轮状病毒肠炎儿科基本诊疗路径.ppt

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1、小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径 江西省儿童医院消化科万盛华万盛华内内 容容n n定义定义定义定义&概况概况概况概况n n发病机制发病机制发病机制发病机制n n临床表现临床表现临床表现临床表现n n预防预防预防预防n n治疗治疗治疗治疗-液体疗法液体疗法液体疗法液体疗法n n小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径 定定 义义n n 由由轮状病毒引起的小儿大便次数增多、性状异常轮状病毒引起的小儿大便次数增多、性状异常轮状病毒引起的小儿大便次数增多、性状异常轮状病毒引起的小儿大便次数增多、性状异常 为

2、特点的消化道综合征为特点的消化道综合征为特点的消化道综合征为特点的消化道综合征流行病学流行病学n n秋冬季小儿腹泻最常见的病原，呈散发或小流行；秋冬季小儿腹泻最常见的病原，呈散发或小流行；n n经粪经粪-口传播，也可经呼吸道感染；口传播，也可经呼吸道感染；n n潜伏期潜伏期1-3天；天；n n多见多见6-24月的婴幼儿；月的婴幼儿；n n感染后有大量病毒自大便中排出，最长可达感染后有大量病毒自大便中排出，最长可达6天。天。5 5岁以下儿童严重急性胃肠炎病因岁以下儿童严重急性胃肠炎病因其它其它细菌细菌轮状病毒轮状病毒发达国家发达国家发展中国家原因不明原因不明原因不明原因不明A.Kapikian其

3、它其它细菌细菌轮状病毒轮状病毒腹泻死亡率逐年下降腹泻死亡率逐年下降在过去20年间腹泻死亡率下降60%腹泻所致死亡率（每腹泻所致死亡率（每10001000）小于小于1 1岁的婴儿岁的婴儿1.Kaferstein,F.(2003).Food borne diseases in developing countries:aetiology,epidemiology and strategies for prevention.International Journal of Environmental Health Research 13,S161-168.1955-19791980-19891990

4、-2000但是在出生后但是在出生后2年内腹泻发生率居高不下年内腹泻发生率居高不下尤其在尤其在6-126-12月龄月龄 (每年每年4.8 4.8 次次)三三项项在在发发展中国家前瞻性研究展中国家前瞻性研究显显示每年每位儿童腹泻的示每年每位儿童腹泻的发发生生,1955-2000年年龄组龄组1955-19791980-19891990-20001.Kosek M,Bern C,Guerrant RL.The global burden of diarrhoeal disease,as estimated from studies published between 1992 and 2000.Bul

5、l World Health Organ.2003;81(3):197-204.2.Kaferstein,F.(2003).Food borne diseases in developing countries:aetiology,epidemiology and strategies for prevention.International Journal of Environmental Health Research 13,S161-168.每年每个人腹泻次数每年每个人腹泻次数内内 容容n n定义定义&概况概况n n发病机制发病机制n n临床表现临床表现n n预防预防n n治疗治疗-液体

6、疗法液体疗法n n小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径 轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎腹泻腹泻细菌发酵细菌发酵单糖单糖渗透压升高渗透压升高双糖不耐受双糖不耐受肠道粘膜损伤肠道粘膜损伤腹绞痛腹绞痛感染感染Swagarty DL Jr,Walling AD,Klein RM,Am Family Phy.2002 May 1;65(9):1845-50Andrade JAB,Moreira C,Fogundes Neto U.J.Pediatr.2000;76(Suppl.2):5119-26轮状病毒轮状病毒轮状病毒轮状病毒 黏膜损伤黏膜损伤黏膜损伤黏膜损伤 乳

7、糖不耐受恶性循环，可能延长腹泻的康复乳糖不耐受恶性循环，可能延长腹泻的康复乳糖不耐受恶性循环，可能延长腹泻的康复乳糖不耐受恶性循环，可能延长腹泻的康复发病机制发病机制内内 容容n n定义定义&概况概况n n发病机制发病机制n n临床表现临床表现n n预防预防n n治疗治疗-液体疗法液体疗法n n小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径 临床表现临床表现n n起病急，病初起病急，病初2天常发生呕吐，随后出现腹泻，天常发生呕吐，随后出现腹泻，n n黄色水样便或蛋花样便，可含水许粘液，无腥臭黄色水样便或蛋花样便，可含水许粘液，无腥臭味，味，n n常伴脱水、酸中毒和电解质紊乱，常伴脱水

