《静脉溶栓》PPT课件.ppt

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1、急性缺血性卒中静脉溶栓治疗刘锦峰刘锦峰阳煤集团总医院神经内科阳煤集团总医院神经内科 中国脑卒中的流行现状中国脑卒中的流行现状 发病率：发病率：每年新发病例：每年新发病例：200万万 109.7217/10万人口万人口死亡率：死亡率：每年死亡病例：每年死亡病例：150万万 116141.8/10万人万人患病率：患病率：全国脑卒中患者：全国脑卒中患者：700万万 719745.6/10万人口万人口病残率：高达病残率：高达70%脑卒中的流行现状脑卒中的流行现状 2008年卫生部公布的第三次全国死因调年卫生部公布的第三次全国死因调查结果显示，查结果显示，脑血管病已成为我国城乡居民脑血管病已成为我国城乡

2、居民首位死亡原因，占死亡总数的首位死亡原因，占死亡总数的22.45%。脑血管病的直接经济损失在脑血管病的直接经济损失在300亿以上，亿以上，间接经济损失在间接经济损失在500亿以上。亿以上。给社会和家庭带给社会和家庭带来沉重的精神负担和经济负担。来沉重的精神负担和经济负担。缺血性脑卒中的定义 缺血性脑卒中缺血性脑卒中（急性脑梗死）是脑部血液供应障碍引起脑组织缺血缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。缺血性脑卒中包括：脑血栓形成，腔隙性缺血性脑卒中包括：脑血栓形成，腔隙性脑梗死和脑栓塞。脑梗死和脑栓塞。急性缺血性脑卒中占脑血管病的急性缺血性脑卒中占脑血管病的60-80。临床表现临床表现 1、

3、多数在静态下急性起病，动态起病者、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有有 TIA 发作。发作。2、病情多在几小时或几天内达到高峰，、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。部分患者症状可进行性加重或波动。3、临床表现决定于梗死灶的大小和部、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

4、状。头颅头颅CT 头颅头颅 CT平扫是最常用的检查。平扫是最常用的检查。但是对超早但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感（24-48h后方可显影），后方可显影），特别是后颅窝的脑干和特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。小脑梗死更难检出。在超早期阶段（发病在超早期阶段（发病 6小时内），小时内），CT可以发可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮质现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮质边缘（尤其是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不边缘（尤其是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。通常平扫在临床上已经足够清楚；脑沟消失等。通

5、常平扫在临床上已经足够使用。若进行使用。若进行CT血管成像，灌注成像，或要排血管成像，灌注成像，或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显像。除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显像。头颅头颅MRI 标准的标准的 MRI序列（序列（T 1、T 2和质子相）和质子相）对对发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像（像（DWI）可以早期显示缺血组织的大小、部）可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%100%，特异性达到特异性达到95%

6、100%。灌注加权成像（灌注加权成像（PWI）是静脉注射顺磁性）是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带。灌注不匹配区域为半暗带。急性缺血性脑卒中的治疗 循证医学：目前有循证医学：目前有级推荐和级推荐和A级证据级证据的治疗方法共有的治疗方法共有4种。种。l l卒中单元卒中单元l l溶栓溶栓(发病后发病后4.5小时内小时内rtpa静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗)l l抗血小板治疗（阿司匹林）抗血小板治疗（阿司匹林

7、）l l对恶性大脑中动脉梗死进行去骨瓣减压术对恶性大脑中动脉梗死进行去骨瓣减压术卒中单元l l卒中单元就是组织化的卒中医疗卒中单元就是组织化的卒中医疗l l它是指改善住院卒中病人医疗管理它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的模式、提高疗效的系统系统，为卒中病，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。训练、心理康复和健康教育。2010年非心源性栓塞的缺血性卒年非心源性栓塞的缺血性卒中或中或TIA抗血小板治疗推荐一览抗血小板治疗推荐一览推荐意见推荐意见推荐级推荐级别别;证据水证据水平平对于非心源性栓塞的缺血性卒中或对于非心源性栓塞的缺血

