗惊厥、镇静、脱水降颅压等。单纯疱疹病毒脑炎单纯疱疹病毒脑炎-【预后预后】以Poser的诊断标准应用最多2.1临床确诊多发性硬化病程中2次发作，又有2个不同部位病变的临床证据。病程中2次发作，有1个部位病变的临床证据和1个部位病变的亚临床证据。2.2实验室检查支持确诊病程中2次发作，有1个临床或亚临床病变的证据，和脑脊液中寡克隆带阳性和(或)IgG合成率增高。病程中1次发作，有2个部位病变的临床证据，脑脊液中寡克隆带阳性和(或)rgG合成率增高。病程中1次发作，有1个部位病变的临床证据和另1个不同部位病变的亚临床证据，脑脊液中寡克隆带阳性和(或)IgG合成率增高。2.3临床可能

28、多发性硬化病程中2次发作，有1个部位病变的临床证据。病程中1次发作，有2个不同部位病变的临床证据。病程中1次发作，有1个部位病变的临床证据和另一个不同部位病变的亚临床证据。2.4实验室检查支持可能多发性硬化病程中2次发作，脑脊液中寡克隆带阳性和(或)IgG合成率增高病程中1次发作，有1个部位病变的临床证据，脑脊液中寡克隆带阳性和(或)IgG合成率增高。病程中1次发作，有1个部位病变的亚临床证据，脑脊液中寡克隆带阳性和(或)IgG合成率增高。意识障碍一、意识模糊（cloudiness）往往突然发生，意识轻度不清晰，表现为迷罔、茫然，为时短暂。醒后定向力、注意力、思维内容均无变化。但情感反应强烈，

29、如哭泣、躁动等。常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后。二、啫睡状态(somnolentstate)意识较不清晰，整天睡，唤醒后定向力仍完整，意识范围不缩小，但注意力不集中，如不继续对答，又重新陷入睡眠状态。思维内容开始减少。常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。三、朦胧状态(twilightstate)意识不清晰，主要表现为意识范围的缩小。也就是说，患者可以感知较大范围的事物，但对其中的细节感知模糊，好像在黄昏时看物体，只能看到一个大致的轮廓。定向力常有障碍，思维内容也有变化，可出现片断的错觉、幻觉。情感变化多，可高亢，可深沉，也可缄默不语。此状态往往突然中止，醒后仅保留部分记忆。常见于癔病

30、发作时。四、混浊状态(confusingstate)或称精神错乱状态(psycho-derangement)，意识严重不清晰。定向力和自知力均差。思维凌乱，出现幻觉和被害妄想。神情紧张、不安、恐惧，有时尖叫。症状波动较大，时轻时重，持续时间也较长。可恶化成浅昏迷状态，也可减轻成嗜睡状态。常见于中毒性或代谢性脑病。五、谵妄状态(deliriumstate)意识严重不清晰。定向力差，自知力有时相对较好。注意力涣散。思维内容变化多，常有丰富的错幻觉，而以错视为主，常形象逼真，因此恐惧、外逃或伤人。急性谵妄状态多见于高热或中毒，如阿托品类药物中毒。慢性谵妄状态多见于酒精中毒。在美国，未达到昏迷的意识障

31、碍常通称为谵妄状态，很少细分为混浊状态、精神错乱状态或谵妄状态等。六、昏睡状态(soporstate)或称浅昏迷状态(slightcoma)，意识严重不清晰。对外界刺激无任何主动反应，仅在疼痛刺激时才有防御反应。有时会发出含混不清的、无目的的喊叫。无任何思维内容。整天闭目似睡眠状。反射无何变化，咳嗽、吞咽、喷嚏、角膜等脑干反射均存在。七、昏迷状态(coma)意识严重不清晰。对外界刺激无反应，疼痛刺激也不能引起防御反应。无思维内容。不喊叫。吞咽和咳嗽反射迟钝。腱反射减弱，往往出现病理反射。八、深昏迷状态(deepcoma)最严重的意识障碍。一切反射包括腱反射和脑干反射均消失。肌张力低下。有时病理