8、、酸中毒和电解质紊乱，n n常伴发热和上呼吸道感染症状常伴发热和上呼吸道感染症状n n可侵犯多个脏器（肝、心、脑等）可侵犯多个脏器（肝、心、脑等）n n病程病程3-8天，天，临床表现临床表现n n大便检镜偶有少许白细胞大便检镜偶有少许白细胞n n血清抗体一般在感染后血清抗体一般在感染后3周上升，周上升，n nELISA法检测病毒抗原、抗体、或法检测病毒抗原、抗体、或PCR检测病毒检测病毒抗原，抗原，n n病毒分离较难，可用电镜直接检测。病毒分离较难，可用电镜直接检测。急性腹泻急性腹泻p急性腹泻急性腹泻:常常源于感染常常源于感染发展中国家u病毒病毒,细菌细菌,寄生虫寄生虫u6 6月龄达高峰月龄达

9、高峰发展国家u病毒病毒 (轮状病毒轮状病毒)u6-126-12月龄达高峰月龄达高峰 如果没有合理的治疗如果没有合理的治疗,急性腹泻可能进展为慢性腹泻，这是许多发展中国家常急性腹泻可能进展为慢性腹泻，这是许多发展中国家常见的婴儿死亡原因见的婴儿死亡原因腹泻腹泻-营养不良营养不良-腹泻恶性循环腹泻恶性循环内内 容容n n定义定义定义定义&概况概况概况概况n n发病机制发病机制发病机制发病机制n n临床表现临床表现临床表现临床表现n n预防预防预防预防n n治疗治疗治疗治疗-液体疗法液体疗法液体疗法液体疗法n n小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径小儿

10、轮状病毒肠炎基本诊疗路径 腹泻病的预防腹泻病的预防注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯提倡母乳喂养积极防治营养不良合理应用抗生素和肾上腺皮质激素接种疫苗：目前认为可能有效的为 轮状病毒疫苗 内内 容容n n定义定义定义定义&概况概况概况概况n n发病机制发病机制发病机制发病机制n n临床表现临床表现临床表现临床表现n n预防预防预防预防n n治疗治疗治疗治疗-液体疗法液体疗法液体疗法液体疗法n n小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径 治疗原则治疗原则n n原则原则:调整饮食调整饮食 加强护理加强护理 合理用药合理

11、用药 纠正脱水纠正脱水 预防脱水 预防并发症预防并发症 消化道和呼吸道隔离消化道和呼吸道隔离液体疗法基本原则液体疗法基本原则“一、二、三、四一、二、三、四”一个计划一个计划一个计划一个计划 一个一个一个一个24242424小时计划小时计划小时计划小时计划二个步骤二个步骤二个步骤二个步骤 补充累积损失量，维持补液。补充累积损失量，维持补液。补充累积损失量，维持补液。补充累积损失量，维持补液。三个确定三个确定三个确定三个确定 定量，定性，定速度和步骤。定量，定性，定速度和步骤。定量，定性，定速度和步骤。定量，定性，定速度和步骤。四句话四句话四句话四句话 先快后慢，先盐后糖先快后慢，先盐后糖先快后慢

12、，先盐后糖先快后慢，先盐后糖 ，见尿补钾，随时调整。见尿补钾，随时调整。见尿补钾，随时调整。见尿补钾，随时调整。pp液液液液体体体体疗疗疗疗法法法法的的的的目目目目的的的的:纠纠纠纠正正正正水水水水及及及及电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱乱乱乱,恢恢恢恢复复复复和和和和维维维维持持持持血血血血容容容容量量量量,渗渗渗渗透透透透压压压压,酸碱度和电解质成分的稳定酸碱度和电解质成分的稳定酸碱度和电解质成分的稳定酸碱度和电解质成分的稳定,使机体进行正常的生理功能使机体进行正常的生理功能使机体进行正常的生理功能使机体进行正常的生理功能.三定原则三定原则 “一一”定补液量定补液量 轻轻轻轻30-50m

13、l/kg30-50ml/kg累积损失量累积损失量累积损失量累积损失量 脱水程度脱水程度脱水程度脱水程度 中中中中50-100 ml/kg 50-100 ml/kg 重重重重100-120ml/kg 100-120ml/kg 继续损失量继续损失量继续损失量继续损失量 丢多少丢多少丢多少丢多少 补多少补多少补多少补多少 腹泻病腹泻病腹泻病腹泻病 10-40ml/kg/d10-40ml/kg/d 生理需要量生理需要量生理需要量生理需要量简易计算简易计算简易计算简易计算体重体重体重体重 每天需要量（）每天需要量（）每天需要量（）每天需要量（）10kg 100ml/kg20kg 1500 20kg 15

