门诊病历与处方书写规范.ppt

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1、门诊病历与处方门诊病历与处方书写规范书写规范协和医院协和医院 孟浦孟浦一、门（急）诊病历书写基本要求一、门（急）诊病历书写基本要求1 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见括病史、体格检查、相关检查、诊断及处

2、理意见括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。等记录。等记录。等记录。2 2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。告）、医学影象学检查资料等。告）、医学影象学检查资料等。告）、医学影象学检查资料等。3 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。、病历书写应当客

3、观、真实、准确、及时、完整。、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4 4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。5 5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应、实习医务人员、试用期医务人

4、员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。修改并签名。修改并签名。修改并签名。6 6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。等

5、可以使用外文。等可以使用外文。等可以使用外文。7 7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。并在修改处签属名字和时间。并在修改处签属名字和时间。并在修改处签属名字和时间。8 8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历

6、及其相（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于1515年；年；年；年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时

7、应由患者提供。由患者提供。由患者提供。由患者提供。门急诊病历格式与说明门急诊病历格式与说明封面内容及格式封面内容及格式医医 疗疗 机机 构构 名名 疗疗 门门 诊诊 病病 历历妥善保存妥善保存就诊必备就诊必备姓名姓名性别性别年龄年龄工作单位或住址工作单位或住址编号编号NO.*“就诊须知就诊须知”内容说明内容说明*就就诊诊须须知知内内容容中中强强调调了了实实名名就就诊诊、病病历历保保管管、特特殊殊检检查查（治治疗疗）或或者者门门（急急）诊诊手手术术签签字字手手续续及及患患者者权利等。权利等。就就诊诊须须知知尊敬的患者：尊敬的患者：热热诚诚欢欢迎迎您您来来我我院院就就诊诊，为为使使您您顺顺利利安安

8、全全就就诊诊，请请认真阅读以下须知：认真阅读以下须知：*凡来我院就诊人员须持有凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊本院门诊病历，实名就诊，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。承担责任。*务务必必妥妥善善保保管管门门（急急）诊诊病病历历，切切勿勿涂涂改改、刮刮擦擦、撕撕页页、损损毁毁，门门诊诊病病历历是是您您就就诊诊、处处理理医医疗疗相相关关问问题题的的重重要依据。要依据。*按按时时间间顺顺序序粘粘贴贴您您所所接接受受的的检检查查报报告告单单以以便便妥妥善善保保存，切勿涂改、损毁、遗失。存，切勿涂改、损毁、遗失。*

9、就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。*您就诊时，您就诊时，有权决定是否接受有权决定是否接受医师推荐或要求的特医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门（急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代（急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝医

10、师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。意见并签名。*在在我我院院就就诊诊过过程程中中，对对医医师师采采取取的的检检查查、治治疗疗意意见见，如如有有疑疑问问，请请马马上上与与医医师师联联系系。在在本本院院取取药药后后，应应注注意意药药物物的的使使用用方方法法，如如有有疑疑问问，请请及及时时向向药药剂剂师师或或医医师师咨咨询。询。*请请您您遵遵照照医医嘱嘱治治疗疗。病病情情如如有有变变化化，应应及及时时来来我我院院就诊。就诊。（一）门急诊病历重点要求（一）门急诊病历重点要求1、一般项目、一般项目2、病史采集、病史采集3、体格检查、体格检查4、辅助检查、辅助检查医医疗疗机机构构名

11、名称称门门(急急)诊诊病病历历姓名姓名性别性别出生年月出生年月民民族族婚婚否否工作单位（住址）：工作单位（住址）：职业：职业：药物过敏史：药物过敏史：科别：科别：门（急）诊时间：门（急）诊时间：年年月月日日时时分（急诊）分（急诊）主诉：主诉：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：既往史既往史：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：辅助检查结果：辅助检查结果：初步诊断：初步诊断：治疗意见：治疗意见：医师签名医师签名:共共页页第第1页页首页内容说明首页内容说明 *为为了了便便于于病病历历书书写写，根根据

12、据病病历历书书写写基基本本规规范范制制定定首首页页格格式式。新新病病历历首首次次就就诊诊时时，由由患患者者或或者者其其近近亲亲属属填填写写患患者者基基本本情情况况，或或者者接接诊诊医医师师按按封封面面填填写写患患者者基基本本情情况况。诊诊疗疗过过程程中中发发现现新新过过敏敏药药物物时时，应应增增补补于于药药物物过过敏敏史史一一栏栏，且且注注明明时时间间并并签签名名。患患者者第第一一次次来来院院就就诊诊时时，应应在在新新病病历历首首页页书书写写诊诊疗疗记记录录。现现病病史史中中诊诊治治经经过过涉涉及及其其它它医医疗疗机机构构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经