8、性卒中或TIATIA患者患者,抗血小板治疗降低卒中复发抗血小板治疗降低卒中复发及其他心血管事件的作用优于口服抗凝治疗及其他心血管事件的作用优于口服抗凝治疗I I类类;A;A级级单用阿司匹林单用阿司匹林(50(50325 mg)325 mg)；阿司匹林阿司匹林25 mg25 mg联用缓释双嘧达莫联用缓释双嘧达莫200 mg 200 mg 每日两次；每日两次；单用氯吡格雷均可作为初始治疗。单用氯吡格雷均可作为初始治疗。应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物。物。I I类类;A;A级级;I I类类;B;B级级;I

9、IaIIa类类;B;B级级阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危险阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危险,故不常规推荐用于缺血性卒中或故不常规推荐用于缺血性卒中或TIATIA患者患者IIIIII类类;A;A级级对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷IIaIIa类类;C;C级级正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，使患者额外获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药

10、或联尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效。用药物研究证实有效。IIbIIb类类;C;C级级抗血小板治疗推荐修订抗血小板治疗推荐修订未采用未采用“平行平行”推荐推荐uu阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林uu阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林/双嘧达莫双嘧达莫双嘧达莫双嘧达莫uu氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷uu单用阿司匹林单用阿司匹林(50(50325 mg)325 mg)uu阿司匹林阿司匹林25 mg25 mg联用缓释双嘧达莫联用缓释双嘧达莫200 mg 200 mg 每日两次每日两次uu单用单用氯吡格雷氯吡格雷均可作为初始治疗均可作为初始治疗2010

11、指南2006指南I IIa IIb IIIAAI IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIBI IIa IIb III抗血小板治疗推荐修订抗血小板治疗推荐修订u基于直接对照研究表明氯吡格雷可能优于阿司匹林基于直接对照研究表明氯吡格雷可能优于阿司匹林u阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单独使用阿司匹林阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单独使用阿司匹林2010指南删除的相关推荐内容BI IIa IIb IIIBI IIa IIb III2008指南抗血小板治疗推荐修订抗血小板治疗推荐修订明确提出个体化选择抗血小板药物明确提出个体化选择抗血小板药物u应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体应基于

12、患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物化选择抗血小板药物I IIa IIb IIIB2010指南新增推荐rt-PA静脉溶栓治疗 静静静静脉脉脉脉内内内内 rt-PA rt-PA 治治治治疗疗疗疗是是是是目目目目前前前前FDAFDA唯唯唯唯一一一一认认认认证证证证的的的的用用用用于于于于急急急急性性性性缺缺缺缺血血血血性性性性卒卒卒卒中中中中的的的的治治治治疗疗疗疗。是是是是目目目目前前前前应应应应用用用用最最最最为为为为广广广广泛泛泛泛而而而而有有有有效效效效的药物治疗方法。的药物治疗方法。的药物治疗方法。的药物治疗方法。19951995年年年年，美美美美国国国国国国国国立

13、立立立神神神神经经经经疾疾疾疾病病病病与与与与卒卒卒卒中中中中研研研研究究究究所所所所发发发发表表表表了了了了一一一一项项项项前前前前瞻瞻瞻瞻性性性性随随随随机机机机双双双双盲盲盲盲安安安安慰慰慰慰剂剂剂剂对对对对照照照照试试试试验验验验，对对对对发发发发病病病病3 3小小小小时时时时内内内内的的的的急急急急性性性性缺缺缺缺血血血血性性性性卒卒卒卒中中中中患患患患者者者者应应应应用用用用重重重重组组组组织织织织型型型型纤纤纤纤溶溶溶溶酶酶酶酶原原原原激激激激活活活活剂剂剂剂溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗获获获获得得得得成成成成功功功功。在在在在此此此此基基基基础础础础上上上上，美美美美国国国

14、国食食食食品品品品药药药药品品品品管管管管理理理理局局局局于于于于19961996年年年年6 6月月月月批批批批准准准准静静静静脉脉脉脉rt-PArt-PA治治治治疗疗疗疗发发发发病病病病3 3小小小小时时时时内内内内的缺血性卒中。的缺血性卒中。的缺血性卒中。的缺血性卒中。20082008年底年底年底年底Werner HackeWerner Hacke教授主持完成欧洲急性教授主持完成欧洲急性教授主持完成欧洲急性教授主持完成欧洲急性卒中协作研究（卒中协作研究（卒中协作研究（卒中协作研究（ECASS-ECASS-），证明溶栓治疗对于发），证明溶栓治疗对于发），证明溶栓治疗对于发），证明溶栓治疗对于

