2016新版护理病历书写规范培训.ppt

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1、新版护理病历书写与注意点新版护理病历书写与注意点 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。表等资料的总和。护理病历？护理病历？护理病历作用护理病历作用u 是医疗过程的载体和书证是医疗过程的载体和书证u 体现护理质量和专业水平体现护理质量和专业水平u 是医护信息共享平台是医护信息共享平台u 是教学、科研重要资料是教学、科研重要资料u 电子病历与纸质病历具有同等效力电子病历与纸质病历具有同等效力新版新版 病历书写规范病历书写规范概况概况第一章第一章 病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求第二章第二章 病历的格

2、式与内容病历的格式与内容第三章第三章 各专科病历书写要求各专科病历书写要求第四章第四章 中医科病历书写要求中医科病历书写要求第五章第五章 病程记录及其他记录病程记录及其他记录第六章第六章 常用检查申请报告单常用检查申请报告单第七章第七章 护理病历书写要求护理病历书写要求第八章第八章 病历管理病历管理第九章第九章 表格式病历表格式病历第十章第十章 病历书写规范相关法律摘要病历书写规范相关法律摘要第十一章第十一章 附录附录第一节第一节 体温单体温单第二节第二节 医嘱单医嘱单第三节第三节 护理记录单护理记录单第四节第四节 手术清点记录单手术清点记录单第七章第七章 护理病历书写要求护理病历书写要求新版

3、新版 病历书写规范病历书写规范概况概况内内 容容一、指导思想一、指导思想二、二、健康评估记录的格式与内容健康评估记录的格式与内容三、书写原则三、书写原则四、基本规则和要求四、基本规则和要求五、修改部份说明五、修改部份说明六、书写注意点六、书写注意点一、指导思想一、指导思想1、适应卫计委有关文件精神、适应卫计委有关文件精神 简化病历书写的通知简化病历书写的通知 电子病历相关要求电子病历相关要求 等级医院评审要求等级医院评审要求2、统一规范病历书写、统一规范病历书写3、与临床护理相适应、与临床护理相适应二、健康评估记录的格式与内容!定义：（又称护理评估记录）是护士对护理对象的健康史、身体评估、医技

4、辅助检查评估和所提出护理诊断的综合记录。!目前我国护理评估记录无统一格式与内容，主要根据护理理念和护理程序设计，包含评估对象的生理、心里、家庭、社会、精神、文化等诸多方面。完整健康评估记录编写要求!一般资料!健康史!身体评估!辅助检查!护理诊断一般资料：!姓名，性别，年龄，民族，籍贯，出生地，职业，婚姻状况，文化程度，工作单位，家庭住址，联系电话，联系人及联系方式，医疗费负担形式，入院日期，入院方式，健康史陈述者，入院医疗诊断，主管医生、主管护士。健康史!主诉：主要原因，包括症状、体征及持续时间。要简明精炼，12句，最多20字左右。!现时健康史：围绕主诉描写。包括发病时情况，主要症状的特点，健

5、康状况的发展与演变，伴随症状，就医经过。!既往史!目前用药史!健康促进：健康意识，家族史，自我保健，遵医行为。!日常生活状况!心里社会状况!性/生殖：月经周期，天数，量，痛经，停经年龄等。病例1主诉：“头晕、心慌1小时”1小时前无明显诱因出现头晕、心慌、视物晃动，恶心欲吐，变换体位时易诱发加重，伴头部胀闷、气短、胸闷。病例病例2：“左侧肢体活动不灵左侧肢体活动不灵4年，加重年，加重20天天”患者患者4年前于休息时出现左侧肢体活动不灵，左上肢不能抬举，左下肢不能年前于休息时出现左侧肢体活动不灵，左上肢不能抬举，左下肢不能负重，在我院诊断为脑梗塞，经住院治疗临床好转出院，遗留左侧上肢屈负重，在我院

6、诊断为脑梗塞，经住院治疗临床好转出院，遗留左侧上肢屈曲僵直，左下肢跛行、行走困难。曲僵直，左下肢跛行、行走困难。20天前无明诱因出现左侧肢体活动不灵天前无明诱因出现左侧肢体活动不灵加重，尤以左下肢为著，伴轻度头痛、头昏。加重，尤以左下肢为著，伴轻度头痛、头昏。护理诊断!通过对患者健康史、身体评估、辅助检查 进行综合分析、推理判断提出护理诊断。1、符合“病历书写的基本规则和要求”2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式 5、可按规范要求使用电子病历三、护理书写应遵循的原则三、护理书写应遵循的原则四、基本规则和要求四、基本规则和要求1、病历应使用

7、蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的资病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的资 料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写；料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写；2 2、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去 原来字迹；原来字迹；3 3、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用 相隔；相隔；4 4、应用中文和医学术语，表述准确、语句通顺、标点、应用中文和医学术语，表述准确、语句通顺、标点 正确正确5 5、使用阿拉伯数字写日期、时间。、使用阿拉伯数字写日期、时间。应采用应采用24小时制小时制 国际记录方式