13、过。*急急诊诊病病历历书书写写就就诊诊时时间间应应具具体体到到分分钟钟。因因抢抢救救急急诊诊患患者者，未未能能及及时时书书写写病病历历的的，有有关关医医务务人人员员应应当当在在抢抢救救结结束束后后6 6小小时时内内据据实实补补记记，并并加加以以注注明明。书书写写时时应应注注意意区区分分记录时间与抢救时间。记录时间与抢救时间。*辅辅助助检检查查结结果果：记记录录患患者者就就诊诊前前在在其其它它医医疗疗机机构构或或本本医医疗疗机机构构已已行行的的检检查查，记记录录应应包包括括医医院院名名称称、检检查查时时间间、项项目目、检检查查编编号号（如如CTCT、病病理理检检查查）、结结果果、有有无无报报告告

14、单单等。等。*初初步步诊诊断断意意见见：指指医医师师根根据据患患者者病病史史，体体检检结结果果，原原有有检检查查结结果果，诊诊疗疗经经过过作作出出的的初初步步判判断断，并并不不是是所所有有的的检检查查完完成成并并获获得得结结果果后后所所作作出出的的判判断断。初初步步诊诊断断应应当当按按规规范范书书写写诊诊断断病病名名，原原则则上上不不用用症症状状代代替替诊诊断断；若若诊诊断断难难于于肯肯定定，可可在在病病名名后后加加“？”符符号号，尽尽量量避避免免用用“待待查查”、“待诊待诊”字样。字样。*治治疗疗意意见见：指指医医师师根根据据患患者者病病史史，体体检检结结果果，诊诊疗疗经经过过，及及所所做做

15、初初步步诊诊断断，决决定定需需进进行行的的检检查查、治治疗疗。要要详详细细记记述述处处理理意意见见，所所用用药药物物要要写写明明剂剂型型、剂剂量量和和用用法法。每每种种药药物物或或疗疗法法各各写写一一行行。对对患患者者拒拒绝绝的的检检查查或或治治疗疗应应予予以以说说明明，必必要要时时可可要要求求患患者者签签名名。应应注注明明是是否否需需复复诊诊及及复复诊诊要求。要求。*医医师师签签名名应应当当签签全全名名，书书写写工工整整正正规规、字字迹迹清清晰晰。如如由由试试用用期期医医务务人人员员书书写写的的门门诊诊病病历历必必须须有有上上级级医医师师签签名名方可生效。方可生效。5、观察记录、观察记录医师

16、医师护士护士医医疗疗机机构构名名称称门（急）诊门（急）诊病病历历续续页页科别：科别：就诊时间：就诊时间：年年月月日日时时分（急诊）分（急诊）共共页页第第页页续页内容说明续页内容说明*首首诊诊记记录录：主主要要包包括括就就诊诊时时间间、科科别别、主主诉诉、现现病病史史、既既往往史史、阳阳性性体体征征、必必要要的的阴阴性性体体征征和和辅辅助助检检查查结结果果、诊诊断断及及治治疗疗意意见见和和医医师师签签名名。首首诊诊记记录录指指患患者者所所就就诊诊疾疾病病在在本本医医疗疗机机构构为为首首次次就就诊诊，基基本本内内容容同同首首页记录。页记录。*复复诊诊记记录录：指指患患者者所所就就诊诊疾疾病病在在本

17、本医医疗疗机机构构一一定定时时期期内内再再次次或或者者多多次次就就诊诊记记录录，可可在在同同一一专专科科或或者者不不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。*同同一一疾疾病病复复诊诊记记录录：主主要要包包括括就就诊诊时时间间、科科别别、病病史史、必必要要的的体体格格检检查查和和辅辅助助检检查查、诊诊断断、治治疗疗处处理理意意见见和和医医师师签签名名。重重点点记记录录上上次次检检查查后后送送回回的的报报告告单单结结果果，病病情情变变化化，药药物物反反应应等等，特特别别注注意意新新出出现现的的症症状状及及其其可可能能原原因因，避避免免用用“病病情