32、反射也消失。个别病人出现去大脑或去皮层发作。九、木僵状态(stuporstate)指一种特殊的意识状态，患者意识不清楚，但整天整夜睁眼不闭，不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠，对外界刺激无反应。植物神经功能紊乱突出，如多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳不规则、呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等。有时称为睁眼昏迷、去大脑状态或植物人。常见于弥散性脑病的后遗症。除了上述几种意识障碍的类型外，还有些特殊的意识障碍，如动作不能性缄默(akineticmutism)和闭锁综合征(locked-insyndrome)等。两者临床表现和木僵状态相似，但均保留部分意识或完全清醒，只是不能表达而已。意识障碍的分级鉴于意识障碍种

33、类繁多，各家的看法也不尽一致，为临床上判断和应用方便起见，可把意识障碍分成轻、中、重三级，以便指导治疗和估计预后。一、轻度意识障碍包括意识模糊、嗜睡状态和朦胧状态。这组意识障碍往往起病较急，持续时间较短，思维内容变化不太大，情感色彩较浓。如果及时处理，可望在较短时间内恢复。二、中度意识障碍包括混浊状态或精神错乱状态、谵妄状态。这组意识障碍较重，持续时间较长，思维内容有明显变化。但症状波动性大，不同的病人表现固然不同，同一病人在不同时间内表现也可明显不同。病情的转归可移行为轻度意识障碍，也可加重陷入昏迷状态。采用适当的处理措施使意识障碍不再进一步恶化是当务之急。三、重度意识障碍包括昏睡状态或浅昏

34、迷状态、昏迷状态、深昏迷状态和木僵状态。都是严重的意识障碍，往往由于病情过重或时间过久未得到适当的处理所致。积极抢救以争取改善预后十分重要。脑脊液的适应症及禁忌症脑脊液的适应症及禁忌症采集脑脊液一般用腰椎穿刺术（腰穿）获得，必要时用小脑延髓池穿刺术（池穿）或侧脑室穿刺术。一、腰椎穿刺的适应证1当怀疑任何形式的脑炎或脑膜炎时，必须经腰穿做脑脊液检查。2怀疑多发性硬化以及评价痴呆和神经系统变性病变时，腰穿脑脊液检查对临床诊断有一定帮助。3疑有蛛网膜下腔出血时，不能做头颅CT检查或不能与脑膜炎鉴别时，有必要做腰穿。4评价炎性神经病和多发性神经根病时，脑脊液检查可提供有价值的信息。5怀疑脑占位性病变时

35、，腰穿脑脊液检查时可以找到肿瘤标志。6神经系统疾患需系统观察或需椎管内给药、造影和腰麻等。二、腰椎穿刺的主要禁忌证1实施腰穿取脑脊液时，一定要考虑是否有颅内压升高，如果眼底检查发现视乳头水肿，一定要先做CT和MRI检查。影像学检查如脑室大小正常且没有移位，后颅凹没有占位征象，方可腰穿取脑脊液，否则不能做腰穿。2穿刺部位有化脓性感染灶。3凝血酶原时间延长、血小板计数低于50109L、使用肝素或任何原因导致的出血倾向，应该在凝血障碍纠正后方可腰穿。4脊髓压迫症做腰穿时应该谨慎，因为腰穿可以使脊髓压迫症状加重。5开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者。1、托吡酯（TPM），妥泰：TPM是一个由氨基磺酸酯取代单

36、糖的新型抗癫痫药物，通过对离子通道的调节作用而控制癫痫发作，对部分性癫痫和全身性发作有效，用于辅助治疗伴有继发性全身发作的部分性发作的癫痫患者，对于部分发作性癫痫也有很好的疗效。其抗癫痫的作用机理目前认为有两种：一是对电压依赖式Na+或Ca2+离子通道起调节作用；二是加强GABA(-氨基丁酸)所介导的Cl-内流。国外已成功地治疗顽固性、部分性癫痫，有效剂量为200mg/d600mg/d，最大可800mg/d。药动学特点：吸收迅速、完全，吸收率约为80%，为线性动力学，2小时可达到血浓高峰;与血浆蛋白结合率低，不受食物影响，半衰期约为20小时左右。相对于传统抗癫痫药来说，其不良反应较轻，主要有共

