《诊疗规范》PPT课件.ppt

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1、癌症疼痛诊疗规范夏忠军中山大学附属肿瘤医院“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动主办：卫生部医政司主办：卫生部医政司承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会 （CSCOCSCO）协办：萌蒂（中国）制药有限公司协办：萌蒂（中国）制药有限公司内容癌症疼痛治疗工作的重要性癌症疼痛治疗工作的重要性 癌症疼痛常见癌症疼痛常见疼痛发生率：初诊癌症疼痛发生率：初诊癌症 25%25%晚期癌症晚期癌症 6060-80-80，其中，其中1/31/3重度疼痛重度疼痛 癌症疼痛严重影响生活质量癌症疼痛严重影响生活质量极度不适；焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退，干扰极度不适；焦虑

2、、抑郁、乏力、失眠、食欲减退，干扰日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量癌痛病因癌痛病因1.1.肿瘤相关疼痛：肿瘤直接侵犯压迫，远处转移肿瘤相关疼痛：肿瘤直接侵犯压迫，远处转移2.2.抗癌诊疗相关疼痛：手术、创伤操作、放疗、化疗抗癌诊疗相关疼痛：手术、创伤操作、放疗、化疗3.3.非肿瘤因素疼痛：合并症、并发症等非肿瘤因素非肿瘤因素疼痛：合并症、并发症等非肿瘤因素疼痛机制与分类疼痛机制与分类-按病理生理学机制按病理生理学机制（1 1）伤害感受性疼痛）伤害感受性疼痛（2 2）神经病理性疼痛）神经病理性疼痛疼痛机制与分类疼痛机制与分类按病理生理学机制按病

3、理生理学机制（1 1）伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛：机体对损伤生理性痛觉神经信息传导与应答过程机体对损伤生理性痛觉神经信息传导与应答过程躯体痛：钝痛、锐痛或者压迫性疼痛躯体痛：钝痛、锐痛或者压迫性疼痛内脏痛：定位不准的弥漫性疼痛和绞痛内脏痛：定位不准的弥漫性疼痛和绞痛疼痛机制与分类疼痛机制与分类按病理生理学机制按病理生理学机制（2 2）神经病理性疼痛临床神经病理性疼痛临床外周或中枢神经受损，痛觉传递神经或疼痛中枢产生异常神外周或中枢神经受损，痛觉传递神经或疼痛中枢产生异常神经冲动，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、经冲动，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性

4、过度增强、离子通道和受体表达痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等异常、中枢神经系统重构等临床表现：刺痛、烧灼痛、放电样痛、枪击样痛、麻木痛，临床表现：刺痛、烧灼痛、放电样痛、枪击样痛、麻木痛，幻觉痛、坠痛、胀痛，自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏、幻觉痛、坠痛、胀痛，自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏、痛觉超敏，常规止痛疗效不佳等痛觉超敏，常规止痛疗效不佳等疼痛机制与分类疼痛机制与分类-按发病持续时间按发病持续时间疼痛分类：急性疼痛疼痛分类：急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛癌症疼痛：大多表现为慢性疼痛癌症疼痛：大多表现为慢性疼痛神经病理性疼痛常见神经病理性疼痛常见癌痛的评

5、估癌痛的评估 癌痛评估：合理、有效止痛治疗的前提癌痛评估：合理、有效止痛治疗的前提 癌症疼痛评估应当遵循癌症疼痛评估应当遵循“常常规规、量化量化、全面全面、动态评估动态评估”的原则的原则癌痛评估癌痛评估-常规评估常规评估 癌痛常规评估：癌痛常规评估：主动主动询问有无疼痛，评估疼痛，询问有无疼痛，评估疼痛，并进行相应的病历记录，并进行相应的病历记录，应在患者入院后应在患者入院后8 8小时小时内完成内完成注注1 1：有疼痛的癌症患者，应将疼痛评估列入：有疼痛的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录内容护理常规监测和记录内容注注2 2：鉴别疼痛原因，排除需特殊处理的病理：鉴别疼痛原因，排除需特