14、00+超过超过超过超过20kg20kg体重数体重数体重数体重数20ml/kg20ml/kg三定原则三定原则“二二”定液体性质定液体性质 等渗：等渗：等渗：等渗：2:3:12:3:1溶液（溶液（溶液（溶液（1/21/2张）张）张）张）累积损失量累积损失量累积损失量累积损失量 脱水性质脱水性质脱水性质脱水性质 低渗：低渗：低渗：低渗：4:3:24:3:2溶液（溶液（溶液（溶液（2/32/3张）张）张）张）高渗：溶液（高渗：溶液（高渗：溶液（高渗：溶液（1/3-1/51/3-1/5张）张）张）张）继续损失量继续损失量继续损失量继续损失量 丢什么丢什么丢什么丢什么 补什么补什么补什么补什么 腹泻腹泻腹

15、泻腹泻 1/3-1/21/3-1/2张张张张 生理需要量生理需要量生理需要量生理需要量 生理需要生理需要生理需要生理需要 1/4-1/51/4-1/5张溶液张溶液张溶液张溶液 三定原则“三”定补液速度和步骤 一步一步一步一步:补充累积损失量补充累积损失量补充累积损失量补充累积损失量 8-108-108-108-10小时内，小时内，小时内，小时内，8-10ml/kg/h8-10ml/kg/h8-10ml/kg/h8-10ml/kg/h轻中度脱水轻中度脱水轻中度脱水轻中度脱水 分二步分二步分二步分二步 二步二步二步二步:维持补液（继续损失量维持补液（继续损失量维持补液（继续损失量维持补液（继续损失

16、量+生理需要量）生理需要量）生理需要量）生理需要量）14-1614-1614-1614-16小时内，小时内，小时内，小时内，5ml/kg/h5ml/kg/h5ml/kg/h5ml/kg/h（脱水程度）脱水程度）脱水程度）脱水程度）一步一步一步一步:扩容阶段扩容阶段扩容阶段扩容阶段 2:12:12:12:1等张含钠液等张含钠液等张含钠液等张含钠液 或或或或1.4%1.4%1.4%1.4%碳酸钠液碳酸钠液碳酸钠液碳酸钠液20ml/kg20ml/kg20ml/kg20ml/kg （总量总量总量总量300ml)300ml)300ml)300ml)，30-6030-6030-6030-60分钟分钟分钟分

17、钟重度脱水重度脱水重度脱水重度脱水 分三步分三步分三步分三步 内滴完内滴完内滴完内滴完 二步二步二步二步:补充累积损失量补充累积损失量补充累积损失量补充累积损失量 应减去扩容量，余同上应减去扩容量，余同上应减去扩容量，余同上应减去扩容量，余同上 三步三步三步三步:维持补液维持补液维持补液维持补液 同上同上同上同上以下情况补液应降级处理以下情况补液应降级处理 uu营养不良儿（在估计脱水程度时易偏高）,uu肺炎，uu心功能损害者，uu学龄前及学龄儿童，补液时酌减1/4-1/3。口服补液疗法口服补液疗法 （ORT)适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀n n尽量使用低渗口服补液盐。尽量使用低渗口服补

18、液盐。n n用量用量(m1)=体重体重(kg)X(50 75)。n n4h内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用服用ORS液。液。小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径 n n适用对象适用对象 第一诊断为轮状病毒肠炎第一诊断为轮状病毒肠炎 n n诊断依据诊断依据根据根据临床诊疗指南小儿内科分册临床诊疗指南小儿内科分册（中华医（中华医学会编著，人民卫生出版社），学会编著，人民卫生出版社），诸福棠实用儿诸福棠实用儿科学（第七版）科学（第七版）（人民卫生出版社）（人民卫生出版社）诊断依据n n腹泻，大便为黄稀便、水样或蛋花汤样，每天

19、可腹泻，大便为黄稀便、水样或蛋花汤样，每天可达达10余次，伴或不伴发热、呕吐。余次，伴或不伴发热、呕吐。n n有或无脱水征，肠鸣音活跃。有或无脱水征，肠鸣音活跃。n n血常规白细胞正常或轻度升高；血常规白细胞正常或轻度升高；n n大便常规镜检正常，或见少许白细胞，大便常规镜检正常，或见少许白细胞，n n大便轮状病毒检测阳性可确诊大便轮状病毒检测阳性可确诊。进入路径标准进入路径标准 n n第一诊断必须符合轮状病毒肠炎。第一诊断必须符合轮状病毒肠炎。n n当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程需要特殊处理也不影