37、济失调、眩晕、嗜睡、眼球震颤和皮疹等，以及恶心、腹泻、腹痛和口干等1。拉莫三嗪（LTG）：为具有抗叶酸盐活性的三氮杂苯类化合物，抗癫痫的效果与苯妥英钠相似2。作用机制为抑制兴奋性神经递质，稳定细胞膜，减少谷氨酸等兴奋神经介质的释放3。，从而发挥抗癫痫作用。现阶段一般用作“附加治疗”药物，今后可成为有效的广谱的、一线抗癫痫药。主治部分性癫痫发作和继发性全身发作，而对原发性全身性大发作效果较差。国外通过“多中心的安慰剂对照”和开放性添加治疗的临床研究，说明它对难治性癫痫有显著的效果3。本品口服后迅速吸收，2.5小时达Cmax（最大血浆浓度），血浆t1/2约24h，约60%与血浆蛋白结合，几乎全部在

38、肝代谢。一般不单用，而是在原用药基础上加用；维持量为200400mg/d。本药有广谱、低毒的优点。副作用轻微，为复视、嗜睡及眩晕等，一般不必停药。相互作用：丙戊酸钠抑制本药代谢，血浓升高，有中毒的可能。3、非氨酯（FBM）：FBM为甲丙氨酯的衍生物，是一种安全、有效的抗癫痫新药，作用机理为能抑制N-甲基-D天门冬氨酸诱发的癫痫发作，并增强-氨基丁酸（GABA）的抑制性作用，可通过抑制发作的扩散和提高发作阈值而减少发作频率4。本品为线性药物动力学，Cmax为1418h，t1/2为1220h。该药尤适用于难治性癫痫的部分性与全身性发作，FBM口服吸收率达90%以上，在组织中分布较好，40%从肝脏代

39、谢，4050以原形从肾脏排出，故老年及肾功能不全者应酌减。不良反应较轻，单用较与其它药合用副作用少，为厌食、困倦和头痛等，偶见心悸、心动过速和共济失调等，大多数副作用为可逆性，继续用药逐渐减少。相互作用：苯妥英钠、卡马西平可使本药的半衰期缩短，丙戊酸钠可使本药的半衰期延长；同时本药可增加上述三药的血药浓度，引起不良反应。这在合并用药中应密切注意氨已烯酸（VGB）：本品结构类似于GABA，是GABA主要降解酶、介质酶的抑制剂，它可抑制脑脊液中GABA浓度的提高。本药易通过血脑屏障,使脑内GABA转氨酶的活性很快降低80。临床用于复杂部分性发作,继发性全身性发作性癫痫，及婴儿痉挛等。该药在欧美广泛

40、应用,具有安全,有效和容易应用特点,对所有类型的癫痫发作均有效（广谱），尤适于部分发作。本药可单独应用，或加入其他药物,口服1-2小时后可达峰Cmax，t1/2为68小时45。单用本药可作为婴儿痉挛症的首选药,也可用于儿童难治性部分性癫痫，服用1020天发作控制，脑电图明显好转。不良作用与剂量有关，大多可逆；对小儿和记忆障碍，故应权衡利弊，慎重应用加巴喷丁（GBP）：GBP结构类似GABA，为GABA受体拮抗剂；可通过血脑屏障、进入大脑而发挥作用，可控制各种癫痫发作。其适应症为：适用于全身强直-阵挛发作，失神发作和部分性发作。本药最大优点是：其作用机制和药动学与常用抗癫痫药不同，与其他一线抗癫

41、痫药合用时，可减少剂量，故安全而有效。与血浆蛋白不结合，也未见有代谢物；与它药合用时互不影响血药浓度（即无相加的副作用），也未见药物间相互作用。本药口服吸收迅速，生物利用度较高，达70；t1/2为57h，故易达稳定血浓度；国外临床实践证明：单独使用不比传统抗癫痫药好，对许多未能控制的癫痫患者，加用GBP可使治疗取得成功6。不良反应：主要为中枢神经系统抑制的症状，有嗜睡、头晕、共济失调、眼球震颤、恶心、呕吐等，但较轻，长期应用耐受良好。有肾功能减退的老人要减量。但停药时撤药综合症状较轻，可于2-3周内逐渐减量至停药，适用于中老年患者。奥卡西平（OCBZ）：OCBZ为卡马西平的衍生物，是一种“前药