8、国际记录方式：20130808 15：08五、修改部份说明五、修改部份说明1、护理病历表单、护理病历表单2、体温单、体温单3、医嘱单、医嘱单4、护理记录单、护理记录单5、手术清点记录单、手术清点记录单五、修改部份说明五、修改部份说明1、护理病历表单、护理病历表单（入档病历）（入档病历）体温单体温单 长期医嘱单长期医嘱单 临时临时医嘱单医嘱单 护理记录单护理记录单 手术清点记录单手术清点记录单 取消了长期医嘱执行单取消了长期医嘱执行单 危重、一般护理记录单二合一危重、一般护理记录单二合一 手术护理记录单改为手术清点记录单手术护理记录单改为手术清点记录单其余需主管部门其余需主管部门 备案审批备案审

9、批简化了表单简化了表单五、修改部份说明五、修改部份说明1、护理病历表单：、护理病历表单：u 体温单体温单u 长期医嘱单长期医嘱单u 临时医嘱单临时医嘱单u手术清点记录单手术清点记录单u各类护理记录单各类护理记录单 按样本印制按样本印制（不能自制）（不能自制）可参考附件模板自行设计可参考附件模板自行设计按有关规定上报备案按有关规定上报备案五、修改部份说明五、修改部份说明2、体温单：、体温单：v增加了增加了“耳温耳温”的测试与记录的测试与记录临床需求临床需求 ：蓝色空心三角形蓝色空心三角形v 增加了增加了“身高身高”项目项目v “”“”表示人工肛门表示人工肛门v 取消了取消了“请假请假”审批方面内

10、容审批方面内容 卫计委要求卫计委要求4、护理记录单四、修改部份说明四、修改部份说明4、护理记录单四、修改部份说明四、修改部份说明4、护理记录单4、护理记录单四、修改部份说明四、修改部份说明4、护理记录单四、修改部份说明四、修改部份说明危重患者护理记录!(1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱和健康状况对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体到分钟。!(2)记录要求：!记录者：已注册护士!记录对象：!a、医生开具医嘱：病危、病重。!b、病情危重随时需要抢救的患者。!c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。!d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。!e、生活部分可以

11、自理，但病情随时可能发生变化的患者。!、记录时间：住院期间!记录内容：T、P、R、BP、出入量等健康状况观察、护理措施和效果、护士签名。要求要求 至少每4小时记录一次，另外病情随时有变化，随时记录。护理记录单书写举例昏迷昏迷患者突发头痛伴意识不清一天入院患者突发头痛伴意识不清一天入院患者平车送入病房，全身皮肤无破损，口腔有异味，患者平车送入病房，全身皮肤无破损，口腔有异味，口腔粘膜无破损，口腔粘膜无破损，BradenBraden评分评分1111分，跌倒评分分，跌倒评分2 2分。带分。带入胃管、尿管各一根，胃管长度入胃管、尿管各一根，胃管长度61cm61cm，使用气垫床，使用气垫床，予口腔护理，

12、心电监护，尼莫地平输入速度予口腔护理，心电监护，尼莫地平输入速度4ml/h4ml/h，目，目标血压为标血压为150140mmHg150140mmHg尼莫地平输入速度尼莫地平输入速度6ml/h6ml/h手术后记录(举例)!12.12 13:30在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，SpO299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无皮下

13、气肿，咳嗽及深呼吸时有34个气泡溢出。四、修改部份说明四、修改部份说明5 5、手术清点记录单、手术清点记录单 v强化了手术器械、物品等的清点强化了手术器械、物品等的清点v可设计专科手术清点记录单可设计专科手术清点记录单五、书写注意点 1 1、注意把握书写度、注意把握书写度 2 2、记录要体现护理内涵、记录要体现护理内涵五、书写注意点 1 1、注意把握书写度、注意把握书写度v 不要书写过多，增加护士书写负担不要书写过多，增加护士书写负担v 不要记录过少，仅危重病人才记录不要记录过少，仅危重病人才记录v 增加表单要按规范备案增加表单要按规范备案 五、书写注意点 1 1、注意把握书写度、注意把握书写

14、度 2 2、记录要体现护理内涵、记录要体现护理内涵 五、书写注意点2 2、记录要体现护理内涵、记录要体现护理内涵v内容确切内容确切：如意识的描述应：如意识的描述应：清醒、模清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等 v客观真实：客观真实：记录客观内容。包括听到的、看到的、嗅记录客观内容。包括听到的、看到的、嗅 到的、已做的，不能夹杂主观想象。到的、已做的，不能夹杂主观想象。v 重点突出重点突出v 记录要反映专科特点记录要反映专科特点v 重视检验结果更要关注阳性症状体征重视检验结果更要关注阳性症状体征v 前后记录要连贯前后记录要连贯v 和医生协调一致和医生协调一致 v 重要的健康教育的内容要记录重要的健康教育的内容要记录 五、书写注意点五、书写注意点 护士护士“责任心责任心”护士与病人距离护士与病人距离 护士专科水平护士专科水平 护理质量护理质量 法律意识等法律意识等 护理病历护理病历折射、考量折射、考量新版新版病历书写规范病历书写规范培训培训理解理解落实落实高度重视病历书写高度重视病历书写