15、发病病病病34.534.5小时的急性缺血性卒中患者仍然是一种安全小时的急性缺血性卒中患者仍然是一种安全小时的急性缺血性卒中患者仍然是一种安全小时的急性缺血性卒中患者仍然是一种安全有效的治疗方法。美国心脏协会有效的治疗方法。美国心脏协会有效的治疗方法。美国心脏协会有效的治疗方法。美国心脏协会/美国卒中协会做出美国卒中协会做出美国卒中协会做出美国卒中协会做出正式的循证医学推荐（正式的循证医学推荐（正式的循证医学推荐（正式的循证医学推荐（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。溶栓治疗的原理溶栓治疗的原理 急性脑梗死是血栓堵塞脑动脉所致，在急性脑梗死是血栓堵塞脑

16、动脉所致，在一定时间内溶解血栓可特异地逆转此病理过一定时间内溶解血栓可特异地逆转此病理过程。溶栓治疗急性脑梗死的目的就是在缺血程。溶栓治疗急性脑梗死的目的就是在缺血脑组织出现坏死之前，溶解血栓，再通闭塞脑组织出现坏死之前，溶解血栓，再通闭塞的脑血管，及时恢复缺血脑组织的供血，从的脑血管，及时恢复缺血脑组织的供血，从而挽救缺血脑组织，减少或避免脑功能的缺而挽救缺血脑组织，减少或避免脑功能的缺损。损。脑梗死的缺血半暗带理论脑梗死的缺血半暗带理论 Astrup等于等于1981年提出缺血半暗带理论为时年提出缺血半暗带理论为时间窗的存在提供了理论基础。该理论认为缺血半暗间窗的存在提供了理论基础。该理论认

17、为缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理转化过程，带和中心坏死区是一个动态的病理生理转化过程，如果能及时恢复血供，缺血半暗区的大部分脑细胞如果能及时恢复血供，缺血半暗区的大部分脑细胞可以避免缺血性坏死。抢救缺血半暗带是急性脑梗可以避免缺血性坏死。抢救缺血半暗带是急性脑梗死现代治疗的主要目标。在急性脑梗死早期，病变死现代治疗的主要目标。在急性脑梗死早期，病变中心部位很快即出现坏死，随着缺血程度的加重时中心部位很快即出现坏死，随着缺血程度的加重时间的延长，中心坏死区逐渐扩大，缺血半暗带区逐间的延长，中心坏死区逐渐扩大，缺血半暗带区逐渐缩小。大部分缺血半暗带仅存在数小时，因此溶渐缩小。大部分缺血

18、半暗带仅存在数小时，因此溶解血栓、尽快再通闭塞的脑血管、恢复或改善缺血解血栓、尽快再通闭塞的脑血管、恢复或改善缺血区的灌注是急性脑梗死的根本性治疗方法。区的灌注是急性脑梗死的根本性治疗方法。目前认目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5小时。小时。时间就是大脑时间就是生命l l早发现早发现l l早就诊早就诊l l早治疗早治疗卒中的早期识别卒中常见症状：卒中常见症状：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木

19、或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难；说话不清或理解语言困难；说话不清或理解语言困难；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；一侧或双侧视力丧失或模糊；一侧或双侧视力丧失或模糊；一侧或双侧视力丧失或模糊；一侧或双侧视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；眩晕伴呕吐；眩晕伴呕吐；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。意识障碍或抽搐。意识障碍或抽搐。意识障碍或抽搐。卒中评估时间表（流程要求）l l门诊门诊神经内科医师神经内科医师 10minl l门诊门

