CRRT(CBP)在ICU中的应用.ppt

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1、重 症 监 护 科杨友生CRRT在ICU的应用血液净化的基本概念血液净化的基本概念 就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。CRRT的概念的概念 ContinuousRenalReplacementTherapy 连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗 Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and app

2、lied for or aimed at being applied for 24 hours/day.旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行Bellomo R.,Ronco C.,Mehta R,Bellomo R.,Ronco C.,Mehta R,Nomenclature for Continuous RenalNomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies Replacement Therapies,AJKD,Vol 28,No.5,Suppl 3,November 199

3、6,AJKD,Vol 28,No.5,Suppl 3,November 1996n n由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改名为连续血液净化治疗（ContinuousBloodPurification,CBP）更为贴切。历历 史史n n19301930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗n n19601960年，年，ScribnerScribner提出提出CRRTCRRT概念概念n n19771977年，年，Dr.KramerDr

4、.Kramer首先将首先将CAVHCAVH应用于临床用以应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人治疗对利尿剂无效的水肿病人n n19791979年，年，Bambauer-BichoffBambauer-Bichoff提出提出CVVHCVVH概念概念n n19821982年，年，FDAFDA批准批准CAVHCAVH应用于应用于ICUICU抢救抢救n n19821982年，年，BischoffBischoff和和DoehrDoehr提出现代泵驱动的静脉提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式静脉治疗模式n n19951995年，在年，在SanDiegoSanDiego召开第一届国际召开第一届国际CRRT

5、CRRT会议会议肾脏的排泄功能n n清除废物清除废物清除废物清除废物 n n清除多余的水分清除多余的水分清除多余的水分清除多余的水分 n n调节酸碱平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡 n n调节电解质平衡调节电解质平衡调节电解质平衡调节电解质平衡 肾脏的分泌功能肾脏的分泌功能 调节血压调节血压(肾素肾素,高血压蛋白原酶高血压蛋白原酶)控制红细胞的生产控制红细胞的生产(速红素速红素)调节钙质的摄取调节钙质的摄取(激活维生素激活维生素D)分子分子/溶质转运机理溶质转运机理n n扩散/弥散作用 Diffusionn n对流作用 Convectionn n吸附作用 Adsorption液体转运机

6、理液体转运机理超滤作用 UltrafiltrationFluid Removal脱水脱水因压力梯度差做成的液体移动因压力梯度差做成的液体移动超 滤 作 用正压正压负压负压 影响超滤的因素影响超滤的因素1.总压力梯度差2.透析器特性(例如超滤系数)透析器内的脱水情况。白色箭头表示透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力血液区域内的压力(正压正压)及透析液区及透析液区域内的压力域内的压力(负压负压)。制造出来的压力。制造出来的压力梯度，即跨膜压梯度，即跨膜压(TMP)TMP)，促使血液中促使血液中的液体进入透析液。这幅图省略了胶的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。体渗透压。超滤脱水跨

7、膜压透析液区域压力血液区域压力血液区域透析液区域Solute Removal by Diffusion弥散作用清除溶质弥散作用清除溶质 溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 扩散/弥散作用弥散作用弥散作用红细胞红细胞红细胞红细胞Red Blood cellRed Blood cell碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐BicarbonateBicarbonate肌肝肌肝肌肝肌肝CratinineCratinine氯氯氯氯ChlorureChlorure钾钾钾钾PotassiumPotassium尿素尿素尿素尿素UreaUreaBloodBlood MembraneMembrane Fi

8、ltrateFiltrateAssociated with Dialysate血透是通过弥散原理清除毒素血透是通过弥散原理清除毒素当增加血流速当增加血流速或透析液流速或透析液流速时，细小的溶时，细小的溶质质(低分子量低分子量)的扩散置换能的扩散置换能力便会增强，力便会增强，但对较大的溶但对较大的溶质质(较高分子较高分子量量)来说，提来说，提高流速却没有高流速却没有太大帮助。大太大帮助。大型溶质的置换型溶质的置换主要取决于簿主要取决于簿膜的特性。膜的特性。扩散溶质清除扩散溶质清除与分子大小与分子大小增加溶质大小 血流速或透析液流速 溶质清除影响弥散作用的因素影响弥散作用的因素 1.血流速 2.透

