《健康评估方法》PPT课件.ppt
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1、张燕 上海思博职业技术学院 卫生技术与护理学院 健康评估第一章 绪论定义定义健康评估(health assessment)是研究护理对象的主观和客观资料,以确定其护理需求的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。是基础医学与临床护理的桥梁,所有临床护理的基础。护理程序护理程序护理程序分护理程序分5步:步:评估诊断计划实施评价评估诊断计划实施评价健康评估健康评估是护理程序的首要环节是护理程序的首要环节健康评估课程的主要内容健康评估课程的主要内容1.健康评估方法2.临床常见症状的评估3.身体评估4.心理和社会评估5.临床常用的实验室检查6.心电图7.影像学检查8.护理病历书写案例:案例:男,男,6
2、8岁,高血压病史岁,高血压病史10余年。昨晨余年。昨晨跌扑在地,意识丧失,口吐白沫,由其跌扑在地,意识丧失,口吐白沫,由其家属急送医院。体检结果血压家属急送医院。体检结果血压190/110mmHg,脉率,脉率60次次/分,呼分,呼吸吸14次次/分,深长,体温分,深长,体温39,喉头鼾,喉头鼾声,深度昏迷,排便排尿失禁。声,深度昏迷,排便排尿失禁。CT检查检查示脑出血。示脑出血。甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进突眼突眼健康评估的学习目的1.能运用沟通技巧并通过问诊收集病史能运用沟通技巧并通过问诊收集病史2.能进行体格检查,并能解释异常体征产生的能进行体格检查,并能解释异常体征产生的原理和临床意义原理
3、和临床意义3.掌握常用的辅助检查前的准备、标本采集,掌握常用的辅助检查前的准备、标本采集,了解参考值及临床意义了解参考值及临床意义4.对服务对象的心理社会状况作出整体评价对服务对象的心理社会状况作出整体评价5.能书写完整的护理病历,并写出护理诊断能书写完整的护理病历,并写出护理诊断学习方法n预习预习n主动参与教学互动主动参与教学互动n自学自学健康评估的学习方法和要求1.以患者为中心以患者为中心2.理论联系实际,理论联系实际,重在实践练习!重在实践练习!3.三基三基4.独立问诊独立问诊5.独立身体评估独立身体评估6.掌握实验室及器械检查方法及意义掌握实验室及器械检查方法及意义7.能书写完整护理病
4、历能书写完整护理病历8.作出初步护理诊断作出初步护理诊断第二章第二章 健康评估的方法健康评估的方法健康评估的基本方法健康评估的基本方法1.问诊病史问诊病史2.身体评估身体评估3.实验室检查实验室检查4.心电图检查心电图检查5.影像学检查影像学检查第一节健康资料第一节健康资料的来源与分类的来源与分类主要来源主要来源 患者本人患者本人次要来源次要来源 1.1.家庭成员家庭成员 2.2.事件目击者事件目击者 3.3.其他卫生保健人员其他卫生保健人员 4.4.健康记录或病历健康记录或病历 一、健康资料的来源二、健康资料的分类(一)按收集方法 主观资料 主诉、代诉(健康史)不能被直接观察或评估 客观资料
5、 身体评估、实验室、器械检查(二)按资料提供时间 目前资料 基本资料、现病史 既往资料 既往史、用药史、过敏史等 (三)生理、心理及社会系统模式 (四)功能性健康形态模式(四)功能性健康形态模式 (五)Maslow的需要层次模式 (六)人类反应型态模式体征(sign)定义 被评估者患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变 如:黄疸、肝大、心脏杂音、皮下出血、呼吸困难症状:患者主观感受到的异常感觉症状:患者主观感受到的异常感觉或某种病态改变或某种病态改变如:疼痛、发热、水肿等如:疼痛、发热、水肿等第二节第二节 健康资料的采集方法健康资料的采集方法一、问诊一、问诊问诊问诊是护理人员