6、殊处理的病理性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症癌痛评估癌痛评估量化评估量化评估 癌痛量化评估：癌痛量化评估：量量化评估疼痛程度化评估疼痛程度注注1 1：采用疼痛评估量表：采用疼痛评估量表数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)面部表情评估量表法面部表情评估量表法 主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)注注2 2：患者自我评估为主：患者自我评估为主注注3 3：每天最严重、最轻及平均疼痛程度：每天最严重、最轻及平均疼痛程度癌痛评估癌痛评估动态评估动态评估 癌痛动态评估：持续、动态评估癌痛，包括疼痛癌痛动态评估：持续、动态评估癌痛，包括疼痛程度、性

7、质，爆发性疼痛，疼痛减轻及加重因程度、性质，爆发性疼痛，疼痛减轻及加重因素，止痛治疗不良反应素，止痛治疗不良反应 动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要 居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础癌痛的治疗癌痛的治疗（一）（一）治疗原则治疗原则综合治疗综合治疗根据患者病情和身体状况，有效应用止痛治根据患者病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效消除疼痛，防治不良反应，疗手段，持续、有效消除疼痛，防治不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度提高患者生活质量。提

8、高患者生活质量。癌痛的治疗癌痛的治疗（二）（二）治疗方法：治疗方法：病因治疗病因治疗(如抗癌治疗如抗癌治疗)药物止痛治疗药物止痛治疗非药物治疗非药物治疗药物止痛治物止痛治疗原原则 根据世界根据世界卫生生组织（WHOWHO）癌痛三）癌痛三阶梯止痛治梯止痛治疗指南，癌痛指南，癌痛药物止痛治物止痛治疗的的五五项基本原基本原则如下：如下：（1 1）口服口服给药：口服口服为最常最常见的的给药途径途径 （2 2）按按阶梯用梯用药：指：指应当根据患者疼痛程度，有当根据患者疼痛程度，有针对性地性地选用不同用不同强度的度的镇痛痛药物。物。（3 3）按按时用用药：指按：指按规定定时间间隔隔规律性律性给予止痛予止痛

9、药。目前目前强调以控以控缓释阿片阿片药物作物作为基基础用用药的止痛方法的止痛方法，在滴定和出，在滴定和出现爆爆发痛痛时，可，可给予予速速释阿片阿片类药物物对症症处理理 (4)(4)个体化个体化给药：指按照患者病情和癌痛：指按照患者病情和癌痛缓解解药物物剂量，制定个体化用量，制定个体化用药方案。方案。使用足使用足够剂量量药物，使疼痛得到充分物，使疼痛得到充分缓解解。同。同时，还应鉴别是否是否有神有神经病理性疼痛的性病理性疼痛的性质，考，考虑联合用合用药可能可能 (5)(5)注意具体注意具体细节:镇痛药物选择与使用方法镇痛药物选择与使用方法根据疼痛程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病根据疼痛程度、

10、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药和辅助药，个体化调整剂等情况，合理选择止痛药和辅助药，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，以获最佳止痛效果量、给药频率，防治不良反应，以获最佳止痛效果(1)(1)非甾体类药：轻度疼痛非甾体类药：轻度疼痛;与阿片合用于中重度疼痛与阿片合用于中重度疼痛(2)(2)阿片类药物：中、重度疼痛治疗的首选药物阿片类药物：中、重度疼痛治疗的首选药物镇痛药物使用方法镇痛药物使用方法:非甾体类药非甾体类药 常用常用:布洛芬布洛芬,双氯芬酸双氯芬酸,对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚,吲哚美辛吲哚美辛,塞来昔布塞来昔布 不良反应：不良反应：GIGI溃疡、溃疡、GIGI

11、出血、血小板功能出血、血小板功能、肾肝功损伤、肾肝功损伤 日限量：布洛芬日限量：布洛芬2.4/d2.4/d，对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚2.0/d2.0/d，塞来昔布，塞来昔布0.4/d0.4/d 有封顶效应，不良反应与剂量及用药时间相关有封顶效应，不良反应与剂量及用药时间相关需长期止痛治疗，或达日限量时，考虑换用阿片类药；联合需长期止痛治疗，或达日限量时，考虑换用阿片类药；联合用药，则只增加阿片类药剂量用药，则只增加阿片类药剂量镇痛药物使用方法镇痛药物使用方法:阿片类药物阿片类药物 慢性癌痛慢性癌痛:推荐选择阿片受体激动剂类药物推荐选择阿片受体激动剂类药物 常用常用:吗啡即释片，吗啡缓释片、羟