9、析液流速3.血液与透析液之间的 浓度梯度4.透析器特性 Solute Removal by Convection对流作用清除溶质对流作用清除溶质 在跨膜压（在跨膜压（TMP）的作用下，）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随着之通过半透膜，中的溶质也随着之通过半透膜，这种方法即为对流这种方法即为对流溶质随水流动,“溶剂拖移”对流作用清除溶质对流作用对流作用Red Blood Red Blood CellCellBicarbonateBicarbonateCreatinineCreatinineChlorur

10、eChlorurePotassiumPotassiumUreaUreaPositive PressurePositive PressureBloodBloodMembraneMembraneFiltrateFiltrateReplacementReplacement(pre or post dilution(pre or post dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA血液滤过治疗更接近人体生理影响对流作用的因素影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.1.选择一块更易于

11、溶质通过的簿膜。选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.2.增加超滤出来的容量。增加超滤出来的容量。弥散与对流的比较弥散与对流的比较 透析对小分子溶质清除好于滤过；应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式；透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果；血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定；因此，临床中多使用血液滤过模式。吸附作用 Adsorption有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层 份子粘附在膜的表面或深层份子粘附在膜的表面或深层CRRT种类种类n nSCUF（SlowContinuousUltraFiltr

12、ation）缓慢连续超滤n nCVVH（ContinuousVenoVenousHemofiltration）连续静脉静脉血液滤过n nCVVHD（ContinuousVenoVenousHemodialysis）连续静脉静脉血液透析n nCVVHDF（ContinuousVenoVenous Hemodiafiltration）连续静脉静脉血液透析滤过SCUFSlow Continuous UltrafiltrationTherapy OptionsPRISMA治疗选项缓慢连续超滤血液流入血液回輸 廢液血液進入血液進入血液出口血液出口濾出廢棄濾出廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低

13、壓液體容量液體容量減少減少缓慢连续超滤 SCUFCVVHDContinuous Veno-Venous HemodialysisPRISMAS 连续静脉-静脉血液透析血液回輸 透析液廢液血液流入Therapy Options治疗选项血液透析透析液出口透析液出口透析液進入透析液進入血液進入血液出口廢棄廢棄從病人從病人 來來回病人回病人高溶質濃度高溶質濃度低溶質濃度低溶質濃度 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质介质BLOOD 血血Dialysate透析液透析液血液透析血液透析弥散清除弥散清除Haemodialysis-diffusive clearance晶体渗透晶体渗透压改

14、变压改变CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationTherapy Options连续静脉-静脉血液滤过血液流入血液回輸 置換液 廢液ReplacementReplacement(pre or post dilution(pre or post dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA治疗选项血液進入血液進入血液出口血液出口廢棄廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低壓置換液置換液置換液置換液血液滤过 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质介质UreaH2OKH2

15、OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超滤液超滤液BLOOD 血血Replace-ment补充液补充液Replace-ment补充液补充液血液滤过血液滤过对流清除对流清除Haemofiltration-convective clearance晶体渗透压晶体渗透压不受影响不受影响ReplacementReplacementAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA置换液输注位置滤器前稀释滤器前稀释 pre-dilution减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率(增加置换量)滤出液化学检测数据不能不能

16、正确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低 30%置换液输注位置ReplacementReplacementAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA滤器后稀释滤器后稀释 post-dilution滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率(置换量较少)需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高30%CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 连续静脉-静脉血液透析滤过 血液回輸 透析液廢液血液流入置換液 The

17、rapy Options治疗选项置換液置換液置換液置換液透析液透析液透析液透析液血液進入血液進入血液出口血液出口廢棄廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低壓高溶質濃度高溶質濃度低溶質濃度低溶質濃度血液透析滤过 血液透析滤过 弥散弥散+对流清除对流清除 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORSUreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OBLOOD 血血Replace-ment补充液补充液Replace-ment补充液补充液DialysateDialysate透析液透析液透析液透析液Ultrafiltrate超滤液超滤液-弥散弥散与对流的连合功效与对流的连合功效 combin