6、通过与患者及有关人是护理人员通过与患者及有关人员的交谈、询问,以获取其所患疾病员的交谈、询问,以获取其所患疾病的发生、发展情况,治疗经过,既往的发生、发展情况,治疗经过,既往身心健康状况等健康史的过程。身心健康状况等健康史的过程。问诊重要性问诊重要性1.建立良好护患关系的桥梁建立良好护患关系的桥梁2.获得诊断依据的重要手段获得诊断依据的重要手段3.了解病情的主要方法了解病情的主要方法4.为进一步检查提供线索为进一步检查提供线索问诊的步骤、方法和技巧问诊的步骤、方法和技巧1问诊前的准备问诊前的准备环境准备:安静、舒适和具有私密性环境准备:安静、舒适和具有私密性内容准备:主要资料及其顺序内容准备:
7、主要资料及其顺序预测可能出现的问题预测可能出现的问题问诊时机的选择问诊时机的选择2.问诊开始问诊开始有礼貌的称呼对方:避免以床号有礼貌的称呼对方:避免以床号称呼对方。称呼对方。自我介绍:姓名、职称以及在护自我介绍:姓名、职称以及在护理该病人中的角色等。理该病人中的角色等。有关说明:说明问诊的目的,并有关说明:说明问诊的目的,并向患者作病史内容保密的承诺向患者作病史内容保密的承诺3.问诊过程问诊过程先进行一般性交谈先进行一般性交谈由主诉开始,由简单到复杂用语:你哪里不舒服?你头痛多长时间了?什么时候发病?什么时候疼痛加重或减轻?疼痛时还有哪些其他症状?经过哪些治疗?效果怎么样?问诊时的注意事项问
8、诊时的注意事项(1)注意时间顺序,追溯症状的演变)注意时间顺序,追溯症状的演变 用语:用语:.以后怎么样?然后又以后怎么样?然后又.?(2)态度诚恳友善,避免诱导式提问、责难性提问、)态度诚恳友善,避免诱导式提问、责难性提问、连续性提问连续性提问(套问、逼问套问、逼问)错误用语:你胸痛向左肩放射吗?错误用语:你胸痛向左肩放射吗?你腹痛伴有恶心呕吐吗?你腹痛伴有恶心呕吐吗?腹泻厉害吗腹泻厉害吗?像什么样像什么样?伴腹痛吗伴腹痛吗?为什么要饮那么多酒?为什么要饮那么多酒?正确用语:不要急,你再想想?能不能再确切些?正确用语:不要急,你再想想?能不能再确切些?(3)避免重复提问)避免重复提问(4)避
9、免医学术语)避免医学术语 你发绀吗?你发绀吗?你心悸吗?你心悸吗?你有里急后重吗?你有里急后重吗?你有过血尿吗?你有过血尿吗?你大便隐血阳性吗?你大便隐血阳性吗?(5)及时核实有疑问的情况)及时核实有疑问的情况 饮酒史:饮酒史:饮什么酒?饮多少?多长时间?饮酒方式?饮什么酒?饮多少?多长时间?饮酒方式?核实方法:核实方法:澄清;澄清;复述;复述;反问;反问;质疑;质疑;解解析析(6)根据情况采取封闭式或开放式提问)根据情况采取封闭式或开放式提问 用语:你现在心情好吗?用语:你现在心情好吗?你为什么烦恼?你为什么烦恼?(7)注意非语言沟通)注意非语言沟通问诊方法与技巧有六个重要问诊方法与技巧有六
10、个重要要素:要素:“三讲三不三讲三不”讲礼貌;讲顺序;讲俗话;讲礼貌;讲顺序;讲俗话;不暗示;不重复;不含糊。不暗示;不重复;不含糊。4.问诊结束问诊结束 作出结语,不可突然结束话题作出结语,不可突然结束话题并告知患者下一步应该做什么?并告知患者下一步应该做什么?特殊情况问诊技巧特殊情况问诊技巧 文化程度低;文化程度低;沟通较为困难的儿童或老年人;沟通较为困难的儿童或老年人;缄默不语、伤心哭泣、忧伤、充满敌意者缄默不语、伤心哭泣、忧伤、充满敌意者病人同时存在多种症状、病情危重、语言病人同时存在多种症状、病情危重、语言障碍或残疾者;障碍或残疾者;来自不同的文化背景语言交流困难者。来自不同的文化背
11、景语言交流困难者。二二、身体评估、身体评估身体评估的方法身体评估的方法视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊身体评估身体评估视诊视诊inspection触诊触诊palpation叩诊叩诊percussion听诊听诊auscultation嗅诊嗅诊smelling身体评估注意事项身体评估注意事项1.检查前洗手、剪指甲2.仪表端庄,举止大方,态度和蔼3.环境:安静、舒适、自然光、私密性。(切记:男医护人员检查女病人要有女护士陪伴)4.动作轻柔、准确、规范5.按顺序进行6.手脑并用,边评估边思考7.据病情变化,随时复查8.站立于卧位患者右侧身体评估意义身体评估意义1.视诊:全身及局部体征视诊:全身及局部体征2