20、诊CT完成完成 25minl l门诊门诊读读CT 40minl l进入进入NICU开始溶栓开始溶栓 60min内内溶溶栓栓药药物物l尿激酶（尿激酶（UK）l重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）尿激酶（尿激酶（UK）尿激酶（尿激酶（UK）是目前国内溶栓最常用的溶栓）是目前国内溶栓最常用的溶栓药物，它是一种蛋白水解酶，呈双链型。既可裂解药物，它是一种蛋白水解酶，呈双链型。既可裂解血栓表面的纤维蛋白，又可裂解游离于血液中的纤血栓表面的纤维蛋白，又可裂解游离于血液中的纤维蛋白，破坏凝血系统，在临床上出血并发症较多。维蛋白，破坏凝血系统，在临床上出血并发症较多。我国我国“九五

21、九五”攻关课题攻关课题“急性脑梗死（急性脑梗死（6h以内）的以内）的静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗”的第二阶段为多中心、随机、双盲、的第二阶段为多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，评价国产尿激酶（安慰剂对照的临床研究，评价国产尿激酶（UK）治疗超早期急性脑梗死的疗效。治疗超早期急性脑梗死的疗效。“采用人尿提取采用人尿提取的尿激酶作为急性脑梗死的静脉溶栓治疗是有效的，的尿激酶作为急性脑梗死的静脉溶栓治疗是有效的，用量以用量以150万万U优于优于100万万U，如果严格掌握适应征，如果严格掌握适应征，该疗法相对较为安全该疗法相对较为安全”。重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-P

22、A）rt-PA由血管内皮细胞产生的，它可以激由血管内皮细胞产生的，它可以激活纤溶酶原进而促进纤维蛋白的降解，是特异活纤溶酶原进而促进纤维蛋白的降解，是特异性的纤维蛋白溶解剂。性的纤维蛋白溶解剂。NINDS于于1995年完成用年完成用rt-PA静脉内溶栓与安慰剂对照试验，治疗发静脉内溶栓与安慰剂对照试验，治疗发病在病在3小时内的急性脑梗死，试验研究认为越小时内的急性脑梗死，试验研究认为越早期溶栓，疗效越好，脑梗发作后早期溶栓，疗效越好，脑梗发作后3小时静脉小时静脉内输入内输入rt-PA有较好的预后，正是根据该项试有较好的预后，正是根据该项试验结果，美国验结果，美国FDA于于1996年正式批准年正

23、式批准rt-PA用用于症状发作后于症状发作后3小时内脑梗死的静脉溶栓治疗小时内脑梗死的静脉溶栓治疗药物，剂量为药物，剂量为0.9mg/kg最大剂量为最大剂量为90mg。溶栓方案 1 适应证适应证 年龄年龄年龄年龄 1880 1880 岁的缺血性脑卒中。岁的缺血性脑卒中。岁的缺血性脑卒中。岁的缺血性脑卒中。发病在发病在发病在发病在4.5h4.5h以内（以内（以内（以内（rt-pArt-pA）或）或）或）或6h 6h 以内（尿激酶）。以内（尿激酶）。以内（尿激酶）。以内（尿激酶）。脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过 1h

24、1h，且比较严重。，且比较严重。，且比较严重。，且比较严重。脑脑脑脑 CT CT 已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。像学改变。像学改变。像学改变。患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。2 禁忌证A.A.A.A.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近 3 3 3 3 个月有头颅

25、个月有头颅个月有头颅个月有头颅外伤史；近外伤史；近外伤史；近外伤史；近 3 3 3 3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近 2 2 2 2 周内进行过周内进行过周内进行过周内进行过大的外科手术；近大的外科手术；近大的外科手术；近大的外科手术；近 1 1 1 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B.B.B.B.近近近近 3 3 3 3 个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死个月内有脑梗死或心肌梗死

26、史，但不包括陈旧小腔隙梗死个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。而未遗留神经功能体征。而未遗留神经功能体征。而未遗留神经功能体征。C.C.C.C.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。D.D.D.D.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。E.E.E.E.已口服抗凝

27、药，且已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且 INR1.5INR1.5INR1.5INR1.5；48484848小时内接受过肝素治疗（小时内接受过肝素治疗（小时内接受过肝素治疗（小时内接受过肝素治疗（APTTAPTTAPTTAPTT超出正常范围）。超出正常范围）。超出正常范围）。超出正常范围）。F.F.F.F.血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数 100 10100 10100 10100 109 9 9 9/L/L/L/L ，血糖，血糖，血糖，血糖 2.7mmol/L 2.7mmol/L 2.7mmol/L 180mmHg 180mmHg 180mmHg 180mmHg，或舒张