42、”；原为止痛剂，止痛作用明显。作为抗癫痫药，其药理作用和疗效与卡马西平相似，但易于耐受，可用于卡马西平不耐受者；吸收迅速而安全。其作用机理是通过阻滞电压敏感性钠通道及对钾通道的作用而发挥抗癫痫作用。成人癫痫单剂口服维持量为6001200mg/d，难治性癫痫剂量可适当增加。Bulan等应用交叉设计研究了16例传统抗癫痫药物耐受病人，将卡马西平(平均量789mg/d)或OCBZ(平均量1112mg/d)加入常规治疗中，结果两组患者的癫痫发作频率均减少90%。其不良反应较卡马西平为小，主要有皮肤过敏、皮疹、头晕、复视、视疲劳和恶心呕吐等，不良反应的发生率和轻重，与高剂量和长时间用药有关7。新型AED

43、药代动力学进展主要特点有:（1）口服吸收迅速、完全，生物利用度除加巴喷丁外其余几种药物均高，并随药物剂量增加，生物利用度下降。（2）不和血浆蛋白结合，唑尼沙胺、拉莫三嗪、奥卡西平等新型ADE与血浆蛋白结合率均低于传统ADE。（3）单药使用半衰期长，多数仅日需12次口服，只有加巴喷丁半衰期短，需多次给药。（4）在体内不会代谢，从肾排泄，为线性药动学，故无活性代谢产物，加巴喷丁、氨己烯酸原形由肾脏排泄。（5）无肝酶诱导或抑制作用，很少和其它药物有相互作用。非氨酯可能有肝酶诱导作用，拉莫三嗪有轻微自身诱导作用稳步，加巴喷丁、氨己烯酸、奥卡西平和唑尼沙胺与其他药物之间无或有极低的相互作用。（6）长期应

44、用无慢性不良反应、无畸变。由此可见，新型的AED药代动力学较传统明显进步，可大大提高药物的疗效。3药物的相互作用癫痫的治疗应尽量采用单一的AED，其出发点是可以避免药物之间的相互作用而降低疗效，减少药物的副作用。事实证明，单药治疗癫痫在大多数病例中取得了满意的效果。然而，仍有30%以上癫痫患者对单药治疗无反应，则需要用2种或数种药物联合治疗。联合用药时，应注意药物相互作用对血药浓度的影响，传统AED（肝酶诱导剂:苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、扑痫酮;肝酶抑制剂:丙戊酸钠）联合用药或从合用方案中撤除其一药物可以引起错综复杂的血药浓度的变化。而新型AED药物的应用在增加药物相互作用的机会的同时，其

45、副作用减少。3.1新型AED与传统AED之间的影响5新型AED中的拉莫三嗪、加巴喷丁、奥卡西平、唑尼沙胺与传统AED联合应用时，多不影响系统AED的血药浓度;而传统AED对上述新型AED尚未见受影响的报道，只有拉莫三嗪虽然多不影响其他药物的代谢，其本身代谢受其药物的影响。3.2新型AED之间的相互作用加巴喷丁与非氨酯和拉莫三嗪之者吸收完全，而后者仅吸收50%;非氨酯和拉莫三嗪经肝脏代谢，由尿排泄，推测新药的联合使用在肾脏亦可能引起相互作用。因此，较多文献提出上述药物可作为单药治疗。3.3新型AED的T1/2了解新型AED在联合用药时半衰期（T1/2）的改变十分重要，可以增加药物的互补作用，减少