12、考酮缓释片吗啡即释片，吗啡缓释片、羟考酮缓释片芬太尼透皮贴剂等芬太尼透皮贴剂等 长期维持治疗：首选口服长期维持治疗：首选口服常见三种强阿片类药物的比较奥施康定美施康定芬太尼透皮贴起效时间1小时之内2-3小时起效8-12小时起效剂量滴定口服片剂滴定方便口服片剂滴定方便贴剂起效慢不易滴定结合受体，副作用恶心/呕吐/便秘较低，无呼吸抑制恶心/呕吐/便秘无呼吸抑制恶心/呕吐/便秘有呼吸抑制适应症中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐符合口服首选符合口服首选二线用药NCCN一线首选重度癌痛金标准适用与阿片药物耐受的病人阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bi

13、d或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。阿片类止痛药：初始剂量滴定阿片类止痛药：初始剂量滴定疗效及安全性个体差异大，需滴定最佳用药剂量疗效及安全性个体差异大，需滴定最佳用药剂量例如：吗啡即释片例如：吗啡即释片第一天第一天 吗啡吗啡5-15 mg5-15 mg，口服，口服q4hq4h；1h1h后评估及滴定剂量后评估及滴定剂量第二天第二天 次日总固定量次日总固定量=前前24h24h总固定量总固定量+前日总解救量前日总解救量分分6 6次口服次口服次日解救量为前次日解救量为前24h24h总固定量的总固定量的1010-20%-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在

14、依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-30-3滴定中容易出现的问题：u复方制复方制剂（如路盖克、泰勒宁）不适合用于滴定（如路盖克、泰勒宁）不适合用于滴定，复方制，复方制剂中非阿片中非阿片类药物成分会限制阿片的用量，物成分会限制阿片的用量，应将阿片将阿片类药物由物由联合其他合其他药物物(例如阿司匹林或例如阿司匹林或对乙乙酰氨基酚氨基酚)的复合制的复合制剂更更换为单一制一制剂 汇总1998199820032003年全美年全美2222个个专业医医疗中心数据中心数据显示，示，48%48%肝肝损害害病例是病例是错误过多地服用多地服用对乙乙酰氨基酚氨基酚 20072007年一份群体研究年一份群体研究报告

15、告显示，全美每年示，全美每年16001600例例急性肝功能衰急性肝功能衰竭最常竭最常见原因与原因与对乙乙酰氨基酚有关氨基酚有关奥施康定奥施康定剂量滴定的方法（第一步）量滴定的方法（第一步）疼痛评分4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2口服奥施康定10mg*1（镇痛作用60分钟达峰）给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至13增加50%100%的速释吗啡重复相同剂量的速效吗啡12小时后重

16、复相同剂量的奥施康定如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定奥施康定剂量滴定的方法（第二步）量滴定的方法（第二步）疼痛评分控制至13循证根据我国实行国情，利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下：1.奥施康定作为口服制剂，符合WHOWHO三阶梯的口服首选三阶梯的口服首选。2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，属于515mg的剂量范围内*1。3.直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于广大临床医生国内奥施康定滴定结果国内奥施康定滴定结果以10mg奥施康定

17、作为未使用过阿片药物的中重度癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副作用。所有患者都在1-3轮滴定后达到VAS4的理想结果，约50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定达到满意止痛。副作用没有明显增加。病人百分比病人百分比%时间时间1.Pan H et al.Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.334.91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛小时内控制疼痛1 循证循证疼痛强度疼痛强度(NRS)(NRS)剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度71050%100%4625%502325阿片药物剂量滴定：增量