28、压，或舒张压，或舒张压，或舒张压 100mmHg 100mmHg 100mmHg 100mmHg。H.H.H.H.妊娠。妊娠。妊娠。妊娠。I.I.I.I.不合作。不合作。不合作。不合作。3 溶栓药物治疗方法溶栓药物治疗方法 rt-PA：剂量为剂量为 0.9mg/kg(最大剂量最大剂量 90mg)，先静脉推先静脉推 注注 10%(1min)，其余剂量，其余剂量连续静滴，连续静滴，持续持续1小时以上。输注结束后小时以上。输注结束后0.9生理盐水冲管。生理盐水冲管。尿激酶：尿激酶：100 万万 IU 150 万万 IU，溶于，溶于生理盐水生理盐水 100200ml 中，持续静滴中，持续静滴 30mi

29、n。4 静脉溶栓的监护和护理静脉溶栓的监护和护理 A.A.将患者收入重症监护病房或者卒中单元进行监护。将患者收入重症监护病房或者卒中单元进行监护。将患者收入重症监护病房或者卒中单元进行监护。将患者收入重症监护病房或者卒中单元进行监护。B.B.定期进行神经功能评估，第定期进行神经功能评估，第定期进行神经功能评估，第定期进行神经功能评估，第1h1h小时以内小时以内小时以内小时以内30 min 1 30 min 1 次，次，次，次，以后每小时以后每小时以后每小时以后每小时1 1次，直至直至次，直至直至次，直至直至次，直至直至 24h 24h。C.C.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用如出

30、现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并进行脑溶栓药物并进行脑溶栓药物并进行脑溶栓药物并进行脑CT CT 检查。检查。检查。检查。D.D.定期监测血压：最初定期监测血压：最初定期监测血压：最初定期监测血压：最初 2h 2h 内内内内 1 1 次次次次 /15 min/15 min，随后，随后，随后，随后 6h 6h 内内内内为为为为 1 1 次次次次 /30 min/30 min，以后每小时，以后每小时，以后每小时，以后每小时1 1次次次次 ，直至，直至，直至，直至24h 24h。E.E.如

31、果收缩压如果收缩压如果收缩压如果收缩压 180mmHg 180mmHg 或者舒张压或者舒张压或者舒张压或者舒张压 100mmHg 100mmHg，应，应，应，应增加血压检测次数，并给予降压药物。增加血压检测次数，并给予降压药物。增加血压检测次数，并给予降压药物。增加血压检测次数，并给予降压药物。F.F.鼻饲管、导尿管或动脉内测压导管应延迟安置。鼻饲管、导尿管或动脉内测压导管应延迟安置。鼻饲管、导尿管或动脉内测压导管应延迟安置。鼻饲管、导尿管或动脉内测压导管应延迟安置。G.G.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑给予抗凝药、

32、抗血小板药物前应复查颅脑CTCT。基底动脉血栓形成的溶栓治疗方案基底动脉血栓形成的溶栓治疗方案 1病例选择标准为：病例选择标准为：(1)临床表现基底动脉缺血综合证。临床表现基底动脉缺血综合证。(2)脑血管造影、脑血管造影、MRA或或CTA等血管影像学等血管影像学检查证实基底动脉闭塞或狭窄。检查证实基底动脉闭塞或狭窄。(3)发病至溶栓治疗的时间可在发病至溶栓治疗的时间可在1224小时小时以内。以内。(4)脑脑CT或或MRI已排除出血。已排除出血。2病例排除标准：病例排除标准：(1)昏迷持续超过昏迷持续超过4小时。小时。(2)脑脑CT已显示小脑和已显示小脑和/或脑干对应的明显低或脑干对应的明显低密