12、.触诊:腹部评估、压痛、包块等触诊:腹部评估、压痛、包块等3.叩诊:心、肺、腹部实质器官、叩诊:心、肺、腹部实质器官、胸腔、腹腔胸腔、腹腔4.听诊:心、肺、胃肠听诊:心、肺、胃肠5.嗅诊:异常气味嗅诊:异常气味2006年思博护理学院身体评估常用的器械身体评估常用的器械治疗盘、弯盘、叩诊锤、血压计、听诊器、治疗盘、弯盘、叩诊锤、血压计、听诊器、体温表、压舌板、棉签、手电筒(体温表、压舌板、棉签、手电筒(9种)种)视诊(inspection)最好在最好在自然光线自然光线下进行下进行用于全身和局部状态的检查用于全身和局部状态的检查触诊(palpation)指腹对触觉敏感;手背对温度敏感指腹对触觉敏感
13、;手背对温度敏感1.触诊方法 浅部触诊浅部触诊 深部触诊深部触诊(深部滑行、深部滑行、双手、深压双手、深压 、冲击)、冲击)深部滑行触诊法深部滑行触诊法 双手触诊法双手触诊法深压触诊法深压触诊法冲击触诊法冲击触诊法2.触诊注意事项1)解释目的和配合方法,手要温暖轻柔)解释目的和配合方法,手要温暖轻柔2)体位:仰卧位)体位:仰卧位3)手要温暖、干燥,健侧开始,动作由)手要温暖、干燥,健侧开始,动作由浅入深浅入深4)注意观察患者表情)注意观察患者表情5)下腹部触诊时,嘱患者排空充盈的膀下腹部触诊时,嘱患者排空充盈的膀胱胱触诊体位触诊体位叩诊(percussion)叩诊方法叩诊方法 间接叩诊法 直接
14、叩诊法 正确姿势正确姿势 错误姿势错误姿势 正确方向正确方向 错误方向错误方向 叩诊时手指放置于体表的姿势叩诊时手指放置于体表的姿势 间接叩诊法的姿势间接叩诊法的姿势 叩诊叩诊间接叩诊法正误图间接叩诊法正误图间接叩诊法间接叩诊法 间接叩诊的方法叩诊手法叩诊手法思博护理学院直接叩诊法直接叩诊法适用于评估胸部或腹部面积较广泛的病变,适用于评估胸部或腹部面积较广泛的病变,如大量腹水或胸水等。如大量腹水或胸水等。叩诊音的分类及临床意义叩诊音的分类及临床意义 清音清音-正常肺部正常肺部肺炎、肺不张肺炎、肺不张-浊音浊音-正常人心脏、肝脏被正常人心脏、肝脏被 肺组织覆盖的部分肺组织覆盖的部分 胸腔积液胸腔
15、积液-实音实音-正常人心脏、肝脏未正常人心脏、肝脏未 被肺组织覆盖的部分被肺组织覆盖的部分 气胸气胸-鼓音鼓音-正常人腹部,胃泡区正常人腹部,胃泡区 肺气肿肺气肿-过清音过清音 肺实变肺实变-浊音或实音浊音或实音叩诊的注意事项叩诊的注意事项1、环境安静、暴露被评估部位、环境安静、暴露被评估部位2、体位:坐位或卧位、体位:坐位或卧位3、充分暴露被评估部位,对称部位比较、充分暴露被评估部位,对称部位比较4、注意不同病灶的震动感差异、注意不同病灶的震动感差异5、动作灵活、短促、富有弹性,力量均匀、动作灵活、短促、富有弹性,力量均匀听诊(auscultation)听诊:心音、呼吸音、肠鸣音等1.听诊方
16、法听诊方法 直接听诊法 间接听诊法2.听诊注意事项听诊注意事项 (1)环境安静、温暖、避风)环境安静、温暖、避风 (2)适当体位)适当体位 (3)检查听诊器、体件要)检查听诊器、体件要紧贴紧贴被检查部位被检查部位 (5)注意力要集中)注意力要集中嗅 诊呼吸气味:呼吸气味:酒味酒味酒精中度;酒精中度;蒜味蒜味有机磷中毒;有机磷中毒;烂苹果味烂苹果味酮症酸中毒;酮症酸中毒;氨味氨味尿毒症;尿毒症;肝腥味肝腥味肝昏迷肝昏迷呕吐物:呕吐物:粪臭味粪臭味低位肠梗阻;低位肠梗阻;痰液痰液:恶臭痰恶臭痰支扩、肺脓肿;支扩、肺脓肿;脓液:脓液:恶臭恶臭气性坏疽;气性坏疽;三、其他评估结果三、其他评估结果外院检
17、查,注明外院检查,注明“院外院外”入院前做的检查,注明地点及日期入院前做的检查,注明地点及日期其他相关检查应记录其他相关检查应记录未做门诊检查记录未做门诊检查记录“缺如缺如”思考题思考题1.健康评估的基本方法有哪些?健康评估的基本方法有哪些?2.问诊的方法和技巧?问诊的方法和技巧?3.身体评估的方法有哪些?其临床意身体评估的方法有哪些?其临床意义是什么?义是什么?4.简述叩诊音的分类及临床意义。简述叩诊音的分类及临床意义。5.常见的气味及临床意义常见的气味及临床意义测试题测试题 对发热病人的询问,正确的是对发热病人的询问,正确的是 A A“发热前有寒颤吗?发热前有寒颤吗?”B B“您除了发热还
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