18、情同同前前”字字样样。体体检检可可重重点点进进行行，复复查查上上次次发发现现的的阳阳性性体体征征，并并注注意意新新发发现现的的体体征征。诊诊断断无无变变化化者者不不再再填填写写诊诊断断，诊诊断断改改变变者者则则需需写写诊诊断断。对对拟拟诊诊患患者者，经经三三次次复诊后，尽可能作出明确诊断。复诊后，尽可能作出明确诊断。*护护理理文文书书：病病历历由由医医疗疗机机构构保保管管的的，护护理理记记录录单单列列，见见护护理理文文书书格格式式相相应应规规定定。病病历历由由患患者者自自行行保保管管的的，护护理理记记录录在在门门（急急）诊诊病病历历续续页页中中书书写写，在在记记录录时时间间后后注注明明“护理观

19、察记录护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。，只记录客观内容，观察护士签名。6、告知、签字、告知、签字知情同意书签字格式知情同意书签字格式书写在病历上书写在病历上格式化的知情同意书格式化的知情同意书登记问题登记问题*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：特特殊殊检检查查、特特殊殊治治疗疗是是指指具具有有下下列列情情形形之之一一的诊断、治疗活动：的诊断、治疗活动：1 1、有有一一定定危危险险性性，可可能能产产生生不不良良后后果果的的检检查查和治疗；和治疗；2 2、由由于于患患者者体体质质特特殊殊或或者者病病情情危危笃笃，可可能能对对患患者

20、产生不良后果和危险的检查和治疗；者产生不良后果和危险的检查和治疗；3 3、临床试验性检查和治疗；、临床试验性检查和治疗；4 4、收收费费可可能能对对患患者者造造成成较较大大经经济济负负担担的的检检查查和和治疗。治疗。*知情同意书知情同意书知情同意书知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见可直接书写在病历首页治疗意见可直接书写在病历首页治疗意见可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方相应病情记录下方的空

21、白处。在知情同意书下方相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录的续页中记录的续页中记录的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意已与患者谈话，并征得同意已与患者谈话，并征得同意已与患者谈话，并征得同意”或或或或“已与患者谈话，拒绝行已与患者谈话，拒绝行已与患者谈话，拒绝行已与患者谈话，拒绝行检查（或治疗）检查（或治疗）检查（或治疗）检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。手术登记本

22、上登记。手术登记本上登记。手术登记本上登记。*留观记录留观记录留观记录留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包应在门（急）诊病历续页中书写，包应在门（急）诊病历续页中书写，包应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。察谁记录的原则，由护士或医师书写。察谁记录的原则，由护士或医师书写。察谁记录的原则，由护士或医师书写。抢救患者病历记录说明抢救患者病历记录说明*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。对急诊抢救患者

23、应随时记录抢救情况。抢抢救救记记录录应应包包括括：抢抢救救日日期期与与时时间间、病病情情变变化化及及相相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；*患患者者的的病病情情变变化化指指抢抢救救过过程程中中患患者者的的体体温温、脉脉搏搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；救救措措施施系系指指抢抢救救过过程程中中所所运运用用的的诸诸如如吸吸氧氧、洗洗胃胃、胃胃肠肠减减压压、气气管管插插管管、气气管管切切开开、心心脏脏按按摩摩、输输血血、补补液液、升升压压药药、呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂、心心内内注注射

24、射强强心心剂剂、呼呼吸吸机机、去去颤颤机机应应用用等等，应应说说明明采采用用相相应应措措施施的的理理由由，疗疗效等；效等；*检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、线检查、CT检查检查等，应对检查结果予以必要的分析说明；等，应对检查结果予以必要的分析说明；*应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗与抢救

25、医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；*记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。签名。死亡患者病历记录说明死亡患者病历记录说明对对在在门门（急急）诊诊期期间间（包包括括观观察察、监监护护、抢抢救救、临临时时输输液液等等）死死亡亡的的患患者者，其其死死亡亡记记录录应应包包括括：记记录录日日期期与与时时间间，死死亡亡前前的的重重要要检检验验结结果果，确确切切的的死死亡亡时时间间记记录录到到时时、分分，死死亡亡原原因因分分析析及及最最大大可可能能的的死死因因，死

26、死亡亡诊诊断断，记记录录医医师签全名。师签全名。二、处方书写基本规范二、处方书写基本规范1 1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以以以以下简称医师下简称医师下简称医师下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由在诊疗活动中为患者开具的、由在诊疗活动中为患者开具的、由在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员术人员术人员术人

27、员(以下简称药师以下简称药师以下简称药师以下简称药师)审核、调配、核对，并审核、调配、核对，并审核、调配、核对，并审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。机构病区用药医嘱单。机构病区用药医嘱单。机构病区用药医嘱单。2 2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、效