18、edeffectsofdiffusionandconvection-超滤液率超滤液率 透析液率透析液率 Ultrafiltrateflowratedialysateflowrate-比较复杂的技术比较复杂的技术 Technically more complex-需更多资源需更多资源Moreresourceintensive介质置换液透析液/置换液和血液里的电解质成份 血液透析液钾钾钠钠氯氯正离子负离子负离子正离子钙钙镁镁乙酸碳酸氢碳酸氢蛋白质有机离子置换液种类与来源碳酸盐配方：碳酸盐配方：优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方 缺点：成品较贵；现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和

19、污染；国家政策限制乳酸盐配方乳酸盐配方 优点：有成品，有效期相对较长（一般为6个月）缺点：不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者常用置换液配方（一）注意：有标记为必要时另加成份。治疗当中要根据病人病情增减离子成份。1.血液滤过置换液配方：血液滤过置换液配方：Optiouh配方（ml）Port配方（ml）金宝联机生产置换液北京阜外医院置换液配方中山医一院置换液配方林格液3000AK100Ultra/200Ultral均可联机生产置换液.5%葡萄糖1001000250生理盐水300022502000无菌注射用水5007505%碳酸氢钠（或11.2乳酸钠）（或8.4%碳酸钠）200（2100）2

20、50（150）18018010%氯化钙7.510550%硫酸美1.61.61.510%氯化钾1.5ml/l常用置换液配方（二）常用置换液配方（二）注意：有标记为必要时另加成份。OptiouhOptiouh配方（配方（mmolmmol）PortPort配方配方（mmolmmol）GambroGambro配方配方（mmolmmol）上海上海长长征医院配方征医院配方NaNa+130130147147135135135mmol/L135mmol/LK K+4 40-10-13.03.02.0mmol/L2.0mmol/LCaCa2+2+1.5(5.11.5(5.1)0.70.71.871.871.87

21、5mmol/L1.875mmol/LMgMg2+2+3.23.2 0.750.750.75mmol/L0.75mmol/LClCl 109109115115109.5109.5108.5mmol/L108.5mmol/LHCOHCO3 3-28283636乳酸乳酸盐盐33.7533.753375mmol/L3375mmol/L葡萄糖葡萄糖0.2g/l0.2g/l0.2g/l0.2g/l1.5g/l1.5g/l1.5g/L1.5g/L渗量渗量浓浓度度292.0mOsm/l292.0mOsm/l290.0mOsm/L290.0mOsm/L2 2、配方成分、配方成分 CRRT在急性肾衰时的应用在急性

22、肾衰时的应用n n重症ARF病人在进行传统的IHD时，肾脏损害会加重，尤其在需要清除大量水分时n n比较一致的看法，ARF合并以下情况心血管系统不稳定严重负荷量过重脑水肿高分解代谢需要大量补充液体 水分迅速减少水分迅速减少 组织器官血供障碍组织器官血供障碍 血浆渗量骤然下降血浆渗量骤然下降 血压平稳障碍血压平稳障碍 加重或诱发肺水肿加重或诱发肺水肿 生理代偿机制生理代偿机制 加重或诱发心衰加重或诱发心衰 血血/膜反应膜反应 SIRS IHD对血流动力学影响对血流动力学影响CRRT在非在非ARF疾病的应用疾病的应用n nSIRSn nARDSn n挤压综合症n n乳酸酸中毒n n急性重症胰腺炎n

23、 n体外循环手术n n消除各类水肿（心力衰竭）CRRT在非在非ARF疾病的应用疾病的应用n n控制高热及高代谢；n n无尿，仍然给予药物及营养；n n肝性脑病n n药物或毒物中毒CRRT的优点的优点n n血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况n n溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症CRRT的优点的优点n n清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜

24、同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子n n营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展CRRT的缺点的缺点n n需要连续抗凝n n间断治疗可能降低疗效n n可能将有益物质同时滤出n n能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物n n费用较高CRRT并发症并发症n n技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失CRRT并发症并发症n n临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失小 结CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHD相比具有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于ICU中的危重病人CRRT的最大优点是可用于合并有心血管疾病和血流动力学不稳定的患者CRRT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重症等。自动化程度很高的血液净化机为在ICU中进行CRRT提供了现实的可能性CRRT通过多种机制，可以恢复内环境稳定，对危重病医学而言，是一项不亚于机械通气、胃肠营养支持等的革命性技术CRRT并发症少，方便管理ThankYou