46、药物的毒性反应，如拉莫三嗪合用肝酶诱导剂时T1/2缩短为15h;合用肝酶抑制剂可能延长至59h;联合肝酶诱导和抑制剂是T1/2为24h，其他药物如氨己烯酸、非氨酯、奥卡西平和唑尼沙胺合用肝酶诱导剂时T1/2缩短。4新型AED联合用药的最佳配伍4.1传统AED与新型AED苯妥英钠/丙戊酸钠+非氨酯/加巴喷丁/拉莫三嗪/氨己烯酸;苯巴比妥+加巴喷丁;苯巴比妥+拉莫三嗪。4.2新型AED氨己烯酸+加巴喷丁;氨己烯酸+拉莫三嗪;加巴喷丁+拉莫三嗪。国外文献认为以上几种方式联合用药，特别是丙戊酸钠与拉莫三嗪对单药治疗无效的癫痫大发作效果最好，其次是苯巴比妥与加巴喷丁合用，4种新型AED之间彼此配合，对于

47、控制部分发作乃至合并有继发性癫痫大发作效果较好，而且也没有或很少有药物之间的相互作用。新型AED的适应证新型AED目前主要用于难治性癫痫（指诊断正确，选药及剂量适当，但癫痫仍有发作）以部分性发作、症状性癫痫及儿童一些特殊癫痫综合经验不多。所以新型AED尚在难治性癫痫基本上作为添加治疗，仅少数药物为单药治疗。综合相关文献6，7中的用药资料，新型AED对癫痫治疗的选择对照（见表1）上述药物中，拉莫三嗪、非氨酯、唑尼沙胺为广谱抗癫痫新药，氨己烯酸对部分性发作较全身强直-阵挛性发作更有效，对混合发作类型及EEG呈多灶性异常疗效差，文献报道氨己烯酸对失神发作无效，甚至加重肌阵挛，但对结节性硬化所致的癫痫

48、发作效果更好，症状轻微，药物相互作用少。新型AED的副作用与量效有关，主要表现为嗜睡、疲乏、头晕、共济失调、复视、震颤和体重增加等，调整剂量后可以避免上述副作用，并且呈可逆性恢复好转。但值得注意和必须停药少见的副作用有:（1）氨已烯酸可出现精神症状;（2）拉莫三嗪发生过敏性皮疹;（3）非氨酯少有报告发生再生障碍性贫血和肝脏损害。但新型AED总的来看较传统AED的副作用少，症状轻微，药物相互作用基底神经节的运动调节功能基底神经节的运动调节功能 基底神经节包括尾(状)核、壳核、苍白球、丘脑底核、黑质和红核。尾核、壳核和苍白球统称纹状体；其中苍白球是较古老的部分，称为旧纹状体，而尾核和壳核则进化较新

49、，称为新纹状体。基底神经节有重要的运动调节功能，它与随意运动的稳定、肌紧张的控制、本体感觉传入冲动信息的处理有关。临床上基底神经节损害的主要表现可分为两类疾病：一类是具有运动过多而肌紧张不全性疾病，如舞蹈病与手足徐动症等；另一类是具有运动过少而肌紧张过强性疾病，如震颤麻痹(帕金森病)。临床病理的研究指出，舞蹈病与手足徐动症的病变主要位于纹状体，而震颤麻痹的病变主要位于黑质。震颤麻痹患者的症状是：全身肌紧张增强、肌肉强直、随意运动减少、动作缓慢、面部表情呆板，患者常伴有静止性震颤，多见于上肢(尤其是手部)，其次是下肢及头部；震颤静止时出现，情绪激动时增强，入睡后停止。震颤麻痹的主要原因是中脑黑质

50、的多巴胺能神经元功能被破坏。舞蹈病患者的主要临床表现为不自主的上肢和头部的舞蹈样动作，并伴有肌张力降低等。病理研究证明，遗传性舞蹈病患者有显著的纹状体神经元病变，新纹状体严重萎缩，而黑质一纹状体通路是完好的，脑内多巴胺含量一般也正常。舞蹈病病变主要是纹状体内的胆碱能和一氨基丁酸能神经元功能减退，而黑质多巴胺能神经元功能相对亢进。小脑的主要功能小脑的主要功能 小脑对于维持姿势、调节肌紧张、协调随意运动均有重要的作用。根据小脑的传入、传出纤维的联系，可以将小脑划分为三个主要的功能部分，即前庭小脑、脊髓小脑和皮层小脑。(一)前庭小脑前庭小脑主要由绒球小结叶构成，与身体平衡功能有密切关系。动物切除绒球