28、、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。调剂和使用。调剂和使用。调剂和使用。3 3、患者一般情况、患者一般情况、患者一般情况、患者一般情况 临床诊断需要写清晰临床诊断需要写清晰临床诊断需要写清晰临床诊断需要写清晰,完整完整完整完整,并与并与并与并与病历记载相一致。病历记载相一致。病历记载相一致。病历记载相一致。4 4、每张处方笺限一位患者的用药。、每张处方笺限一位患者的用药。、每张处方笺限一位患者的用药。、每张处方笺限一位患者的用药。5 5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改、字迹清楚，不得

29、涂改，如需要修改，应当在修改、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。处签名并注明修改日期。处签名并注明修改日期。处签名并注明修改日期。6 6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范方制

30、剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、法、用量要

31、准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医遵医遵医遵医嘱嘱嘱嘱”、“自用自用自用自用”等含糊不清的用语。等含糊不清的用语。等含糊不清的用语。等含糊不清的用语。7 7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。当填写日、月龄，必要时要注明体重。当填写日、月龄，必要时要注明体重。当填写日、月龄，

32、必要时要注明体重。8 8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。单独开具处方。单独开具处方。单独开具处方。9 9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量

33、应当使用法定剂量单位：重量以（用法定剂量单位：重量以（用法定剂量单位：重量以（用法定剂量单位：重量以（g g）、毫克（）、毫克（）、毫克（）、毫克（mgmg）、）、）、）、微克（微克（微克（微克（ugug）、纳克（）、纳克（）、纳克（）、纳克（ngng）为单位；容量以升）为单位；容量以升）为单位；容量以升）为单位；容量以升(L)(L)、毫升（毫升（毫升（毫升（mlml）为单位；国际单位（）为单位；国际单位（）为单位；国际单位（）为单位；国际单位（IUIU）、单位）、单位）、单位）、单位（U U）。）。）。）。1010、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过、规定必须做皮试的药品，处方医师必须

34、注明过、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。敏实验以及结果的判定。敏实验以及结果的判定。敏实验以及结果的判定。1111、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。完毕。完毕。完毕。12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。加盖专用签章后方有效。13、医师应当按照卫生部制定的

35、麻醉药品和、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。品、第一类精神药品处方。14、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为类精神药品处方保存期限为3年。年。267处方格式与说明处方格式与说明按照按照按照按照处方管理办法处方管理办法处方管

36、理办法处方管理办法 中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令（第（第（第（第5353号）号）号）号）处方格式统一制定的要求现制定湖北处方格式统一制定的要求现制定湖北处方格式统一制定的要求现制定湖北处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照处方管理办法处方管理办法处方管理办法处方管理办法规定的标准和格式印刷。规定的标准和格式印刷。规定的标准和格式印刷。规定的标准和格式印刷。1.1.急诊处方笺急

37、诊处方笺急诊处方笺急诊处方笺2.2.麻醉、第一类精神药品处方笺麻醉、第一类精神药品处方笺麻醉、第一类精神药品处方笺麻醉、第一类精神药品处方笺3.3.第二类精神药品处方笺第二类精神药品处方笺第二类精神药品处方笺第二类精神药品处方笺4.4.处方笺（普通处方笺）处方笺（普通处方笺）处方笺（普通处方笺）处方笺（普通处方笺）5.5.儿科处方笺儿科处方笺儿科处方笺儿科处方笺6.6.医保处方笺医保处方笺医保处方笺医保处方笺费别 自费 公费 保险 其他 急急 诊诊 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称急诊处方笺急诊处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断断门门诊诊号号/住院号住院号：R 当当日

38、日有有效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费:元元 角角 分分 费别 自费 公费 保险 其他 麻麻 、精精 一一 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称麻醉、第一类精神药品处方笺麻醉、第一类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：患者身份证号 代办人姓名 代办人身份证号 R 当当日日有有效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核调配调配核对核对发药发药 药费药费:元元角角分分费别 自费 公费 保险 其他 精精 二二 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称第二类精神药品处方笺第二类精神药品处方笺姓名 性别

39、年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当当日日有有效效 医 师 年 月 日 审核审核调配调配核对核对发药发药 药费药费:元元角角分分费别 自费 公费 保险 其他 普普 通通 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称处处方方笺笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当当日日有有效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核调配调配核对核对发药发药 药费药费:元元角角分分费别 自费 公费 保险 其他 儿儿 科科 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称儿科处方笺儿科处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当当日日有有效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核调配调配核对核对发药发药 药费药费:元元角角分分医疗证编号 普普 通通 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称医保处方笺医保处方笺（正/副联）姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：工作单位 R 当当日日有有效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核调配调配核对核对发药发药 药费药费:元元角角分分