18、阿片药物剂量滴定：增量剂量滴定增加幅度参考标准剂量滴定增加幅度参考标准不良反应重，疼痛不良反应重，疼痛44，滴定幅度下调，滴定幅度下调2525，并重新评价病情，并重新评价病情 长效阿片，备用短效阿片类止痛药长效阿片，备用短效阿片类止痛药 短效阿片解救治疗用量是前短效阿片解救治疗用量是前24h24h总量的总量的10%-2010%-20 每日短效阿片解救用药次数每日短效阿片解救用药次数3 3次，应增加长效阿片次，应增加长效阿片类药按时给药类药按时给药阿片类止痛药：维持用药阿片类止痛药：维持用药 奥施康定符合”癌痛规范化治疗”需要口服给药按时给药按阶梯给药口服给药方便患者长期服用每12小时给药,患者

19、依从性高第二,第三阶梯首选用药5/10/20/40mg四个规格，剂量调整方便剂量个体化癌痛规范治疗示范病房平台上癌痛规范治疗示范病房平台上阿片类药物：防治不良反应阿片类药物：防治不良反应 不良反应：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、不良反应：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除除便秘便秘外，大多可耐受外，大多可耐受 预治不良反应是止痛治疗计划的重要组成部分预治不良反应是止痛治疗计划的重要组成部分阿片类药物的不良反应防治阿片类药物的不良反应防治 对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天对恶心、呕吐的防治，可考虑在

20、初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治。出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量片类药物剂量 用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响常、合用精神类药物等因素的影响癌痛治疗辅助用药癌痛治疗辅助用药辅助镇痛药物：辅助镇痛药物：抗惊厥类药物抗惊厥类药物抗抑郁类药物抗抑郁类药物皮

21、质激素皮质激素N-N-甲基甲基-D-D-天冬氨酸受体（天冬氨酸受体（NMDANMDA）拮抗剂）拮抗剂局部麻醉药局部麻醉药癌痛治疗辅助用药癌痛治疗辅助用药神经病理性疼痛常用辅助药物：神经病理性疼痛常用辅助药物：（1 1）抗惊厥类药物：抗惊厥类药物：神经损神经损伤所致撕裂痛、放电痛伤所致撕裂痛、放电痛灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林加巴喷丁加巴喷丁 口服，口服，qdqd逐增量至，逐增量至，tidtid，最大量，最大量3.6/d3.6/d普瑞巴林普瑞巴林75-150mg75-150mg，bid-tidbid-tid，最大量，最大量650mg/d650mg/d癌

22、痛治疗辅助用药癌痛治疗辅助用药神经病理性疼痛常用辅助药物：神经病理性疼痛常用辅助药物：（2 2）三环类抗抑郁药：三环类抗抑郁药：麻木样麻木样痛、灼痛痛、灼痛阿米替林、度洛西汀，文拉法辛阿米替林、度洛西汀，文拉法辛阿米替林阿米替林12.5-25mg12.5-25mg口服，口服，qnqn，逐增至最佳量，逐增至最佳量癌痛治疗：其他方法癌痛治疗：其他方法 介入治疗介入治疗 针灸针灸 经皮穴位电刺激经皮穴位电刺激 认知认知-行为训练行为训练 社会心理支持治疗社会心理支持治疗癌痛治疗：其他方法癌痛治疗：其他方法介入治疗（干预性治疗）：介入治疗（干预性治疗）：神经阻滞神经阻滞硬膜外阻滞硬膜外阻滞椎管内阻滞椎

23、管内阻滞神经丛阻滞神经丛阻滞神经松解术神经松解术经皮椎体成形术经皮椎体成形术神经损毁性手术神经损毁性手术神经刺激疗法神经刺激疗法射频消融术射频消融术癌痛治疗：患者及家属宣教癌痛治疗：患者及家属宣教鼓励患者主动向医护人员描述疼痛，评估疼痛；鼓励患者主动向医护人员描述疼痛，评估疼痛；止痛治疗可有效缓解癌痛；止痛治疗可有效缓解癌痛；止痛治疗是肿瘤综合治疗重要部分，忍痛有害无益；止痛治疗是肿瘤综合治疗重要部分，忍痛有害无益；吗啡及其同类药物是癌痛治疗常用药，成瘾极罕见；吗啡及其同类药物是癌痛治疗常用药，成瘾极罕见；在医护人员指导下止痛治疗；在医护人员指导下止痛治疗；定期复诊，及时调整治疗方案，确保安全有效止痛；定期复诊，及时调整治疗方案，确保安全有效止痛；药物安全放置药物安全放置谢谢 谢！谢！