20、响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。实施时，可以进入路径。住院期间检查项目住院期间检查项目(入院后第入院后第1-2天天)n n必须检查的项目：必须检查的项目：血常规、尿常规、大便常规；血常规、尿常规、大便常规；血电解质血电解质;大便轮状病毒检测。大便轮状病毒检测。n n根据患儿病情及医院条件可选择：心肌酶谱、肝根据患儿病情及医院条件可选择：心肌酶谱、肝肾功能、血气分析、大便乳糖检测、大便培养肾功能、血气分析、大便乳糖检测、大便培养+药敏等。药敏等。出院标准出院标准(住院日：住院日：住院日：住院日：4-74-7天天天天 )n n体温正常，腹泻好转。体温正常，腹泻好转。n n无呕吐，脱水

21、纠正。无呕吐，脱水纠正。n n大便常规、电解质正常大便常规、电解质正常。变异及原因分析变异及原因分析n n存在使腹泻进一步加重的其他疾病，需要处理干存在使腹泻进一步加重的其他疾病，需要处理干预。预。n n患儿入院时已发生严重水、电解质紊乱，需进行患儿入院时已发生严重水、电解质紊乱，需进行积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情，导致住院时间延长，增加住院费用等知病情，导致住院时间延长，增加住院费用等。小儿轮状病毒肠炎双向转诊流程（一）小儿轮状病毒肠炎双向转诊流程（一）n n向上级医院转诊向上级医院转诊n n患者具备下列指征患者具备下列指征1项者

22、可转上级医院，转诊途中项者可转上级医院，转诊途中需专人护送，做好输液、对症支持治疗。需专人护送，做好输液、对症支持治疗。频繁呕吐、精神软，腹部包块，频繁呕吐、精神软，腹部包块，B超证实急性肠超证实急性肠套叠存在；套叠存在；小儿轮状病毒肠炎双向转诊流程（二）小儿轮状病毒肠炎双向转诊流程（二）严重电解质紊乱、酸碱失衡，经治疗难以纠正；严重电解质紊乱、酸碱失衡，经治疗难以纠正；严重心、肝、肾功能受损；严重心、肝、肾功能受损；高热、呕吐、意识障碍，脑脊液监测证实为中毒高热、呕吐、意识障碍，脑脊液监测证实为中毒性脑病；性脑病；中毒性肠麻痹。中毒性肠麻痹。安全转诊方法、步骤安全转诊方法、步骤(一一)n n

23、落实转诊交通工具、人力，通知上级医院做好接落实转诊交通工具、人力，通知上级医院做好接诊准备。诊准备。n n 向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。的问题并签署知情同意书。n n 转诊合并急性肠套叠等外科疾病患者前，确定接转诊合并急性肠套叠等外科疾病患者前，确定接诊单位具有手术条件，以免贻误治疗时机。途中诊单位具有手术条件，以免贻误治疗时机。途中做好胃肠减压等，预防返流误吸。做好胃肠减压等，预防返流误吸。安全转诊方法、步骤安全转诊方法、步骤(二二)n n严重电解质紊乱、酸碱失衡，呕吐、意识障碍、严重电解质紊乱、酸碱失衡，呕吐、

24、意识障碍、肠梗阻（不全性）不能进食者者，途中做好持续肠梗阻（不全性）不能进食者者，途中做好持续输液，预防休克发生。止痉、退热等，维护生命输液，预防休克发生。止痉、退热等，维护生命体征稳定。体征稳定。n n到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单。途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单。转回基层医疗机构诊治n n 经上级医院治疗，好转出院的病人，可回基层医经上级医院治疗，好转出院的病人，可回基层医疗卫生机构继续口服或静脉营养心肌、护肝、调疗卫生机构继续口服或静脉营养心肌、护肝、调整肠道功能等治疗，整肠道功能等治疗，小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径表单n n小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径表单小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径表单小小 结结n n定义定义定义定义&概况概况概况概况n n发病机制发病机制发病机制发病机制n n临床表现临床表现临床表现临床表现n n预防预防预防预防n n治疗治疗治疗治疗-液体疗法液体疗法液体疗法液体疗法n n小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径 ThanksThanks！