33、度改变。密度改变。(3)活动性内出血、已知出血性疾病等溶栓活动性内出血、已知出血性疾病等溶栓治疗的一般禁忌证。治疗的一般禁忌证。rt-pa静脉溶栓的血管再通率静脉溶栓的血管再通率 rt-pa 静脉溶栓的再通率为静脉溶栓的再通率为40%50%，平，平均均46.2%.rt-pa 转归良好转归良好31%-50%。转归良好的定义转归良好的定义:为卒后中为卒后中3个月神经功个月神经功能完全恢复或接近完全恢复。能完全恢复或接近完全恢复。溶栓治疗的严重并发症溶栓治疗的严重并发症脑出血脑出血脑出血是溶栓治疗最危险的并发症，脑出血是溶栓治疗最危险的并发症，可分为脑实质出血（可分为脑实质出血（PH）和出血性脑梗）

34、和出血性脑梗死（死（HI）。）。尿激酶并发尿激酶并发PH为为3%，HI为为5.3%；rt-pa并发并发PH为为6.4%，HI为为23%。NINDS试验表明，发病试验表明，发病3-6h内，内，rt-PA治疗治疗组有症状脑出血发生率为组有症状脑出血发生率为6.4%，而安慰剂组仅，而安慰剂组仅为为0.6%。但两组的但两组的3个月死亡率相近（个月死亡率相近（17%vs20%）因此，对于溶栓治疗患者，在治疗过程因此，对于溶栓治疗患者，在治疗过程中应严密观察有无出血征象，一旦发现突然出中应严密观察有无出血征象，一旦发现突然出现的意识障碍、血压增高、头痛、呕吐和肢体现的意识障碍、血压增高、头痛、呕吐和肢体功

35、能障碍加重应考虑到继发性脑出血的可能，功能障碍加重应考虑到继发性脑出血的可能，要立刻停止要立刻停止rt-PA治疗，复查头颅治疗，复查头颅CT，检查血小，检查血小板和凝血功能。可给予冰冻血浆，以补充凝血板和凝血功能。可给予冰冻血浆，以补充凝血因子。因子。溶栓后出血的可能机制溶栓后出血的可能机制l缺血后血管壁的损伤缺血后血管壁的损伤l继发性纤溶及凝血障碍继发性纤溶及凝血障碍l卒中后期血流屏障的通透性增加，卒中后期血流屏障的通透性增加，致再灌注后出血致再灌注后出血脑出血的相关因素脑出血的相关因素l时间窗时间窗l药物剂量合并用药药物剂量合并用药l年龄年龄l高血压高血压l其他其他关于溶栓的特殊问题1 1

36、、年龄：大于年龄：大于80岁亦可溶栓。岁亦可溶栓。2、手术：小手术亦可溶栓。、手术：小手术亦可溶栓。3、月经期：亦可溶栓。、月经期：亦可溶栓。4、妊娠期：可根据风险溶栓。、妊娠期：可根据风险溶栓。5、轻症患者：、轻症患者：NIHSS评分小于评分小于4分的可以溶栓分的可以溶栓（因（因1/3的患者病情会加重）。的患者病情会加重）。6、症状改善者：用、症状改善者：用rt-PA溶栓预后良好。溶栓预后良好。7、缺血性脑卒中症状起始时间的确定：以首发、缺血性脑卒中症状起始时间的确定：以首发症状的时间为缺血性脑卒中的发病时间。如症状的时间为缺血性脑卒中的发病时间。如为晨起发现有卒中症状，则应以睡眠前或睡为晨

37、起发现有卒中症状，则应以睡眠前或睡眠中最后看似正常的时间算起。眠中最后看似正常的时间算起。影像学协助溶栓治疗的选择影像学协助溶栓治疗的选择 自自2003年以来，脑血管病的神经影像学研究取得了突破性的年以来，脑血管病的神经影像学研究取得了突破性的进展，除进展，除CT和和MRI外，又出现外，又出现DWI,PWI,磁共振血管造影磁共振血管造影(MRA)、张力磁共振等一系列新技术，这些新技术的应用使脑血、张力磁共振等一系列新技术，这些新技术的应用使脑血管病的诊断更加精细、无创。管病的诊断更加精细、无创。PWI能及时显示脑内血流灌注减低能及时显示脑内血流灌注减低区，区，DWI则能在超早期显示异常高信号。

38、则能在超早期显示异常高信号。PWI-DWI之间是治疗之间是治疗时间窗或半暗带区域的客观影像学依据，其将不匹配的时间窗或半暗带区域的客观影像学依据，其将不匹配的DWI及及PWI称作不匹配称作不匹配(mismatch)区域，即影像学上的半暗带。此区虽区域，即影像学上的半暗带。此区虽然血液供应少，但是其细胞功能在血液供应改善之后有可能恢复。然血液供应少，但是其细胞功能在血液供应改善之后有可能恢复。多模式多模式CT：灌注：灌注CT(PCT)可区别可逆性与不可逆性缺血，可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。因此可识别缺血半暗带。CT血管造影（血管造影（CTA）可提供血管闭塞）可提供血管闭塞或

39、狭窄的信息。或狭窄的信息。关注目前的神经影像学的技术，使临床医生有可能根据病理关注目前的神经影像学的技术，使临床医生有可能根据病理生理学的变化来选择溶栓治疗的病例，而不仅仅是距发病几小时生理学的变化来选择溶栓治疗的病例，而不仅仅是距发病几小时的时间窗的机械规定。的时间窗的机械规定。脑梗死磁共振DWI和PWI成像典型病例 患者成患者成 ，男，男53岁，主因岁，主因“眩晕半天，突眩晕半天，突发意识障碍发意识障碍1.5小时小时”于于2007年年2月月26日入院，既日入院，既往脑梗死病史，无明显后遗症。本次发病无抽搐，往脑梗死病史，无明显后遗症。本次发病无抽搐，无大小便失禁，伴恶心、呕吐。查体：无大小

40、便失禁，伴恶心、呕吐。查体：Bp：16/12Kpa，浅昏迷，双眼上视，双瞳孔等大正圆，浅昏迷，双眼上视，双瞳孔等大正圆，光反应灵敏，四肢无自发活动，双巴氏症可疑阳光反应灵敏，四肢无自发活动，双巴氏症可疑阳性。头颅性。头颅CT：左枕叶脑软化灶，经用：左枕叶脑软化灶，经用rt-PA治疗，治疗，于用药于用药20分钟后神志转清，四肢可活动，感头晕，分钟后神志转清，四肢可活动，感头晕，偶尔有复视；偶尔有复视；2天后症状体症完全消失。诊断：天后症状体症完全消失。诊断：椎椎-基底动脉系统脑梗死。基底动脉系统脑梗死。典型病例 患者王患者王 ，男，男，45岁，岁，2006年年5月月18日日主因主因“左侧肢体无力

41、左侧肢体无力2小时小时”入院，既往有高入院，既往有高血压病史。查体：血压病史。查体：Bp：18/12Kpa 神志清楚，神志清楚，言语流利，左中枢性面舌瘫，颈软，左上下言语流利，左中枢性面舌瘫，颈软，左上下肢肌力肢肌力级，左巴氏征（级，左巴氏征（+），左偏身感觉减），左偏身感觉减退，头颅退，头颅CT：未见相关病灶。经予应用：未见相关病灶。经予应用rt-PA治疗于发病后第八天症状体征完全消失。诊治疗于发病后第八天症状体征完全消失。诊断：右侧大脑半球脑梗死。断：右侧大脑半球脑梗死。超早期溶栓治疗急性脑梗死的成功，超早期溶栓治疗急性脑梗死的成功，给急性脑梗死的治疗带来了希望，也提出给急性脑梗死的治疗带来了希望，也提出了巨大的挑战。目前，急性脑梗死超早期了巨大的挑战。目前，急性脑梗死超早期溶栓治疗的主要问题是，大多数患者没有溶栓治疗的主要问题是，大多数患者没有及时送达医院，患者到达医院后由于院内及时送达医院，患者到达医院后由于院内延迟也没能给予及时的治疗。加强公众的延迟也没能给予及时的治疗。加强公众的宣传教育，建设卒中网络，完善院前和院宣传教育，建设卒中网络，完善院前和院内溶栓治疗快速抢救体系，把病人送至有内溶栓治疗快速抢救体系，把病人送至有条件的医院（能够溶栓的医院）。这是普条件的医院（能够溶栓的医院）。这是普及和开展溶栓治疗的关键。及和开展溶栓治疗的关键。谢谢 谢谢